ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги «проведение периодических технических осмотров».

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к административному регламенту предоставления
государственной услуги «проведение периодических
технических осмотров»

ЗАЯВЛЕНИЕ

В инспекцию гостехнадзора
(наименование инспекции гостехнадзора)
Я
(фамилия, имя, отчество)
Телефон Документ, удостоверяющий личность
(наименование

дата выдачи


серия, номер, кем выдан, когда)


Доверенность
(когда, кем выдана, номер в реестре при его наличии)
Прошу произвести технический осмотр машин согласно приложения к заявлению
Фактическое местонахождение машин на момент проведения технического осмотра

Прилагаемые документы:


СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ
ТОЛЬКО ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ


(фамилия, имя, отчество) *
Зарегистрирован
(субъект Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Телефон



ДЛЯ ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ или ИП

(наименование юридического лица или ИП)
ОГРН/ОГРНИП
ИНН
Телефон


Юридический адрес/
Адрес регистрации
(субъект Федерации, район, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
Руководитель предприятия
Главный бухгалтер М.П.


Я даю свое согласие на обработку моих персональных данных.

« » 20 г. Подпись заявителя
·

Заключение о проведении технического осмотра с указанием согласованного места и времени или об отказе в проведении технического осмотра с указанием мотива:

« » 20 г.
Государственный инженер-инспектор /
(подпись) (фамилия)
* Данная графа не заполняется в случае, если заявитель является собственником Приложение
к заявлению


Список
машин, представляемых заявителем на технический осмотр
Таблица
№ п/п
Наименование и марка машины
Год
выпуска
Гос.
рег.
знак
Заводской номер
Свидетельство о регистрации
(серия, №)
ОСАГО
Документ о прохождении технического осмотра
(серия, №)

1
2
3
4
5
6
7
8











/
(подпись) (фамилия)
М.П.


Документ о прохождении технического осмотра получил /
(подпись) (фамилия)




















13PAGE \* MERGEFORMAT14215




15

Приложенные файлы

  • doc 3310859
    Размер файла: 68 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий