биохимических), функциональных и инструментальных. обследований больного с хроническими осложнениями СД. — провести интерпретацию результатов.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
Министерство здравоохранения Украины Государственное заведение «Луганский государственный медицинский университет» Кафедра внутренней медицины с эндокриноло гией ВЕДЕНИЕ БОЛЬНОГО С ХРОНИЧЕСКИМИ ОСЛОЖ НЕНИЯМИ САХАРНОГО ДИАБЕТА (Методические рекомендации для организации самостоятельной работы иностранных студентов VI курса медицинского факультета по специальности “Лечебное дело”) (1 год.) Лу ганск – 2011 28 УДК 616. 379 - 008. 64 – 06 Ш Шкала Л.В. Методическая разработка для самостоятельной работы студентов на тему: "Ведение больного с хроническими осложнениями сахарного диабета." - Луганск.: «Государственное заведение «Луганский государст венный медицинс кий университет». - 2011 г. – 2 8 с. Методическую разработку составлено согласно программе по эндокринологии. Рекомендовано для студентов VI курса медицинского факультета высших учебных заведений III - IV уровней аккредитации. Рецензенты: Заве дующий кафедрой внутренней медицины с основами кардиоревматологии д.м.н., профессор Коломиец В.И. Зав едующий кафедрой внутренней медицины с профпатологией и ЛФК д.м.н., профессор Колчин Ю.Н Рекомендовано к печати на заседании кафедры внутренн ей медицины с эндокринологией Государственного заведения «Луганский государственный медицинский университет» «___ »________20 году, протокол № Утверждено Ученым советом Государственного заведения «Луганский государственный медицинский университет» «___» ______2011 г., протокол № Пересмотрено на заседании кафедры «___» ________20 г., протокол № Пересмотрено на заседании кафедры «___» ________20 г., протокол № Пересмотрено на заседании кафедры «___» ________20 г., протокол № Пересмотрено на заседании кафедры «___» ________20 г., протокол № 2 27 Тема : «Ведение больного с хроническими осложнениями сахарного диабета" I. Актуальность темы. Заболеваемость сахарным диабетом представляет проблему, что связано с развитием «позднего диабетического с индрома» или хронических осложнений, которые становятся причиной ранней инвалидизации и смертности. Первые признаки хронических осложнений возникают у больных через 4 - 5 лет течения сахарного диабета, а через 20 лет, как правило , у большинства больных имеют ся диабетическая ретинопатия, полинейропатия или нефропатия , а также кардиоваскулярные поражения. II . Учебные цели занятия : - Познакомить студентов с хроническими осложнениями сахарного диабета ( α = 1) ; - Студент должен знать:  патогенез, стадии развития, клинические проявления, диагностику и лечение диабетической ретинопатии (α = 2) .  патогенез, стадии развития, клинические проявления, диагностику, лечение и профилактику диабетической нефропатии (α = 2) .  патогенез, клинические проявления, формы и стадии ра звития диабетической нейропатии, а также диагностику и лечение (α = 2) . основные проявления синдрома диабетической стопы , классификацию, диагностику и лечение ( α = 2 ) . - Студент должен уметь:  - Развивать проводить диагностику хронических осложнений сахарн ого диабета ( α =3 ) ;  составить план обследования больного сахарным диабетом ( α = 3 );  осуществить дифференциальный диагноз хронических осложнений сахарного диабета ( α =3 );  определить тактику лечения и профилактику хронических осложнений сахарного диабета (α=3) ;  составить план лечения больного сахарным диабетом с «поздним диабетическим синдромом » (α=3); творческие способности в процессе курации пациентов:  провести анализ эффективности лечебных мероприятий ( α = 4) ;  проанализировать клинические признаки относите льно стадии компенсации сахарного диабета ( α =4) . 3 26 III. Цели развития личности: На материале темы сформировать у студентов чувства ответственности за своевременность выявления хронических осложнений сахарного диабета, необходимость поддержания устойчивого г ликемического контроля для эффективного лечения и торможения развития «позднего диабетического синдрома ». IV . Междисциплинарная интеграция Дисциплины Знать Уметь 1. Ранее изучаемые дисциплины Анатомия человека Нормальная физиология Медицинск ая химия Патологическая физиология Патологическая анатомия Пропедевтика внутренней медицины Расположение кровоснабжение иннервацию поджелудочной железы Инкреторная функция поджелудочной железы. Влияние на метаболические процессы. Роль глюко зы в обеспечении энергетических процессов в организме. Химия и обмен углеводов. Патогенез СД. Формирование микро - макроангиопатий, нейропатий. Морфологические изменения в органах и тканях, связанные с хроническими осложнениями СД. Клинические проявления СД. Методы диагностики СД и его осложнений. Методическую разработку составила: Д. мед. н., профессор Л.В Шкала Проверено „___” _____________ 20 г. Заведующий кафед рой д. мед. н., профессор Л.Л. ПІНСЬКИЙ Пересмотрено „___” ____________ 20 г. Заведующий кафедрой д. мед. н., профессор Л.Л. ПІНСЬКИЙ Пересмотрено „___” ____________ 20 г. Заведующий кафедрой д. мед. н., профессор Л.Л. ПІНСЬКИЙ Пересмотрено „___” ____________ 20 г. Заведующий кафедрой д. мед. н., профессор Л.Л. ПІНСЬКИЙ Пересмотрено „___” ____________ 20 г. Заведующий кафедрой д. мед. н., профессор Л.Л. ПІНСЬКИЙ 4 25 2. Дисциплины, изучаемые позднее Хирургия Неврология Назначить лечение больным СД в случае оперативного вмешательства Провести дифференциальный диагноз центральных, периферических нейропатий, автономны х поражений внутренних органов Офтальмология Определить стадию и лечение диабетической ретинопатии 3. Внутрипредметная интеграция Определить особенности «позднего диабетического синдрома» в зависимости от типа СД. V. Содержание темы занятия. Рациона льная терапия сахарного диабета направлена на торможение развития " позднего диабетического синдрома, который включает диабетическую ретинопатию , диабетическую нефропатию , диабетическую нейропатию как хронические осложнения сахарного диабета 1 и 2 типов , ко торый является предиктором сохранения работоспособности и продолжительности жизни больных. Не менее актуальной является профилактика сердечно - сосудистых осложнений, главным образом у больных сахарным диабетом 2 типа, в частности инфаркта миокарда, инсульт а. Ключевым фактором ведения больного сахарным диабетом является оптимальная компенсация метаболических нарушений, в первую очередь, достижение и длительное поддержание нормального уровня гликемии. Жесткий гликемический контроль обеспечивает сдерживание пр оцессов гликозилирования, предупреждает формирование и прогрессирование ангиопатий. Доказано, что, по данным показателя HbAlc, можно прогнозировать риск развития микро - и макроангиопатий. Степени риска развития диабетических ангиопатий, D.t. d. № 10 in amp. S.внутривенно с физиологическим раствором 5,0 ml 1 раз /день # Rp: Sol. Thiogamma Turbo 3% 50,0 ml D.t.d.№ 12 S. внутривенно капельно1 раз/день # Rp: Sol. Thiogamma 0,6 g D.t.d.№ 30 in tab. S. 1 таб. до завтрака 1 раз/день # Rp: Vasilip 0,01 g D.t.d. № 30 in tab . S. 1 таб. в сутки # Rp: Diroton 0,01g D.t.d. № 50 in tab. S. 1 - 2 таб ./ день # Rp:Milgamma 2,0 ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутримышечно 1 раз/день # Rp: Dragge M ilgamma D.t.d. №30 S. 1 - 2 др. в день # Rp: Isodibutum 0,5g D.t.d. № 50 in tab. S. 1 таб. 3 раза/день до прийома еды # Rp:Essentiale H 5,0 ml D.t.d. № 10 in amp. S. внутрив енно на аутокрови 5,0 ml 1 раз/день # Rp:Essentiale H 0,3g D.t.d. № 30 in capsules S. 2 капс. 3 раза/день во время прийома еды # 5 24 нейропатий при саха рном диабете  HbAlc - в пределах 6,0 - 6,5% - минимальный риск;  HbAlc - в пределах 6,6 - 7,0% - умеренный риск;  HbAlc� 7,0% - высокий риск. Диабетическая нефропатия Диабетическая нефропатия - это специфическое поражение сосудов почек при сахарном диабете . Различают 2 формы поражения сосудов почек при диабете: • Узелковый гломерулосклероз • Диффузный гломерулосклероз В финале, развивается хроническая почечная недостаточность. Диабетическая нефропатия развивается у 30 - 50 % больных сахарным диабетом 1 типа и в 15 - 25 % - при сахарном диабете 2 типа . В большинстве случаев развитие диабетической нефропатии - через 15 - 20 лет продолжительности сахарного диабета . Факторы риска диабетической нефропатии - Отсутствие гликемического контроля - Отсутствие контроля ар териального давления - Наличие генетической предрасположенности к диабетической нефропатии Микроальбуминурия - ранний признак ухудшения функции почек и маркер диабетической нефропатии. Кроме того, микроальбуминурия - маркер повышенного риска сердечно - со судистой патологии. Диагностические значения альбуминурии Альбуминурия Концентрация альбумина в моче (мг/л) Соотношение альбумин/ креатинин мочи (мг/моль) В утренней порции (мкг/мин) За сутки (мг) Нормоальбуминурия 20 30 20 <2,5 мужчины) <3,5 (ж енщины) Микроальбуминурия 20 - 199 30 - 299 20 - 199 2,5 - 25,0 (муж.) 3,5 - 25,0 (жен.) Протеинурия ≥ 200 ≥300 ≥200 �25 Методы исследования скорости клубочковой фильтрации • Проба Реберга - Тареева (клиренс эндогенного креатинина за сутки): норма 80 - 120 мл / мин • Расчетный метод по формуле Конкрофта Голта: нейропатия * В Сахарный диабет тип 1 в состоянии декомпенсации С Сахарный диабет тип 1, хроническая сенсорная нейропатия D Сахарный диабет тип 2, в состоянии декомпенсации Е Хронический пиелонефрит . Материалы послеаудиторной самостоят ельной работы. Тематика УИРС и НИРС - Провести анализ результатов обследования больных с диабетической нефропатией. Определить стадию осложнения и назначить рациональную схему лечения. - Провести дифференциальную диагностику между диабетической автономной э нтеропатией и инфекцией кишечного тракта. Материалы методического обеспечения самоподготовки студентов: Rp: Glurenorm 0,03g D. t.d. №50 in tab. S. 1 таб . 2 раза / день # Rp: Glucophage XR 1,0g D. t.d. №3 0 in tab. S. 1 таб. в сутки # D. t.d. №50 in tab. S. 2 таб. в сутки во время прийома еды # Rp: Glucobay 0,05g D. t.d. №50 in tab. S. 1т аб. 3 раза в день до или во время прийома еды # Rp: Novonorm 0,002g D. t.d. №50 in tab. S. 1 таб. 3 - 4 раза/день за 30 минут до прийома еды # Rp: Amaryl 0,004g D. t.d. №30 in tab. S. 1 таб . в сутки # Rp: Actovegin 0,4g/ml - 5,0 ml 6 23 Для мужчин (норма 100 - 150 мл/мин) СКФ = 1,23 х [(140 - возраст (годы)) х масса тела (кг) ] креатинин крови (мкмоль/л) Для женщин (норма 85 - 130 мл/мин ) СКФ = 1,05 х [(140 - возраст (годы)) х масса тела)кг ] креатинин крови (мкмоль/л) Характеристика уровня СКФ (по DOQI, 2002) Уровень СКФ (мл/мин) 1. Нормальний или повышенный ≥90 2. Незначительно сниженный 60 – 89 3. Умеренно сниженный 30 - 59 4. Значительно сниженный 15 - 29 5. Терминальный <15 и ли диализ Стадии развития диабетической нефропатии (R. Holt, N. Hanley, 2007) 1. Функциональная (гиперперфузия, гипертрофия, альбуминурия ≤ 20 мг / сут) 2. Субклиническая - стадия микроальбуминурии (скорость клубочковой фильтрации повышенная или нормальная, альбуминурия - 20 - 300 мг / сут) 3. Транзиторной протеинурии (скорость клубочковой фильтрации нормальная или понижена, протеинурия> 300 мг / сут, артериальная гипертензия, иногда отечный синдром) 4. Выраженная нефропатия (снижение скорости клубочковой фильтрации, протеинурия> 300 мг / сут, артериальная гипертензия, тенденция к креатининемии, у половины больных имеется отечный синдром) 4. Провести интерпретацию результатов расчета уровня клубочковой фильтрации почек дать рекомендации по проведению контрольного обследования Принять во внимание изменения в резуль татах обследования и назначить адекватную терапию 4.3. Учебные задачи, тесты ІІІ уровня, задача, которые дополняют самостоятельную работу на практическом занятии, а также справочные материалы. Задачи для самоконтроля: 1 - типа, стандартные, что имеют од нозначный ответ - ІІ уровень Больная сахарным диабетом 40 лет, обратилась за консультацией в связи с сильной тахикардией, которая не корректировалась дигиталоидами, β - блокаторами, антагонистами кальция. У больной также наблюдалась неустойчивость АД (утром 90/60 мм рт.ст., вечером - 200/10мм рт.ст.), ортостатическое падение АД. Ваш предварительный диагноз А Диабетическая автономная кардиомиопатия* В Метаболическая миокардиодистрофия С Атеросклеротический кардиосклероз D Диабетическая микроангиопатия сосуд ов сердца Е Миокардит - нетипичные, нестандартные, что отображают осложненные профессиональные ситуации - ІІІ уровень: Больной СД 1 типа 38 - летнего возраста жалуется на частое мочеиспускание, импотенцию, похудение, прогрессирующую слабость. Диабетом боле ет 12 лет. Метаболическая компенсация заболевания хорошая. Сам активно следит за уровнем гликемии. Лечится инсулином актрапид в 4 - х инъекциях - 36 ЕД в сутки. Указанная ранее симптоматика начала тревожить в течение года. При осмотре: значительное похудение . Походка медленная, шаркая. Брюшные и кремастерный рефлексы слабые. Снижена вибрационная и тактильная чувствительность. Гиперестезия кожи на бедрах. При УЗИ наличие симптома остаточной мочи. Ваш предварительный диагноз. А Сахарный диабет тип 1, автономна я урогенитальная 7 22 5. Почечной недостаточности (падение скорости клубочковой фильтрации <10 мл / минуту, стойкая артериальная гипертензия, азотемия, отеч ный синдром). Мероприятия выявления диабетической нефропатии  Определение микроальбуминурии (ежегодно).  Определение протеинурии ( общий анализ мочи , суточная).  Микроскопия осадка мочи ( количество эритроцитов, лейкоцитов.  Определение уровня креатинина, моч евины сыворотки крови.  Расчет скорости клубочковой фильтрации. Принципы лечения диабетической нефропатии  При микроальбуминурии - тщательный гликемический контроль - назначение ИАПФ или БРА в супрессорных дозах (при отсутствии беременности), контроль уровня креатинина и калия - коррекция гиперлипидемии (статины, фибраты - при отсутствии беременности) - ограничение содержания животного белка в диете (до 1,0 г на 1 кг массы тела)  При протеинурии - компенсация углеводного обмену - поддержание артериального давления на уровне 120 - 130/75 - 80 мм рт.ст. - коррекция липидного спектра крови - уменьшение содержания животного белка в диете (до 0,8 г на 1 кг массы тела) Сахароснижающие препараты, допустимые к применению у больных с ДН на стадии протеинурии и начальной стадии ХПН - провести интерпретацию результатов осмотра невролога для определения формы диабетической нефропатии у больного с СД. - провести интерпретацию результатов расчета уровня клубочковой фильтрации почек для определения стадии диабетической нефропатии у больного с СД . 4.2. Профессиональные алгоритмы (инструкции, ориентировочные карты) относительно овладения привычками и умениями № Задание Указания Примечания 1. Провести курацию больного с хроническими осложнениями СД Алгоритм действий: Жалобы больного Анамнез забо левания Анамнез жизни Физическое обследование больного: Обратить внимание на наличие жалоб на онемение нижних конечностей, полиурию, отеки, повышение артериального давления, изменения в крови и моче, наличие диспепсических, дизурических проявлений, снижени е остроты зрения. Дыхательная система Сердечно - сосудистая система Желудочно - кишечный тракт Мочевыделительная система Эндокринные органы 2. Составить план обследования больного с хроническими осложнениями СД: лабораторные клинические и биохимические, функциональные, инструментальные методы обследования При обследовании выявить отклонения от нормы в полученных результатах Обратить внимание на изменения в анализах мочи и крови (клинических и биохимических). 3. Назначить пациенту офтальмоскопию Интерпре тировать результаты исследования Знать симптомы диабетической ретинопатии 8 21 (к реатинин сыворотки крови до 250 мкмоль / л) : Г ликвидон, Гликлазид МR , Репаглинид, Глимепирид , Глюкобай , Инсулины . Показания к началу заместительной почечной терапии у больных СД с ХПН: • СКФ <15мл/мин • Калий сыворотки> 6,5 ммоль / л • Тяжелая гипергидра тация с риском развития отека легких • Нарастание белково - энергетической недостаточности Диабетическая ретинопатия Диабетическая ретинопатия - хроническое осложнение сахарного диабета, связанное с поражением микрососудов сетчатки. При длительности сахарно го диабета 5 лет диабетическая ретинопатия определяется у 50% больных, а при 20 годах - до 80%. Факторы риска диабетической ретинопатии - Отсутствие гликемического контроля - Отсутствие контроля артериального давления Стадии развития диабетической ретино патии (H. Turner, J. Wass, 2006) 1. Простая ретинопатия – фоновая - микроаневризмы, твердые экссудаты, жалобы отсутствуют). 2. Макулопатия (кровоизлияния и твердые экссудаты в macula area, снижение остроты зрения нет). 3. Препролиферативная ретинопатия (мягкие экс судаты, ватные пятна, внутрисетчатые нарушения, извилистость и репликация вен). 4. Пролиферативная ретинопатия (новообразования сосудов, неоваскулярная глаукома, нарушение зрения возможно до потери зрения). Мероприятия выявления диабетической ретинопатии - П ервое офтальмоскопичне обследования осуществлять больным сахарным диабетом 1 типа через 5 лет после начала заболевания, сразу - при сахарном диабете 2 типа . - Дальнейшая офтальмоскопия: ежегодно - без ретинопатии, каждые 6 месяцев - при наличии ретинопатии (углубленный контроль при беременности). Принципы лечения диабетической ретинопатии - Строгая компенсация сахарного диабета пренефротическая стадия С Сахарный диабет 1 тип тяжелая форма в стадии декомпенсации. Диабетическая нефроангиопатия, нефросклеротическая стадия. D Сахарный диабет 1 ти п тяжелая форма в стадии удовлетворительной компенсации. Диабетическая нефроангиопатия нефротическая стадия Е Сахарный диабет 1 тип тяжелая форма, состояние удовлетворительной компенсации. Диабетическая нефроангиопатия нефросклеротическая стадия. 2. Боль ной З0 лет, в течение 10 лет болеет сахарным диабетом. Принимает инсулин в дозе 46 ед в двух инъекциях. В анамнезе частые гипогликемические комы, снижение зрения, боли в нижних конечностях. На глазном дне определяются микроаневризмы, кровоизлияния, расшире ние вен сетчатки. На реовазограмма - снижены амплитуды пульса. Гликемия натощак - 13, 2 ммоль /л. Ваш предварительный диагноз. А Сахарный диабет 1 тип тяжелая форма в стадии декомпенсации. Диабетическая ретинопатия (простая ретинопатия), диабетическая ангио патия нижних конечностей (органическая стадия) * В Сахарный диабет 1 тип средней тяжести, в стадии компенсации. Диабетическая ретинопатия и ангиопатия нижних конечностей С Сахарный диабет 1 тип тяжелая форма в стадии субкомпенсации. Универсальная диабети ческая ангиопатия. D Сахарный диабет 1 тип тяжелая форма стадии декомпенсации. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия Е Ни один из этих диагнозов ІV. Материалы для аудиторной самостоятельной работы. 4.1. Перечень учебных практических задач, которые необходимо выполнить на практическом занятии: - составить план клинических, лабораторных (клинических и биохимических), функциональных и инструментальных обследований больного с хроническими осложнениями СД. - провести интерпретацию результатов исследования концентрации белка в моче у разных обследуемых. - провести интерпретацию показателей креатинина у разных больных с СД. - провести интерпретацию результатов офтальмоскопииу больных с СД. - провести интерпретацию результатов липидного профиля больного СД. 9 20 - Лазерная фотокоагуляция - для уменьшения потери зрения преимущественно при препролиферативную ретинопатии - витрэктомия - при п ролиферативной ретинопатии, кровоизлияниях Диабетическая нейропатия Диабетическая нейропатия - поражение нервной системы при сахарном диабете. Развивается в 12 - 15% больных через 5 лет продолжительности сахарного диабета, у 50 - 70% - через 15 лет. Среди причин развития диабетической нейропатии выделяют:  метаболические нарушения  структурно - функциональные изменения в периферических нервах Различают несколько форм диабетической нейропатии: центральная: • энцефалопатия • миелопатия периферическая: • диффузн ая соматическая нейропатия - сенсомоторная или дистальная симметричная полинейропатия • автономная нейропатия: - кардиоваскулярная автономная нейропатия - желудочно - кишечное автономная нейропатия - мочеполовая автономная полинейропатия - нарушение папилляр ной функции • сенсорная нейропатия: - мононейропатия - множественная мононейропатия - амиотрофия Дистальная полинейропатия (ДПН) Сенсорная: Боль в ногах острый жгучий или ноющая, усиливается в покое, особенно ночью, онемение, парестезии, в т.ч. мучительн ые, напряженность, покалывание, снижение порога тактильной, болевой, температурной чувствительности, суставного чувства. Снижение амплитуды потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ сенсорного нерва. доклиническую? 4) - на определение правильной последовате льности действий - ІІ уровень Что должен врач сделать в первую очередь для определения начальных стадий диабетической нефропатии? А) Провести биохимические исследования Б) Выполнить УЗИ почек В) определить суточную протеинурию Г) Провести исследование кре атинемии Д) *Назначить тест на микроальбуминурию . 5) - на нахождение логически связанных пар - ІІ урівень Определить связанные пары при определении стадии диабетической нефропатии : А) суточная глюкозурия и креатинемия, Б) *суточная протеинурия и микроаль буминурия, В) суточная глюкозурия и протеинограмма, Г) *скорость клубочковой фильтрации и креатинемия, Д) артериальная гипертензия и лейкоцитурия. 6) - на выбор нескольких групп правильных ответов – ІІІ уровень 8. Какие изменения на глазном дне характерны для препролиферативной диабетической ретинопатии ? А) извитость вен* Б) сужение артерий, В) катаракта Г) неоваскуляризация, Д) мягкие кровоизлияния*. В. Задачи для самоконтроля: 1. - типа, стандартные, имеют однозначный ответ - ІІ уровень 1. У больного В ., который 15 лет болеет сахарным диабетом 1 типа, в течение последнего года установилась стабильная гипертония, появились отеки нижних конечностей, отек лица. В общем анализе мочи белок составляет 0,99 г / л, глюкоза - 20 г / л, лейкоциты 3 - 5 в поле зрени я. Креатинин, мочевина, остаточный азот крови в пределах нормы. Гликемия натощак 11,5 ммоль / л. Укажите наиболее подходящий диагноз А Сахарный диабет 1 тип тяжелая форма в стадии декомпенсации. Диабетическая нефроангиопатия, нефротическая стадия * В Саха рный диабет 1 тип тяжелая форма в стадии декомпенсации. Диабетическая нефроангиопатия, 10 19 Моторная: Ночные судороги в мы шцах, слабость в мышцах, атрофии, неустойчивость походки, снижение ахиллова рефлекса, возможны микросимптомами посредством изменения зрачковых рефлексов, слабости конвергенции, одностороннего снижения роговичного рефлекса, легкая атаксия. Снижение амплитуд ы потенциала действия и скорости распространения возбуждения при ЭМГ двигательного нерва. Автономная (вегетативная) нейропатия. - кардиопатия: Головокружение при вставании как проявление ортостатической гипотонии, снижение АД при вставании с постели более чем на 30 мм.рт.ст., постоянная тахикардия, тахикардия покоя, патологическая проба Вальсальвы: снижение коэффициента Вальсальвы <1,21; тест глубокого дыхания : mах RR на выдохе / mах RR на вдохе <1,21; - нейропатия мочевого пузыря: Атония его, уменьшение частоты мочеиспусканий, неудержание мочи, увеличение остаточного объема мочевого пузыря; - нейропатия желудка: гастропарез - ощущение переполнения желудка, тошнота, рвота, анорексия, рефлекс; - диабетическая энтеропатия , диабетическая диарея: безболезненна я диарея, возникает вечером и ночью, запоры, которые могут изменяться поносами. нейропатия кожи: Нарушение потоотделения - потливость после приема пищи (особенно острой), сухость ног (ангидроз). Центральная нейропатия цереброастенические синдром : неврозо подобных состояниях, нарушениях сна , снижение памяти , апатия, подавленное состояние , депрессия по типу астено - ипохондрического синдрома, обесивно - фобический синдром и т.д. - Энцефалопатия : стойка органическая церебральная патология с соответствующими клини ческими признаками и изменениями в неврологическом статусе. - Дисциркуляторные расстройства сосудистого генеза: головокружение, шум в ушах, неустойчивость психики, колебания амнестических нарушений, дисфорические расстройства, нарушения темпа психической д еятельности. Мероприятия выявления диабетической нейропатии  скрининг на диабетическую дистальную симметричную полинейропатию при выявлении сахарного диабета и в дальнейшем – ежегодно;  электрофизиологическое обследование (в отдельных случаях при атипичных данных); диабетического синдрома»: лабораторные - клинические, биохимические; функциональные, инструментальные методы исследований. 3. Интерпретация результатов исследовани й. 4. Постановка диагноза и дифференциальная диагностика. 5. Принципы лечения хронических осложнений СД. Б. Тесты для самоконтроля: 1) - с единичным выборочным ответом - І уровень 1) Начальные проявления диабетической нефропатии при наличии: А частого мочеи спускания В олигурии С полиурии D микроальбуминурии * Е появлении отеков 2) Какой критерий является патогномоничным для диабетической ретинопатии? А сужение артерий сетчатки В расширение вен сетчатки С наличие микроаневризм * D кровоизлияния в се тчатку Е снижение остроты зрения 2) - с выборочной группой правильных ответов - ІІ урівень 1) Какое обследование надо назначить для определения стадии развития диабетической нефропатии? А) гликозилированный гемоглобин Б) уровень креатинина крови* В) тес т на микроальбуминурию* Г) скорость клубочковой фильтрации* Д) суточная протеинурия*. 2) Диабетическая автономная энтеропатия характеризуется: А диареей преимущественно ночью*, В наличием в кале крови С наличием стула до 20 - 30 раз * D дневной диареей, с тул до 10 раз Е запорами 3) - с ответом, который самостоятельно формулируется студентом 1. Какие показания для проведения лазерной фотокоагуляции? 2. Какие стадии диабетической нефропатии выделяются в 11 18  скрининг признаков автономной нейропатии при выявлении сахарного диабета 2 типа и через 5 лет - при сахарном диабете 1 типа. Проводят анализ наличия нарушений деятельности моторики, секреции желудочно - кишечного тракта, симптомов вегетососудистой д истонии, дизурических явлений, эректильной дисфункции Принципы лечения дистальной автономной симметричной полинейропатии ( АДА, 2008) - Достижение оптимального гликемического контроля - трициклические антидепрессанты ( амитриптилин по 0,25 - 0,75 г перед сно м ) - противосудорожные препараты ( габапентин по 0,3 - 1,2 г ; карбамазепин по 0,2 - 0,4 г ) - Ингибитор субстанции Р ( крем капсаин 0,025 - 0,075 %) При этом в Украине широко используют препараты α - липоевой кислоты - Берлитион, Диалипон, еспалипон , витамины группы В , серосодержащие препараты - унитиол , тиосульфат натрия . Также применяют физиотерапевтические методы - индуктотермию , магнитотерапию, лазеротерапию , массаж. Синдром диабетической стопы Синдром диабетической стопы (СДС - инфекция, язва и / или деструкция гл убоких тканей, связанные с неврологическими патологическими изменениями, ухудшением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести и остеоартропатия. Синдром диабетической стопы выявляется у больных сахарным диабетом прим ерно в 25%. По данным исследования DCCT, доказано, что поддержание жесткого метаболического контроля у больных сахарным диабетом способствует профилактике развития и прогрессирования диабетической полинейропатии. Для профилактики осуществляется следующий перечень мероприятий:  Определение факторов риска развития "диабетической стопы".  Оценка состояния стоп у больных сахарным диабетом при ежегодном обследовании: - Наличие в анамнезе язв стопы или ампутации, симптомов заболевания периферических артерий, з атруднение при самостоятельном осмотре за стопами; - Наличие деформации стопы (молоткоподобные или ногтеобразные пальцы стопы, костные выступы) и обуви; - Макдермотт Майкл Т. Секреты эндокринологии. Перевод с англ., под редакцией Князева Ю.А. - М. - Бином. - 1998. Б) Научная: В) Методическая: - Шкала Л.В., Трофименко О.М., Кулагина Г.А. Методическая разработка лекции на тему: “Сахарный диабет. Современная классификация, этиология, патогенез, клиника, диагностика. Хронические осложнения диабета.”. - Луганск: ЛугГМУ, 2008. - Шкала Л.В., Аллянова Л.М. Методическая разработ ка практического занятия на тему: “Сахарный диабет, тип 1. Современные методы терапии”. - Луганск, ЛугГМУ, 2009. 3.4. Ориентировочная карта для самостоятельной работы с литературой по теме: Основные задачи Указания Ответы Выучить : 1. Основные клинически е проявления хронических осложнений СД. Составить классификацию хронических осложнений СД 2. Объем обследования больного с «поздним диабетическим синдромом». Дать перечень основных лабораторных, биохимических методов диагностики при «позднем диабетичеко м синдроме» 3. Проведение офтальмоскопии Составить перечень основных изменений на глазном дне для диагностики стадии диабетической ретинопатии 4. Проведение теста на микроальбуминурию Знать характеристику микроальбуминурии, протеинурии для определения стадии диабетической нефропатии. 5. Показания для осмотра невролога и оценки неврологического статуса Составить перечень симптомов, характерных для различных форм диабетической нейропатии. 3.5. Материалы для самоконтроля А. Вопросы : 1. Клинические пр оявления хронических осложнений сахарного диабета. 2. Обследование больного на наличие «позднего 12 17 визуальных признаков нейропатии (сухость кожи, мозоли, расширение вен) или начальных форм ишемии стоп ы; деформации или повреждения ногтей; - Определение нейропатии путем монофиламентный нити (10 г) или градуированного камертона (с частотой 128 Гц) в качестве дополнительной количественной оценки - биотензиометр (величина критического уровня для риска язв ы стопы> 25 В), атравматичный укол (тупой иглой); - Пальпация пульса на стопе (на тыльной артерии стопы и задней бильшегомилковий) и определения скорости наполнения капилляров; по показаниям проводят допплеровское исследование с определением лодыжки - брах иального индекса (при окклюзионной процессе индекс 0,9).  Проведение специального обследования стоп больных.  Научить пациентов уходу за стопами. Группы риска развития синдрома диабетической стопы • Пациенты с дистальной полинейропатией на стадии клинич еских проявлений снижения функции периферической нервной системы • Лица с заболеваниями периферических сосудов любого генеза • Больные с деформациями стоп любого генеза • Больные с диабетической ретинопатией и нефропатией • Одинокие пациенты, пожилой в озраст • Лица, злоупотребляющие алкоголем • Курильщики Критерии риска "диабетической стопы" - отсутствие дополнительного риска - чувствительность не снижена, отсутствие признаков заболевания периферических артерий; - наличие риска - выявлена нейропати я или иной фактор риска; - высокий риск - пониженная чувствительность и имеющаяся деформация стопы или признаки заболевания периферических артерий; - очень высокий риск - язва стопы в анамнезе или перенесенная ампутация; - язва стопы или инфекция - наличие язвы стопы. Классификация «диабетической стопы»  нейропатическая форма: неделю). Среди м едикаментозных антигипертензивных средств , используемых у больных сахарным диабетом 2 типа, следует отметить:  Ингибиторы АПФ  Блокаторы рецепторов ангиотензина II;  Блокаторы кальциевых каналов - дигидропроизводных пролонгированного действия;  β - адреноблок аторы с вазодилататорный кардио - васкулярных свойствами пролонгированного действия;  Агонисты имидазолиновых рецепторов;  Диуретики. 3.3. Рекомендованная литература: А) Учебная: - основная: 1. Эндокринология. Учебник: П.Н. Боднар, Г.П. Михальчишин, Ю.И. Комисс аренко, А.М. Приступюк. Под ред.: проф. П.Н. Боднара. – Винница. Нова книга. 2007. – 344с. 2. Эндокринология. Учебник. И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. – М.: Гэотар, 2007. – 432 с. - дополнительная : - Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководст во для врачей в 3 - х т. Под редакцией академика РАМН Комарова Ф.И. - Москва. - Медицина. - 1998. - Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. Том 1. - Минск. - Вышейша школа. - 1995. - 522с. - Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. - Санкт - П етербург. - Питер. - 1996. - 540с. - Внутренние болезни в 10 книгах. Пер. С англ. /Под редакцией Харрисона Т.Р. - М. - Медицина. – 1993 - 1997. - Терапия. Руководство для врачей и студентов. /Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. - М. - ГЭОТАР. - 1996. - 1024с. - Эндок ринология /Перевод с английского, под редакцией Тимофеева А.В. - М. - Практика. - 1999. - 1128. 13 16  предязвенные изменения и язва стопы  диабетическая остеоартропатия (сустав Шарко)  Нейро - ишемическая форма  Ишемическая форма Лечение синдрома диабети ческой стопы должно быть комплексным и включать в себя диету, дозированную физическую нагрузку, самоконтроль диабета, медикаментозную терапию: - Инсулинотерапию; - Антибактериальную терапию; - Низкомолекулярные гепарины; - Дезагреганты; - Ангиопротекто ры и репаранты; - Венотоники; - Витамины (С, В 1 , В 6 , В 12 , Е); - Спазмолитическую терапию; - Нестероидные противовоспалительные средства; - Симптоматическую терапию. Одновременно необходимо применение препаратов для коррекции белкового и липидного обм енов, гепатопротекторов, метаболических средств. Профилактика синдрома диабетической стопы • Поддержка долговременной устойчивой компенсации углеводного обмена (НвАlс <7%) • Обучение больных правил ухода за ногами • Раннее выявление больных, которые в ходят в группу риска синдрома диабетической стопы • Ношение ортопедической обуви • Посещение кабинета диабетической стопы (частота определяется индивидуально в зависимости от совокупности факторов риска и тяжести состояния). Профилактика кардио - васкуляр ного риска Доказано, по результатам UKPDS, что жесткий контроль гликемии способен избежать появления сердечно - сосудистых осложнений (2000). Необходима также нормализация липидного спектра крови, фибринолитической и тромбоцитарной активности, устранение д исфункции эндотелия, достижения баланса в антиоксидантной защите и процессах пероксидации. У больных сахарным диабетом с наличием гипертонической болезни обязательно применение антигипертензионных средств, а при синдроме артериальной гипертензии, развивающ ейся из - за диабетической нефропатии - рациональная терапия. Липидокорекция: - Статины; - Фенофибрат как приложение к статинам в случаях, когда ТГ> 2,3 ммоль / л (> 200 мг/100 мл); - Другие гиполипидемические средства (препараты никотиновой кислоты, ом ега - 3 полиненасыщенные жирные кислоты). Терапия статинами противопоказана при беременности. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации, при выявлении дислипидемии у больных сахарным диабетом 2 типа необходимо принять следующие меры: - Повысить физическую активность для снижения избыточной массы тела; - Назначить гиполипидемическое диету с ограничением употребления холестерина до 300 мг / сутки и меньше. Согласно рекомендациям лечения артериальной гипертензии у больных сахарным диабето м (2007), гипотензивную терапию следует начинать при уровне АД 140/90 мм рт.ст.. Целевой уровень артериального давления при этом должен быть - 130/80 мм рт.ст., а при наличии нефропатии и высоком риске сердечно - сосудистых осложнений - 115/75 мм рт.ст. Рац иональное питание больных сахарным диабетом с наличием артериальной гипертензии включает увеличение употребления фруктов, овощей и злаков, продуктов с большим содержанием калия, магния, кальция, рыбы, морепродуктов, ограничение животных жиров. Нормализаци я веса тела влияет на устранение инсулинорезистентности, гиперлипидемии. Для определения нормального веса тела пользуются индексом массы тела (ИМТ). Это - отношение веса в килограммах к квадрату роста пациента в метрах. Идеальный показатель ИМТ равен 20 - 25 . При наличии избыточного веса ИМТ является большим, чем 27. Путем ограничения потребления поваренной соли, особенно у пожилых людей, лиц с избыточным весом, дополнительно обеспечивается нормализация артериального давления и повышается эффективность гипот ензивной терапии диуретиками и ИАПФ. Больные сахарным диабетом должны не употреблять любых спиртных напитков. Существует зависимость между употреблением алкоголя и уровнем артериального давления. Алкоголь ослабляет эффекты антигипертензивных препаратов. Физическая активность должна быть частью лечения больных сахарным диабетом с артериальной гипертензией. Рекомендуются умеренные аэробные физические нагрузки (физкультура, зарядка, прогулки, танцы, плавание в течение 30 - 45 минут 3 - 4 раза в 14 15

Приложенные файлы

  • pdf 3310599
    Размер файла: 440 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий