В данной работе проанализированы ошибки и осложнения, наблюдавшиеся при удлинении 208 плеч у 104-х больных ахондроплазией


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте файл и откройте на своем компьютере.
№ 4, 1997г. 32 © А.В. Попков, О.В. Климов , 1997 Ошибки и осложнения при удлинении плеча у больных ахондропл а зией А.В. Попков, О.В. Климов Errors and complications in the process of humeral elongation in patients with achondroplasia A.V. Popkov, O.V. Klimov Российский на учный центр "Восстановительная травматология и ортопедия" им. академика Г. А. Илизарова, г. Курган (Генеральный директор — академик РАМТН, д.м.н., профессор, заслуженный деятель наук РФ В.И. Шевцов) В данной работе проанализированы ошибки и осложнения, на блюдавшиеся при удлинении 208 плеч у 104 - х больных ахондроплазией, которым было произведено одновременное удлинение обоих плеч. Удлинение производилось как методом монолокального - 14 человек, так и билокального дистракционного остеосинтеза - 90 пациентов. Анализ полученных результатов показал, что метод Илизарова обеспечивает комплекс условий необходимых для оптимального течения репаративного остеогенеза, и предупреждения серьезных осложнений, оказывающих влияние на функциональный исход лечения. Ликвидация встретившихся осложнений при чрескостном дистракционном остеосинтезе аппаратом Илизарова, как правило, не вызывает трудностей. Отражены преимущества билокального дистракционного остеосинтеза плеча в сравнении с монолокальным удлинением сегмента конечности . Ключевые слова : ахондроплазия, осложнения, плечо, удл и нение, метод Илизарова. Errors and complications, noted during elongation of 208 humeri in 104 patients with achondroplasia, subjected to simultaneous elongation of both humeri, are analysed in the work. Elongation was performed, using the technique of monolocal distraction osteosynthesis (14 patients), as well as that of bilocal distraction osteosynthesis (90 patients). Analysis of the obtained results shows, that the Ilizarov technique provides a c omplex of conditions, which are necessary for optimal process of reparative osteogenesis and for prevention of severe complications, influencing functional result of treatment. Elimination of the noted complications during transosseous distraction osteosyn thesis with the Ilizarov apparatus is not difficult, as a rule. Advantages of bilocal distraction osteosynthesis of humerus are demonstrated, in comparison with monolocal elongation of the limb segment. Keywords : achondroplasia, complications, humerus, elo ngation, the Ilizarov method. Современная ортопедия в лечении больных ахондроплазией склоняется к необходимости оперативного исправления деформаций и удл и- нению конечностей. Впервые удлинение плеч начато в РНЦ «ВТО» в 1983 г. Анализ результ а- тов лечения первых 26 больных ахондроплазией с делан в диссертации В.И. Калякиной (1988). За прошедшие годы методика дистракционного остеосинтеза плеча претерпела значительные изменения, накоплен большой опыт по лечению и профилактике возможных ошибок и осложн е- ний. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В данной работе п роанализированы ошибки и осложнения, наблюдавшиеся при удлинении 208 плеч у 104 - х больных ахондроплазией, к о- торым было произведено одновременное удл и- нение обоих плеч за период с 1983 по 1997 г. (таблица 1). При этом удлинение производилось как методом моно локального - 14 человек, так и билокального дистракционного остеосинтеза - 90 пациентов. Возраст больных колебался от 8 до 17 лет и составил в сре д нем 13,4 года. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕ НИЕ У больных обеих групп дистракция начин а- лась на 4 - 5 день после операц ии по 1 мм в день на каждом уровне удлинения. В процессе удл и- нения темп дистракции изменялся в зависим о- сти от активности процессов регенерации, с о- сто я ния нервно мышечного аппарата конечн о- сти. Среднесуточный темп дистракции составил в первой группе 1,01 мм/ д., а во второй 1,89 мм/д. Величина анатомического удлинения с о- ставила в среднем 9,9 см в первой группе и 9,7 № 4, 1997г. 33 см во второй, что составило, соответственно, 60,7% и 59,5% от исходной длины кости. Уч и- тывая п о вышенный темп дистракции в случае билокал ь ного осте осинтеза, при одной и той же величине удлинения, продолжительность пери о- да дис т ракции в ней была значительно короче и сост а вила в среднем 54,8, дня в отличие от 79,7 дней в случае монолокального остеосинтеза. Пр о должительность периода фиксации в обеих груп пах составила соответственно 50,1 и 59,7 дней соответственно. Общее время остеосинтеза при удлинении плеча составило в среднем 104 дня в случае билокального остеосинтеза и 138 дней при монолокальном (таблица 2), то есть сократилось на 25 %. Таким образом, исходя из полученных данных, оперативное удлинение плеч по Илизарову с использованием техники билокального дистракционного остеосинтеза позволило сократить период остеосинтеза пр и- мерно в 1,32 раза. Наиболее частым осложнением в процессе лечения остается во спаление мягких тканей вокруг спиц, которое составило 23 случая или 11,1% от количества удлиненных сегментов. При этом только в двух случаях неэффекти в- ность консервативного лечения послужил а пр и- чиной для удаления заинтересованной спицы во время периода дис тракции. В трех случаях сп и- ца удалялась в периоде фиксации. В одном сл у- чае воспалительный процесс послужил поводом для более раннего снятия аппарата с последу ю- щим продолжением фиксации конечности ги п- совой повязкой. В большинстве случаев восп а- ление возникае т вокруг спиц проксимальной опоры - 18 случаев из 23. Основными причин а- ми этого осложнения являются ослабление н а- тяжения спиц и прорезывание спицами мягких тканей в период дистра к ции. Все наблюдаемые нами нарушения невр о- генного характера (18 случаев от общ его числа удлиненных сегментов) развивались в раннем послеоперационном периоде и являлись следс т- вием контузии нервного ствола при окончател ь- ной фрактуре внутренней кортикальной пл а- стинки. Клинически нарушения проявлялись в виде иррадиирующих по ходу повреж денного нерва болей, возникающих при движении в ло к- тевом суставе, нарушения чувствительности на тыльной стороне предплечья и кисти. Ослабл е- ние или выпадение функций активного разгиб а- ния кисти и пальцев с отведением первого пал ь- ца, сопровождаемые снижением силы кистевого схвата, наблюдались у 5 больных. Электрофизиологически нарушения функции n.radialis выражались, в резком снижении а м- плитуды суммарной ЭМГ (до 40 мкВ) при п о- пытках максимального произвольного напряж е- ния в отведениях от m.extnsor digitorum, m. extensor carpi radialis longus, m. extensor carpi ulnaris. Характеристики биоэлектрической а к- тивности m.triсeps brachii на стороне поражения существенно не отличались от контралатерал ь- ной. Уровень повреждения нервных стволов (по манифестирующим клиническим признакам и данным электромиографических исследований) соответствовал нижней трети удлиняемого се г- мента. Учитывая уровень поражения, всем больным был снижен темп дистракции в нижн ей трети плеча до 0.5 - 0.75 мм в сутки. Одновр е- менно начато консервативное лечение. У всех наблюдавшихся нами больных, н е- смотря на продолжавшееся удлинение, набл ю- дался значительный регресс неврологических симптомов, сопровождаемый отчетливым во з- растанием биоэлектрической активности мышц, что указывало на эффективность выбранной тактики купирования возникшего в начале леч е- ния осложнения. Таким образом, возникшее у больного в период дистракции неврогенное осложнение при наличии клинико - нейро - физиологических признаков функционально - анатомической непрерывности пораженного нервного ствола, не является противопоказан и- ем для дальнейшего удлинения конечности. У всех больных была достигнута запланированная величина удлинения плеч а , полное восстановл е- ние функции кисти произошло к концу фикс а- ции или в течение 1 - 2 мес. после выписки из стаци о нара. Угловые деформации костных фрагментов в процессе удлинения плеча отмечены в 6,3 % всех удлиняемых сегментов и являлись, как правило, следствием нестабильности остеоси н- теза. Причиной возникновения нестабильности могут стать: ослабление натяжения или разрыв спицы, удаление спицы из кости, ошибки при выполнении остеотомии или остеосинтеза. При билокальном остеосинтезе в большинстве сл у- чаев деформации возникли на уровне верхней остеотомии и носили варусный или варусно - антекурвационный характер. Вероятнос ть поя в- ления деформаций при монолокальном осте о- синтезе значительно выше (таблица 1). На наш взгляд повышенная вероятность возникновения деформаций при монолокальном удлинении связана с наличием более длинных костных фрагментов, увеличивающих рычаги прилож е- ния сил, что предъявляет более жесткие треб о- вания к стабильности остеосинтеза. Деформации после снятия аппарата отмеч е- ны нами в шести случаях (2,9%) и явились р е- зультатом несоблюдения рекомендаций в пер и- од реабилитации. Еще у двух пациентов (1%) наступил п ерелом плеча на уровне регенерата в результате падения на руку. Повторный осте о- синтез аппаратом Илизарова потребовался двум больным с деформацией и в одном случае с переломом плеча. У остальных больных было № 4, 1997г. 34 достаточно иммобилизации конечности гипс о- вой повя зкой. Таблица 1 . Частота наблюдавшихся осложнений при удл и нении плеча по Илизарову у больных ахо н др о плазией Вид осложнения билокальный остеоси н тез монолокал ь- ный остеоси н тез Кол - во се г- ментов % Кол - во се г- ментов % Гнойное воспал е ние 19 10,6 4 14,3 Неврогенные 15 8,3 3 10,7 Преждевременная конс о- лид а ция 1 0,6 0,0 Незавершенные осте о томии 5 2,8 3 10,7 Деформации на этапе 9 5,0 4 14,3 Деформации п/с апп а рата 4 2,2 2 7,1 Переломы п/с аппарата 1 0,6 1 3,6 общее число се г ментов 4 7 15 Отсутствие диастаза между костными фра г- ментами на уровне остеотомии после начала дистракции, как правило, является следствием незавершенной остеотомии. Общее количество случаев подобного осложнения (8) составило 3,8% от количества удлиненных сегме нтов, семь из которых возникли на дистальном уровне остеотомии. В трех случаях из восьми, удлин е- ние произведено полностью за счет верхнего уровня. Еще в трех случаях, через 5 - 7 дней п о- сле начала дистракции, произошел одномомен т- ный разрыв костных фрагментов под воздейс т- вием дистракционных усилий, не повлекший за собой каких либо неврогенных осложнений. Лишь в двух случаях для получения полной остеотомии пришлось прибегнуть к закрытой остеоклазии под общим наркозом. Преждевр е- менная консолидация регенерата на этапе дис т- ракции наблюдалась нами лишь одном случае, что стало причиной реосте о томии. Следует подчеркнуть, что у 53 больных (51%) вообще не было осложнений при удлин е- нии плеч. Осложнения отмечены только на 62 сегментах (29.8 %) у 51 больного, т.е. удлинени е 146 сегментов прошли без осложнений. У нек о- торых пациентов наблюдалось несколько видов осложнений на одном сегменте. Подобное соч е- тание связано с тем, что наличие одного осло ж- нения может повлечь за собой ряд других, св я- занных друг с другом осложнений. На пример, гнойное воспаление и удаление спицы влечет за собой снижение стабильности остеосинтеза, что в свою очередь увеличивает вероятность см е- щения костных фрагментов и появления дефо р- маций. Устранение деформаций в свою очередь может сопровождаться травмир ованием реген е- рата, нарушением его полноценной трофики и процесса регенерации, что увеличивало сроки консолидации костных фрагментов (таблица 2). Только у 8 больных возникшие во время о с- теосинтеза осложнения отразились на результ а- те удлинения. При этом лиш ь в одном случае после снятия аппарата осталась разница в длине рук. В остальных случаях возникшие на этапе лечения деформации, в силу сочетания ряда осложнений, не были полностью устранены, однако наличие их клинически было мало з а- метно и на функциональны х возможностях руки практически не отразилось. Во всех остальных случаях осложнения были вовремя диагност и- р о ваны и, в конечном итоге, не повлияли на исход лечения, тем не менее, сроки остеосинтеза у этих восьми больных увел и чились. Таблица 2 . Продолжительность остеосинтеза плеча в зав и симости от наличия о с ложнений (дни) Методика дистракцио н- ного остеоси н- теза Удлинение без о с- ложнений Удлинения с осложн е- ниями период дистра к- ции период фиксации период дистра к- ции период фикс а ции билока льный 54,8 + 7,4 50,1 + 13,4 60,2 + 9,8 55,8 + 17,8 монолокал ь- ный 79,7 + 4,6 59,7 + 14,2 97,6 + 11,52 77,8 + 13,4 Таким образом, оптимальное течение реп а- ративного остеогенеза при удлинении конечн о- стей, предупреждение осложнений возможно при создании комплекса условий, совокупность которых обеспечивает метод Илизарова: ст а- бильный остеосинтез, малая травматичность оперативного вмешательства, полноценное кр о- воснабжение удлиняемого сегмента, оптимал ь- ный темп дистракции, возможность функци о- нальной нагрузки на оперированную к онечность в процессе лечения. Необходимо так же отметить, что ликвид а- ция осложнений при чрескостном дистракцио н- ном остеосинтезе аппаратом Илизарова, как правило, не вызывает трудностей. Билокальный дистракционный остеосинтез плеча заметно сократил сроки ос теосинтеза и относительное количество случаев осложнений в сравнении с монолокальным удлинением сегмента конечн о- сти. Рукопись поступила 26.12.97.

Приложенные файлы

  • pdf 3310590
    Размер файла: 244 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий