Это обозрение сфокусировано на клинических и гистологических картинах, и на дифференциальном диагнозе так называемых фиброгистиоцитарных опухолей.

Cutaneous fibrohistiocytic tumours. Histopathology 2010.
Bos
·tjan Luzar & Eduardo Calonje1
Medical Faculty, Institute of Pathology, University of Ljubljana, Ljubljana, Slovenia, and 1Department of
Dermatopathology, St John’s Institute of Dermatology, St Thomas’s Hospital, London, UK.

Кожные фиброгистиоцитарные опухоли.

Термин «фиброгистиоцитарная» опухоль является описательным определение без гистогенетического дополнительного значения для группы гетерогенных поражений, которые имеют общие морфологические картины гистиоцитов и фибробластов при световой микроскопии. Однако с годами становится ясным, что многие так называемые «фиброгистиоцитарные опухоли» состоят в основном из относительно недифференцированных мезенхимальных клеток, но также могут показывать участки миофибробластной дифференцировки. Это обозрение сфокусировано на клинических и гистологических картинах, и на дифференциальном диагнозе так называемых фиброгистиоцитарных опухолей. Особое внимание уделено недавно описанным гистологическим вариантам фиброзной гистиоцитомы, например, клеточной, эпителиоидной, аневризматической и атипической фиброзной гистиоцитоме (плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль), поражениям, которые не являются истинными вариантами фиброзных гистиоцитом, но были ошибочно описаны таковыми, и атипичной атипичной фиброксантоме. Также представлена литература по метастазирующей фиброзной гистиоцитоме.

Простая фиброзная гистиоцитома (дерматофиброма)

Простая фиброзная гистиоцитома (дерматофиброма) обычно присутствует как медленно растущий солитарный узелок на конечностях лиц молодого или среднего возраста, особенно у женщин. Наличие центрального вдавления с боковым сдавлением рассматривается как полезный признак для клинического распознания. Распределение по возрасту очень широкое (от 20 до 60 лет) и поражение может развиться в любом месте. Покрывающая кожа часто от красновато-коричневой до сильно пигментированной и чешуйчатая. Размер поражение обычно менее 10 мм, но описаны и гигантские поражения от 35 до 300 мм в диаметре. Показатель рецидивирования вследствие неполного удаления составляет менее 2%.

Гистологические картины

Эпидермис над дермальной пролиферацией обычно гиперпластичный, сопровождается гиперпигментацией базальных кератиноцитов, чаще всего на верхушках удлиненной сети сосочков. Не часто имеет место пролиферация незрелых структур, наподобие волосяных фолликулов, и это может имитировать и часто ошибочно оцениваться как базальноклеточная карцинома. Сосочковый слой дермы обычно, но не всегда экономный, поэтому формирует так называемую grenz зону или зону, свободную от опухолевого роста, между эпидермисом и нижележащей пролиферацией в сетчатом слое кожи. Определяющей гистологической картиной обычной фиброзной гистиоцитомы является пролиферация, в разных пропорциях, веретенообразных клеток, формирующих короткие переплетающиеся пучки, и гистиоцитоподобных клеток, смешанных с многоядерными гигантскими клетками, воспалительными клетками, пенистыми клетками и сидерофагами в дерме. Хорошо сформированный образец сториформного роста (веретенообразные поражения с завитками из клеток) обычно имеются только очагово. Промежуточная строма состоит из пролиферации мелких капилляров и различного количества зрелого коллагена, который может преобладать, особенно в старых поражениях. Очаговое распространение в поверхностный слой подкожной клетчатки является не частым. Полезным диагностическим признаком, обнаруживаемым чаще всего на периферии поражения, является отдельные коллагеновые пучки, окруженные клетками поражения, придающие последнему несколько гиалинизированный вид.

Варианты обычной фиброзной гистиоцитомы.

Были описаны некоторые другие варианты фиброзной гистиоцитомы (дерматофибромы) и они включают липидный (лодыжечный тип), гемосидеротический, келоидный, зернистоклеточный, частокольный, атрофический, светлоклеточный, миксоидный, лихеноидный, баллонноклеточный, перстневидноклеточный варианты, также как и фиброзную гистиоцитому с гигантскими клетками, похожими на остеокласты, с гладкомышечной пролиферацией, с выраженной миофибробластной пролиферацией и с внутрицитоплазматическими эозинофильными каплями. Хотя типичные гистологические картины обычной фиброзной гистиоцитомы обычно находятся по крайней мере очагами (см. выше), вышеперечисленные варианты могут представлять преобладающий компонент поражения, что делает её правильное распознание проблемным.
Липидная фиброзная гистиоцитома обычно присутствует как солитарный экзофитный желтый узелок. Хотя первые исследования показывали склонность к локализации на нижних конечностях, особенно вокруг лодыжки (так называемая фиброзная гистиоцитома «лодыжечного типа»), затем было продемонстрировано её локализация и возраст как для обычной фиброзной гистиоцитомы (Wagamon и др.). Липидная фиброзная гистиоцитома не показывает связь с гиперлипидемией. Гистологически поражение характеризуется накоплением многочисленных пенистых клеток на фоне гиалинизированных «в виде проволоки», келоидоподобных и иногда остеоидоподобных коллагеновых пучков. Гемосидеротическая фиброзная гистиоцитома состоит из многочисленных мелких сосудов, внесосудистых эритроцитов и отложений гемосидерина внутри и внеклеточно вследствие кровоизлияний и, возможно, представляет стадию в развитии аневризматической фиброзной гистиоцитомы (АФГ). Келоидная фиброзная гистиоцитома состоит из неправильно ориентированных толстых коллагеновых волокон в основном в поверхностной части поражения, окруженных кровоизлияниями, гемосидерином и различным количеством многоядерных гигантских клеток. Зернистоклеточные изменения являются нечастым явлением в фиброзных гистиоцитомах и являются результатом внутриклеточного накопления лизосом. Частокольная фиброзная гистиоцитома имеет предрасположенность к локализации на пальцах и определяется гистологически полями ядерного частокола (палисадинга) с образованием структур, похожих на тельца Верокаи. Атрофическая фиброзная гистиоцитома, вероятно, представляет собой конечную стадию обычной фиброзной гистиоцитомы и может быть распознана по различной степени дермальной атрофии с выраженным гиалинизированным коллагеном, пролиферацией капилляров и низкой клеточностью.

Доброкачественная эпителиоидная фиброзная гистиоцитома

Доброкачественная эпителиоидная фиброзная гистиоцитома (ДЭФГ) является особым вариантом фиброзной гистиоцитомы, первоначально описанной Wilson Jones и др. в 1989 году как эпителиодноклеточная гистиоцитома. Практически идентичное поражение Evertt и Barr описали некоторое время спустя как акральную гистиоцитарную гемангиому, которые оценили пролиферацию как сосудистого происхождения. Точный гистогенез поражение все еще не прояснен, и были предложены происхождение из так называемой дермальной микрососудистой единицы с дифференцировкой только фиброгистиоцитарной линии или миофибробластной линии или одновременно обеих.



Клинические проявления

ДЭФГ возникает чаще всего в пятом десятилетии жизни и показывает небольшое преобладание мужчин (показатель мужчины: женщины = 1,4:1). Обычно она присутствует как единичная слегка возвышающаяся или симметричная полиповидная кожная папула или узелок диаметром 5-20 мм. Наиболее частое место возникновения это нижние конечности (60%), затем верхние конечности (20%), туловище (10%) и голова и шея (менее 10%). Недавно был описан пациент с двумя идентичными поражениями в носу и на руке. Лечение ДЭФГ, состоящее из простого консервативного полного иссечения, является достаточным. В отдельных случаях были описаны единичные, или даже более, недеструктивные рецидивы вследствие неполного иссечения.

Гистологические картины

Обзорное увеличение обычно показывает архитектурные картины, отличающиеся от таковых при обычной фиброзной гистиоцитоме. Малое увеличение показывает или экзофитную, хорошо отграниченную пролиферацию, расположенную в сосочковом слое и в поверхностном сетчатом слое дермы, окруженную эпидермальным воротничком или, реже, немного менее ограниченную и часто более клеточную пролиферацию, распространяющуюся в глубокий слой дермы, а также в поверхностный слой подкожной клетчатки. Эпидермис над поражением может быть гиперпластичным, истонченным или одновременно и тем и тем. Свободная от опухоли зона, между эпидермисом и дермой, типичная для обычной фиброзной гистиоцитомы, обычно отсутствует. По определению, по крайней мере, 50% поражения состоит из круглых или полигональных эпителиоидных клеток с обильной эозинофильной цитоплазмой и круглыми, овальными ядрами, содержащими мелкие эозинофильные ядрышки. Обычно имеется слабый ядерный полиморфизм. Могут быть обнаружены случайные правильные митозы, в среднем около одного митоза на 10 полей большого увеличения (0,159 мм кв.). Среди эпителиоидных клеток разбросаны в различной пропорции двуядерные или трехядерные клетки, тогда как многоядерные гигантские клетки обычно редкие. Клетки поражения отделены друг от друга тонкой коллагеновой стромой, которая, особенно в старых поражениях, может становиться более гиалинизированной. В некоторых опухолях могут быть видны миксоидные изменения, и они могут быть выраженными и преобладающими. Придаточные структуры кожи обычно в поражении не имеются. Многочисленные мелкие кровеносные сосуды, разбросанные среди эпителиоидных клеток, являются постоянной картиной, и иногда могут быть совершенно выраженными, похожими на образец гемангиоперицитомы, по сути, имитируя сосудистое поражение. В дополнение к эпителиоидным клеткам, может быть установлено наличие ограниченного количества типичной в других отношениях обычной фиброзной гистиоцитомы, включая лимфоциты, пенистые макрофаги и макрофаги, нагруженные гемосидерином.
Иммуногистохимически, ДЭФГ содержит смесь из положительного ХIIIа фактора отростчатых гистиоцитов (так называемых дермальных дендроцитов) и СD34+ дермальных фибробластов. Однако было доказано, что фактор ХIIIа в ДЭФГ, вероятно, отражает реактивные клетки, а не опухолевые. Клетки поражения являются стойко отрицательными по низко и высокомолекулярным цитокератинам, S100, гладкомышечному актину (SMA), десмину, CD31 и эпителиальному мембранному антигену (EMA). Поэтому иммуногистохимия является полезной при ДЭФГ для исключения её потенциальных гистологических масок.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает Шпиц-невус, ретикулогистиоцитому, ювенильную ксантогранулему и эпителиоидную перинейриному. По сравнению со Шпиц-невусом, в ДЭФГ не имеется гнезд, и клетки являются стойко отрицательными по меланоцитным маркерам, таким как S100, мелану А и HMB45. Разбросанные S100+ реактивные отростчатые клетки часто присутствуют среди эпителиоидных клеток поражения и не должны ошибочно интерпретироваться как признак меланоцитной дифференцировки. Ретикулогистиоцитома характеризуется крупными моно и мультиядерными клетками со стекловидной цитоплазмой, смешанными с лимфоцитами и нейтрофилами. Ювенильная ксантогранулема типично состоит из пролиферации гистиоцитов с эозинофильной цитоплазмой, смешанных с веретенообразными клетками, пенистыми макрофагами, многоядерными гигантскими клетками, часто клеток Тутона, и воспалительных клеток. Хотя ранние поражения могут быть лишены или содержать ограниченное количество гигантских клеток, более глубокие срезы часто выявляют очаги липидных клеток. Эпителиоидная перинейринома состоит преимущественно из клеток с ядрами от круглых до овальных и обильной амфофильной или эозинофильной цитоплазмой, напоминающей таковые в ДЭФГ, образующих скопления или диффузные поля. Однако, стойкая позитивность по ЕМА и claudin-1 в эпителиоидной перинейриноме и завитках опухолевых клеток последней, позволяет правильное распознание ДЭФГ. Важно подчеркнуть, что количество ЕМА протеина в периневральных клетках часто незначительное и позитивность в опухолевых клетках может быть едва различимой, представляющей слабую иммунореактивность тонких цитоплазматических отростков.

Аневризматическая доброкачественная фиброзная гистиоцитома (АФГ)

Santa Cruz и Kyriakos в 1981 году описали серию из 17 случаев особого варианта фиброзной гистиоцитомы, который отличался в их клиническом проявлении, также и в гистологических картинах от обычной фиброзной гистиоцитомы, и назвали эту новую вещь аневризматической («ангиоматозной») фиброзной гистиоцитомой. АФГ составляет менее 2% всех фиброзных гистиоцитом. По сравнению с обычной фиброзной гистиоцитомой, которая рецидивирует редко (менее 2%), рецидивирование при АФГ вследствие неполного иссечения было установлено с частотой до 19%. Цитогенетический анализ одного случая АФГ выявил транслокацию t(12;19)(p12;q13) как единственную генетическую аномалию.

Клиническая картина

АФГ развивается чаще всего в четвертом десятилетии жизни, со средним возрастом 37 лет и показывает преобладание женщин (ж: м = 1,5:1). Хотя анатомическое расположение очень широкое, АФГ показывает склонность к нижним конечностям (55%), затем к верхним конечностям (17%), туловищу (12%) и голове и шее (4%). Поражение чаще всего присутствует как единичный узел разного цвета, от темно-коричневого до красного или синего, колеблясь в размерах от 5 до 40 мм. У отдельных пациентов также были описаны множественные поражения. Часто наблюдается быстрый недавний рост в результате кровоизлияния в длительно существующих поражениях.

Гистологические картины

АФГ является плохо отграниченным поражением, обычно располагающимся в дерме, но иногда может распространяться в поверхностную жировую ткань. Однако были описаны выраженная инфильтрация подкожного слоя и даже нижележащих скелетных мышц и лимфатических узлов. Обычно присутствует различная степень эпидермального акантоза. Определяющими гистологическими картинами АФГ, в дополнение к картинам, видимым при обычной фиброзной гистиоцитоме, является содержащие кровь пространства, от щелевидных до крупных полостей, напоминающих кавернозную гемангиому. Характерно, что содержащие кровь пространства лишены эпителиальной выстилки и таким образом выстланы клетками, образующими обычную фиброзную гистиоцитому, - гистиоцитами, сидерофагами, пенистыми клетками, фибробластами и, иногда, также гигантскими клетками. Содержащие кровь пространства обычно располагаются внутри наиболее клеточных участков фиброзной гистиоцитомы, которые лишены коллагена и эластичных волокон, в основном, в центральной части поражения. Однако, они могут представлять собой преобладающий компонент, делая правильное распознание поражения трудным. Окружающая строма содержит обильные мелкие капилляры с выраженными интерстициальными кровоизлияниями и отложениями гемосидерина. Может определяться, особенно на периферии поражения, очаговое сториформное расположение фибробластов и гистиоцитов, так же как и гиалинизированных пучков коллагена, окруженных клетками поражения обычной фиброзной гистиоцитомы.
Иммуногистохимически, может быть определена очаговая позитивность по SMA в опухолевых клетках, которые стойко отрицательны по десмину, фактору ХIIIа, CD34, CD31, CD68. Позитивные по ХIIIа фактору и CD68+ клетки, описанные в некоторых исследованиях, могут определять реактивные клетки в опухоли.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз включает в себя ангиоматозную фиброзную гистиоцитому, веретеноклеточную гемангиому, узловую саркому Капоши и ангиосаркому. Ангиоматозная фиброзная гистиоцитома имеет тенденцию возникать на конечностях молодых пациентов, может сочетаться с системными симптомами и развиваться в глубокой подкожной ткани, мышцах или периосте. Она состоит из мономорфных клеток, окруженных выраженным инфильтратом воспалительных клеток, иногда с образованием реактивных центров размножения. Иммуногистохимически опухолевые клетки в ангиоматозной фиброзной гистиоцитоме показывает позитивность по десмину. Веретеноклеточная гемангиома является доброкачественной и часто многоочаговой опухолью, показывающей предрасположенность к дистальным конечностям молодых взрослых. Она состоит из тонкостенных кавернозных каналов, выстланных уплощенными эндотелиальными клетками. Кавернозные сосуды смешаны с успокаивающими веретенообразными клетками, которые характерно содержат круглые и более эпителиоидные клетки, принимающие форму вакуолей или интрацитоплазматического просвета. Нодулярная саркома Капоши показывает пролиферацию СD+ веретенообразных клеток, образующих щелевидные пространства, содержащие эритроциты. Кроме того, опухолевые клетки постоянно показывают позитивность по герпесу вируса человек 8 типа. Кожная ангиосаркома обычно развивается на лице и скальпе пожилых пациентов. Гистологически, кроме более солидных участков, видны пересекающиеся сосудистые каналы, которые выстланы атипичными клетками с частыми митозами, включая атипичные. Многослойность опухолевых клеток в ангиосаркомах является полезной диагностической картиной, как и постоянная положительная иммунореактивность по различным сосудистым маркерам, так4им как CD31 и FLI-1.

Клеточная доброкачественная фиброзная гистиоцитома

Клеточная доброкачественная фиброзная гистиоцитома (КДФГ) является особым вариантом фиброзной гистиоцитомы, описанной как таковой Calonje и др. в 1994 году и составляет около 5% кожных доброкачественных фиброзных гистиоцитом. Поражения с подобной морфологией были описаны в прошлом как доброкачественная фиброзная гистиоцитома с потенциалом местного рецидива, дерматофиброма распространяющаяся в подкожную клетчатку и как атипичная фиброзная гистиоцитома (АтФГ). Важно, что последняя, из-за своего названия, может вызвать замешательство и не должны быть спутана с атипичной («псевдосаркоматозной») фиброзной гистиоцитомой, вариантом фиброзной гистиоцитомы, характеризующейся чрезвычайной очаговой клеточной атипией (смотри ниже). По сравнению с обычной фиброзной гистиоцитомой, КДФГ обычно не распознается клинически и имеет показатель числа рецидивов более 26%, особенной при неполном удалении. Важно подчеркнуть, что показатель рецидивов всех вариантов фиброзной гистиоцитомы был указан в сериях рассмотренных случаев. Это значит, что указанные показатели включат смещение, которое дает в результате завышенный показатель рецидивов.

Клинические картины

КДФГ представлена у молодых и среднего возраста лиц (средний возраст 33 года) как медленной растущий одиночный узелок на верхних конечностях/поясе конечностей (34%), затем на нижних конечностях/поясе конечностей (27%), голове и шее (20%) и туловище (12%), размерами от 5 до 25 мм. Более того, она имеет склонность развиваться в необычных местах, таких как лицо, уши, кисти и стопы. Опухоль показывает преобладание мужчин (м: ж = 1,9:1). Длительность существования поражения до операции обычно разная, от 2 недель до 2 лет.

Гистологические картины

Малое увеличение КДФГ показывает или полиповидную и ограниченную или неэкзофитную и более инфильтрирующую клеточную пролиферацию, распространяющуюся в глубокий сетчатый слой дермы. Очаговый, в виде шнурка или более пучковый рост, в основном, вдоль перегородок в поверхностном слое подкожной жировой клетчатки, имеется, примерно, в одной трети случаев. Многоузловой рост является редким. Определяющими гистологическими картинами КДФГ является высокая клеточность и короткие пучки, также как и очаговый сториформный характер роста. Клетки поражения имеют конусообразные ядра с мелкими эозинофильными ядрышками и относительно обильной, плохо очерченной бледной эозинофильной цитоплазмой. Хотя морфологически, в общем, преобладают веретенообразные клетки, иногда также могут быть найдены очаги более эпителиоидных клеток. Обычны нормальные митозы в количестве до 10 митозов на 10 полей зрения при большом увеличении. Атипичных митозов не видно. До 12% опухолей могут иметь центральный некроз или инфаркт, тогда как поверхностное изъязвление менее частое. Постоянная находка во всех КДФГ это участки обычной фиброзной гистиоцитомы с гиалинизированными коллагеновыми пучками, окруженными лимфоцитами, плазматическими клетками, пенистыми макрофагами, гигантскими клетками и участки кровоизлияний с отложениями гемосидерина. Такие картины чаще обычно видны на периферии клеточных участков, и не выражены в обычных фиброзных гистиоцитомах. Некоторые типы фиброзной гистиоцитомы могут сосуществовать с таким поражением и не распознание их может составлять ловушку в диагностике.
Иммуногистохимически КДФГ показывает вариабельную очаговую SMA позитивность 60% случаях. В редких случаях крупные участки опухоли позитивны по этому маркеру. SMA позитивность связана с различной позитивностью на калпонин и редко очаговой позитивностью на Н-калдесмон, подтверждающей миофибробластическую линию дифференцировки. Может быть очаговая CD34 позитивность, особенно на периферии клеточных участков, но никогда диффузно. Вероятно, что эта позитивность не истинная в опухолевых клетках, а в периферических нормальных стромальных клетках, смешанных с опухолевыми. Должно быть подчеркнуто, однако, что иногда может быть видна очаговая генуинная позитивность на CD34 в опухолевых клетках. Исключительно, может быть видная очень очаговая позитивность на десмин. Иммунореактивность по цитокератинам, EMA и S100 – отрицательная. Фактор ХIIIa обычно выявляет некоторое количество не злокачественных опухолевых клеток на заднем плане.

Дифференциальный диагноз

Главный дифференциальный диагноз включает в себя взбухающую дерматофибросаркому и лейомиосаркому. Выбухающая дерматофибросаркома показывает обширное замещение подкожной клетчатки, диффузную СD34 позитивность и цитогенетическое доказательство транслокации t(17;22). Лейомиосаркома показывает пухлые эозинофильные веретенообразные клетки с сигарообразными ядрами, более однообразный пучковый рост и более диффузную позитивность опухолевых клеток на десмин SMA.

Атипичная фиброзная гистиоцитома

Термин атипичная (псевдосаркоматозная) кожная гистиоцитома был введен в 1983 году Fukamizu и др. С тех пор использовались различные названия для гистологически похожих поражений: атипичная кожная фиброзная гистиоцитома, дерматофиброма с уродливыми клетками и атипичная (псевдосаркоматозная) доброкачественная фиброзная гистиоцитома. Эта вещь теперь известна как атипичная фиброзная гистиоцитома (АтФГ). Хотя первые публикации единообразно подтверждали их доброкачественное клиническое течение с низким показателем рецидивов, сопоставимым с обычной фиброзной гистиоцитомой, крупнейшая опубликованная Kaddu и др. серия из 59 случаев АтФГ выявила показатель местных рецидивов в 14% вследствие неполного удаления (три из 21 пациента) и отдаленные метастазы у двух пациентов (9,5%), из которых один умер вследствие диссеминации заболевания спустя 96 месяцев после начальной резекции. Гистологических признаков, предсказывающих рецидив или развитие метастатической болезни, найдено не было.

Клинические проявления

АтФГ чаще всего развивается у взрослых лиц молодого и среднего возраста в четвертом, пятом десятилетии жизни (средний возраст около 40 лет). Она обычно представлена как безболезненное одиночное полиповидное, узловатое или слегка возвышающееся поражение, измеряемое от 3 до 80 мм (в среднем около 15 мм), чаще всего на нижних конечностях/нижнем поясе (44%), затем на верхних конечностях/верхнем плечевом поясе (32%) и туловище (11%), с описанными немногочисленными случаями на голове, шее и генитальной области. Распределение по полу приблизительно одинаковое.

Гистологические картины

Необходимыми гистологическими картинами при АтФГ являются разрозненные плеоморфные гистиоцитоподобные и веретенообразные фибробласты/ миофибробластоподобные клетки, смешанные с многоядерными гигантскими клетками на фоне обычной фиброзной гистиоцитомы. Плеоморфные клетки имеют гиперхромные, крупные и неправильной формы ядра с мелкими, но выраженными ядрышками и часто обильной эозинофильной или пенистой цитоплазмой с неясными краями. В среднем, имеется три митоза на 10 полей зрения при большом увеличении, с редкими атипичными митозами. Плеоморфизм может быть очаговым (менее 25% опухоли) и умеренным или более широко распространенным и выраженным. Дополнительные гистологические картины, находимые нечасто при АтФГ, это участки географических некрозов и инфильтративный рост в подкожную клетчатку.

Дифференциальный диагноз

Главный дифференциальный диагноз при АтФГ включает в себя атипичную фиброксантому (АФК) и её потенциальные маски, такие как плоскоклеточная карцинома и меланома. АФК обычно представлена как быстро растущее полиповидное и изъязвленное поражение на поврежденной солнцем коже у пожилых пациентов, в основном в области головы и шеи. Гистологически выраженный солнечный эластоз является необходимым и опухоль показывает поля гистиоцитоподобных, веретенообразных и многоядерных клеток в выраженным плеоморфизмом по всему поражению и оживленной митотической активностью, включающей атипичные митозы. При АФК не видно сочетания с картиной обычной фиброзной гистиоцитомы, что постоянной наблюдается при АтФГ. Плоскоклеточная карцинома и меланома могут быть исключены по связи с эпидермальными изменениями и при использовании соответствующих иммуногистохимических окрасок (цитокератины, S100).

Ангиоматозная фиброзная гистиоцитома

АнФГ была описана в 1979 году Enzinger в серии из 41 случая, как вариант злокачественной фиброзной гистиоцитомы (ЗФГ) (ангиоматозная ЗФГ), которая показывала предрасположенность к конечностям и возникала в намного более молодом возрасте, чем другие подтипы ЗФГ. Последующие крупные исследования подтвердили, что она также отличается по биологическому поведению, имея намного более благоприятный прогноз и доброкачественное клиническое течение у большинства пациентов. К сожалению, новейшее название является запутывающим, так как эта опухоль не является вариантом фиброзной гистиоцитомы и не связана в каком-либо отношении с аневризматической фиброзной гистиоцитомой. Кроме того, согласно последней классификации ВОЗ опухолей мягких тканей АнФГ рассматривается скорее как отдельная клиникопатологоанатомическая сущность, чем подтип ЗФГ. Термин «злокачественная» был исключен из названия и опухоль была размещена в категории опухолей с промежуточной злокачественностью. Цитогенетические и молекулярные генетические исследования выявили воспроизводимые генетические аномалии в АнФГ: слияние генов EWSR1–CREB1 из t(12;16)(q13;p11), и слияние генов EWSR1–ATF1 из t(12;22)(q13;q12) в нисходящем порядке по частоте. Демонстрация этих транслокаций является очень полезным диагностическим дополнением в правильном распознании АнФГ. Интересно, что первая и третья цитогенетические аномалии обнаруживаются в светлоклеточной саркоме (меланоме мягких частей) не только мягких тканей, но также желудочно-кишечного тракта.

Клинические проявления

АнФГ представляет менее 1% всех опухолей мягких тканей. Она возникает в широком возрастном спектре, от 2 месяцев до 71 года, со средним возрастом 13 лет в одном исследовании, и средним возрастом 17 или 20 лет в двух других, но обычно она развивается у детей или молодых взрослых. Предпочтительной локализацией являются нижние конечности, затем туловище и голова и шея. Около 2/3 опухолей развивается в местах, где имеется нормальная лимфоидная ткани, таких как локтевая ямка, подмышечная впадина, паховая область, подколенная ямка, подключичная область и задняя и передняя поверхность шеи. Меньшая часть пациентов имеет системные симптомы, такие как лихорадка, недомогание, анемия, потеря веса и поликлональная гаммапатия, которая исчезает после удаления опухоли. АнФГ представлена как медленно растущая, хорошо отграниченная и частично инкапсулированная многоузловая опухоль размерами 20-40 мм в наибольшем размере. Опухоль обычно располагается подкожно, но может инфильтрировать дерму и/или подлежащие мышцы или даже периост. Предсказанием локального рецидива является неполное/краевое иссечение, неравномерные края опухоли и локализация в области головы и шеи. Два крупных исследования АнФГ показали наличие местных метастазов в 4% случаев, которые были успешными при очаговом иссечении и наличие отдаленных метастазов, приведших к смерти отдельных пациентов из всего 180 пациентов. Важно, что не было установлено корреляции между любым из гистологических параметров и развитием региональных или отдаленных метастазов.

Гистологические картины

АнФГ характеризуется полями или короткими пучками от круглых до веретенообразных клеток, формирующих узелок (узелки), многоочаговые участки кровоизлияний внутри узелков с образованием крупных, заполненных кровью пространств, лимфоплазматическим инфильтратом и обычно неполной фиброзной псевдокапсулой. В отдельных поражениях могут преобладать или более круглые или более веретенообразные клетки, и пропорция других компонентом также может очень широко варьировать среди разных опухолей. Округлые клетки имеют однообразные везикулярные ядра, нечастые митозы и минимальную цитоплазму. Участки с преимущественно округлыми клетками обычно более клеточные, тогда как веретенообразные клетки обычно показывают немного большую степень ядерного полиморфизма. Изредка встречаются опухоли с различной цитологической атипией, которая может быть выраженной. Биологическое поведение не коррелирует с гистологической степенью. Может иметься очаговая миксоидная дегенерация стромы. Геморрагические участки могут сочетаться с отложениями гемосидерина, накоплением сидерофагов и образованием отдельных гигантских клеток. Лимфоплазматический инфильтрат обычно виден окружающим опухолевые узлы, может быть редким или совершенно выраженным, с образованием беспорядочно расположенных центров размножения. Фиброзная псевдокапсула, окружающая опухоль, может быть выраженной и толстой. Вместе с лимфоплазматическим инфильтратом и образованием центров размножения, фиброзная псевдокапсула может давать обманчивое впечатление лимфатического узла.
Иммуногистохимически клетки поражения показывают сильную цитоплазматическую позитивность по десмину примерно в 50-80% случаев. Кроме того, разбросанные десминпозитивные клетки также могут демонстрироваться разбросанными внутри лимфоплазматического инфильтрата, окружающего опухоль. Окраски на a-SMA, HHF35 и калпонин дают непостоянный результат, с позитивностью 0-33%. Экспрессия CD68, CD99 и EMA также обнаруживается в разных пропорциях, хотя эти маркеры лишены специфичности. Все опухоли стойко отрицательны по низко и высокомолекулярным цитокератинам, S100, CD31, myoD1, миогенину и миоглобину.

Дифференциальный диагноз

Главный дифференциальный диагноз включает лимфатический узел с возможным опухолевым ростом, включая метастазирующую фиброзную гистиоцитому. Тщательное исследование показывает отсутствие характерного строения лимфоузла с хорошо сформированными подкапсульными и мозговыми синусами и правильным расположением центров размножения. АнФГ располагается в дерме и содержит, кроме щелевидных или кавернозных, гемангиомоподобных псевдососудистых пространств, также гистологические картины обычной фиброзной гистиоцитомы, обычно на периферии поражения. Вследствие эпителиоидной морфологии АнФГ, такой как диффузная позитивность на десмин, рабдомиосаркома может войти в этот дифференциальный диагноз. Однако, другие маркеры скелетной мышечной дифференцировки, такие как миоглобин, миоD1 и миогенин, являются стойко отрицательными в АнФГ.

Плексиформная фиброзная гистиоцитома (плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль)

Плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль была описана в 1988 году Enzinger и Zhang в серии из 65 случаев, как отдельная опухоль с картинами, напоминающими и фиброзную гистиоцитому и фиброматоз. Хотя вначале считалось, что она имеет фиброгистиоцитное происхождение, её точный гистогенез не известен. Однако, растущие с тех пор доказательства, описывают её миофибробластическую линию дифференцировки. Пока не решено происхождение, плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль остается в группе фиброгистиоцитарных опухолей и поэтому также обсуждается в настоящем обозрении. Неудачное название плексиформная фиброгистиоцитарная опухоль (ПФГ) было принято ВОЗ и является смущающим, так как опухоль не является частью спектра фиброзной гистиоцитомы.

Клинические проявления

ПФГ обычно присутствует как медленно растущий безболезненный узелок, или реже как уплотненная плоская бляшка, преимущественно на верхних конечностях (50%), затем на нижних конечностях (20%), туловище (15%) и области головы и шеи (10%). Также были описаны отдельные случаи внутрикостного возникновения ПФГ в проксимальном эпифизе большеберцовой кости. Хотя ПФГ может развиваться в любом возрасте, опухоль возникает чаще всего у детей и подростков, с примерно 70% пациентов моложе 20 лет. В небольшом числе случаев обнаруживалось врожденное происхождение. Первые публикации подтверждали разительное преобладание женщин. Однако, обзор всех опубликованных случаев в английской литературе показал не такое большое преобладание и мы оценили показатель соотношения ж: м как около 1,5:1. ПФГ редко превышает 30 мм в диаметре, но были описаны и также гигантские поражения до 80 мм.
Хотя биологический потенциал ПФГ в настоящее время невозможен для предсказания, прогноз обычно благоприятный. Местные рецидивы обычны, и даже могут быть множественными. Показатель рецидивов варьирует от 12,5% до 50%. В исключительных случаях была описана спонтанная регрессия рецидивного поражения через 20 лет. Метастазы в региональные лимфоузлы были описаны у двух пациентов Enzinger и Zhang, и один пациент Remstein. Системные метастазы в легкие были подтверждены при гистологическом исследовании у трех пациентов и подозревались еще у одного. Несмотря на наличие легочных метастазов, в общем, исход был относительно благоприятным, давший фатальный исход у единственного пациента. В настоящее врем, к сожалению, нет надежных гистологических критериев у ПФГ, которые могли бы предсказать риск местного рецидива, поражения лимфоузлов или развития системных метастазов. Цитогенетический анализ был проведен в двух случаях ПФГ. Не было продемонстрировано существенных хромосомных аномалий; один случай выявил комплексный кариотип с многочисленными делециями, другой – простой кариотип 46,XY,t(4;15)(q21;q15).

Гистологические картины

ПФГ является плохо отграниченной пролиферацией, располагающейся в подкожном слое, с возможным распространением в дерму, скелетные мышцы или в них обеих. Чистые внутридермальные поражения, которые имеют тенденцию быть лучше отграниченными, также были описаны. Она состоит из двух главных компонентов, хотя в разных пропорциях: гистиоцитоподобных и веретеновидных фибробластоподобных клеток. Мононуклеарные гистиоцитоподобные клетки имеют бледную цитоплазму, круглые или овальные, центрально расположенные ядра с одним – тремя мелкими ядрышками, и с тенденцией сливаться и образовывать узелки. Узелки также часто содержат многоядерные остеокластоподобные гигантские клетки и промежуточные двуядерные клетки. Фибробластоподобные веретенообразные клетки имеют бледную цитоплазму, небольшие заостренные ядра с незаметными ядрышками и образуют пересекающиеся ленты или пучки. Они часто видны на периферии узелков, связывая соседние узелки. Оба компонента, гистиоцитоподобные и веретенообразные фибробластоподобные клетки, придают поражению характерное плексиформное (мульти) узелковое строение. Обычно имеется небольшой клеточный полиморфизм, низкая митотическая активность, со средним количеством три митоза на 10 полей зрения большого увеличения. Хотя могут наблюдаться случаи с более выраженной клеточной атипией, плеоморфизмом, атипичными митозами и внутрисосудистым ростом, их биологическое значение не ясно. Было сообщено о случае атипичного варианта ПФГ, демонстрировавшей значительную цитологическую атипию и плеоморфизм, у 13-летнего мальчика, с наблюдением, не выявившим чего-либо примечательного, в течение 2 лет. Дополнительные гистологические картины, которые могут быть найдены при этом поражении – это очаги кровоизлияний, отложения гемосидерина, клетки хронического воспаления, слизистая дегенерация, стромальная гиалинизация и образование метапластической кости.
На основании пропорций каждого компонента может быть отмечено три отдельных образца роста: фиброгистиоцитарный, фибробластический и смешанный. Тогда как преимущественно фиброгистиоцитарный вариант имеет тенденцию быть лучше отграниченным, преимущественной фибробластический вариант выявляется более инфильтрирующим и менее отграниченным. Интересно, что сториформный характер роста не является картиной ПФГ, и когда он имеется, должен обсуждаться альтернативный диагноз. Иммуногистохимически гистиоцитоподобные клетки и остеобластоподобные гигантские клетки ПФГ показывают позитивность по CD68, тогда как фибробластоподобные клетки часто показывают, по крайней мере, очаговую позитивность по SMA. Некоторые из мононуклеарных клеток внутри узелков могут также показывать очаговую позитивность по SMA. Опухолевые клетки постоянно отрицательны по цитокератину, десмину, S100 и CD34.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз ПФГ включает другие поражения с плексиформным характером роста, такие как фиброзная гамартома новорожденного, плексиформный веретеноклеточный (меланоцитный) невус, плексиформная нейрофиброма, гигантоклеточная опухоль мягких тканей и клеточная нейротекома. Фиброзная гамартома новорожденного является исключительно редкой в возрасте более 2 лет. Она состоит из плотных фиброзных трабекул, примитивных мезенхимальных клеток, погруженных в миксоидный матрикс и зрелой жировой ткани. Многоядерные гигантские клетки не определяются в фиброзной гамартоме новорожденного. Плексиформный веретеноклеточный невус, вариант голубого невуса, может быть должным образом распознан по наличию меланина в цитоплазме опухолевых клеток и по сильной позитивности по S100. Плексиформная нейрофиброма показывает извилистые массы распространяющихся нервных ветвей на нейрофиброматозном фоне. Позитивность по S100 в плексиформной нейрофиброме обычно не так выражена и не так диффузна, как в меланоцитных поражениях или шванномах. Разграничение между фибробластическим вариантом ПФГ и фиброматозом (экстраабдоминальный десмоид) может быть трудным. Тем не менее серийные срезы и дополнительные образцы поражения будут обычно демонстрировать мелкие очаги гистиоцитоподобных клеток и многоядерных гигантских клеток, характерных для ПФГ. Такие очаги, в дополнение к плексиформному характеру роста в подкожном слое, будут делать возможным правильное распознание поражения. Гигантоклеточная опухоль мягких тканей обычно возникает у пожилых пациентов и не показывает плексиформного характера роста. Клеточная нейротекома является плохо отграниченным поражением, обычно располагающимся в дерме. Она состоит из гнезд и пучков эпителиоидных и веретенообразных клеток с эозинофильной цитоплазмой и везикулярными ядрами. Изредка могут быть видны многоядерные гигантские клетки. Иммуногистохимически клеточная нейротекома почти всегда показывает диффузную позитивность по NKIC3, очаговую позитивность по PGP 9.5 и очаговую гладкомышечную позитивность в половине случаев. Окрашивание S100 является стойко отрицательным. Клеточная нейротекома и ПФГ показывают некоторую гистологическую похожесть и, на основании этого, был предложен общий гистогенез для этих двух поражений. Мы не считаем, что эти вещи связаны меж собой.

Атипичная фиброксантома

Термин атипичная фиброксантома (АФК) был введен в 1961 году Helwig, опубликовавшем серию из 20 пожилых пациентов с солитарной опухолью поврежденной солнцем кожи. Поражения состояли из «причудливых» клеток, показывающих ксантоматозные проявления и, несмотря на выраженную клеточную атипию, имели доброкачественное клиническое течение. С внедрением новых технологий, особенно иммуногистохимии, стало ясно, что многие случаи, расценивавшиеся ранее как АФК, особенно с метастазами, вероятно, представляли другие саркомы высокой степени или не мезенхимальные злокачественные опухоли. Более того, опухоли с подобной морфологией, описанные у молодых взрослых на неповрежденной солнцем коже, вероятно, представляли образцы атипичной фиброзной гистиоцитомы. Следующие строгие гистологические критерии, поддерживаемые панелью иммуногистохимических антител, являются поэтому первостепенной важности для правильного распознания АФК, которая рассматривается как диагноз исключения (см. ниже). Лечение АФК состоит из полного местного иссечения и обычно является достаточным. Рецидивы после полного иссечения являются относительно редкими и отдаленные метастазы исключительно редкими. При АФК часто демонстрировалось наличие мутаций гена р53, индуцированных ультрафиолетовым спектром света в дипиримидиновых участках, подтверждая этим главную роль УФ облучения в её патогенезе.

Клинические проявления

АФК обычно присутствует как солитарное, быстро растущее полиповидное поражение или узелок, часто изъязвленное на облучаемой солнцем коже области головы и шеи. Это характерная опухоль пожилых пациентов, возникающая на восьмом десятилетии жизни (средний возраст 77 лет) с преобладанием мужчин.

Гистологические картины

Обычная АФК состоит гистологически из смеси высоко плеоморфных веретенообразных, эпителиоидных (гистиоцитоподобных) и многоядерных гигантских клеток в дерме. Митозы являются частыми и также включают атипичные формы. Поверхностное изъязвление мешает адекватной оценке эпидермальных изменений, например, наличия эпидермальной дисплазии или меланоцитной пролиферации. На периферии поражения часто наблюдается эпидермальный воротничок и может распространяться вдоль основания поражения. Придатки кожи обычно окружены, но не разрушаются опухолью. Может иметь место очень ограниченное распространение в поверхностный слой подкожной клетчатки. Глубокий край является обычно скорее отталкивающим, чем инфильтрирующим. Пропорция клеток индивидуальных типов в отдельных поражениях очень разная, от преимущественно веретенообразных до преимущественно эпителиоидных (гистиоцитоподобных) поражений. Веретеноклеточный не плеоморфный вариант АФК характеризуется пучками мономорфных веретенообразных клеток с эозинофильной цитоплазмой в дерме, частой митотической активностью и отсутствием плеоморфизма обычной АФК. Этот вариант, из-за его спокойной морфологии, часто не распознается должным образом. Были описаны особые дополнительные морфологические изменения, или очаговые или более диффузные. Они включают псевдоангиоматозные участки, зернистоклеточные изменения, светлоклеточные изменения, остекластоподобные гигантские клетки, внутриклеточное отложение гемосидерина (так называемый «пигментный вариант»), слизистую дегенерацию, келоидоподобные участки, выраженный склероз и регрессию. Были описаны исключительно редкие находки, такие как образование остеоида и хрящевого матрикса.
Гистологическими находками, не приемлемыми для диагноза АФК, являются периневральная/интраневральная инвазия, сосудистая инвазия, выраженная инфильтрация подкожного слоя или за его пределы, также как и очаги внутриопухолевого некроза. Такие поражения в отсутствие особой линии дифференцировки (см. дифференциальный диагноз) лучше классифицировать как дермальные саркомы (неспецифичные в других отношениях) для указания на возможное агрессивное поведение.

Иммуногистохимия

В настоящее время нет единого надежного иммуногистохимического маркера для подтверждения диагноза АФК, диагноза, которые все еще остается диагнозом исключения. Панель антител является поэтому обязательной для исключения её потенциальных масок (см. ниже). По определению, АФК является стойко отрицательной по различным высоко и низкомолекулярным цитокератинам, S100 и десмину. Реактивные S100+ дендритные клетки часто видны разбросанными среди клеток поражения. Очаговая гладкомышечная позитивность может быть определена не менее чем в 45% АФК, тогда как очаговая EMA позитивность при отсутствии цитокератиновой позитивности была установлена в 24%. Очаговая цитоплазматическая позитивность по CD31 была обнаружена более эпителиоидных (гистиоцитоподобных) участках АФК в 10% случаев, которые расширяют спектр CD31+ гистиоцитных поражений. Хотя диффузная и сильная позитивность по СD10 и CD99 были описаны в АФК, эти маркеры являются неспецифичными и не помогающими в диагностике АФК.

Дифференциальный диагноз

Главный дифференциальный диагноз АФК включает веретеноклеточный плоскоклеточный рак, веретеноклеточную меланому и лейомиосаркому. Стойкая реакция на цитокератин, S100 и десмин иммуногистохимически в АФК будет позволять их распознавание.

Метастазирующая фиброзная гистиоцитома

С годами стало ясно, что фиброзные гистиоцитомы исключительно редко дают локальные и системные метастазы. К августу 2009 года было описано всего 12 случаев метастазирующих фиброзных гистиоцитом.

Клинические проявления

Первичное поражение чаще всего локализовалось на конечностях (четыре случая, 33%), затем на спине (три случая, 25%), шее (два случая, 17%) и скальпе в одном случае. Первичное поражение имело размер от 4 до 50 мм. Здесь преобладали мужчины (2,6:1). Во время метастазов пациенты имели возраст от 3 до 65 лет (средний около 30 лет). Время от первичного иссечения поражения до развития метастазов составляло от 2 до 157 месяцев. Метастазам предшествовали один или более местных рецидивов в 67% (8/12). Областью метастазирования были региональные лимфоузлы (5/12), легкие (4/12) или те и другие вместе (3/12). У одного пациента, в дополнение к региональным и легочным метастазам, имелись множественные кожные и толстокишечные метастазы. В то время как клиническое течение было безболезненное у большинства пациентов с метастазирующей дерматофибромой, один пациент умер от диссеминированного заболевания.

Гистологические картины

Первичными поражениями чаще всего были клеточные фиброзные гистиоцитомы (6/12), затем обычные фиброзные гистиоцитомы (3/12) и отдельные случаи, каждый из комбинации аневризматической/атипической (псевдосаркоматозной) и атипичной (псевдосаркоматозной) фиброзной гистиоцитомы. Метастазы показывали или морфологию подобную первичному поражению (7/12) или были ангиоматозными (3/12) или более клеточными фиброзными гистиоцитомами. В настоящее время нет гистологических признаков в фиброзных гистиоцитомах, которые бы достоверно предсказывали риск развития местных или отдаленных метастазов.

Литература – список из 120 наименований.








13PAGE 15


13PAGE 141215





Приложенные файлы

  • doc 3304761
    Размер файла: 133 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий