плечевого сплетения межлестничным доступом 0,2% наропином. 20 мл. Пациентов экстубировали на операционном столе.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


1


СПИСОК ТЕЗИСОВ


1.

ДИНАМИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗОВОГО СОСТАВА АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У
БОЛЬНЫХ С ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОЙ
ВЕНТИЛЯЦИИ
ЛЕГКИХ

................................
................................
................................
.......................

8

Алещенко Е.И.,
Ромасенко

М.В., Левина О.А., Петриков С.С., Крылов В.В.

Научно
-
исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

2.

ПРИМЕНЕНИЕ 2
-
Х УРОВНЕВОИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ В ОНКОЛОГИИ

................................
................................
............

8

Афошин

Д
.
Н
.,
Зуева

Т
.
Н
.,
Огай

СВ
.,
Плясунова

М
.
Н
.,
Сокерин

А
.
Л
.

ГБУЗ МО « Московский областной онкологический диспансер»

3.

ОЦЕНКА УРОВНЯ СЕДАЦИИ ПРИ ПЛАНОВЫХ АНЕСТЕЗИЯХ КСЕНОНОМ У ДЕТЕЙ

..

8

Багаев

В
.
Г
1
.,
Девайкин

Е
.
В
2
.,
Амчеславский

В
.
Г
1
.,
Лукьянов

В
.
И
1
.,
Давыдов

М
.
Ю
1
.,
Быков

М
.
В
1
.

1
НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии. Москва.
2
ГУЗ Областной детской клинической больницы №1 г.
Екатеринбурга.

4.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СЕАНСОВ ГБО ПРИ КРИТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

................................
................................
................................
......................

9

Багаев В.Г., Сергеева В.В., Амчеславский В.Г.

НИИ Н
еотложной детской хирургии и травматологии. Москва, Россия

5.

ПЯТНАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА ЭКЗОГЕННОГО
СУРФАКТАНТА В КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ КЛИНИКАХ САНКТ
-
ПЕТЕРБУРГА

.........

9

Баутин А.Е
1
., Наумов А.Б
2
., Рубинчик В.Е
1
., Осовских В.В.
3
,Этин В.Л.
1
, Розенберг О.А.
3

1
ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова», Санкт
-
Петербург,
2
Военно
-
медицинская академия ми. С.М. Кирова, Санкт
-
Петербург,

3

ФГБУ РНЦРХТ, Санкт
-
Петербург

6.

НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У
БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

................................
.

10

Борисов А.Ю., Пасечник И.Н., Губайдуллин
P
.
P
., Махлай А.В., Курабцева О.Н.

ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ

7.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРДИОПРОТЕКЦИИ ЧАСТО
ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
................................
..................

10

Борисов К.Ю., Гребенчиков О.А., Левиков Д.И., Лихванцев В.В.

ФГБУ НИИ Общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН

8.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ
ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

................................

11

Буланов А.Ю.

ФГБУ ГНЦ МЗ России, Москва

9.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИИ
БОЛИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА КРУПНЫХ СУСТАВАХ

................................
.......

11

Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Бут
-
Гусаим А.Б., Бунтина М. А., Вовк А.

РУДН, МоскваРНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва

10.

ВЫБОР КОНЦЕНТРАЦИИ РОПИВАКАИНА ПРИ БЛОКАДАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ КОНЕЧНОСТЕЙ

................................
................................
................................
...................

12

Гаряев Р.В.

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва

11.

НЕЙРОПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ИОНОВ ЛИТИЯ. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ

................................
................................
................................
................................
..

12

Гребенчиков О.А.
1
, Мироненко А.В.
1
, Габитов М.В.
1
, Силачев Д.Н.
2

1
ФГБУ «Научно
-
исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.
Неговского» Российской академии
медицинских наук, г.
Москва
,
2
МГУ им. М.В. Ломоносова

Н
ИИ физико
-
химической биологии
им. А.Н. Белозерского.

12.

ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ
ПАРАЛИЧОМ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ И СБАЛАНСИРОВАННОЙ НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ

................................
................................
................................
................................
...........

12

Диордиев А. В., Айзенберг В. Л.

НПЦ детской психоневрологии Департамента здравоохранения г. Москвы, Россия,
ГБОУ ВПО Р
H
ИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрав, Россия

13.

РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ МОСКВЫ ПО ПРОБЛЕМЕ «ТРУДНЫЕ
ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ»

................................
................................
................................
.....................

13

Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., Бунятян А.А.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского
РАМН, Москва

14.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ

................................
................................
................................
........................

13

Дубровин К.В.,
1
Зайцев А.Ю.,
2

Светлов В.А.
2

1
Первый МГМУ им И.М. Сеченова;
2
РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского.

15.

ТАКТИКА ИНФУЗИОННО
-
ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ В ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ. ОТ ГЕМОДИЛЮЦИИ К РЕДУКЦИИ ОБЪЕМА

................................
....................

14

Дубровин К.В.
1
,Зайцев А.Ю.
2
, Светлов В.А.
2

1
Первый МГМУ им И.М. Сеченова;
2
РНЦХ РАМН им. Б.В. Петровского


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


2


16.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ

................................
................................
................................
................................
.............

14

Дунаев М.В., Поликушин О.В., Кириченко Е.В., Белозерцева Т.И.,
Ефремова Т.И

Центральная стоматологическая поликлиника ФСБ России. Москва.

17.

К ВОПРОСУ РЕАЛИЗАЦИИ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ПРОГРАММ В НАЦИОНАЛЬНОМ
ПРОЕКТЕ ПО ДТП

................................
................................
................................
................................

15

Евдокимов Е.А., Ерофеев В.В., Маковей В.И., Власенко В.А, Осипов С.А., Болякина Г.К., Яковлев В.Н.

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования
.

18.

ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТСТ
В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

................................
................................
....................

15

Евдокимов Е.А., Марченков Ю.В., Братищев И.В.,
Мороз В.В., Яковлев В.Н.

ГКБ имени С.П. Боткина Дапертамента здравоохранения Москвы,

Кафедра анестезиологии и неотложной медицины
РМАПО

НИИ Общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН, Москва

19.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК

................................
.............

16

Еременко А.А., Минболатова Н.М., Ямщиков С.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.г. Москва.

20.

ГЕПАТОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
.............

16

Еременко А.А., Ойстрах А.С., Медведева Л.А., Жбанов И.В., Ямщиков С.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.г. Москва.

21.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНАЛГЕТИКА
ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ НЕФОПАМА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

16

Еременко А. А.,

Сорокина Л. С., Павлов М.В., Ямщиков С.Н
.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В.
Петровского
РАМН

22.

ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ ЛЕВОСИМЕНДАНОМ

.....

17

Ереме
нко А.А., Фоминых М.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
, Москва

23.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
ЛЕЧЕНИЯ В УРОЛОГИИ (ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ)

................................
...

17

Есин С.Г.
1
, Овчарова Ю. О.
1
, Горбачев Д.В.
1
, Овезов А.М.
1
, Уренков С.Б.
2
, Подойницын А.А.
2
, Иванов А.Е.
2

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва
1
отделение анестезиологии,
2
отделение
урологии

24.

ИССЛЕДОВАНИЯ СТВОЛОВЫХ ВЫЗВАННЫХ ПОТЕНЦИАЛОВ ДЛЯ БЕЗОПАСНОГО
ВЫПОЛНЕНИЯ ДЕКАНЮЛЯЦИИ ТРАХЕИ У ПАЦИЕНТОВ С ПОРАЖЕНИЯМИ
ГОЛОВНОГО МОЗГА

................................
................................
................................
...........................

18

Ефременко С.В., Петриков С.С., Сумский Л.И., Гасанов А.М., Солодов А.А., Швыдкой Ю.Г.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва.

25.

РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
В АМБУЛАТОРНОЙ

СТОМАТОЛОГИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

................................
........

18

Ефремова Т.И., Поликушин О.В., Белозерцева Т.И.

Отделение анестезиологии и комплексной стоматологической помощи ЦСП ФСБ России.
Москва.

26.

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПОСЛЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ

................................
................................
................................
................................
................................
....

19

Жданов О.Н.

Скандинавский Центр Здоровья, Москва.

27.

ОЦЕНКА ШКАЛЫ
CRIES

В ДИАГНОСТИКЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ У
НОВОРОЖДЕННЫХ

................................
................................
................................
.............................

19

Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И.

ГБОУ ВПО Российский
национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.Пирогова

28.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОБУЧЕНИИ И ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ
АНЕСТЕЗИОЛОГОВ РФ

................................
................................
................................
......................

19

Загорулько О.И, Гнездилов А.В., Долбнева Е.Л., Крюков С.П., Медведева Л.А.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Москва

29.

К ВОПРОСУ О ПРИЧИНАХ СИНДРОМА «АТТИЛЫ»

................................
................................

20

Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А., Хрусталева М.В., Омелина М.А.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 1 МГМУ им. И.М.Сеченова

30.

ДИНАМИКА КЛИНИКО
-
ЛА
БОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ У
ПАЦЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ

................................
..................

20

Звягин А.А., Родионова В.С., Демидова В.С.

Институт хирургии им. А.В.
Вишневского, Москва.

31.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛЕГОЧНОГО ГАЗООБМЕНА МОДИФИЦИРОВАННЫМ
МЕТОДОМ "МОБИЛИЗАЦИИ АЛЬВЕОЛ" У БОЛЬНЫХ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ
ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

......................

20

Зорина Ю.Г
1
., Никифоров Ю.В
1,3
., Марченков Ю.В
1,2
., Мороз В.В
1
.

ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского" РАМН,
1

ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г.
Москвы.
2

ГКБ №15 Департамента здравоохранения г. Москвы.
3


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


3


32.

СРАВНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ С КОМБИНИРОВАННОЙ
ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ С РЕГИОНАРНЫМ КОМПОНЕНТОМ ПРИ КАРОТИДНЫХ
ЭНДАРТЕРИОЭКТОМИЯХ

................................
................................
................................
.................

21

Ильин С.А., Субботин В.В.

ФГБУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского" Министерства здравоохранения РФ. г. Москва

33.

НЕФОПАМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ У
ПАЦИЕНТОВ С КРАНИОТОМИЕЙ

................................
................................
................................
..

21

Имаев А.А., Лубнин А.Ю.

ФГБУ « НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко», РАМН, Москва

34.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА БОЛЬНОГО НА
ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ

................................
................................
................................
.................

22

Исраелян Л.А., Лубнин А.Ю.

ГУ «НИИ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко», РАМН, Москва

35.

ИЗМЕНЕНИЕ 2,3
-

ДИФОСФОГЛИЦЕРАТА ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ
НИЗКОЗНЕРГЕТИЧЕСКОГО ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

................................
.........................

22

Казеннов В.В., Шишкин М.Н., Амеров Д.Б., Демидова В.С.

ФГБУ “Институт хирургии им. А. В. Вишневского” МЗ РФ г. Москва

36.

ТЕСТИРОВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ ГЕЛЕВЫМ МЕТОДОМ

................................
............

22

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Беляев Е.Н.
1
, Федорова С.Ю.
1
, Пчелина И.П.
1
,

Конева Л.И.
1
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН

37.

ИНАКТИВАЦИЯ ПАТОГЕНОВ КРОВИ

................................
................................
..........................

23

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Братчик В.В.
1
, Пчелина И.П.
1
, Федорова С.Ю.
1
, Ильина Л.Н.
1
, Беляев
Е.Н.
1
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г. Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН

38.

ПОКАЗАТЕЛЬ МИНУТНОГО

ПОТРЕБЛЕНИЯ КИСЛОРОДА В ЛЕГКИХ, КАК
КРИТЕРИЙ ОПТИМИЗАЦИИ ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ У
БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

..........

23

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Куликов А.С.
1
, Мурачев А.С.
1
, Селиванов Д.Д.
1
, Ильин Ю.В.
1
, Ямщиков
С.Н.
1
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный клинический военный госпиталь, г.Голицыно
2
ФГБУ «
НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского» РАМН

39.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ ТРАХЕОСТОМИИ У ПОСТРАДАВШИХ С
ТЯЖЁЛОЙ ЧЕРЕПНО
-
МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ И БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ
ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

................................
................................
....................

24

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Стрелков В.Н.
1
, Кандрашин А.Г.
1
, Кривонос В.В.
1
, Фёдоров С.А.
1
,
Овчинников А.В.
1
, Морева Г.П.
1
, Борисов

К.Ю.
2
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный
клинический госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН

40.

ОПТИМИЗАЦИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛОЙ
СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

................................
................................
................................
..................

24

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Стрелков В.Н.
1
, Бершадский Ф.Ф.
1
, Селиванов Д.Д.
1
, Белогубец Л.А.
1
,
Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени

В.А.Неговского»РАМН

41.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПРИ БЛОКАДЕ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ И
СПЛЕТЕНИЙ

................................
................................
................................
................................
..........

25

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин
Е.Г.
1
, Фёдоров С.А.
1
, Селиванов Д.Д.
1
, Перфильев Р.С.
1
, Сумец Е.А.
1
, Лихванцев
В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН

42.

ТРОМБОЛИЗИС В РАННЕМ ПОСЛЕОП
ЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

................................
......

25

Кичин В.В.
1
, Фатеев С.С.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Стрелков В.Н.
1
,

Селиванов Д.Д.
1
, Шишканова Л.А.
1
,
Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей

реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН

43.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЖИМА ПОДДЕРЖКИ ДАВЛЕНИЕМ ПРИ
ЛАРИНГОМАСОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

................................
................................
................................
................................
................................
....

25

Кравец С.В., Пересыпкина Е.В.

ГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 30» Департамента здравоохранения г. Москвы

44.

ОПТИМИЗАЦИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ (НП) У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ
ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕ
РЕПНО
-
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (ЧМТ) С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
НЕПРЯМОЙ КАЛОРИМЕТРИИ (НК)

................................
................................
...............................

26

Крылов К.Ю., Савин И.А., Горячев А.С., Полупан А.А., Мацковский И.В.

ФГБУ НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

45.

ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ НУТРИТИ
ВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ГИПОТРОФИИ
III

СТЕПЕНИ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)

................................
................................
..............

26

Крылов К.Ю., Савин И.А., Ласунин
Н.В., Горячев А.С., Абрамов Т.А., Полупан А.А., Мацковский И.В.

ФГБУ НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


4


46.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ПРОВЕДЕНИЮ КРАНИОТОМИИ В
СОЗНАНИИ

................................
................................
................................
................................
.............

27

Куликов А.С., Лубнин А.Ю.

НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН

47.

«ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ» У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ХИАЗМАЛЬНО
-
СЕЛЛЯРНОЙ
ОБЛАСТИ

................................
................................
................................
................................
................

27

Курносов А. Б., Шмигельский А. В.

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН», Москва

48.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬН
ЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ХИАЗМАЛЬНО
-
СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ, ОПЕРИРУЕМЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ЭНДОНАЗАЛЬНЫМ
ТРАНССФЕНОИДАЛЬНЫМ МЕТОДОМ

................................
................................
........................

28

Курносов А. Б., Шмигельский А. В.

ФГБУ «НИИ
нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН», Москва

49.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ (ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 25 ЛЕТ
СПУСТЯ)

................................
................................
................................
................................
..................

28

Лихва
нцев В.В.

ФГБУ «НИИ ОР им. В.А. Неговского» РАМН, Москва

50.

ВЫПОЛЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ И
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПАЦИЕНТАМ, ИДУЩИМ НА
НЕКАРДИАЛЬНЫЕ
ОПЕРАЦИИ

................................
................................
................................
................................
..............

28

Логвиненко Р. Л.; Кичин В. В.; Созыкин А. В.; Лобода А. А.;
Юрищев А. Ю.

Главный клинический военный госпиталь, г.Голицыно

51.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРУДНОЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ

БЛОКАДЫ У БОЛЬНЫХ С
ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

................................
................................
...........................

29

Макаров О.В., Осипов С.А., Евдокимов Е.А., Маковей В.И.

ГКБ им. С.П.Боткина, Москва
,
. Кафедра анестезиологии и
неотложной медицины РМАПО, Москва.

52.

МОНИТОРИНГ РАБОТЫ ДЫХАНИЯ ПРИ «ОТЛУЧЕНИИ» ОТ РЕСПИРАТОРА
БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ

................................
................................
.

29

Марченков Ю.В.
1,2
, Измайлов В.В.
1
, Герасимов Л.В.
1,2
, Яковлев В.Н.
2

ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского" РАМН,
,
1

ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения
г. Москвы.
2

53.

ПУТИ КОРРЕКЦИИ ГИПОКСИИ ПРИ
ОСЛОЖНЕННОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

.....

30

Марченков Ю.В.
1,2
, Измайлов В.В.
1
, Антошина Е.М.
1
, Мороз В.В
1
., Яковлев В.Н.
2

ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А.
Неговского" РАМН,
1

ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г.
Москвы.
2

54.

ОСОБЕННОСТИ КУПИРОВАНИЯ БОЛИ ПОСЛЕ ТОРАКОТОМИИ

................................
.....

30

Марченков Ю.В.
1,3
, Рябчиков М.М
2
., Мороз В.В
1
., Яковлев В.Н.
3

ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН
,

1
Центральный клинический военный госпиталь ФСБ
России.
2
,
ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г. Москвы.
3


55.

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО
РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС
-
СИНДРОМА

................................
................................
.............

31

Марченков Ю.В
1,2
, Власенко А.В
1,2
, Мороз В.В
1
., Яковлев В.Н.

2
, Алексеев В.Г.
2

ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского" РАМН,
1

ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г.
Москвы.
2

56.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В ДЕТСКОЙ ТОРАКА
ЛЬНОЙ
ОНКОХИРУРГИИ

................................
................................
................................
................................
..

31

Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Салтанов А.И.

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Москва

57.

α
-
2 АГОНИСТ В МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ СЕДАЦИИ У
ПАЦИЕНТОВ С
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

................................
...............

32

Махлай А.В., Теплякова А.Н., Борисов А.Ю., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р
.

ФГБУ «УНМЦ» УД Президента
РФ, ФГБУ «Клиническая больница» УД Президента РФ

58.

ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ИНДУКЦИИ И ПОДДЕРЖАНИЯ
АНЕСТЕЗИИ СЕВОФЛУРАНОМ С СОХРАНЕННЫМ СПОНТАННЫМ ДЫХАНИЕМ ПРИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

................................
................................
........................

32

Мироненко А.В., Габитов М.В.,
1
Скрипкин Ю.В.

ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН, г. Москва
,
1
Филиал «Мединцентр» Глав УпДК при МИД
России, г. Москва

59.

ИССЛЕДОВАНИЕ Д
-
ДИМЕРА ФИБРИНА У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

................................
................................
................................
............

32

Мощев
.
Д.А., Лубнин А.Ю., Мошкин А. В.,
Мадорский С.В

ФГБУ «Институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва

60.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ
АНЕВРИЗМ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

................................
................................
.................

33

Овезов А.М., Герасименко О. Н., Прокошев П.В., Данилин А.М., Царьков Д.В.

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


5


61.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОГНИТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ: МЫ ТОЛЬКО В
НАЧАЛЕ
ПУТИ

................................
................................
................................
................................
.........................

33

Овезов А.М.
1
, Лобов М.А.
1
, Надькина Е.Д.
1
, Луговой А.В.
1
, Губкин И.М.
2
, Фрюкина М.С.
2
, Пантелеева М.В.
1
,
Борисова М.Н
1
.

1
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.
Владимирского, г. Москва;
2
Отделение анестезиологии
-
реанимации №1 БУЗ ВО "ВОКБ №1",
г. Воронеж

62.

ДЕКСМЕДЕТОМИДИН (ДЕКСДОР)
-

КАК СЕДАТИВНОЕ СРЕДСТВО В ПРАКТИКЕ
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

................................
................................
................................
...............

34

Огай С.В., Овчинников В.А., Сокерин А.Л., Плясунова М.Н., Зуева Т.В
.

Московский областной онкологический диспансер

63.

КОМПЛЕСНЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ КАК ФАКТОР МИНИМИЗАЦИИ
ПОТЕРЬ
ВРЕМЕНИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

..........................

34

Онегин М.А., Махлай А.В., Теплякова А.Н., Липин И.Е., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р.

ФГБУ «Клиническ
ая больница», Кафедра анестезиологии и реаниматологии ФГБУ «Учебно
-
научный медицинский центр»
Управления делами президента РФ

64.

ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ
ОПЕРАЦИЯХ НИЖЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

................................
................................
.............

35

Оруджева С.А., Джамалудинова Х.М.

ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава РФ, г. Москва

65.

ПЛАТО ВОЛНЫ ВЧД У ПОСТРАДАВШИХ
С ТЯЖЕЛОЙ ЧМТ

................................
...............

35

Ошоров А.В., Савин И.А., Горячев А.
C
., Попугаев К.А., Лубнин А.Ю.

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», РАМН

66.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ
ЖЕЛУДОЧНО
-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ

................................
................................
................................
................................
................................
....

35

Пасечни
к И.Н.
1
, Попова Т.С.
3
, Алексеева Е.В.
1,2
, Сальников П.С.
1,2

ФГБУ «УНМЦ» УД ПРФ, ФГБУ «ЦКБП» УД ПРФ, НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, г. Москва

67.

ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАРИНГЕАЛЬНОГО ВОЗДУХОВОДА LMA SUPREME В
АБДОМИНАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ

................................
................................
................................
......

36

Пейкарова А.В., Стамов В.И., Долбнева Е.Л.

ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН

68.

СИНДРОМ ДИЭНЦЕФАЛЬНОЙ
ДИСФУНКЦИИ

................................
................................
.........

36

Попугаев К.А., Савин И.А., Ошоров А.В., Лубнин А.Ю
.

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им акад Н.Н.Бурденко», РАМН, отделение реанимации и интенсивной терапии

69.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ КАК
КОМПОНЕНТА ИНТРА
-

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ
ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ

................................
................................
.........................

37

Салмаси К.Ж., Лазарев В.В., Кочкин В.С., Цыпин Л.Е., Попова Т.Г.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

70.

МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ У НЕЙРОХИРУРГИ
ЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

.........

37

Салова Е.М., Лубнин А.Ю.

ФГБУ «Институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко» РАМН, Москва.

71.

НАНОСТРУКТУРА
МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ ПРИ СПИННОМОЗГОВОЙ ХИРУРГИИ.
ДИНАМИКА НАНОСТРУКТУРЫ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ ПОСЛЕ ИНФУЗИИ
ПЕРФТОРАНА

................................
................................
................................
................................
........

37

Сергунова В.А.¹, Мороз В.В.¹, Назаров Б.Ф.¹ ² , Козлова Е.К.¹, Черныш А.М.¹, Власов И.Б.³.

НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН¹, Центр спинномозговой хирургии ГКБ №19², Городская станция
переливания крови г.Москва³.

72.

О СПОСОБЕ ОПТИМИЗАЦИИ ИВЛ У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА
ОСНОВАНИИ КОНТРОЛЯ БИСПЕКТРАЛЬНОГО ИНДЕКСА

................................
.................

38

Скобелев Е.И., Талызин П.А., Крылов В.В., Пасечник
И.Н.

Федеральное государственное бюджетное учреждение Учебно
-
научный медицинский центр Управления делами
Президента РФ

73.

ОТКРЫТАЯ БАЗА ДАННЫХ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ
АНЕСТЕТИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ

................................
..............................

38

1
Скрипкин

Ю.В.,
2
Гребенчиков

О.А.,
2
Габитов

М.В.,
1
Мироненко

А.В.,
2
Борисов

К.Ю.,
2
Черпаков

Р.А.

1
Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России, Москва
,
2
ФГБУ
«Научно
-
исследовательский институт общей
реаниматологии им.

В.А.

Неговского
РАМН
», Москва

74.

ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛАСТОМЕРНЫХ ПОМП ДЛЯ ПРОДЛЁННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ
АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ СПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

.

39

Соленкова А.В., Тенедиева В.Д., Бондаренко А.А., Лубнин А.Ю.

ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

75.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ
ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ОСЦИЛЛЯЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ДЛЯ
ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ

................................
................................
................................
................................
...............

39

Солодов А.А., Петриков С.С., Ефременко С.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


6


76.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ
ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ
С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ

....................

40

Солодов А.А., Петриков С.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

77.

ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ОСЦИЛЛЯТОРНОЙ
ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ
ПРИ РАЗВИТИИ ОРДС У БОЛЬНЫХ С НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ
СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ, ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА
ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

................................
................................
................................
...........

40

Солодов А.А., Пет
риков С.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва

78.

ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПОД
МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ НА ОСНОВЕ СЕВОФЛУ
РАНА

.........

40

Сумин С.А., Конопля А.И., Комиссинская Л.С.

Курский государственный медицинский университет, кафедра анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии
ФПО и кафедра биохимии

79.

ВЫПОЛЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ И
РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА ПАЦИЕНТАМ, ИДУЩИМ НА НЕКАРДИАЛЬНЫЕ
ОПЕРАЦИИ

................................
................................
................................
................................
.............

41

Сунгуров В.А.
1
,
Логвиненко Р. Л.
1
, Кичин В. В.
1
, Созыкин А. В.
1
, Лобода А. А.
1
, Юрищев А. Ю.
1
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный клинический военный госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН

80.

АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКО
Е ОБЕСПЕЧЕНИЕ АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
АРТЕРИЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

................................
................................
................................
.......

41

Сунгуров В. А.
1
, Прокин Е. Г.
1
, Куликов А. С.
1
, Редкин И. В.
1
, Кичин В.В.
1
,

Лихванцев В.В
.
2

1
Главный клинический военный госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН

81.

РАБОТА АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ РЕНТГЕНХИРУРГИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЙ

................................
................................
................................
................................
.............

42

Сунгуров В. А.
1
, Прокин Е. Г.
1
, Куликов А. С.
1
, Редкин И. В.
1
, Кичин В.В.
1
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный клинический военный госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени
В.А.Неговского»РАМН

82.

ВОЗМОЖНОСТИ КАПНОГРАФИЧЕСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ИВЛ У
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
................................
................................
................................
....

42

Талызин П.А., Скобелев Е.И., Ры
бинцев В.Ю., Пасечник И.Н.

Федеральное государственное бюджетное учреждение Учебно
-
научный медицинский центр Управления делами
Президента РФ

83.

РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ СУРФАКТАНТ
-
ТЕРАПИИ ОРДС ПРИ ТЯЖЕЛОЙ
ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ
................................
................................
................................
............

43

Тарасенко М.Ю., Скворцов Ю.Р., Шпаков И.Ф.

Кафедра термических поражений ВМедА имени С.М.Кирова,

84.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНЕСТЕТИЧЕСКОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА В

НЕКАРДИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

................................
................................
................................
........

43

Тимошин С.С.
2
,


Карпун Н.

А.

1,2
, Гребенчиков О.

А.
1

, Мироненко А.

В.
3

,

Скрипкин Ю.В
3
, Габитов

М. В.
3
.

1
НИИ Общей реаниматологии им.
В.

А.

Неговского РАМН
,
2
ГБУЗ ГКБ 81 ДЗМ
,
3
Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД
России

85.

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРОВ SMARTINFUSER PAIN PUMP ДЛЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ
ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ
ДИСКЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ СО СКОЛИОЗОМ

................................

43

Уколов К.Ю.
1
, Айзенберг В.Л.
2
,


Ветрилэ М.С.
1
, Аржакова Н.И.
1

1

ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва
2
ГБОУ ВПО
РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России,
Москва

86.

РАННЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУРФАКТАНТА
-
БЛ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЁГКИХ

.

44

Хубутия М.Ш., Ром
анов А.А., Курилова О.А., Тимербаев В.Х., Первакова Э.И., Поплавский И.В., Левицкая Н.Н.,
Гасанов А.М., Галайко С.В.,.Цурова Д.Х, Головинский С.В., Тарабрин Е.А.

БГУЗ

«Научно
-
исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовско
го Департамента
здравоохранения
города Москвы»

87.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОСТАТОЧНОЙ НЕРВНО
-
МЫШЕЧНОЙ БЛОКАДЫ
ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ МИОРЕЛАКСАНТА
У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
................................
................................
........................

44

Цейтлин А.М., Салсаев Т.А., Исраелян Л.А., Салова Е.М. Лубнин А.Ю.

ФГБУ Институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва

88.

ТЕРМОКАРТИРОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ
ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

....

45

Чебоксаров Д.В., Бутров А.В.
, Шевелев О.В., , Седанкин М.К.

Российский университет дружбы народов, Москва

89.

НЕФРОПРОТЕКТОРНЫЕСВОЙСТВА ИОНОВ ЛИТИЯ И АГОНИСТА δ
-
ОПИОИДНЫХ
РЕЦЕПТОРОВ ДАЛАРГИНА НА МОДЕЛИ ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ

.............

45

Черпаков Р.А., Гребенчиков О.А.,Борисов К.Ю., Лихванцев В.В.,

ФГБУ НИИ Общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН

Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


7


90.

ANALGESIA NOCICEPTION INDEX (ANI)


НОВЫЙ
МЕТОД ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ
БОЛИ И КАЧЕСТВА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

................................
................................
........................

45

Чумаченко Е.Д.

Госпитальный центр

«Eure
-
Seine», Париж, Франция
.

91.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАЩИТЫ
МОЗГА ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДЕСАТУРАЦИИ

................................
................................
..........

46

1
Шайбакова В.Л.,
1,2
Левиков Д.И.,
1,2
Борисов К.Ю.,
2
Черпаков Р.А.,
2
Лихванцев В.В.

1
МУЗ ГКБ им С.П. Боткина Департамента Здравоохранения г. Москвы, Москва;
2
ФГБУ НИИ ОР им В.А. Неговского»
РАМН, Москва.

92.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СУРФАКТАНТ
-
ТЕРАПИИ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ

................

46

Шаповалов К.Г., Коннов В.А.

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», г. Чита, Россия

93.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПИОИДНОГО ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ
МИОКАРДА У
БОЛЬНЫХ ГРУППЫ «ВЫСОКОГО РИСКА КАРДИАЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ» В ОБЩЕЙ
ХИРУРГИИ

................................
................................
................................
................................
..............

47

1
Шапошников А.А.,
3
Гребенчиков О.А.,
2
Тимошин С.С,
1,3
Мироненко А.В.,
1,3
ГабитовМ.В.

1
ФГУП «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД РФ, Москва
2
ГКБ №81 Департамента здравоохранения г. Москвы;
3
ФГБУ «НИИ ОР
им. В.А. Неговского» РАМН, Москва;

94.

СУРФАКТАНТ
-
ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОРДС В
АКУШЕРСТВЕ

..........

47

Швечкова М.В., Валицкий М.Ю, Денисов А.Г., Алексеев А.Л., Алиев Н.А.

ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г
.Тюмень)

95.

РОЛЬ ИЛ
-
10 В ОЦЕНКЕ ТРАВМАТИЧНОСТИ И СТЕПЕНИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ
ЗАЩИТЫ
ПРИ ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ

................................
................................
...

48

Шиганова
A
.
M
., Бунятян К.А., Инвияева Е.В., Головкин А.С, Балаян ОБ.. Юрьева Л.А., Выжигина М.А.,
Винницкий
Л.И.

Российский научный центр хирургии РАМН имени академика Б.В.Петровского
,
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
ФППО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова

96.

АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ С
УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ И ВИДА ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ

................................
................................
................................
................................
................................
....

48

Шиганова
A
.
M
., Бунятян К.А., Инвияева Е.В., Головкин А.С, Балаян О.В., Юрьева Л.А., Выжигина М.А.,
Винницкий
Л.И.

Российский научный центр хирургии РАМН имени академика Б.В.Петровского
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
ФППО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова

97.

СЕДАЦИЯ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНОМ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КАРОТИДНОЙ
ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ В СОЗНА
НИИ

................................
................................
..............................

49

Шмигельский А.В., Куликов А.С
.

НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН

98.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ
ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ КОРРЕКЦИИ
ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

................................
...........

49

Щукин И.О., Мороз В.А., Феданов А.В.

Отделение терапевтической
реанимации 64 ГКБ г. Москвы, кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН




Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


8


ДИНАМИКА ПОКА
ЗАТЕЛЕЙ ГАЗОВОГО СОСТАВА
АРТЕРИАЛЬНОЙ КРОВИ У БОЛЬНЫХ С
ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В
УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ

Алещенко Е.И.,
Ромасенко

М.В., Левина О.А., Петриков
С.С., Крылов В.В.

Научно
-
исследовательский институт скорой помощи имени
Н.В. Склифосовского

Отделение реанимации и интенсивной терапии для
нейрохирургических больных



Актуальность
: Вопрос о влиянии гипербарической
оксигенации (ГБО), проводимой в условиях искусственной
вентиляции легких (ИВЛ), на газовый состав артериальной
крови у больных с внутричерепными кровоизлияниями (ВЧК),
является малоизученным.


Цель исследования:

Оценить влияние ГБО,
проводимой в условиях ИВЛ, на газовый состав артериальной
крови у больных
с ВЧК.


Материалы и методы:

Провели анализ динамики
напряжения кислорода в артериальной крови (РаО
2
),
напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО
2
) и
отношения
PaO
2
/
FiO
2

во время 113 сеансов ГБО у 43 больных с
ВЧК с угнетением уровня бодрствования
до 10 баллов и менее
по Шкале Комы Глазго. У 14 пострадавших причиной ВЧК
была тяжелая черепно
-

мозговая травма, у 25
-

разрыв
артериальной аневризмы головного мозга, у 2
-
х
-

разрыв
артериовенозной мальформации, у 2
-
х
-

гипертензивные
гематомы. Все больн
ые были оперированы. ГБО начинали в 1
-
3
сутки послеоперационного периода. Во время ГБО ИВЛ
осуществляли аппаратом «Sеchrit
-
500» (США). Газовый состав
артериальной крови исследовали перед началом и после сеанса
ГБО. Провели сравнительный анализ динамики га
зового
состава артериальной крови и отношения
PaO
2
/
FiO
2

у больных с
нормальной функцией легких (
PaO
2
/
FiO
2
≥300) (
n
=56) и у
пациентов с нарушенным легочным газообменом (
PaO
2
/
FiO
2
300) (
n
=57).


Результаты:
Проведение ГБО сопровождалось
достоверным
увеличением с 17844 до 19555 мм рт. ст. (на
19,2(9,2;30,8)%) (р0,05), РаСО
2
-

с 346,6 до 35,37 мм рт. ст.
(на 3,8 (
-
1,2;6,9)%) (р0,05) и отношения
PaO
2
/
FiO
2
-

с 29774
до 32590 (на 9,8 (2,1;16,4)%) (р0,05). У больных с
нарушенным легочным газообм
еном проведение ГБО
сопровождалось нарастанием РаО
2

с 14326 мм рт. ст. до
17043,4 мм рт. ст. (на 21,2(9,8;31,4)%) (р0,05) и увеличением
PaO
2
/
FiO
2

с 238,543,5 до 28372,4 (на 19,8(3,3;30)%) (р0,05).
РаСО
2

не изменялось: 357,2 мм рт. ст. до и 35,37
мм рт. ст.
после сеанса ГБО. У больных с исходно нормальной функцией
легких показатели газового состава артериальной крови также
улучшались, но достоверным было только увеличение РаСО
2

с
33,25,7 мм рт. ст. до 35,47 мм рт. ст. (р0,05). РаО
2

перед
ГБО был
о 213,627,6 мм рт. ст., после сеанса
-

220,453,7 мм
рт. ст., отношение
PaO
2
/
FiO
2
: до ГБО 35645,8, после
-
368,586,5.


Вывод:
Проведение ГБО в условиях ИВЛ
сопровождается значимым улучшением оксигенации
артериальной крови. Данный эффект был особенно выра
жен у
больных с исходно нарушенным легочным газообменом.

Адрес для корреспонденции:

Алещенко Елена
Игоревна
; e
-
mail:
eales
39
@rambler.ru
; тел

.
8
-
(495) 680
-
88
-
67


ПРИМЕНЕНИЕ 2
-
Х УРОВНЕВОИ ЭПИДУРАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ ВО ВРЕМЯ
ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ
В ОНКОЛОГИИ

Афошин Д.Н., Зуева Т.Н., Огай СВ.,
Плясунова М.Н., Сокерин А.Л.

ГБУЗ МО « Московский областной
онкологический диспансер»

Операции, проводимые торако
-
абдоминальным доступом,
травматичны и захватывают широкий сегментарный диапазон,
который трудно блокироват
ь банальной эпидуральной анестезией.

Цель исследования
: оценка эффективности и
безопасности обезболивания
при одновременной 2
-
х уровневой
эпидуральной анальгезии при операциях,
сопровождающихся
торако
-
абдоминальным доступом.

Материалы и методы
. Произведен анализ 9 пациентов,
у которых выполнены
плановые операции: операция Льюиса
-

6, одномоментная резекция и пластика
пищевода
-
1, тороко
-
абдоминальная гастрэктомия
-

2.
Возраст пациентов: 45
-

70
лет. Длительность операций:
3
-
5

часов.

Перед началом операции в условиях операционного блока
проводилась предоперационная Гемодилюция в объеме
1
-
1,5

литра растворами кристаллоидов
и выполнялась катетеризация
эпидурального пространства по общепринятой
методике на 2
-
х
уровнях:
Th
4
-
Th
6 и
Th
8
-
ThlO
.

Для тест
-
дозы использовали 0,5 %
раствор наропина в дозе 10
-
20 мг. В целях поддержания
достаточного уровня
седации применяли севофлюран и форан
в концентрации от 0,5 до 1 %. В
эпидуральное пространство в
течении операции инфузоматом или болюсным
способом
вводили 0,5% раствор наропина в общепринятых
дозировках,
ориентируясь на массу больного, длительность
оперативного вмешательства и
показатели гемодинамики
(показатели артериального давления, ЧСС,
SpO
2,
etCO
)
Средний
расход наропина составил: 3,5
-

4,5 мкг/
кг/мин.

В дальнейшем в послеоперационном периоде в
эпидуральное пространство
через катетеры вводился 0,2 %
раствор наропина с добавлением фентанила.

Результаты исследования:

1)

нами отмечено эффективное расширение зоны
обезболивания при наличии

2
-
х
эпидуральных катетеров, что позволило отказаться
от дополнительного

применения наркотических и ненаркотических
анальгетиков как во время

операции, так и в послеоперационном периоде;

2)

у пациентов наблюдались умеренные
гемодинамические расстройства,

проявляющ
иеся снижением артериального
давления и брадикардией, не

носящие критический характер, зависящие от
дозы наропина и легко

купируемые инфузионной терапией;

3)

послеоперационных осложнений при проведении
данной методики

анестезии не
зафиксировано.

Заключение:

1)

проведённое исследование показывает
хорошую эффективность

применения эпидуральной анестезии с
использованием 2
-
х катетеров на

различных уровнях во время длительных и
травматичных операций с

одновременным доступом
в брюшную и
грудную полости и требует

дальнейшего совершенствования;

2)

послеоперационный период у данной категории
пациентов протекает более

комфортно и с меньшим процентом развития
осложнений.


ОЦЕНКА УРОВНЯ СЕДАЦИИ ПРИ ПЛАНОВЫХ
АНЕСТЕЗИЯХ КСЕНОНОМ У ДЕТЕЙ

Багаев В.Г
1
., Девайкин Е.В
2
., Амчеславский В.Г
1
., Лукьянов
В.И
1
., Давыдов М.Ю
1
., Быков М.В
1
.

1
НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии.
Москва.

2
ГУЗ Областной детской клинической больницы №1 г.
Екатеринбурга.

Цель исследования.

Изучить седативный эффект
медицинского ксенона (Кс) с помощью БИС мониторинга при
плановых анестезиях у детей.

Материалы и методы.

В исследование вошли 60
детей в возрасте от 1 года до 18 лет, из которых 18 были девочки
и 42 мальчики, поступившие в клиник
и для планового
хирургического лечения. Критериями деления на 2 группы были
возраст и способ индукции. В 1

группу вошли 29(48,3%) детей в
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


9


возрасте 1
-

5 лет (3,31,5), у которых индукцию проводили
севофлураном; во 2 группу 31(51,7%) в возрасте 6


18 лет
(
11,33,3), с внутривенной индукцией пропофолом (3,5 мг/кг).
Премедикация (атропина сульфат 0,01 мг/кг), поддержание
анестезии (Кс:О
2
=60
-
65%:30%), аналгезия фентанилом (3,0
-
4,5
мкг/кг/час), миоплегия (эсмерон 0,6 мг/кг/час), инфузионная
терапия и мониторинг

в исследуемых группах не отличались.
Всем детям проведена эндотрахеальная сбалансированная
анестезия НДА
SIESTA I Whispa (DAMECA
-

Дания),
совмещенным с наркозной приставкой КНП
-
01 (ООО «Акела
-
Н»
-
Россия) и НДА AXEOMA (Финляндия). Мониторинг газов
проводил
и газоанализаторами: М1026В (Philip
-
Германия) и
ГКМ
-
03
-
ИНСОВТ (In/EtO
2
, ЕtCO
2
, InКс и ЕtСО
2
). Мониторинг
ЖВФ (АД, ЧД, ЧСС, SatO
2
, БИС
-
индекс) осуществляли
системой МР 60 (Philip
-
Германия).

Результаты и их обсуждения.

Средние значения
БИС индекса (
M

m
) н
а протяжении всего исследования не
имели статистических различий между группами (1 группа
62,42,8 ЕД; 2 группа 63,72,6 ЕД). Не было также достоверных
различий между группами по стандартному отклонению
величины БИС (1 группа 22,02,0; 2 группа 21,62,3)
и
вариации (1 группа 0,350,04; 2 группа 0,340,05). После
насыщения Кс до анестезиологических концентраций (60
-
65%),
значения БИС индекса в обеих группах статистически
достоверно (р0,05) снижались, по сравнению с исходными (в 1
группе до 54,92,9 ЕД, а в
о 2 группе до 55,92,3 ЕД) и не
превышали 60 ЕД, что соответствует адекватности седации при
эндотрахеальной анестезии. После прекращения подачи Кс его
концентрация в контуре снижалась до 10
-
14% за 2
-
4 минуты,
что сопровождалось статистически достоверным (р
0,05)
повышением величины БИС индекса (до 71,32,8 ЕД в 1 группе
и до 72,73,3 ЕД во 2 группе), что соответствовало
восстановлению самостоятельного дыхания, открыванию глаз,
началу выполнения элементарных команд и возможности
экстубации детей. Дисперсный
анализ повторных измерений в
группах по Фридману показал, что значения БИС индекса были
статистически различны (р0,05) во времени и имели сильную
связь с этапами анестезии Кс (этапы насыщения, поддержания
анестезии и пробуждения). Этому соответствовал коэ
ффициент
конкордации (
r
=0,9) в 1 и во 2 группе.

Выводы.

По данным БИС мониторинга, анестезия
медицинским ксеноном с достижением концентрации 60
-
65%
при плановых операциях у детей различного возраста,
обеспечивает необходимый уровень седации.



АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СЕАНСОВ
ГБО ПРИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

Багаев В.Г., Сергеева В.В., Амчеславский В.Г.

НИИ Неотложной детской хирургии и травматологии. Москва,
Россия


Цель исследования.

Определить комплекс
анестезиологического пособия для
гипербарооксигенотерапии (ГБОТ) в условиях
реанимационной барокамеры «S
ECHRIST
-
3200
R
» при
критических состояниях у детей.

Материалы и методы.
45 сеансов ГБОТ были
выполнены у 20 детей в возрасте от 5 д
о 14 лет в отделении
реанимации. 18(90,0%) детей были в остром периоде
сочетанной и изолированной травмы, включая: ЧМТ
10(50,0%); позвоночно
-
спинальную травму 3(15,0%);
ранение живота 1(5,0%); обширные раны тела и
конечностей


3(15,0%) детей, 1(5,0%) ребе
нок с
постгипоксической энцефалопатии (ПГЭ) после
огнестрельным проникающим ранением сердца. 1(5,0%)
ребенок был оперирован по поводу аппендикулярного
перитонита. У 1(5,0%) больного глубокая ПГЭ была
следствием утопления. Все дети получили ГБОТ в
реанимац
ионной барокамере «S
ECHRIST
-
3200
R
» (США).
Из 45 сеансов ГБОТ 20(44,4%) были проведены с ИВЛ
аппаратом «Sechrit
Model

500
A

Hyperbaric

Ventilator
»
(США)
, а 25(55,6%) при самостоятельном дыхании детей.
Д
ля инфузии использовали
Infusomat
®
FmS

и
Perfusor
®
С
ompactS

B
|
Braun
, (Германия). Мониторинг ЖВФ
(АД, ЧСС, ЧД,
SatO
2
) обеспечивали следящей системой
Agilent Viriia M3 Philip (Германия).

Результаты исследования.
У детей, требующих
ГБОТ с ИВЛ перед началом сеанса, проводили санацию
трахео
-
бронхиального дере
ва. При установке параметров
ИВЛ на респираторе учитывали параметры (
I
:
E
, ЧД, поток
-
объем), применяемые в реанимации. Оценивали общее
состояние больного, показатели мониторинга (АД, ЧСС, ЧД,
SatO
2
), данные КЩС и газового состава капиллярной, а при
наличии
катетеризированной артерии
-

артериальной крови,
до герметизации барокамеры. Седацию всех детей во время
ГБОТ обеспечивали продленной инфузией 20% раствора
ГОМК в дозе 60 мг/кг/час или пропофолом в дозе 5
мг/кг/час. Анальгезию у детей с травмой усиливали
б
олюсным введением наркотического анальгетика
(фентанил 0,1 мл/кг или промедол 0,1 мл/кг).
Миорелаксацию у детей на ИВЛ в течение ГБОТ
обеспечивали ардуаном в дозе 0,06 мг/кг и дополнительно
при появлении самостоятельных дыхательных движений.
Базовым раство
ром для инфузии был физиологический
раствор
. У 4(20,0%) больных была продолжена, ранее
начатая в ОАР инотропная поддержка дофамином.
К
омпрессию и декомпрессию проводили ступенчато, время
изопрессии составило 455 мин (1,2


1,3 АТА). У всех
детей в критиче
ских состояниях был получен
положительный результат курса ГБОТ в виде раннего
появления зон демаркации при обширном раневом
процессе; быстрой нормализации функций кишечника при
его парезе; регресса неврологической симптоматики у детей
с травмой головы, поя
снично
-
спинальной травмой и острой
ПГЭ. В ходе проведения сеансов ГБОТ и по их окончании
не было выявлено каких
-
либо осложнений.

Выводы.

Анестезиологическое пособие ГБОТ
при критических состояниях у детей

включает
предсеансную подготовку, седацию, анальгезию, а при
необходимости ИВЛ, миорелаксацию детей, инфузионную,
по показаниям инотропную терапию и мониторинг ЖВФ.
Включение сеансов ГБОТ в комплекс интенсивной терапии
при критических состояниях у детей п
озволяет улучшить
результаты лечения и не сопровождается какими
-
либо
осложнениями.


ПЯТНАДЦАТИЛЕТНИЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
ПРЕПАРАТА ЭКЗОГЕННОГО СУРФАКТАНТА В
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ КЛИНИКАХ САНКТ
-
ПЕТЕРБУРГА

Баутин А.Е
1
., Наумов А.Б
2
., Рубинчик В.Е
1
., Осовских В.В.
3
,

Этин В.Л.
1
, Розенберг О.А.
3

1
ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова», Санкт
-
Петербург,

2
Военно
-
медицинская академия ми. С.М. Кирова, Санкт
-
Петербург,

3

ФГБУ РНЦРХТ, Санкт
-
Петербург


В ноябре 1998 года в клинике сердечно
-
сосудистой
хирургии им. П. А. Куприянова
ВМедА (Санкт
-
Петербург)
впервые в России препарат экзогенного сурфактанта был
использован для терапии острой дыхательной недостаточности,
развившейся после реконструктивного вмешательства на аорте.
В 1999 году в этой же клинике сурфактант
-
БЛ был использо
ван
для терапии ОРДС после операций на сердце, причем это были
первые клинические наблюдения не только в отечественной, но
и в мировой медицинской практике.

За прошедший пятнадцатилетний период была
отработана методика введения сурфактанта
-
БЛ и обоснована
его
дозировка для лечения ОРДС после операций на сердце и аорте.
Однако, более важна эволюция представлений о роли
сурфакант
-
терапии в комплексном лечении ОРДС: от метода
дополнительного фармакологического воздействия к важному
компоненту реализации концеп
ции «открытого легкого».
Отмеченные изменения в методологии сурфактант
-
терапии
позволяют разделить прошедшие пятнадцать лет на три периода.
1. 1998
-
2001 г.г.

период отработки методики применения и
уточнения дозировок препарата в рамках
II

фазы клинических
испытаний. 2. 2002
-
2007 г.г.


применение сурфактант
-
терапии
ОРДС в рамках концепции «протективной ИВЛ», разработка
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


10


способа сочетанного использования маневра мобилизации
альвеол (ММА) и сурфактант
-
терапии у кардиохирургических
больных. 3.

2008
-
2012 г.г.


период активного применения
сочетания ММА и эндобронхиального введения сурфактанта
-
БЛ
после операций на сердце и аорте.

Основные результаты сурфактант
-
терапии
послеоперационного ОРДС в двух ведущих
кардиохирургических центрах Санкт
-
Петерб
урга
-

клинике
сердечно
-
сосудистой хирургии ВМедА и ФГБУ «ФЦСКЭ им. В.
А. Алмазова" представлены в таблице.




Период,
число
случаев
сурфактант
-
терапии

Число
пациентов
ответивших
на
сурфактант
-
терапию

Число пациентов
переведенных на
самостоятельное
дыхание

Летальность

1998
-
2001
г.г.,
n

= 19

16 (84,2%).

13 (68,4%)

8 (42,1%)

2002
-
2007
г.г.,
n

= 24

20 (83,3%)

17 (70,8%)

6 (33,3%)

2008
-
2012
г.г.,
n

= 13

11 (84,6%)

11(84,6%)

3 (23,1%)

Всего:
n

=
56

47 (83,9%).

41 (73,2%)

17 (30,4%)

На протяжении
пятнадцатилетнего периода
неизменным оставался один показатель
-

доля пациентов,
ответивших на сурфактант
-
терапию улучшением газообмена.
Причины того, что сурфактант
-
терапии ОРДС не эффективна у
16% пациентов в настоящее время до конца не понятны и
требу
ют дальнейшего осмысления. По мере развития методики,
а так же вследствие изменения подходов к терапии ОРДС,
наблюдалось увеличение доли больных, переведенных на
самостоятельное дыхание, причем в 2008
-
2012 г.г. все пациенты,
ответившие на введение сурфакта
нта
-
БЛ, были экстубированы.
За прошедший период наблюдалось снижение летальности с
42,1 до 23,1%. Нам представляется, что в будущем возможно
дальнейшее снижение смертности при сурфактант
-
терапии
ОРДС, вероятно до уровня, ограниченного пределом
эффективн
ости препарата (16%).




НУТРИТИВНАЯ ПОДДЕРЖКА В РАННЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С
ОСТРОЙ ТОНКОКИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

Борисов А.Ю., Пасечник И.Н., Губайдуллин
P
.
P
., Махлай
А.В., Курабцева О.Н.

ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, ФГБУ
«Клиническая
больница» УД Президента РФ.

Вопросы проведения адекватной нутритивной
поддержки в раннем
послеоперационном периоде у больных с
острой кишечной непроходимостью не
теряют своей
актуальности.

Цель исследования:
изучить клиническую
эффективность
парентерального питания с
фармаконутриентами в раннем послеоперационном
периоде у
больных с острой тонкокишечной непроходимостью.

Материал и методы:
Обследовано 75 б
-
х,
оперированных по поводу
острой тонкокишечной
непроход
имости. Операцию заканчивали интубацией тон
кой
кишки двухпросветным зондом, и с первых часов после
операции через него проводили кишечный лаваж. ПП проводили
системой «три
-
в
-
одном». По мере восстановления функций ЖКТ
начинали ЭЗП полуэлементной смесью. Пе
рвая группа (
n
-
25)
контрольная. Больным 2
-
й гр. (
n
-
25) в схему ПП включали
аланин
-
глутамин в дозе 2 мл/кг/сут. Больным 3
-
й гр. (
n
-
25)
-

орнитин
-
аспартатный
комплекс 50 мл/сут. Исследовали
общий белок, трансферрин, спектр
аминокислот, индекс
Фишера, глюкозу

и инсулин в плазме крови, клинический
анализ
крови перед началом ПП, на 3 и 6 сутки.

Результаты исследования:
Исходно уровень общего
белка, альбумина и
трансферрина у б
-
х всех групп были
снижены. В аминокислотном спектре
выраженных сдвигов
не было, но имелись особенности
-

увеличение
концентрации глутамина, дефицит орнитина и снижение индекса
Фишера. У всех
б
-
х была отмечена гипергликемия на фоне
гиперинсулинемии. Во всех группах
имел место выраженный
лейкоцитоз со сдвигом формулы, повышение

уровня
лейкоцитарного индекса интоксикации, лимфопения. При
динамическом
контроле метаболического статуса выявлено,
что снижение общего белка у всех
б
-
х продолжалось до 3
-
х
суток. К 6 суткам в 1
-
й группе сохранялась выраженная
гипопротеинемия, во 2
-
й и 3
-
й группах уровень общего белка
находился на
нижней границе нормы. К 3
-
м суткам уровень
трансферрина снижался у всех б
-
х
незначительно. На 6
-
е сутки в
1
-
й группе сохранялся пониженный уровень
трансферрина, а во
2
-
й и 3
-
й группе его концентрация нормализовал
ась. Сумма
заменимых и незаменимых аминокислот у всех б
-
х на
протяжении исследования
не выходят за пределы нормальных
значений. У б
-
х 2 и 3
-
й групп уровень
глутамина оставался
стабильным на протяжении всех этапов исследования, у
больных 1
-
й гр. он продолжа
л снижаться от 1 к 6 суткам, и на 6
-
е сутки выходил
за пределы нормы. Более отчетливая
положительная динамика индекса Фишера у
пациентов 3
-
й
группы свидетельствует об улучшении белковосинтетической
функции печени вследствие проводимого лечения. К 3
-
м сутка
м
показатели
углеводного статуса возвращались в пределы
нормы. При динамическом
исследовании маркеров
интоксикации в 1
-
й и 3
-
й гр. к 3
-
м суткам лейкоцитоз уменьшался,
снижался лейкоцитарный индекс интоксикации, возрастало число
лимфоцитов и к 6
-
м суткам ис
чезал лейкоцитоз, значительно
снижался ЛИИ, и
нормализовалось кол
-
во лимфоцитов. У б
-
х 2
-
й
группы уже к 3
-
м суткам кол
-
во
лейкоцитов и число лимфоцитов
нормализуются.

Заключение:
Положительная динамика в
восстановлении основных
показателей метаболизма
свид
етельствует об адекватном обеспечении
энергетических и
пластических потребностей организма больных всех групп при
предложенной программе парентерального питания, однако
дополнительное
введение в состав ПП фармаконутриентов
позволяет более адекватно
корригировать имеющиеся у
больных явления эндогенной интоксикации,
гомеостатические
нарушения, и не допускать дефицита эссенциальных
аминокислот.


СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ
КАРДИОПРОТЕКЦИИ ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫМИ
АНЕСТЕТИКАМИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

Борисов К.
Ю., Гребенчиков О.А., Левиков Д.И., Лихванцев
В.В.

ФГБУ НИИ Общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН

Цель исследования:
Оценить и сравнить
выраженность кардиопротекторных
свойств севофлурана и
пропофола в остром эксперименте на крысах путем
определения концентрации общей и
фосфорилированной формы
гликогенсинтетазы киназы
-

3
β
.

Материалы и методы:
Исследование
выполнено на 50 самцах белой
беспородной крысы.
Использовали модель системной остановки кровообращения
путем пережатия сосудистого пучк
а сердца в течение 10 минут с
последующей
реанимацией в объеме: непрямой массаж
сердца, искусственная вентиляция
легких (ИВЛ) воздухом в
режиме гипервентиляции аппаратом "
Animal

Respirator
"
фирмы
"
SMT

Geratehandel
", внутритрахеальное введение адреналина
в дозе
ОДмг/кг. Животные были разделены на 5 групп. В группе
1 за 10 минут до
моделирования клинической смерти вводили
внутрибрюшинно хлоралгидрат в
дозе 300 мг/кг массы тела.
Животных группы 2 помещали в эксикатор,

насыщенный
парами севофлурана. После утраты сознания крыс интубировали,
переводили на ИВЛ воздухом и продолжали введение
севофлурана через
интубатор в дыхательные пути в течение 15
минут со скоростью 0,1 мл/мин, что позволяло создавать
концентрацию севофл
урана в выдыхаемом воздухе порядка
2,0
-
2,5 МАК (моделирование прекондиционирования). Крыс
группы 3
анестетизировали хлоралгидратом, выделяли и
пунктировали правую
внутреннюю яремную вену и вводили
пропофол 2 мг/кг. Затем моделировали
остановку
кровообращен
ия. В группе 4 осуществляли наркоз севофлуран
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


11


по
описанной методике, после чего моделировали клиническую
смерть. Животных группы 5 анестезировали хлоралгидратом,
выделяли и пунктировали правую внутреннюю яремную вену и
вводили пропофол 2 мг/кг. Затем интуб
ировали,
прекондиционировали севофлураном, после чего моделировали
остановку
кровообращения с последующей реанимацией. Каждое
животное выводили из
эксперимента через 5 минут после
восстановления сердечной деятельности,
выполняли
торакотомию и вырезали серд
це. Гомогенизированный орган
замораживали для последующей оценки концентрации
общей и
фосфорилированной формы гликогенсинтетазы киназы
-

3β (ГСК
-
Зβ) методом вестерн
-
блоттинга.

Результаты:
Концентрация общей ГСК
-
Зβ была
сопоставима в группах и не
изменялась в зависимости от вида
воздействия на животное. В группе 2
концентрация
фосфорилированной формы ГСК
-
3
β

была выше, чем в группе 1.
Концентрация фосфорилированной формы ГСК
-
3
β

после
клинической смерти в группе 4 была выше таковой в группе 3.
Совм
естное применение анестетиков в группе 5 приводило к
снижению концентрации фосфорилированной формы ГСК
-
3
β

ниже значений группы
1
.

Заключение:
Прекондиционирование
севофлураном способствует более
выраженной защите
миокарда от ишемии/реперфузии, чем анестези
я на основе
пропофола. Последний частично отменяет эффекты
прекондиционирования
севофлураном при их совместном
применении. Этот феномен, вероятно,
реализуется за счет
антиоксидантных свойств пропофола.


СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ КЛИНИЧЕСКОЙ
ТРАНСФУЗИОЛОГИИ

Буланов А.Ю.

ФГБУ ГНЦ МЗ России, Москва


На протяжении многих лет незаменимым спутником
анестезиологии и интенсивной терапии является клиническая
трансфузиология.

Будучи одной из древнейших медицинских
специальностей, по сей день трансфузиология не теряет
своей
важности. Не только развитие, но и рутинное
функционирование подавляющего большинства других
отраслей медицины, главным образом высокотехнологичных,
немыслимо без адекватного трансфузиологического
обеспечения.

В настоящее время в литературе представл
ено
множество определения трансфузиологии. Практически все они
традиционно определяют ее как медицинскую науку и
специальность, занимающуюся переливанием крови. Следует
признать, что такая формулировка в настоящее время потеряла
свою актуальность. Спектр р
ешаемых трансфузиологией задач и
вопросов на сегодняшний день существенно выходит за рамки
«переливания крови и ее компонентов». Более того, важным
стратегическим направлением современной клинической
трансфузиологии является максимальное ограничение
исполь
зования аллогенной гемотрансфузии. На сегодняшнем
этапе правильнее было бы определить трансфузиологию, как
раздел медицины и науку о коррекции и замещении функций
крови.

Безусловно, трансфузиология не захватывает
абсолютно все функции этого уникального орг
ана, но
преобладающая их часть попадает в сферу ответственности
трансфузиологии. Речь идет об основе основ


транспортной
функции крови (газов, питательных веществ и метаболитов,
тепла), защитной (гемостаз и иммунитет), гомеостатической
(поддержание кислос
тно
-
щелочного и водно
-
электролитного
баланса организма).

Ассортимент средств, имеющихся в арсенале
клинической трансфузиологии в настоящее время довольно
широк. Он представлен компонентами и препаратами крови с
одной стороны, и альтернативными технологиями



с другой.

Приоритетное направление современной клинической
трансфузиологии


безопасность пациента. В этой связи
достойны обсуждения несколько аспектов:

1.

Минимизация рисков, связанных с аллогенной
гемотрансфузией.

2.

Патофизиологический обоснованный
диффе
ренцированный подход к назначению и выбору
альтернативных средств.

3.

Широкое использование различных вариантов
мониторинга.

Таким образом, клиническая трансфузиология сегодня это
высокотехнологичная, глубоко интегрированная с другими
специальностями отрасль

медицины, далеко выходящая за
рамки переливания крови с идеологией, строго
ориентированной на безопасности пациента.


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОДЛЕННОЙ ЭПИДУРАЛЬНОЙ
АНЕСТЕЗИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛИ
ПОСЛЕ ОП
ЕР
А
ЦИЙ НА КРУПНЫХ СУСТАВАХ

Бутров А.В., Кондрашенко Е
.Н., Бут
-
Гусаим А.Б., Бунтина М.
А., Вовк А.

РУДН, Москва

РНИМУ им. Н.И. Пирогова, Москва


Боль вызывает дисбаланс функционирования
жизненноважных систем и существенно осложняет течение
послеоперационного периода. В соотвествии с современными
требованиям
и к послеоперационной аналгезии наиболее
адекватным является мультимодальный подход, который
обеспечивает высокое качество обезболивания и позволяет
снизить дозу наркотических анальгетиков, которые обладают
грозными побочными эффектами (депрессия дыхания,
тошнота и
рвота, замедление восстановления перистальтики кишечника).

Цель исследования:
Оценить эффективность
продленной эпидуральной анестезии Наропином в
послеоперационном периоде у больных, перенесших тотальное
эндопротезирование тазобедренного сустав
а.

Материалы и методы:

Проведено открытое
исследование у 40 больных в возрасте от 50
-
70 лет, у которых
была проведена операция тотальное эндопротезирование
тазобедренного сустава, анестезия
-
спинально
-
эпидуральная . В
послеоперационном периоде всем больным

проводилась
продленная эпидуральная анестезия: 0,2% Наропин, скорость
введения 6
-
10 мл/ч, с применением инфузомата. Дополнительно
назначали НПВС
-

Кеторол 30 мг в/м через каждые 8 часов.
Проводился мониторинг гемодинамических показателей, частоты
дыхательн
ых движений, общий и биохимический анализ крови,
оценка боли (по ЦРШ) и седации. В среднем длительность
анальгезии составляла 28, 5 часов.

Результаты:

Через час после оперативного
вмешательства жалобы на неприятные болевые ощущения
появились у 11 больных,

балл по ЦРШ
-

3,41,5. Этим больным
однократно вводился Промедол 20 мг в/м. Через 6 часов после
оперативного вмешательства жалобы на боль предъявляли 2
больных, по ЦРШ 4,21,8 балла. Этим больным так же был
введен Промедол 20 мг. в/м. После 12 часов 6 бол
ьных
предъявляли жалобы на боль, по ЦРШ 4,51,8 балла, боль
купировали однократным введением Промедола 20 мг в/м.и
двумбольным был введен морфин. Через 48 часов потребность а
наркотических анальгетиках была у 2
-
х пациентов, и на
четвертые сутки у одного па
циента. Побочных эффектов
отмечено не было.

Выводы:


1.

Продленная эпидуральная анестезия Наропином, в
сочетании с НПВС, купирует сильную боль у 50% больных.

2.

Продленная эпидуральная анестезия Наропином в
сочетании с НПВС и однократным введением Промедола (20

мг)
в момент появления болевых ощущений, купируют сильную боль
у 100% больных в первые сутки после операции тотального
эндопротезироания тазобедренного сустава.

3.

Продленная эпидуральная анестезия Наропином
является важным компонентом комплексного лечения с
ильно
выраженной послеоперационной боли у пациентов,
оперированных на крупных суставах.


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


12


ВЫБОР КОНЦЕНТРАЦИИ РОПИВАКАИНА ПРИ
БЛОКАДАХ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
КОНЕЧНОСТЕЙ

Гаряев Р.В.

ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва


Учитывая тот факт, что все местные

анестетики
обладают серьезными, в том числе смертельно опасными
побочными свойствами (кардио
-
, ЦНС
-
, нейро
-
, мио
-
, хондро
-

токсичность), в основе их применения должен лежать принцип
минимализма: для каждой конкретной блокады необходимо
использовать наимен
ьшую концентрацию и наименьший объем
местного анестетика.

Цель исследования:

оценить эффективность
обезболивания при использовании 0,2% наропина для блокады
периферических нервов в качестве анальгетического
компонента общей или спинальной анестезии.

Мате
риалы и методы:
По поводу опухолей
бедренной или большеберцовой костей у 79 больных под
спинально (маркаин 10
-
12,5 мг)
-

проводниковой (бедренный и
седалищный нервы, 0,2% наропин по 20 мл) анестезией с
самостоятельным дыханием выполнено удаление опухоли с
резекцией костей и замещением дефекта тотальным
эндопротезом коленного сустава. Кроме того, 28 пациентам под
эндотрахеальным наркозом (фентанил, пропофол, рокурония
бромид, севофлуран) выполнено удаление опухоли плечевой
кости с замещением дефекта эндопрот
езом плечевого сустава. В
качестве анальгетического компонента выполняли блокаду
плечевого сплетения межлестничным доступом 0,2% наропином
20 мл. Пациентов экстубировали на операционном столе. После
операции перед переводом больного из операционной и через

2
часа в палате пробуждения оценивали уровень боли в области
послеоперационной раны в состоянии покоя по цифровой
рейтинговой шкале (0

10 баллов).

Результаты:

В группе эндопротезирования коленного
сустава средняя продолжительность вмешательств составила

160 (120; 190) мин. У 5 человек после пробуждения сохранялась
моторная блокада на обеих конечностях, они были исключены
из дальнейшего исследования. У оставшихся 74 больных после
пробуждения мышечный тонус и движения в здоровой
конечности уже успели восст
ановиться. Среди этих пациентов в
области послеоперационной раны никаких болевых ощущений
не было у 56

(76%), не более 3
-
х баллов


у 9

(12%) и больше 3
-
х
балов


у 9

(12%) человек. Через 2 часа в палате пробуждения
соотношение было: 49 (66%), 14 (19%) и
14 (19%)
соответственно. Расход фентанила за операцию составил 200
(100; 300) мкг или 0,9 (0,6; 1,7) мкг/кг*час. В группе
эндопротезирования плечевого сустава средняя
продолжительность вмешательства 145 (120; 170) мин. Сразу
после пробуждения никаких болев
ых ощущений не было у 19
(68%), не более 3
-
х баллов


у 6 (21%), больше 3
-
х баллов


у 3
(11%) больных. Через 2 часа: 19 (68%), 7 (25%) и 2 (7%)
больных соответственно. Расход фентанила 200 (100; 300) мкг за
операцию или 1,2 (0,9; 1,6) мкг/кг*час.

Выводы:

Отсутствие каких
-
либо болевых ощущений
на протяжении 2
-
х часов после операции как минимум у 66
-
68%
больных после эндопротезирования коленного или плечевого
суставов на фоне символической интраоперационной
потребности в фентаниле свидетельствует о том, что

с помощью
0,2% наропина можно добиться идеального обезболивания.
Неудачи анальгезии были связаны с неточным подведением
местного анестетика к нервам или неполным пропитыванием
всех нервных стволов сплетений, а не «низкой» концентрацией
наропина.


НЕЙРОПР
ОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ИОНОВ ЛИТИЯ.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Гребенчиков О.А.
1
, Мироненко А.В.
1
, Габитов М.В.
1
, Силачев
Д.Н.
2

1
ФГБУ «Научно
-
исследовательский институт общей
реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии
медицинских наук, г.
Москва

2
МГУ им. М.В. Ломоносова Научно
-
исследовательский
институт физико
-
химической биологии им. А.Н. Белозерского.


Цель исследования:

изучение нейропротекторных
свойств лития на модели фокальной ишемии головного мозга
крыс.

Материалы и методы:

В первом эксперименте
изучалась возможность фармакологической коррекции
нарушений, вызванных ишемией головного мозга, с помощью
раствора хлорида лития LiCl вводимого непосредственно после
ишемии мозга. Ишемию головного мозга крысы вызвали
введением покрыт
ой силиконом нейлоновой нити в правую
среднемозговую артерию. Перекрытие кровотока сохранялось в
течение 60 мин, после чего нить извлекали из сосуда,
восстанавливая кровоснабжение в бассейне средней мозговой
артерии. Во время и после операции температура т
ела
животного поддерживалась на уровне 37°С.
Ложнооперированные животные (ЛО) подвергались тем же
процедурам, за исключением перерезания сосудов и введения
нити. Объем инфаркта головного мозга определяли на 1
-
е или 7
-
е сутки после моделирования инсульта мо
рфометрическим
анализом цифровых изображений, полученных методом МРТ,
или сканированием срезов мозга, окрашенных 2,3,5
-

трифенилтетразолия хлоридом (ТТС метод). Все МРТ
эксперименты были выполнены на приборе BioSpec 70/30
(Bruker, Germany) с индукцией магн
итного поля 7 Тл и
градиентной системой 105 мТл/м. Нами исследовалась
нейропротекторная активность раствора LiCl при
внутрибрюшинном введении (суммарная доза 3 ммоль/кг) сразу
после начала реперфузии.

Результаты:

По результатам морфометрического
анализа ТТ
С
-
изображений размер ишемического очага у
животных, которым инъецировали только физиологический
раствор, был равен 286

29,5 мм3 (n=5). При лечении раствором
LiCl наблюдалось достоверное уменьшение очага повреждения,
в этом случае его объем был 140

22 мм3 (
n=6). По усредненным
данным объем очага уменьшался на 51% (р0,01).
Количественные данные, указывающие на уменьшение объема
очага у животных, которым инъецировали раствор LiCl,
полностью коррелировали с данными неврологического статуса,
оцененного в тесте
«Стимулирование конечностей». Для крыс,
получавших LiCl, неврологический дефицит был в 4 раза ниже
по сравнению с группой, которой инъецировали только
физиологический раствор, и составлял 6 баллов (P0,01) на 1
-
е
сутки после операции. Объем отека головного

мозга составлял
при экспериментальном инсульте около 13% от всей мозговой
ткани. При введении животным раствора хлорида лития
наблюдалось более чем 3
-
кратное снижение зоны отека в мозге.

Во втором эксперименте изучалась возможность лечения
экспериментальн
ого инсульта с помощью отложенного
введения раствора хлорида лития, вводимого через 3 часа после
ишемии мозга.

Заключение:

Полученные нами результаты
указывают на возможность коррекции последствий ишемии
головного мозга, наряду с нормализацией функциональ
ного
состояния ЦНС в постишемическом периоде с помощью
введения раствора хлорида лития LiCl.


ИЗМЕНЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У
ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ В УСЛОВИЯХ
ОБЩЕЙ И СБАЛАНСИРОВАННОЙ
НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Диордиев А. В., Айзенберг В. Л.


НПЦ детской психоневрологии Департамента здравоохранения
г. Москвы, Россия,
ГБОУ ВПО Р
H
ИМУ им. Н.И. Пирогова
Минздрав, Россия


Дети с церебральным параличом (ЦП) оперируются
значительно чаще, чем неврологически здоровые больные
такого же возраста.
Постоянная чрезмерная нагрузка, связанная
с тяжёлым поражением мышечного аппарата воздействует на
сердечно
-
сосудистую систему детей с ЦП, что во время
операции нередко проявляется артериальной гипотензией и
уменьшением сердечного выброса.

Цель исследования

и методы
.

Для определения
механизмов гемодинамических нарушений во время анестезии у
детей с ЦП нами проведены исследования
центральной
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


13


гемодинамики
у

135 больных

в возрасте от 3 до 17 лет, с
диагнозом: ДЦП, спастическая диплегия тяжёлая форма,
которые бы
ли оперированы в плановом порядке. Объём
хирургического вмешательства


костно
-
мышечные операции,
направленные на устранение деформаций и контрактур суставов
нижних конечностей. Больные были разделены на две основные
группы по виду обезболивания: оперирова
нные под общей
анестезией (ОА) пропофол+фентанил+ рокуроний


(
n
=45) и
оперированные под сбалансированной эпидуральной анестезией
(СЭА) пропофол+фентанил+рокуроний+эпидурально наропин
(
n
=90). У всех детей изучены основные показатели центральной
гемодинамик
и с помощью монитора гемодинамики "Диамант
-
М": ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), общее
периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) а также
артериальное давление (АДср) и частота пульса (ЧСС) на этапах
индукции, разреза кожи, наиболее травматич
еского момента и
окончания операции.

Результаты исследования и их обсуждение.
Изменение показателей гемодинамики на этапе индукции были
одинаковы во всех группах
-

АДср и ОПСС, были достоверно
ниже исходных данных, а УИ и СИ имели тенденцию к
повышению. В
дальнейшем, в группе ОА выявлялась
разнонаправленная реакция ОПСС, связанная с постуральными
реакциями и гиповолемией.

Начало операции у пациентов
группы СЭА сопровождалось урежением ЧСС и снижением
АДср и ОПСС. Полученные изменения объясняются
воздействие
м на тонус ёмкостных сосудов эпидуральной
блокады. Травматичный момент операции в группе СЭА
сопровождался дальнейшим урежением ЧСС и снижением АДср
и ОПСС. Одновременно появились признаки депрессии
кровообращения: УИ и СИ снизились на 15%. В группе ОА
пад
ения УИ ниже исходного уровня не было. Стабилизации
гемодинамики способствовали: прединфузия до развития
симпатической блокады и увеличенные объёмы инфузионной
терапии


25

28 мл/кг/час.

Выводы.

1.

Методики общей и сбалансированной анестезии не
обеспечива
ют стабильности показателей центральной
гемодинамики во время оперативных вмешательств у пациентов
с ЦП.

2. Влияние на интраоперационную гемодинамику
факторов, связанных с недостаточными адаптационно
-
компенсаторными возможностями системы кровообращения
усугубляется симпатической блокадой в связи с эпидуральной
анестезией.

3. Главная проблема у пациентов с ЦП


это исходная
гиповолемия, которая усугубляется действием анестетиков и
постуральными реакциями.


РЕЗУЛЬТАТЫ ОПРОСА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ МОСКВЫ
ПО ПРОБЛЕ
МЕ «ТРУДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ»

Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., Бунятян А.А.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва


Цель:

провести опрос врачей анестезиологов (А)
Москвы для определения: частоты встречаемости проблем ПДП,
уровня профессиональной подготовленности по вопросу
«трудная ИТ» (практические навыки и теоретическая
подготовка) и степени материальной оснащенности ЛПУ в

РФ и
врачей А в г. Москве.

Материал и методы.

Проведен письменный 100
врачей А Москвы по унифицированной анкете из 20 вопросов
по проблемам ПДП и трудной ИТ (ТИТ)

Результаты.
Контактные данные предоставили 73%
А, работающих в 63% муниципальных и 37% федер
альных ЛПУ
и поводящих, в основном, по 100
-
300 анестезий с ИТ в год


73
%; 300
-
500
-
21%; более 500 анестезий с ИТ проводит лишь 6%
А. По программе обеспечения ПДП ранее обучались только
25%, при этом стаж А составил: от 11
-
20 лет
-

24%; более 21 года
-
26%;

8
-
10 лет
-

13%;4
-
7 лет
-

15%. При оценке предполагаемой
ТИТ в 38 % А использовали 2 признака; в 25%
-

3 признака;
10%
-

4 (степень открывания рта


85%; шкала Маллампати
-

72
%; тироментальный индекс
-

27%). Самым используемым
протоколом ТИТ была личная схем
а действий
-
49%, в 32%
-

протокол ASA; в 20%
-

внутригоспитальный протокол; в 12 %
-

протокол ФАР; в 6 % А не используют никакого протокола.
Случаи ТИТ в личной практике А чаще всего возникали один
раз в 3
-
6 мес.
-

в 33 %; один раз в 6
-
12 мес.
-

в 32%; один р
аз в год
и реже
-

в 18% (число попыток ИТ более 3
-
х), при этом 1 раз в
месяц в 17% случаев. Клиническая ситуация ТИТ в стационаре
респондентов была схожей 47/16%/10% соответственно и один
раз в месяц
-

27 %. При выборе тактики в случае предполагаемой
ТИТ фиб
рооптическую ИТ без седации применили бы 20%; в
сочетании с седацией до 57%. Традиционную ИТ через рот
после внутривенной (в/в) индукции без мышечных релаксантов
(МР) применили бы 21% А; с применением МР
-

21%; 11%
выполнили бы ИТ с помощью ригидного бронхо
скопа (РБ)
после в/в индукции без МР. Из них 16,3% респондентов
сочетали бы фиброоптическую ИТ с традиционной; 7%
использовали бы видеотехнику. 24 % А утвердительно ответили,
что их клиника полностью оснащена необходимым
оборудованием для ТИТ. На отсутстви
е возможности
выполнения экстренной фиброоптической ИТ указали 24%.
Рабочие места А оснащены надгортанными устройствами в ЛМ
-

58 %; Combitube имеются в 28 %. РБ
-

19 %. Наличие ФОБС
-

отмечалось в 29%; набор для ретроградной ИТ в 7%,
коникотомии
-
38%, набор
для проведения инжекционной ИВЛ в
14% случаев. По необходимости приобретения оборудования
для ТИТ указали: ИЛМ
-

63%; Combitube
-

41%; гибкий ФОБ
-

49% ригидный ФОБ 35 %; видеосистемы для ИТ
-

37%. В
ситуации «не могу вентилировать
-
не могу интубировать»
надг
ортанные устройства использовали бы 69% А, инвазивные
техники
-

31%. (50%
-
2 действия)

Заключение.

Случаи трудной ИТ в Москве имеют ту
же самую частоту встречаемости, как в мировой практике и РФ.
При этом, зачастую, в критической ситуации врач А остается
од
ин и поэтому оснащенность рабочего места должна иметь
необходимую комплектацию. Также, каждый анестезиолог
должен пройти обязательное обучение по специализированной
программе ПДП, которое позволит приобрести комплекс
теоретических и практических знаний, не
обходимых для
быстрого и правильного принятия решения для устранения
проблем ИТ.


ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИЯ В
РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВОЙ
ХИРУРГИИ

Дубровин К.В.,
1
Зайцев А.Ю.,
2

Светлов В.А.
2

1
Первый МГМУ им И.М. Сеченова;
2
РНЦХ РАМН им. Б.В.
П
етровского.

Проведение оперативных вмешательств в
реконструктивной челюстно
-
лицевой хирургии (ЧЛХ)
сопряжено с риском развития гипокоагуляции. Механизмами
нарушений свертываемости могут быть: развитие ДВС
-
синдрома из
-
за всасывания тканевого детрита при
размозжении
тканей при работе бора, коагулопатия разведения и дефицит
фактора Виллебрандта из
-
за инфузии растворов
гидроксиэтилкрахмала (ГЭК). Однако точные механизмы
гипокоагуляции не известны.

Цель исследования.

Выявить нарушения в системе
гемокоагуляции

при проведении оперативных вмешательств в
реконструктивной ЧЛХ.

Материалы и методы.
В исследовании приняло
участие 30 пациентов (м
-
18, ж
-
12) которые были случайно
распределены в 4 группы. Пациенты с исходной
гипокоагуляцией в исследование не включались.
I

группа
(контроль) (
n
=12) объем инфузии 8
-
12 мл×кг×ч
-
1
, метод
кровосбережения


острая нормоволемическая гемодилюция
(ОНГ).
II

группа


объем инфузии


4
-
6 мл×кг×ч
-
1

(
n
=7), метод
кровосбережения


апротинин (А) (1 млн. КИЕ каждые 4 часа).
III

группа


6
-
8 мл×кг×ч
-
1
(
n
=11), транексамовая кислота (ТК) (8
-
12 мг/кг) каждые 4 часа, регионарные блокады (РБ) нервов лица.
Поддержание анестезии
-

О
2
:
N
2
O



1:2 (
FiO
2
-
0,3) и севофлуран
(МАК
-

0,8
-
1,4), миорелаксация
-

в/в цисатракурия бесилат


1
-
2
мкг×кг
×мин
-
1
, анальгезия
-

фентанил


0,02
-
0,1 мкг×кг×мин
-
1
.
Инфузионная терапия


коллоидные:кристаллоидные растворы
-

1:2. Препараты ГЭК переливали 60% больных (
n
=18),
остальным 40% (
n
=12) желатин. Все операции проводились в
условиях управляемой гипотонии сев
офлураном (АДср 80
-
85
мм.рт.ст). Оценку коагулирующей системы крови (КСК)
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


14


проводили в начале и конце операции (АЧТВ). Показания к
трансфузии СЗП: кровопотеря 20
-
25% ОЦК и выраженная
гипокоагуляция. Доза свежезамороженной плазмы составила 8
-
10 мл/кг.

Резул
ьтаты и обсуждение:

развитие выраженной
гипокоагуляции к концу операции выявлено у 9 пациентов
(75%) (АЧТВ
-

620,6 с)
I

группы, что потребовало применения
СЗП


(0,90,6 мл×кг×ч
-
1
). Вероятной причиной гипокоагуляции
было развитие ДВС
-
синдрома, из
-
за всас
ывания тканевого
детрита. Нарушения КСК также возникли у 4 пациентов (57,1%)
II

группы (АЧТВ


60,97,5 с) и у 4 пациентов (40%)
III

группы
(АЧТВ


67,911,1 с). Отличий по частоте развития
гипокоагуляции между группами выявлено не было (р>0,1).
Таким обра
зом, уменьшение объема инфузии не препятствует
гипокоагуляции, следовательно, коагулопатия разведения не
является основной причиной развития гипокоагуляции.
Пациентам
II

и
III

групп также была произведена трансфузия
СЗП (1,20,5 мл×кг×ч
-
1



во
II

(
n
=4) и 1
,10,3 мл×кг×ч
-
1

(
n
=2) в
III

группе). В отличие от
II

группы, в
III

количество трансфузий
было меньше чем в
I

(
p
0,05), что косвенно подтверждает
эффективность применения ТК и РБ. Данные АЧТВ пациентов
из группы желатина, (46,415,6 с) не отличались от гру
ппы ГЭК
(47,313,9 с), что исключает негативное влияние последних на
КСК.

Выводы.


1. Операции в реконструктивной ЧЛХ
сопровождаются гипокоагуляцией за счет попадания в кровоток
тканевого детрита и развития ДВС
-
синдрома.

2. Редукция инфузии в сочетании с
назначением
антифибринолитиков не уменьшает риск развития
коагулопатии.

3. Сочетание ТК и РБ позволяет уменьшить частоту
трансфузии СЗП. 4. Назначение препаратов ГЭК в
терапевтических дозах не приводит к развитию синдрома
Виллебрандта.


ТАКТИКА ИНФУЗИОН
НО
-
ТРАНСФУЗИОННОЙ
ТЕРАПИИ В ЧЕЛЮСТНО
-
ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ. ОТ
ГЕМОДИЛЮЦИИ К РЕДУКЦИИ ОБЪЕМА

Дубровин К.В.
1
,Зайцев А.Ю.
2
, Светлов В.А.
2

1
Первый МГМУ им И.М. Сеченова;
2
РНЦХ РАМН им. Б.В.
Петровского



Цель исследования:

определить минимально
эффективный объем инфузионной терапии при проведении
плановых оперативных вмешательств в реконструктивной ЧЛХ.



Материалы и методы:

было сформировано 2
группы.
I

группа (контроль) (
n
=12) объем инфузии 8
-
12
мл×кг×ч
-
1
, метод кровосбер
ежения


острая нормоволемическая
гемодилюция (ОНГ). Объем эксфузии крови расчитывался по
формуле
V
экс

(мл) = ОЦК (мл) х (Ht
исх



Ht
кон
) / Ht
с
, где Vэкс


объем эксфузии, Htисх
-

исходный гематокрит, Htкон
-

конечный гематокрит, Htср
-

средний
гематокрит (0,38 %)
.
II

группа


редукция объема инфузии в сочетании с
антифибринолитическими препаратами. Данная группа была
разделена на 2 подгруппы: первая
-

объем инфузии


4
-
6
мл×кг×ч
-
1
(
n
=8), метод кровосбережения


апротинин (А) (1 млн.
КИЕ каждые 4
часа), вторая


6
-
8 мл×кг×ч
-
1
(
n
=11),
транексамовая кислота (ТК) (8
-
12 мг×кг) каждые 4 часа.
Поддержание анестезии
-

газонаркотическая смесь О
2
:
N
2
O



1:2
(
FiO
2
-
0,3) и севофлурана (МАК
-

0,8
-
1,4), миорелаксация
-

в/в
инфузия цисатракурия бесилата


1
-
2 мкг×
кг×мин
-
1
, анальгезия
-

фентанил


0,02
-
0,1 мкг×кг×мин
-
1
. Инфузионная терапия
-

коллоидные и кристаллоидные растворы в отношении 1:2
-
1:1,5.
Все операции проводились в условиях управляемой гипотонии
севофлураном (АДср 80
-
85 мм.рт.ст). Для оценки
эффективно
сти инфузионной терапии мониторировались
следующие показатели: диурез (мл×кг×мин
-
1
), среднее
центральное венозное давление (ЦВД
ср
) (см
H
2
О ст). Для оценки
кровопотери применяли колорометрический метод.








Результаты исследования:


Таблица 1.
Сравнительные данные ЦВД, диуреза, в зависимости
от объема инфузии. (Мσ)


Диурез
мл×кг×ч
-
1

ЦВДср см
H
2
О ст.

Объем
кровопотери
мл×кг×ч
-
1

I

группа
(контроль)

(
n
=12)

2,01,0

14,51,7

3,10,9

II

группа, 1
подгруппа

(
n
=8)

0,80,6
*

8,71,4
*

1,40,4
*

II

группа, 2
подгруппа

(
n
=11)

1,30,7

11,54,8

1,70,5
*

*
-

различия достоверны по сравнению с контрольной группой
(р0,05)

Анализ полученных данных (см. табл. 1) показал, что
редукция объема инфузии приводит к снижению объема
кровопотери не зависимо от применения гемостатических
препаратов. Ограничение инфузии до 4
-
6 мл×кг×ч
-
1 приводит к
риску развития гиповолемии, что сопрово
ждается снижением
диуреза и ЦВДср до пороговых значений 8 см H2О ст. и 0,5
мл×кг×ч
-
1. Умеренная редукция объема инфузии на фоне
применения ТК обладает такой же эффективностью, без
развития побочных эффектов вследствие гиповолемии.
Использование широко
-
расп
ространенной тактики ОНГ не
оправдывает себя в реконструктивной ЧЛХ за счет
неэффективности кровосберегающего эффекта которые, скорее
всего связаны с коагулопатией разведения.

Выводы:

1. Редукция объема инфузии позволяет уменьшить объем
кровопотери.

2. О
бъем инфузии 6
-
8 мл оптимален для поддержания
волемического статуса при проведении операций в
реконструктивной ЧЛХ.

3. Применение острой нормоволемической гемодилюции
приводит к повышенной кровоточивости тканей.

4. Различий в гемостатическом эффекте А и

ТК нет.


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКАЯ СЛУЖБА В
АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ

Дунаев М.В., Поликушин О.В., Кириченко Е.В., Белозерцева
Т.И.,
Ефремова Т.И.

Центральная стоматологическая поликлиника ФСБ России.
Москва.


В настоящее время актуальным становится
внедрение в практическое
здравоохранение медицинских
технологий, позволяющих улучшить результаты
стоматологического лечения. Современные местные
анестетики обладают
уникальными сильными
обезболивающими свойствами, но

не обеспечивают
психоэмоциональную защиту. Чувство тревоги, страха у
пациентов, повышают риск
развития осложнений различного
рода.

В связи с этим в Центральной стоматологической
поликлинике (ЦСП) развернуто
отделение анестезиологии и
комплексной стоматоло
гической помощи, включающее в
себя
операционно
-
анестезиологический модуль с двумя
операционными и двумя
палатами интенсивного наблюдения
за пациентами на четыре койки. Отделение
детской
стоматологии так же включает в себя операционный блок с
палатой
интенс
ивной терапии. Операционно
-
анестезиологический блок оборудован
современной
реанимационной аппаратурой.

Врачи
-

стоматологи направляют пациентов с
сопутствующими заболеваниями или с предполагаемым
большим объемом стоматологической помощи к анестезиологу
для решения вопроса о проведении анестезиологического
пособия. Состояние пациентов с сопутствующими
заболе
ваниями обуславливает проведение
анестезиологического
пособия при стоматологических вмешательствах с интенсивной
терапией (венозный доступ, анальгезию, седацию,
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


15


кислородотерапию, коррекцию
АД, чес). Седация проводится
мидазоламом, трамалом, ксефокамом, атр
опином, диприваном в
необходимой дозировке с операционным и послеоперационным
мониторированием АД, ЧСС,
SpO
2.

Осложнений при проведении анестезиологического пособия не
было, полная
работоспособность восстанавливалась через 2
-
3
часа.

В течение года проводится около 4400
анестезиологических пособий у взрослых и
300 у детей.

При оказании помощи пожилым пациентам с
сердечно
-
сосудистыми заболеваниями
в качестве подготовки к
стоматологическому вмешательству необходимо назначение
терапии нит
ратами, антиаритмическими препаратами
помимо назначения
психотропных средств. Для местной
анестезии пожилым пациентам используются
карпулированные
анестетики артикаинового ряда.

В ЦСП анестезиологи оказывают также неотложную
терапевтическую помощь
пациента
м на догоспитальном этапе
при следующих состояниях: респираторные
расстройства,
обморок, коллапс, аритмия, стенокардия, гипертонический
криз, коматозные состояния при диабете, эпилепсии,
анафилактические реакции и т.д.
Бригада с врачом
анестезиологом
-
реан
иматологом оказывает помощь на месте,
затем
переводит пациента в отделение анестезиологии в палату
интенсивной терапии. В
случае необходимости пациент
госпитализируется .

Заключение.
Организация квалифицированной
анестезиологической службы в ЦСП оправдало
свою
эффективность и необходимость. Адекватная
психоэмоциональная
защита и коррекция состояний,
связанных с сопутствующими заболеваниями
, являются
основными задачами анестезиологической помощи в
стоматологии.


К ВОПРОСУ РЕАЛИЗАЦИИ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ
ПРОГРАММ
В НАЦИОНАЛЬНОМ ПРОЕКТЕ ПО ДТП

Евдокимов Е.А., Ерофеев В.В., Маковей В.И., Власенко В.А,
Осипов С.А., Болякина Г.К., Яковлев В.Н.

ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного
образования
.



ДТП наносит России значительный экономический
ущерб.

Потери составляют 2% от ВВП (363 млрд. руб./год), в
результате гибели и ранения людей 227,7 млрд. руб./год. В связи
с этим Правительство российской Федерации приняло
Постановление от 20 февраля 2006 года № 100 О Федеральной
целевой программе «Повышение без
опасности дорожного
движения в 2006
-
2012 годах». Целью данной программы было
сокращение количества лиц, погибших и получивших
инвалидность в результате дорожно
-
транспортных
происшествий. Выполнение Федеральной целевой программы
осуществлялось в период с 2
009 по 2012г.г. В РМАПО
проводились циклы тематического усовершенствования
«Организация медицинской помощи пострадавшим при
дорожно
-
транспортных происшествиях». Подготовка
проводилась по 7 специальностям: анестезиология и
реаниматология, скорая медицинская

помощь, травматология и
ортопедия, хирургия, нейрохирургия, рентгенология,
ультразвуковая диагностика. На кафедре анестезиологии и
неотложной медицины за 4 года прошли обучение более 400
слушателей из 9 курируемых регионов РФ. Разделение цикла
ТУ: 90 ча
сов
-

совершенствование навыков по основной
специальности, 24 часа


вопросы организации медицинской
помощи пострадавшим при ДТП, 30 часов


изучение наиболее
сложных вопросов по смежным специальностям. Мы
осуществляли трехступенчатую модель обучения: теор
етическое
введение, практическая отработка навыков, работа на
симуляторах пациента.

Основной упор на данных циклах делался на
симуляционное обучение: образовательная методика технологии
оказания неотложной помощи, основанная на приобретении
навыков выполн
ения тех или иных манипуляций, уверенности в
собственных силах и работе в команде, согласно отработанному
алгоритму.

Система обучения была построена на методе
получения знаний от простого к сложному: начиная от простых
манипуляций, заканчивая отработкой
действий в
имитированных клинических ситуациях. В ходе занятий
осуществлялось вовлечение испытуемых в реалистичный
клинический сценарий в условиях, приближенных
к настоящей неотложной ситуации. Многократное
моделирование различных ва
риантов неотложных состояний
повышает квалификацию врачей. Алгоритм действий врачей
отрабатывается до автоматизма.

Преимущества симуляционного обучения: отсутствие
риска для пациента и обучающегося, координация действий
обучающихся в ходе практического тр
енинга, неограниченное
количество тренингов и их повторов, эффективная отработка
действий при редких клинических случаях, уменьшение
влияния стрессовых факторов при вмешательствах на живом
пациенте, возможность объективной оценки уровня и качества
практ
ической подготовки врача.


ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ СОВРЕМЕННОЙ КОНЦЕПЦИИ
ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
С
ТСТ В
МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ

Евдокимов Е.А., Марченков Ю.В., Братищев И.В., Мороз
В.В., Яковлев В.Н.

ГКБ имени С.П. Боткина Дапертамента здравоохранения
Москвы,

Кафедра анестезиологии и неотложной медицины РМАПО

НИИ Общей реаниматологии имени В.А. Неговского РАМН,
Москва



Частота тяжелых травматических повреждений,
непосредственно угрожающих жизни, составляет от 26,6 до 80
% от всех случаев госпитализации пострад
авших с
травматическими повреждениями. Для пациентов с тяжелой
сочетанной травмой характерно наличие повреждений,
сопровождаемых острой кровопотерей, дыхательной
недостаточностью и низким уровнем сознания в следствие
черепно
-
мозговой травмы. Центральное ме
сто в патогенезе и
танатогенезе занимает гипоксия и гипотония, вызванные
геморрагическим и травматическим шоком, отягощенном
наличием черепно
-
мозговой травмы.

Организация помощи на догоспитальном этапе
означает осмотр пострадавшего, иммобилизация позвоночн
ика,
стабилизация респираторной и сердечно
-
сосудистой систем,
лечение болевого синдрома, наряду с быстрой и правильно
организованной транспортировкой пострадавшего в ближайший
центр по лечению травм. О типе травмы и проведенных
мероприятиях необходимо сооб
щать на центральную
подстанцию для подготовки к приему больного в клинике.
Доказано, что при адекватной помощи на догоспитальном этапе
с последующей быстрой транспортировкой в
специализированный центр, повышает вероятность выживания
пациентов с тяжелой соч
етанной травмой.

Внедрение протоколов на основе протокола
Advanced

Trauma

Life

Support

(
ATLS
) у пациентов с тяжелой сочетанной
травмой направлено на выделение приоритетных задач и
устранение, на госпитальном этапе, угрожающих жизни
нарушений. На этом этапе

оказания помощи проводится полное
обследование пациента, выполняются все необходимые
рентгенологические, УЗИ и КТ
-
исследования. Применение
протоколов предусматривает ограничение всех диагностических
мероприятий временем их проведения (по мере срочности) и

степенью компенсации витальных функций. Использование
современных инновационных технологий, не имеющих
портативного аналога, подразумевает квалифицированную
доставку «пациента к технологии» силами специализированной
бригады анестезиологов
-
реаниматологов.
Выделяется группа
пациентов, подлежащих незамедлительному переводу в
операционный блок для проведения нередко симультанного
оперативного вмешательства. Концепцией всех оперативных
вмешательств у пациентов с тяжелой сочетанной тарвмой
является принцип «
Dama
ge

control
», цель которого


максимальное сокращение времени проведения операций.


Лечение пациентов с тяжелой сочетанной травмой
является сложной междисциплинарной задачей, с привлечением
большого количества служб и специалистов в условиях
крупного многопрофильного стационара. Координация до
-

и
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


16


госпитального этапов оказания помощи пост
радавшим с
тяжелой сочетанной травмой, внедрение современных
протоколов, использование концепции «
Damage

control
»
позволяют надеяться на уменьшение уровня летальности и
оптимизацию лечебного процесса у пациентов с тяжелой
сочетанной травмой.


РАННЯЯ ДИАГНО
СТИКА ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ
ПОЧЕК

Еременко А.А., Минболатова Н.М., Ямщиков С.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского
РАМН.г. Москва.


Введение
. Кардиохирургические операции,
выполненные в условиях искусственного кровообращения (ИК),
н
ередко сопровождаются осложнениями со стороны различных
органов и систем в послеоперационном периоде. Одним из
таких осложнений является острое повреждение почек (ОПП).

Цель
: оценить эффективность показателя u
-
NGAL в
ранней диагностике ОПП после открыт
ой операции на сердце и
аллотрансплантации почки.

Материал и методы
. Обследованы 60 пациентов,
которым выполнена операция на открытом сердце в условиях
гипотермии и длительного ИК (более 120 мин). У 20 пациентов
(исследуемая группа) ранний послеоперацио
нный период
сопровождался развитием ОПП в составе СПОН. Контрольную
группу составили 40 больных. Также нами были обследованы
пациенты после аллотрансплантации родственной почки и от
трупного донора. Проводился анализ u
-

NGAL, креатинина,
мочевины в сыворо
тке крови.

Результаты.

В исследуемой группе уже на первые
сутки отмечено нарастание u
-

NGAL до 176.997.66 нг/мл, с
прогрессирующим его увеличением до 31061350 нг/мл.
Увеличение уровня мочевины и креатинина крови отмечено
только к концу вторых суток. В контрольной группе u
-
NG
AL в
первые сутки составил 65.7517.46 нг/мл, а в последующие дни
отмечено снижение до 24,37.1 нг/мл. Что достоверно было
ниже по сравнению с исследуемой группой (р 0.05).
Обследованы пациенты после операции аллотрансплантации от
трупного донора (груп
па 1) и аллотрансплантации родственной
почки (группа 2). В 1 группе в раннем п/о периоде значение u
-

NGAL было 2016903.3нг/мл, а в последующие дни отмечено
динамическое снижение до 765562.2 нг/мл. При этом уровень
креатинина и мочевины крови остав
ался высоким на
протяжении всего времени исследования. В группе 2 значение u
-

NGAL оставалось в пределах нормы.

Заключение
. Полученные данные позволяют
предположить, что данный биомаркер
-

u
-
NGAL
-

может
использоваться в ранней диагностике при возникно
вение
острого повреждения почек у больных после
кардиохирургических вмешательств, а также после операции
аллотрансплантации почки, это дает возможность определять
тактику лечебных мероприятий и возможность мониторировать
эффективность проводимой терапии.



ГЕПАТОПРОТЕКТОРНАЯ ТЕРАПИЯ У
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Еременко А.А., Ойстрах А.С., Медведева Л.А., Жбанов И.В.,
Ямщиков С.Н.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского
РАМН.г. Москва.


Цель исследования:

оценка

функции печени и
изу
чение гепато
-

и нейропротекторных свойств

препарата
адеметионин у кардиохирургических пациентов.

Материалы и методы:

дизайн исследования
-

открытое проспективное рандомизированное исследование. В
исследование были включены 65 пациентов (38 мужчин и 27
женщин), страдающих ишемической болезнью сердца, которым
в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН были выполнены
операции
а
ортокоронарного шунтирования в условиях ИК и без
него. В основной группе (37 пациентов) применяли адеметионин
(Гептрал,

Abbot). В течение трех дней до операции
больные


получали адеметионин в таблетках в дозе 800мг 1 раз
утром. Начиная с первых послеоперац
ионных суток проводили
в/в капельное введение адеметионина в дозе 800 мг 1 раз в сутки
в течение трех дней после операции. До операции, на 3
-
й и 5
-
й
день после операции
оценивали печеночные функции

(АСТ,
АЛТ, гамма
-
ГТ, щелочная фосфатаза)

и проводили

нейро
когнитивное тестирование с использованием таблиц
Шульте.

Контрольную группу составили 28 пациентов, которым
проводили стандартную терапию.

Результаты:

снижение печеночных ферментов на 3
-
и
сутки у пациентов, принимавших адеметионин, составило: АСТ
-

46%, А
ЛТ
-
113% (от исходного уровня), в то время как в
контрольной группе эти показатели не изменились, и различия
между сравниваемыми группами были статистически
достоверными. Средние значения гамма
-
ГТ на 3
-
и сутки в
контрольной группе превышали исходный урове
нь на 22%, в
основной группе практически не менялись. При оценке
когнитивных функций в первые сутки после операции в обеих
группах было обнаружено увеличение времени выполнения
заданий и снижение показателя эффективности работы, что
свидетельствует о нали
чии нарушений произвольного внимания,
концентрации, распределения и переключения у пациентов,
перенесших операцию аортокоронарного шунтирования.
Показатель эффективности работы в основной группе был
достоверно выше (p=0,03) аналогичного показателя группы
контроля, где сохранялись нарушения произвольного внимания,
концентрации, распределения и переключения в прежней
степени.

Заключение:

применение адеметионина в дозе 800 мг
в течение всего периоперационного периода приводит

к
улучшению печеночной функции,
и как следствие, сокращает
сроки восстановления кратковременной памяти
в рамках ранней
послеоперационной когнитивной дисфункции.



ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АНАЛГЕТИКА ЦЕНТРАЛЬНОГО
ДЕЙСТВИЯ НЕФОПАМА У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ

Ерем
енко А. А.,

Сорокина Л. С., Павлов М.В., Ямщиков
С.Н.

Отделение кардиореанимации и интенсивной терапии ФГБУ
Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В.
Петровского РАМН


В рандомизированном проспективном сравнительном
исследовании оценивались

четыре схемы аналгезии: 1) КПА с
использованием тримеперидина в сочетании с постоянной
инфузией нефопама; 2) КПА с использованием тримеперидина в
сочетании с болюсным дробным введением нефопама; 3)
комбинация постоянной инфузии нефопама и кетопроф
ена (100
мг каждые 12 часов в/м) на фоне КПА тримеперидином; 4)
изолированная КПА тримеперидином в раннем
послеоперационном периоде у кардиохирургических больных.

В исследование включены 80 пациентов в возрасте от
40 до 65 лет, по 20 в каждой группе. Эффе
ктивность
обезболивания оценивали по 5
-
бальной вербальной шкале
интенсивности боли и максимальной инспираторной емкости
легких, измеренной методом побудительной спирометрии.
Показано, что ненаркотический анальгетик центрального
действия нефопам демонстриру
ет высокую аналгетическую
эффективность и безопасность, не обладает седативным
эффектом и не угнетает дыхание, может применяться в
мультимодальной аналгезии в раннем послеоперационном
периоде после кардиохирургических операций.

Учитывая, что у 50% пациентов дробное в/в введение
нефопама сопровождалось возрастанием ЧСС в среднем на 10
ударов в минуту, а также удобство использования постоянной
инфузии нефопама, предпочтителен именно этот метод введения
препарата у кардиохирургическ
их больных.

Комбинация постоянной инфузии нефопама с
кетопрофеном приводила к адекватному обезболиванию. У 55%
пациентов не было отмечено ни одного нажатия триггера
инъекции тримеперидина. Его суммарная доза у 70% пациентов
была практически равна дозе фон
овой инфузии и за 24 часа в
среднем по группе достигала 14,7 мг (меньше одной ампулы
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


17


тримеперидина в сутки), что было в 4.9 раз меньше дозы,
потребляемой в группе изолированной КПА тримеперидином.
По динамике МИЕЛ получены наилучшие результаты в группах
с

использованием нефопама, что достоверно отличалось от
группы изолированной КПА с 6 часа от начала исследования. В
целом нежелательные эффекты были связаны с тримеперидином
и зависели от его дозы. В группе изолированной КПА частота
тошноты, рвоты, головокр
ужения, слабости была достоверно
выше, чем в трех других группах.


ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У
КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОТВЕТА НА ТЕРАПИЮ
ЛЕВОСИМЕНДАНОМ

Еременко А.А., Фоминых М.В.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
,
Москва


Целью

исследования было оценить ответ на терапию
левосименданом (ЛС) в рамках подготовки к
кардиохирургическим операциям у пациентов с хронической
сердечной недостаточностью (ХСН) по степени изменения
показателей гемодинамики и сравнить летальность

и течение
послеоперационного периода в подгруппах пациентов в
зависимости от ответа на терапию.

Методы:

56 пациентов с ХСН [45 мужчин и 11
женщин; этиология ХСН: дилатационная кардиомиопатия
(54%), ишемическая болезнь сердца (39%) и приобретенные
пороки
клапанов (7% пациентов); средняя исходная ф
ракция
выброса левого желудочка
28,7%] за 2

4 суток до операции
получали в/в инфузию левосимендана (Orion
Pharma
) в общей
дозе 12,5 мг. Непосредственный эффект терапии оценивали по
изменению давления в легочной
артерии (ДЛА). По степени
изменения ДЛА после инфузии ЛС пациентов разделили на 3
подгруппы: с выраженным снижением ДЛА (17,9% больных),
умеренным снижением (73,2%) и отсутствием динамики (8,9%).
Подгруппы не различались по демографическим показателям и
эт
иологии ХСН. В полученных подгруппах сравнили
летальность после операции, длительность пребывания в ОРИТ
и частоту недостаточности органов и применения методов
вспомогательного кровообращения (ВАБК)
.

Результаты:

Послеоперационная летальность была
одинаково

низкой во всех подгруппах. Однако отмечены
статистически значимые различия по длительности пребывания
в ОРИТ: 3,6 и 3,3 суток, в среднем, в группах с выраженной и
умеренной положительной динамикой, соответственно, и 8,6
суток у пациентов с отсутствием дин
амики ДЛА в ответ на
инфузию ЛС. Сердечная недостаточность значимо реже
возникла в двух группах, ответивших на инфузию ЛС (30% и
32% пациентов), по сравнению с группой, в которой не
отмечено динамики ДЛА после инфузии ЛС (100%) (
p
0,05 при
попарном сравнен
ии с группами с хорошей и умеренной
динамикой). Достоверные результаты показаны и для
применения ВАБК. В группе с отсутствием динамики в ответ на
терапию ЛС ВАБК применяли у 80% пациентов, что
статистически значимо больше, чем в группах с выраженной и
умер
енной динамикой (10% и 12%, соответственно, p0,05).

Подгруппы не отличались по частоте сосудистой, почечной,
печеночной, дыхательной недостаточности, энцефалопатии и
применения ЭКС в послеоперационном периоде.
















Таблица. Летальность,
пребывание в ОРИТ, органная
недостаточность и применение ВАБК в послеоперационном
периоде в подгруппах в зависимости от ответа на терапию
ЛС


Леталь
ность,
% (n
)

Сутки в
ОРИТ,
среднее
(
SD
)

Сердеч
ная
нед
-
сть, %
(
n
)

Сосуд
истая
нед
-
сть, %
(
n
)

ВАБК,

% (
n
)

Выра
женна
я
динам
ика

10%
(1)

3,6 (3,9)
*

30%
(3)*

20%
(2)

10% (1)*

Умере
нная
динам
ика

4,9
%
(2)

3,3 (3,5)
*

32%
(13)*

29%
(12)

12% (5)*

Отсут
ствие
динам
ики

20%
(1)

8,6 (7,0)

100%
(5)

80%
(4)

80% (4)

n = количество пациентов. * статистически значимо по
сравнению с третьей группой (p0,05)

Длительность пребывания в ОРИТ: критерий Манна
-
Уитни с
поправкой Бонферрони для множественных сравнений;
остальные показатели: двусторонний точный критерий Фишера.


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
МАЛОИНВАЗИВНЫХ
ТЕХНОЛОГИЙ ЛЕЧЕНИЯ В
УРОЛОГИИ (ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ)

Есин С.Г.
1
, Овчарова Ю. О.
1
, Горбачев Д.В.
1
, Овезов А.М.
1
,
Уренков С.Б.
2
, Подойницын А.А.
2
, Иванов А.Е.
2

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва

1
отделение анестезиологии,
2
отделение
урологии


Развитие современных медицинских технологий
позволяет отдавать все большее предпочтение малоинвазивным
методикам при выборе тактики лечения. В современной
урологии наиболее ярким примером является внедренная в
широкую клиническую практику
чрескожная
рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия (ЧНЛТ), которая в
настоящее время считается методом выбора лечения больных с
камнями почек при сложных формах мочекаменной болезни и
выполняется в основном, при краткосрочном пребывании
пациента в клинике.

Актуальность анестезиологического
обеспечения ЧНЛТ не вызывает сомнений, в силу
распространенности данного оперативного вмешательства и
целого ряда особенностей выполнения этой операции. В
частности: афизиологичное положение на операционном столе
(на живо
те) с возможными респираторными и кардиальными
нарушениями, наличие у пациентов нарушений функций почек
(как правило), полиморбидный фон у пожилых больных, работа
хирургов в рефлексогенных зонах


вот далеко неполный
перечень особенностей малоинвазивной ур
ологии,
осложняющих анестезиологическое обеспечение.

Целью

настоящего сообщения стало обобщение
опыта анестезиологического обеспечения ЧНЛТ в ГБУЗ МО
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского за 2008
-
2012 гг.

Результаты исследования.

За отчетный период было
проведено

722 операции у 602 пациентов. Преобладающее
количество пациентов, перенесших ЧНЛТ, составили лица от 41
до 60 лет (56,5 %), т.е. наиболее трудоспособная группа
населения. Следует отметить, что за анализируемый период
возрастной состав пациентов оставался
на одном уровне.

В 94,3% случаев использовали спинальную анестезию
(СА), доля эпидуральной анестезии (ЭА) составила 3,8%.
Комбинированную спинно
-
эпидуральную анестезию (КСЭА)
выполняли в 4 случаях (0,6%), тотальную внутривенную
анестезию (ТВА) с ИВЛ прово
дили 8 пациентам (1,1%),
сочетанная анестезия с ИВЛ имела место лишь однажды (0,1%).
Во всех случая для выполнения центральной нейроаксиальной
блокады использовали ропивакаин 0,5% (Наропин). Выбор ЭА,
либо КСЭА был связан с продолжительностью операции, а
т
акже с необходимостью тестирования дозы местного
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


18


анестетика у пациентов с высоким анестезиологическим риском.
Варианты сочетанной анестезии с ИВЛ при проведении ЧНЛТ
позволили обеспечить безопасность у больных с тяжелой
декомпенсированной сопутствующей пат
ологией, а также при
абсолютных противопоказаниях к проведению СА и ЭА.

Заключение.

Таким образом, спинальная анестезия
является основным методом выбора анестезиологического
пособия при чрескожных рентгенэндоскопических
нефролитотрипсиях, позволяющим обесп
ечить эффективность и
безопасность проводимой анестезии в условиях краткосрочного
пребывания пациентов в стационаре.


ИССЛЕДОВАНИЯ СТВОЛОВЫХ ВЫЗВАННЫХ
ПОТЕНЦИАЛОВ ДЛЯ БЕЗОПАСНОГО ВЫПОЛНЕНИЯ
ДЕКАНЮЛЯЦИИ ТРАХЕИ У ПАЦИЕНТОВ С
ПОРАЖЕНИЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Еф
ременко С.В., Петриков С.С., Сумский Л.И., Гасанов
А.М., Солодов А.А., Швыдкой Ю.Г.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва.


Одним из основных показаний для продленной
канюлизации трахеи (трахеостомии) у пациентов с
повреждениями головного мозга различно
го генеза является
нейрогенная дисфагия. Воздушный и пищевой потоки,
пересекаясь, имеют общий путь во рту и глотке. Глотание
координируется с фазами дыхания таким образом, что
глотательное апноэ следует за вдохом, тем самым предотвращая
аспирацию. Координ
ация глотания зависит от интеграции
сенсорных путей от языка, слизистой полости рта и гортани
(краниальные нервы
V
, VII, IX,
X
) и включения произвольных и
рефлекторных сокращений мышц, иннервируемых
V
,
VII
,
X
-
XII

нервами. Нейрогенные нарушения механизма р
азделения
воздушного и пищевых потоков (нарушение разделительного
механизма) приводят к аспирации пищи, слюны в дыхательные
пути. Преждевременная или необоснованная деканюлизации
трахеи у пациентов с повреждениями головного мозга
различного генеза, при с
охраняющихся явлениях нейрогенной
дисфагии, может привести к серьезным осложнениям
связанными с аспирацией (пневмония, абсцесс легких, сепсис).

Цель работы:

определить алгоритм безопасного
выполнения деканюляции трахеи у пациентов с поражениями
головно
го мозга различного генеза.

Материалы и методы.
Выполнен ретроспективный
анализ результатов лечения 96 пациентов, которым, с целью
диагностики состояния разделительного механизма,
исследовали стволовые акустические вызванные потенциалы
(САВП), выполнял
и видеоэндотрахеоскопию, на всех этапах
реанимационного периода и перед решением вопроса о
деканюляции трахеи после восстановления спонтанного
дыхания, в НИИ СП им.Н.В. Склифосовского в 2011
-
2012 годах.
Больные были в возрасте от 17 до 72 лет (средний возр
аст
45,812, 1 лет). Мужчин


45, женщин


51
.
У 19 больных (19,7
%) была тяжелая черепно
-
мозговая травма, у 52 (54,3%)


нетравматическое субарахноидальное кровоизлияние
вследствие разрыва аневризмы головного мозга, у 16 (16,6%)

геморрагический инсульт,

у 9 (9,4%)


опухоли головного мозга.
Трахеостомию выполняли на 32.1 реанимационные сутки 96
пациентам. Основным показанием для наложения трахеостомы
являлось проведение продленной ИВЛ.

Результаты.

У 33 пациентов были выявлены
нарушения САВП на уровне
III

компонента, у 63
-

не
отмечались нарушения САВП. Среди трахеостомированных
пациентов без нарушения САВП, выжили 55 человек. Всем
выжившим пациентам после выполнения видеоэндотрахескопии
и
констатации нормальной реакции голосовых связок была
выполнена деканюляция трахеи. Из 33 пациентов, у которых
отмечались нарушения САВП на уровне
III

компонента, выжило
20. Перед переводом из отделения реанимации у всех этих
пациентов при выполнении в
идеотрахеоскопии отмечался
парез голосовых связок (одно или двусторонний), что не
позволяло выполнять деканюляцию трахеи. Перед выпиской из
стационара у 11 из 20 выживших пациентов с нарушением
САВП отмечалась нормализация САВП, восстановление
нормально
й реакции голосовых связок. Этим пациентам была
выполнена деканюляция трахеи. Девять пациентов были
выписаны из стационара с трахеостомой при явлениях
нарушения САВП на уровне
III

компонента и пареза голосовых
связок.

Заключение.
Нарушения стволовых акус
тических
вызванных потенциалов на уровне
III

компонента является
одним из признаков нейрогенной дисфагии. При решении
вопроса о деканюляции трахеи у пациентов поражениями
головного мозга, помимо выполнения видеотрахеоскопии,
необходимо исследование акуст
ических стволовых вызванных
потенциалов.

Контактная информация:
Ефременко Сергей Владимирович,
тел.+74957416978
E
-
mail
:
doctorserg
@
mail
.
ru



РИСК РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С
ВЕГЕТАТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ
В АМБУЛАТОРНОЙ
СТОМАТОЛОГИИ И АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

Ефремова Т.И., Поликушин О.В., Белозерцева Т.И.

Отделение анестезиологии и комплексной стоматологической
помощи ЦСП ФСБ России. Москва.



Постоянное повышение сложности выполняемых
стоматологических операций в
амбулаторных условиях
связано с обеспечением
на высоком уровне
безопасности
лечения.

Проблема вегетативной дисфункции в последние
годы стала одной из актуальных
в

медицине, т.к. резко
снижает уровень качества жизни, преимущественно у лиц
молодого возраста.

Вместе с тем, клиническое понимание здоровья

не
отражает состояние адаптации
организма к стрессу, каким
является хирургическое вмешательство. В условиях,
требующих напряжения организма, обнаруживается меньшая
выносливость десимпатизированных лиц. Активация
симпатической нервной системы требуется в
н
апряженных
ситуациях. Вегетативные расстройства и артериальная
гипотония
резко снижают адаптацию. Причиной гипотонии
является уменьшение сердечного выброса и падение
периферического сопротивления. Все это ведет к церебральной
гипоперфузии и циркуляторной г
ипоксии, вызывая ишемию
мозга и миокарда,что в
конечном итоге может угрожать жизни.

Распространенность этого состояния весьма
значительна среди пациентов молодого
возраста, не имеющих
признаков заболевания сердечно
-
сосудистой системы.
В связи с
этим возрастает необходимость анестезиологического
обеспечения для
безопасности стоматологического лечения.

Материалы и методы.
Проведено хирургическое
лечение у 70 пациентов мужского
пола, которые при
диспансеризации были признаны здоровыми.
Возраст 28
-
40
лет. Наиболее информативными оценочными
критериями
прогнозирования степени адаптации пациента
являлись жалобы астеноневротического
характера, ЭКГ
данные, гипотония, указывающие на наличие
вегетативной
дисфункции и низкие функциональные
резерв
ы регуляции кровообращения.
Артериальная
гипотония на уровне 90/60
-
105/60 на ЭКГ отмечалась
брадикардия
542. Проводилась сочетанная анестезия: местная
анестезия + седация (анестезия по мониторированной
минимальной альвеолярной концентрации) с использовани
ем
мидазолама ,атропина, преднизолона, нестероидных
противовоспалительных
препаратов. Мониторинг во время
операции АД, ЧСС,
SpO
2.

Результаты
: Хирургическое стоматологическое
лечение сопровождалось гладким
течением, стабильными
показателями АД,
Spo
2, ЧСС. Не отмечено тошноты, чувства
дурноты. Пациенты отмечали комфортность состояния во
время и после лечения.
Послеоперационный период протекал
без особенностей, со своевременной выпиской.

Заключение.
1.
.
Проведенные наблюдения показали
необходимость
нестезиологического
обеспечения в
стоматологии у пациентов с вегетативными
расстройствами для
предупреждения осложнений, опасных
для жизни.
2.
Улучшение качества стоматологического лечения
возможно лишь при поддержании на высоком уровне анестезии
сопрово
ждения.


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


19


ГОЛОВНАЯ БОЛЬ ПОСЛЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ
В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ

Жданов О.Н.

Скандинавский Центр Здоровья, Москва.



За период с ноября 2010 г. по март 2013 г. в
Скандинавском Центре Здоровья прооперировано более 210
пациентов под спинальной анестезией, из них 125
-

женщины.
Преимущественно, это были операции по поводу варикозной
болезни нижних конечностей
-

88, артроско
пии коленного
сустава
-

38, травматологические операции на нижних
конечностях


22, лапароскопические операции по поводу
гинекологических заболеваний


19, грыжесечения


16.
Субарахноидальная пункция выполнялась иглой Pencil Point
S
protte G 27 или
G

25 в

поясничном отделе позвоночника,
вводили маркаин спинал 0,5 % 1,4
-
2,0 мл, при работе на одной
конечности применяли маркаин спинал хэви 0,5 % 1,4
-
1,6 мл.
Практически все пациенты через 6 часов после редукции
спинального блока и выполнения тестов на восстано
вление
отпускались домой. Мы ставили себе задачу проанализировать
ощущения и впечатления пациентов для профилактики и
исключения возможных осложнений. С этой целью через 1
-
3
суток после операции пациентам было предложено заполнить
опросник. Из 83 пациентов
, заполнивших опросник, 6 пациенток
отметили наличии головной боли, у трёх из них это можно
расценить, как постпункционную головную боль (ППГБ). Одна
пациентка нарушила обязательные рекомендации по отъезду
домой на автотранспорте. Она проживает в 500 метра
х от центра
и путь до дома преодолела пешком, вполне ожидаемо в
последующие несколько дней её беспокоила ППГБ. В одном
случае было пунктировано субарахноидальное пространство
штатным трансдьюсером иглы Pencil Point
G
26, получено
выделение ликвора, маркаин
ввели непосредственно через эту
иглу. В раннем послеоперационном периоде всё хорошо и
спокойно, но на следующий день также вполне ожидаемая
ППГБ. И лишь в одном случае мы не смогли найти явную
причину развития ППГБ у 34
-
летней женщины после
комбинированной

венэктомии на одной ноге.


Таким образом, частота развития ППГБ при
соблюдении соответствующих правил и современных
технологий в стационаре одного дня не превышает аналогичной
в стационарных условиях.


ОЦЕНКА ШКАЛЫ
CRIES

В ДИАГНОСТИКЕ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ Б
ОЛИ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Жиркова Ю.В., Кучеров Ю.И.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский
медицинский университет им.Н.И.Пирогова


Цель исследования
: изучить мнение медицинского
персонала о применении шкалы
CRIES

для мониторинга боли
после операции у новорожденных.

Методы исследования
: 25 медицинским работникам
(5 врачей и 20 медицинских сестер) было предложено ответить
на 11 вопросов анонимной анкеты. Все респонденты имели опыт
работы со шкалой
CRIES

у новорожден
ных более года. Вопросы
касались оценки признаков шкалы, необходимости ее
использования в послеоперационном периоде у новорожденных,
объективности оценок и трудностей при применении.
Респондентам предлагалось выбрать один из предложенных
вариантов ответов
или выразить собственное суждение.

Результаты
: все респонденты (100%) считали
необходимым и полезным проводить оценку
послеоперационного обезболивания у новорожденных с
помощью шкалы
CRIES
. Однако 10 человек (40%) высказали
мнение, что возможно или необход
имо применять и другие
методы послеоперационного болевого мониторинга. С мнением,
что шкала точно оценивает уровень боли у новорожденных,
согласились 16 опрошенных (64%), сомневались в этом 7
респондентов (28%) и 2 (8%) считали, что шкала не объективно
оце
нивает болевой синдром у новорожденных.


Все респонденты часто (17 человек, 68%) или всегда
(8 человек, 32%) ориентировались на шкалу
CRIES

для подбора
обезболивающей терапии после операции у новорожденных. 4
(16%) опрошенных сообщили, что испытывают трудн
ости при
работе со шкалой: сложно оценить баллы, выражение лица или
изменения гемодинамики.

Оценка чувствительности показателей шкалы
CRIES

респондентами (
n
=25, %)

показате
ль

сон

гемодинам
ика

потребно
сть в О
2

выражен
ие лица

плач

оценка

833
0

9115

6733

9115

931
3


Респондентам также было предложено оценить
каждый из показателей шкалы
CRIES
, с точки зрения
объективности в диагностике боли у новорожденных (таблица
29). Для этого каждый критерий шкалы врачами и медсестрами
был оценен от 0 % (не несет инфо
рмацию о боли) до 100%
(всегда свидетельствует о боли). Наиболее чувствительными
критериями шкалы
CRIES

респонденты отметили «плач»
(9313%), «изменения гемодинамики» (9115%) и «выражение
лица» (9115%). Критерий «потребность в кислороде» отмечен
как наим
енее объективный в выявлении послеоперационной
боли у новорожденных (6733%).

Заключение
: исследование мнения медицинского
персонала о шкале
CRIES

показало, что шкала является
доступным и надежным инструментом для мониторинга
послеоперационной боли у новорожденных.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА В ОБУЧЕНИИ И
ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГОВ РФ

Загорулько О.И, Гнездилов А.В., Долбнева Е.Л., Крюков
С.П., Мед
ведева Л.А.


ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, Москва


Цель исследования.

Определить актуальность проблемы
острой и хронической боли (ОБ, ХБ) в повседневной практике врача
анестезиолога (А).

Материал и методы
. Проведен опрос 150 врачей по
проблемам ОБ
и ХБ (110 вопросов), касающихся: анкетных данных,
стажа работы, количества случаев обращаемости пациентов по поводу
ОБ и ХБ, не связанного с операцией; частоты использования
инвазивных методов и лекарственных препаратов; необходимости
прохождения обучения
по программе ОБ и ХБ и профессионального
отношения к проблеме.

Результаты:
из 150 чел. 68% (102 чел) врачей А оставили
контактные данные, 56%
-

электронный адрес; при этом 50 А
работали в г. Москве и 46 чел.
-

представляли другие города РФ .7,4 %
(11 чел.
) А имели стаж после ординатуры до одного года;15,4 % (23
чел.)
-

от 1г. до 3
-
х лет; 20 %


от 4 до 7 лет; 8 %
-
от 8 до 10 лет; 30 %
(45 чел.)
-

11
-

20 лет; 10,6% (16 чел.)
-

более 21 года; 8,6% (13 чел.)


более 30 лет. 58 % работали в муниципальных,40%
-

в федеральных
ЛПУ, 2% совмещали частных клиниках.

Обращаемость по поводу ОБ и ХБ синдрома, не
связанного с оперативным вмешательством составила 45% (68 чел.).
Спектр нозологий:

в 48 %
-

корешковый болевой синдром; в 16,1%
-
дорсопатия позвоночника «
low

bac
k

pain
»; 5,8%
-

миофасциальный
болевой синдром; 6,6%
-

головная боль; 4,4%
-

проблемы, связанные
с болезнями ЖКТ (хр. гастрит, хр. гастрит, гастродуоденит и др.),
4,4%
-

БС при сосудистых заболеваниях нижних конечностей; 11.7 %
-

суставная боль; 8,8 %
-

БС,

связанный с острым инфарктом миокарда.
По поводу БС при онкологии
-

в 16,5 % случаев. Не было установлено
прямой зависимости обращаемости пациентов от общего стажа врача
А; очевидно, что «боль не выбирает и не позволяет ждать». Лечение
ОБ и ХБ: 74% А испо
льзовали инвазивные техники
-

проводниковые
центральные сегментарные блокады (включая продленные), блокады
периферических нервов и сплетений, блокады триггерных зон и др.. В
100%
-

использовали «
per

os
»: НПВП, анальгетики и др..

Специальное Обучение по про
грамме ОБ и ХБ проходили
только 2% (3 чел.
-

специализация по иглорефлексотерапии) А (со
стажем более 21 г.); 98% А подготовки не имели.
Пройти обучение
по
программе ОБ и ХБ

хотели
бы

84,7%
А (127 чел.), поскольку считают,
что это
является естественным
расширением рамок специальности
;
5, 3 % А не проявили интереса. 48 % (72 чел) А хотят совмещать
работу в отделении анестезиологии с работой в отделении терапии
болевых синдромов (ОТБС), 19,3 % (29 чел.) А хотят работать только
ОТБС; 32% ответили отрицатель
но.

«Интегративного» подхода в лечении ОБ и ХБ
придерживаются 70 % А, считая, что в процессе должны принимать
участие совместно А, неврологи и др. специалисты по необходимости;
20% считают, что это должны быть только неврологи и А; 4%
-

только
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


20


неврологи; 5%
-

это должны быть врачи др. специальностей;1%
-

только А. По 5 бальной шкале Все А оценивают социальную
значимость специальности «анестезиология и реаниматология» на 4
-
5
Б и на 2
-
3
-

рейтинг среди др. специалистов. «Синдром выгорания»
среди специалистов со

стажем более11
-

20 лет составил
-

16,3%.

Заключение.

Интерес к программе ОБ и ХБ со стороны А
высокий, поскольку обращаемость пациентов проблеме Боли велика,
что требует дополнительных знаний. Очевидно, что отсутствие
специального курса обучения и, соот
ветственно, отсутствие
сертификации на кафедрах анестезиологии РФ, по проблемам ОБ и
ХБ, столь необходимой в повседневной практике анестезиолога,
создает больше вопросов, чем ответов.


К ВОПРОСУ О ПРИЧИНАХ СИНДРОМА «АТТИЛЫ»

Зайцев А.Ю., Дубровин К.В., Свет
лов В.А., Хрусталева М.В.,
Омелина М.А.

ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, 1 МГМУ им.
И.М.Сеченова


Развитие фатальных носовых кровотечений связано с
повреждением Кисельбахового сплетения (КС), которое
располагается на передней поверхности верхнего

носового хода.
Именно такое кровотечение привело к гибели вождя гуннов
-

Аттилы.

Цель исследования:

изучить причины развития
кровотечений после назотрахеальной интубации (НТИ).

Материалы и методы:

исследованы 9 пациентов,
которым проводилась НТИ. В предо
перационном периоде всем
больным выполнялась риноскопия с целью оценки строения КС
(поверхностно или глубоко залегающие сосуды), состояния
слизистой оболочки, строения носовых ходов (узкие или
широкие), наличия анатомической деформации или
новообразований.

Травматичность интубации трахеи оценивали
по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 баллов. Кровь в
ротовой полости (0
-

отсутствие, 10
-

за кровью не видны задняя
стенка глотки и надгортанник), кровь на клинке ларингоскопа и
фибробронхоскопа (ФБС) (0


о
тсутствие, 10


интенсивное
окрашивание кровью клинка или ФБС) и кровь на
эндотрахеальной трубке (ЭТТ) (0


нет, 10 баллов конец ЭТТ и
манжетка интенсивно окрашены кровью). Интраоперационную
кровопотерю определяли колорометрическим методом.
Гемокоагуляцию

оценивали перед оперативным
вмешательством и в его конце. Определяли АЧТВ, фибриноген,
ПИ, ТВ, МНО.

Результаты и обсуждение.

Узость и/или
непроходимость хотя бы одного носового хода выявлена у 3
(37,5%) и 2 (25%) пациентов. Анатомические образования
(поли
п 5 мм, перемычка) еще у 2 (25%) больных. Таким
образом, у 7 (87,5%) исследуемых были предупреждены
тяжелые носовые кровотечения. Контактная кровоточивость
была у 3 пациентов (37,5%). Кровоточивость редко
сопровождалась признаками травматичной интубации и
не
зависела от глубины расположения сосудов (у 6 (62,5%)
больных глубокое, у 3 (37,5%) поверхностное). Вероятно, это
связано с выбором ЭТТ меньшего диаметра. В одном случае
отмечалось сильное носовое кровотечение после интубации
трахеи (7 баллов по ВАШ), а
рхитектоника
-

извитость и
полнокровие сосудов КС с выраженной контактной
кровоточивостью. У этого больного впоследствии отмечалась
массивная кровопотеря 7,8 мл×кг×ч
-
1
. Можно предположить,
что такая архитектоника КС соответствует другим областям
лица, что
объясняет массивную кровопотерю. Еще одним
фактором предрасполагающим к развитию носового
кровотечения является выраженная гипокоагуляция (АЧТВ
более 60 с), которая наблюдалась у 2 пациентов (22,2%). У
одного из них после экстубации развилось профузное нос
овое
кровотечение, потребовавшее реинтубации с помощью ФБС,
заместительной и гемостатической терапии, в т.ч. препаратом
VII
а фактора.

Выводы:

1. Всем пациентам перед НТИ необходимо
выполнять диагностическую риноскопию с целью выявления
анатомических особе
нностей носовых ходов и сосудов КС. 2.
Извитость и полнокровие сосудов КС может быть предиктором
развития кровотечения при интубации трахеи и, возможно,
прогностическим фактором выраженности кровотечения при
операциях на лице. 3. Гипокоагуляция
-

отдельны
й фактор
риска, который указывает на опасность кровотечения при НТИ и
экстубации.


ДИНАМИКА КЛИНИКО
-
ЛАБОРАТОРНЫХ
ПОКАЗАТЕЛЕЙ ФУНКЦИИ ПЕЧЕНИ У ПАЦЕНТОВ С
ТЯЖЕЛЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ СЕПСИСОМ

Звягин А.А., Родионова В.С., Демидова В.С.


Институт хирургии им. А.В.
Вишневского, Москва.


Активация и перестройка метаболических процессов
при сепсисе и одновременное использование большого
количества фармакологических средств (препараты
парентерального и энтерального питания, антибиотики,
инфузионные среды и др.) требует
от печени повышенного
функционирования.


В процессе проведенного исследования были оценены
результаты лечения 45 пациентов с хирургическим сепсисом,
интенсивная терапия которых отличалась составом препаратов
для парентерального питания. В 1 гру
ппу (
n
=23) вошли
пациенты, получавшие комбинацию системы «три в одном»
(Оликлиномель
-
2000 мл) и глутамина в количестве 0,3
-
0,4 г/кг
массы тела на протяжении 7 дней. 2 группа больных сепсисом
получала нутритивную поддержку без включения
фармаконутриентов.



Белково
-
синтетический потенциал печени исходно был
значимо угнетен. Уровень фермента псевдохолинэстеразы был
ниже нормы в 1,5
-

1,6 раза в сравнительной и основной группах
соответственно. Темпы роста активности фермента имели
положительную тенденци
ю в обеих группах (от 2808,5298,7
ед/л на 1 сутки к 3725,4416,6 ед/л на 14 сутки лечения).
Значения протромбинового индекса на начальных этапах в
обеих группах оказались также крайне низкими (62,142,51% и
62,672,7% в 1 и 2 группах соответственно). На ф
оне
проводимой нутритивной терапии отмечена тенденция к
возрастанию данного показателя, причем в основной группе
выявлено статистически значимое увеличение протромбинового
индекса на 14,4% к 14 суткам. При оценке степени цитолиза
клеток печени обращало вни
мание статистически достоверное
повышение среднего уровня АЛТ (на 7 сутки в основной группе
и на 10


в контрольной) практически в 2 раза с дальнейшей
тенденцией к снижению. Значимых колебаний уровня АСТ и
билирубина отмечено не было.

Таким образом, назнач
ение фармаконутриентной
поддержки пациентам с сепсисом способствует нормализации
белково
-
синтетической функции печени в более короткие сроки
на фоне многокомпонентной интенсивной терапии.

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ ЛЕГОЧНОГО ГАЗООБМЕНА
МОДИФИЦИРОВАННЫМ МЕТОДОМ "М
ОБИЛИЗАЦИИ
АЛЬВЕОЛ" У БОЛЬНЫХ С НИЗКОЙ ФРАКЦИЕЙ
ВЫБРОСА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Зорина Ю.Г
1
., Никифоров Ю.В
1,3
., Марченков Ю.В
1,2
., Мороз
В.В
1
.

ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского"
РАМН,
1

ГКБ им. С.П. Боткина Департамен
та здравоохранения
г. Москвы.
2

ГКБ №15 Департамента здравоохранения г.
Москвы.
3


Цель исследования:

улучшить результаты лечения
больных с послеоперационными кардиореспираторными
нарушениями путем оптимизации метода «мобилизации
альвеол» при проведении

ИВЛ.

Материалы и методы:

Обследованы 20 пациентов
(группа I) с фракцией выброса ЛЖ40% после операций АКШ с
послеоперационными нарушениями оксигенирующей функции
легких (
PaO
2
\
FiO
2 250 мм рт.ст.). Группу сравнения составили
10 пациентов с фракцией выброс
а ≥40%. Контролировали
показатели газообмена, биомеханики дыхания и ЦГ (монитор
Vigileo

(
Edwards

LifeScience
)). Мобилизацию альвеол
выполняли на аппаратах «
Drager

Evita

-
2» в режиме
BIPAP
,
учитывая предыдущие параметры ИВЛ. Фаза низкого давления
соответств
овала уровню ПДКВ при объемной ИВЛ, фаза
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


21


высокого давления


Рплато, продолжительность обеих фаз


длительности вдоха и выдоха. Далее одновременно повышали
значения Рплато и ПДКВ на 2 см вод.ст., продолжительностью
10 дыхательных циклов, непрерывно контрол
ируя уровень
Vt

и
SaO
2. Ступенчатое повышение ПДКВ и Рплато при
непрерывном контроле
Vt

продолжали до тех пор, пока не
наступало снмжение
Vt

или не наблюдалось отрицательное
влияние ИВЛ на ЦГ. Все альвеолы считались открытыми, когда
достигали максимального объема
Vt

и уровень
SaO
2.

Результаты:
До проведения «мобилизации
альвеол»(МА)
PaO
2
\
FiO
2 в группе I составлял 145,837,61 мм
рт.ст., в груп
пе II


170,149,45 мм рт.ст. После проведения МА
PaO
2
\
FiO
2 в группе I составлял 372,2124,4 мм рт.ст., в группе
II


454,3 124,2 мм рт.ст. Отмечалось также статистически
значимое увеличение торакопульмональной податливости
легких в обеих группах . В груп
пе I
Cst

до проведения МА
составлял 36,6 7,8 мл
\
см вод.ст., после МА
-

61,89,8 мл
\
см
вод.ст. В группе II
Cst

до проведения МА составлял 36,678,59
мл
\
см вод.ст., после МА
-

68,05  10,65 мл
\
см вод.ст. На «пике»
МА центральная гемодинамика(ЦГД) характеризов
алась
умеренной депрессией насосной функции сердца в обеих
группах, но после перехода на подобранный режим ИВЛ с
подобранным уровнем ПДКВ все показатели ЦГД возвращались
к исходному уровню.

Заключение:
«мобилизация альвеол», выполненная в
ранние сроки пос
ле операций аорто
-
коронарного шунтирования
предложенной методикой, обеспечивает нормализацию
оксигенирующей функции легких в группе больных с низкой и
нормальной фракцией выброса ЛЖ, обеспечивая возможность
более раннего перевода больных на самостоятельно
е дыхание и
облегчает их раннюю активизацию.

Контактные данные:

Зорина Юлия Георгиевна. тел. 8
-
926
-
767
-
51
-
73


СРАВНЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ
АНЕСТЕЗИИ С КОМБИНИРОВАННОЙ ОБЩЕЙ
АНЕСТЕЗИЕЙ С РЕГИОНАРНЫМ КОМПОНЕНТОМ ПРИ
КАРОТИДНЫХ ЭНДАРТЕРИОЭКТОМИЯХ

Ильин
С.А., Субботин В.В.


ФГБУ "Институт Хирургии им. А.В. Вишневского"
Министерства здравоохранения РФ. г. Москва


Выбор метода анестезии при операциях на сонных
артериях до настоящего времени является камнем преткновения.

Целью

нашего исследования явилась оц
енка уровня
комфортности и болевого статуса пациентов в раннем
послеоперационном периоде, а также сравнение летальности в
зависимости от вида анестезии при каротидных
эндартериоэктомиях.

Материалы и методы
: В исследование были
включены 1029 пациентов распр
еделенные в две группы в
зависимости от вида анестезии. 1 группа (
n
=649)


комбинированная общая анестезия на основе севофлурана и
фентанила и 2 группа (
n
=380)


комбинированная общая
анестезия на основе севофлюрана и фентанила в сочетании с
регионарной ан
естезией глубокого и поверхностного шейных
сплетений ропивакаином или бупивакаином. Группы были
сравнимы по полу, возрасту и сопутствующим заболеваниям.
Все больные были экстубированы в операционной и переведены
в отделение интенсивной терапии (ОРИТ) на са
мостоятельном
адекватном дыхании, где им назначали НПВС 3 р/сутки, а при
выраженном болевом синдроме в терапию включали опиоидный
анальгетик Трамал 100 мг. Через 1 и 8 часов после поступления
у пациентов оценивали болевой статус по 3
-
х бальной шкале (0
бал
лов


нет боли; 1


боль при пальпации; 3


активные жалобы
на боль). Кроме того, регистрировали все жалобы пациентов и
общую оценку пациентом комфортности своего пребывания в
ОРИТ (по шкале комфортно, не комфортно) через 8 часов после
поступления. Для выя
вления статистически значимых различий
применяли критерий Хи


квадрат. Нулевую гипотезу отвергали
при значениях
P
0,001.

Результаты и обсуждение
: Мы установили, что 100%
пациентов, у которых была применена регионарная анестезия,
предъявляли жалобы связанн
ые с действием местного
анестетика. Наиболее частые жалобы были связаны с онемением
области операции и затылка, а также ощущением комка в горле
(98%, 34%, 22% во второй группе против 13%, 0%, 12% в первой
группе соответственно). При оценке болевого статуса

через 1
час после поступления в ОРИТ были получены следующие
данные: в 1 группе 1 баллу соответствовало 27 % пациентов, 2
баллам


73%, в тоже время во 2 группе 0 баллов
соответствовало 100%. Через 8 часов в 1 группе 1 балл был
выявлен у 58%, а 2 балла у
43% пациентов. Во 2 группе


0
баллов у 62 %, а 1 балл у 38%. При этом распределение
пациентов по группам комфортно, некомфортно было
следующим: для 1 группы комфортно


37%, некомфортно


63%; для 2 группы


92 и 8 %% соответственно. Статистически
значимы
х различий в уровне летальности между группами
получено не было.

Выводы:

Несмотря на большее количество жалоб
связанных с применением местных анестетиков, комфортность в
группе с сочетанием регионарной анестезии и КОА была
значимо выше, чем у пациентов о
перированных только в
условиях КОА. На наш взгляд это связано с отсутствием
болевых ощущений в послеоперационном периоде,
обусловленным продленным сенсорным блоком после
применения регионарной анестезии.


НЕФОПАМ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БО
ЛИ У ПАЦИЕНТОВ С
КРАНИОТОМИЕЙ

Имаев А.А., Лубнин А.Ю.

ФГБУ « НИИ нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко», РАМН,
Москва.


Нефопам


центральный анальгетик, но со своим особым
механизмом действия, который используется для лечения острой и
хронической боли во мног
их странах вот уже более 30 лет. Анализ
данных литературы выявил достаточно противоречивые данные об
анальгетической способности нефопама. Кроме того, существует
мнение о том, что применение нефопама противопоказано у
больных с интракраниальной патологие
й и эписиндромом.

Цель исследования:

Изучить анальгетическую
эффективность и безопасность применения препарата нефопам у
пациентов с краниотомией в послеоперационном периоде.

Материалы и методы:

В исследование вошли результаты
30 наблюдений пациентов после

интракраниальных вмешательств,
без симптоматической эпилепсии в анамнезе, правильно
выполняющих задание по ВАШ, у которых периоперационный
период протекал без осложнений. Сравнение проводилось между
двумя группами по 15 пациентов. В первой группе была пр
именена
комбинация местной анестезии линии разреза и локорегиональная
анестезия дерматомов по местам выхода чувствительных нервов
ропивакаином в дозировке не превышающей 200 мг и нефопама, 20
мг которого вводилось за 30
-
40 минут до завершения операции и

через 3 часа после первого введения начинали в/в введение 100 мг
нефопама на протяжении 24 часов посредством инфузомата.
Пациенты второй группы вместо нефопама получали лорноксикам в
дозировке 8 мг в/в на этапе вводной анестезии, 8 мг в/в на этапе
кожных

швов и далее по 8 мг в/в через каждые 8 часов на
протяжении первых суток после завершения операции. Оценку
состояния пациентов проводили сразу после экстубации, далее через
6, 12 и 24 часа после операции. Вместе с уровнем боли по ВАШ
измеряли ЧСС, АД, на
личие и условия возникновения эметических
эффектов, а так же любые иные осложнения.

Результаты и их обсуждение
.
Уровень боли в двух
группах за время исследования не превысил 4,5 баллов по ВАШ.

При сравнении исследуемых групп не было выявлено достоверной
разницы по уровню послеоперационной боли на этапах 0, 6, 12 и 24
часа после экстубации. У одного пациента (6,6%) из контрольной
группы


где использовался лорноксикам
-

наблюдалась выраженная
мы
шечная дрожь через 10 минут после экстубации, которую
купировали в/в введением 100 мг трамадола. Никаких осложнений,
связанных с использованными вариантами послеоперационного
обезболивания у больных обеих групп отмечено не было.

Заключение.

Комбинация
нефопама с местной и
локорегиональной анестезией обеспечивает удовлетворительное
обезболивание пациентов в первые сутки после краниотомии. По
уровню анальгетической силы нефопам не уступает
анальгетической способности лорноксикама, применяемого по
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


22


упрежд
ающей схеме. Обращает на себя внимание неудобство
предлагаемых вариантов внутривенного пути введения нефопама.
Нефопам является эффективным препаратом для профилактики
послеоперационной дрожи. Результаты нашего предварительного
исследования позволят реком
ендовать его для рутинной практики
после некоторого уточнения его влияния на судорожную активность
головного мозга.


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ В
ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА БОЛЬНОГО
НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ

Исраел
ян Л.А., Лубнин А.Ю.

ГУ «НИИ Нейрохирургии им.Н.Н. Бурденко», РАМН, Москва


Цель исследования:

Оценить частоту осложнений в
течение операции и послеоперационном периоде у
нейрохирургических больных в зависимости от положения тела
больного на операционном
столе.

Материал и методы:

При планировании
исследования с целью уменьшения ошибки селекции были
выбраны больные с одинаковыми заболеваниями и
оперированные нейрохирургами с одинаковой хирургической
тактикой так, чтобы группы различались только по положению

больного на операционном столе. Среди всех заболеваний и
операций задней черепной ямки микроваскулярная
декомпрессия (МВД) тройничного нерва у больных с
невралгиями тройничного нерва оказалась приемлемой для
выполнения данного ретроспективного и обсервац
ионного
исследования. У 96 больных эта операция была выполнена в
положении сидя на операционном столе (группа ПС), у 104


в
положении лежа


Джанетта (группа ПЛ). Группы не
различались по демографическим показателям и по тяжести
состояния по
ASA
. Тестом
t
-
Стьюдента были выявлены
различия между двумя средними значениями, тестом χ²
-

различия между категориальными данными.

Результаты:

Эффективность операции МВД (регресс
болевого синдрома) в группе ПС составила 93%, в группе ПЛ


94%.
Частота постуральной ги
потензии и гипотензии в течение
операции в группе ПС составила 34,4% и 8,3%, соответственно.
В положении лежа операции МВД не сопровождались
гипотензией. Частота брадикардии в группе ПС и ПЛ составила
12,5% и 10,6%, соответственно. Частота гипертензии при
операциях МВД в положении сидя составила 14,6%, лежа
-

14,4%. Частота венозной воздушной эмболии оцененной
прекардиальным допплер
-
мониторингом в группе ПС 44%, по
О
2


19,8%. Гемодинамические нарушения и снижение
сатурации кислорода в крови были отмечен
ы в 4,2% случаях,
без серьезных осложнений в послеоперационном периоде.
Частота венозной воздушной эмболии, оцененной по
EtC
О
2, в
группе ПЛ составила 0,98%. Частота послеоперационной
тошноты и рвоты в группе ПС составила 36,5%, в группе ПЛ


42,3%. Частот
а напряженной пневмоцефалии в группе ПС
составила 2,1%. Послеоперационные ликворреи наблюдались в
группе ПС в одном случае, а в группе ПЛ


у 4 больных. Частота
повреждения периферических нервов составила 1,04% в группе
ПС. Частота пареза лицевого нерва по
сле операции в группе ПС
составила 8,3%, в группе ПЛ


0%. Группы не различались по
частоте снижения корнеального рефлекса, гипестезии,
гиперпатии, анестезии, парестезии. Однако по гиперестезии в
группе положения лежа она встречалась чаще: 12,5% по
сравнен
ию с 3,1% в группе положения сидя (р0,05).


Заключение:

Таким образом, положение лежа на
операционном столе является более безопасным по сравнению с
положением сидя у нейрохирургических больных, в частности
при выполнении операций микроваскулярной декомпрессии
тройничного нерва у больных с невралгией тройничн
ого нерва.



ИЗМЕНЕНИЕ 2,3
-

ДИФОСФОГЛИЦЕРАТА ПОД
ВОЗДЕЙСТВИЕМ НИЗКОЗНЕРГЕТИЧЕСКОГО
ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ

Казеннов В.В., Шишкин М.Н., Амеров Д.Б., Демидова В.С.

ФГБУ “Институт хирургии им. А. В. Вишневского” МЗ РФ г.
Москва


Образование и изменение
2,3
-
ДФГ (2,3
-

дифосфоглицерат) связано с особенностями энергетического
обмена эритроцита и основное назначение этого метаболита
-

изменение сродства гемоглобина к кислороду.

Содержание 2,3
-
ДФГ в эритроцитах


очень важный фактор, регулирующий
степень срод
ства гемоглобина к кислороду. 2,3
-
ДФГ
представляет собой один из продуктов гликолиза. Накопление
2,3
-
ДФГ в эритроцитах про
исходит и в том случае, если
усиление гликолиза вызвано патологическими измене
ниями
(гипоксия).

Целью настоящей работы явилось изуче
ние
изменения концентрации 2,3
-
ДФГ в эритроцитах у больных с
резекцией печени. Основную
группу (
n
-
14) составили больные,
которым
в комплекс интенсивной терапии применили
низкоэнергетическое лазерное излучение. Группа сравнения
составила 22 больных,

кото
рым применяли общепринятый
метод лечения (2
-
я группа)
.

Традиционное лечение
осуществлялось по общепринятым принципам и методу
комплексной терапии.

Условия пребывания у всех больных
оставалось неизменным.
Низкоэнергетическое излучение
получали лазерным тера
певтическим аппаратом “Мустанг


2000+” с длиной волны 0,63 нм, с импульсной мощностью 10 Вт
и частотой 80 Гц. Лазерное воздействие осуществлялось
накожно в проекции печени. Время экспозиции 20 минут. Курс
состоял из 3

5 процедур. Исследование проводили на

следующих этапах: перед началом процедуры на 1, 2, 3 сутки.


Исходно, и на 1сутки отмечено высокое содержание в
эритроцитах 2,3


ДФГ
-

в 1 группе до 5,17
+

0,9 ммоль/л и до
4,98
+

0,5 ммоль/л во 2 группе. Выявлено, что данное
повышение 2,3 ДФГ коррелируе
т с повышенным лактатом
крови который составлял 3,1
+

0,2 ммоль/л в 1 группе и 2,8
+

0,3
ммоль/л во 2 группе.

В основной группе больных к 3 суткам показатели
содержания 2,3


ДФГ и лактата крови достоверно снизились и
составили 3,5
+

0,5 ммоль/л и 1,1
+

0,2 ммоль/л соответственно.
У больных получавших традиционную терапию показатели
снижения содержания 2,3


ДФГ не были достоверны, несмотря
на нормализацию показателей уровня лактата (1, 36
+

0,25
ммоль/л ).

Таким образом, никоэнергетическое лазерное
изл
учение вызывает торможение синтеза 2,3
-
ДФГ в
эритроцитах, а так же способствует нормализации показателей
уровня тканевой гипоксии (лактата).



ТЕСТИРОВАНИЕ ДОНОРСКОЙ КРОВИ ГЕЛЕВЫМ
МЕТОДОМ

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Беляев Е.Н.
1
, Федорова С.Ю.
1
,
Пчелина
И.П.
1
,

Конева Л.И.
1
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно

2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени
В.А.Неговского»РАМН


Третье тысячелетие нашей эпохи ознаменовано
новым открытием в области современной лабораторной
диагностики. О
ригинальная методика основана на выделении
эритроцитов из крови человека путём фильтрации через гель.
Гелевая технология предусматривает разделение эритроцитов
путём центрифугирования в геле, при этом
неагглютинированные эритроциты (отрицательный результат
)
проходят через гель и оседают на дне пробирок, в то время как
агглютинированные эритроциты задерживаются на
поверхности.

Использование метода центрифугирования в геле
позволяет избежать отмывания эритроцитов при проведении
непрямого антиглобулинового тес
та.

Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


23


В условиях отделения заготовки и переливания крови
методика освоена и внедрена в 2010 году и используется по
настоящее время.

Виды исследований, которые выполняются с
помощью гелевой технологии при тестировании образцов
донорской крови:

-

определение
группы крови прямой и перекрёстной
реакцией (912 определений);

-

определение резус принадлежности (907
определений);

-

скрининг антиэритроцитарных антител (3509
определений);

-

типирование антигенов эритроцитов (2211
определений);

-

индивидуальный подбор г
емокомпонентов для
переливания и пробы на совместимость (1224 исследований).

Основные преимущества использования гелевой
технологии:

-

высокая чувствительность и специфичность, что
позволяет проводить диагностику слабых вариантов антигенов и
антител
(включая А
2
,
D
u
);

-

применение закрытой системы в диагностических
ID
-
картах уменьшает риск заражения медперсонала;

-

сведение к минимуму затрат рабочего времени;

-

исключение ошибок, встречающихся при
использовании традиционных методик;

-

длительная стабил
ьность полученных результатов
(до 48 часов) в тест
-
системе при комнатной температуре;

-

возможность стандартизации учёта результатов и
фотокопирование тестов для сохранения их в архиве;

-

пластиковые
ID
-
карты сделаны из биоразлагаемого
материала, легко ути
лизируются и не загрязняют окружающую
среду.

Таким образом, гелевый тест является новым
высокоинформативным и быстрым методом тестирования крови
по широкому спектру иммуногематологических исследований,
имеющий значительные преимущества перед стандартными
м
етодиками.

Литература
:

1.

С.И. Донсков, В.А. Мороков, И.В. Дубинкин
«Групповые антигены эритроцитов: концепция
совместимости», Москва 2008.

2.

С.И. Донсков, В.А. Мороков «Группы крови человека»,
Москва 2011.


ИНАКТИВАЦИЯ ПАТОГЕНОВ КРОВИ

Кичин В.В.
1
, Сунгуров
В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Братчик В.В.
1
,
Пчелина И.П.
1
, Федорова С.Ю.
1
, Ильина Л.Н.
1
, Беляев Е.Н.
1
,
Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г. Голицыно
,
2
ФГБУ
«НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН


Переливание крови
-

изобретение
человека, несущее в
т. ч. определенные опасности,
-

в первую очередь возможность
иммунологического конфликта и передачи инфекций от донора
к реципиенту. Совокупность фундаментальных научных
установок и представлений о гемокомпонентной терапии,
предполагает

замещение четырех дефицитов: газотранспортной
функции крови
-

эритроцитами; тромбоцитарного гемостаза
-

тромбоцитами; гуморальных факторов гемостаза
-

плазмой и ее
составляющей
-

криопреципитатом; антимикробной
резистентности
-

гранулоцитами.

Ни в одной и
з четырех ситуаций не являются
действующим началом нуклеиновые кислоты. Нуклеиновые
кислоты
-

действующее начало инфекции (вирусной или
бактериальной), передающейся от донора к реципиенту. То есть,
повреждение нуклеиновых кислот в продукте крови
-

путь
про
филактики гемотрансмиссивных инфекций.

По данным различных источников, среди доноров
выявляется от 4 до 7% вирусоносителей гепатита С (Голосова
Т.В., 1995). В обследуемой сыворотке крови 20 000 доноров
Москвы на маркеры гепатита В установлено, что частота HBAg
(после подтверждающего теста) был
а наиболее высокой у
активных доноров (2,06%), у доноров резерва она составляла
1,75%, у доноров плазмы


0,85% (Голосова Т.В.,1993). По
данным Международного общества переливания крови,
опубликованным в 1988 г., в среднем по 32 странам при
первичной прове
рке 0,7% доноров оказывается ВИЧ
-

положительными, а при их повторном тестировании методом
Вестерн
-
Блот положительных иммуноферментных анализов
подтверждается в 6,4% случаев.

Инактивация патогенов в донорской плазме в
отделении заготовки и переливания кр
ови госпиталя
осуществляется с октября 2011 года. Процедура проводится с
помощью аппарата Intercept Bloo Sytem (Ceru). В ходе
процедуры, проводимой в закрытом контуре, амотосален
(инактиватор патогенов крови) связывается с участками двух
спиралей ДНК ил
и РНК, под действием ультрафиолета "А" эта
связь становится постоянной, тем самым блокируется
репликация нуклеиновых кислот, чем и достигается вирусная
безопасность донорских компонентов. С момента внедрения
методики проведена инактивация 550 доз донорской

плазмы.


Таким образом, внедрение и совершенствование на
практике лейкоредукции компонентов крови, карантинизация
плазмы, а также вирусинактивация плазмосодержащих
компонентов крови с применением аппарата Intercept Bloo
Sytem (Ceru) позволило вывести н
а новый уровень
безопасность используемых трансфузионных сред.

Список литературы:

1.

Е.Б. Жибурт «Безопасность переливания донорской
плазмы: взгляд трансфузиолога» 24.06.2011. Журнал
"Заместитель главного врача: лечебная работа и
медицинская экспертиза";

2.

А.И.

Воробьев «Очерки по производственной и
клинической трансфузиологии», Москва 2006;


ПОКАЗАТЕЛЬ МИНУТНОГО ПОТРЕБЛЕНИЯ
КИСЛОРОДА В ЛЕГКИХ, КАК КРИТЕРИЙ
ОПТИМИЗАЦИИ ПАРАМЕТРОВ РЕСПИРАТОРНОЙ
ПОДДЕРЖКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ
ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ

(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Куликов А.С.
1
,
Мурачев А.С.
1
, Селиванов Д.Д.
1
, Ильин Ю.В.
1
, Ямщиков
С.Н.
1
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный клинический военный госпиталь, г.Голицыно
2
ФГБУ
«НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского» РАМН


При
вентиляции лёгких у больных с ОПЛ/ОРДС,
согласно гипотезы К.М. Лебединского и соавт. (г. Санкт
-
Петербург), критерием оптимизации режима механической
вентиляции легких во многих случаях может служить
показатель минутного потребления кислорода в легких (VO2,

мл*мин

1
). Этот показатель способен интегрировать в себе
вентиляционный и перфузионный компоненты легочного
газообмена, что делает его предпочтительным перед
общепринятым критерием нормализации газового состава
артериальной крови.
С целью подтвержения это
й гипотезы в
клинических условиях нами проведено 2 наблюдения у
пациентов, течение основной патологии у которых осложнилось
развитием ОПЛ/РДСВ. В обоих случаях искусственная
вентиляция легких (ИВЛ) осуществлялась на фоне тотальной
миоплегии, в режиме с кон
тролем по давлению, аппаратом ИВЛ
с функцией определения метаболизма и потребления энергии.
Значение дыхательного объема соответствовало 7 мл*кг

1

должной массы тела и далее не менялось. Значение отношения
времени вдоха к времени выдоха (
I
:
E
) инвертирован
о и
составляло 2:1. Фракция кислорода во вдыхаемой смеси
установлена в объеме 80%. С целью рекрутмента изменялась
величина положительного давления конца выдоха (ПДКВ), с
шагом 2 см вод.ст. и интервалом 10 мин в диапазоне от 6 см
вод.ст. до достижения плато

VO
2

(т.е. отсутствие сдвигов
показателя более чем на 10% при дальнейшем изменении
ПДКВ) или уровня 20 см вод. ст. На каждом шаге изменения
ПДКВ спустя 5 минут после изменения его величины,
трехкратно с интервалом 1 мин, в совокупности показателей
фиксиров
ались показатели
PaO
2

и показатель VO2.
Аналогичным образом на каждом шаге изменения ПДКВ
фиксируются показатели VCO2 и EE (аэробный энергетический
обмен). В обоих случаях была достигнута оптимизация
газообмена, индекс оксигенации составил более 300 при
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


24


значениях ПДКВ 18 и 12 см вод. ст. соответственно, при этом
динамика VO2 соответствовала динамике РаО2. Рост
исследуемых показателей при ПДКВ 12 и 8 см. вод. ст.
соответственно, с последующим их снижением и повторным
ростом, рассматривается как ликвидация

кислородной
задолженности. Таким образом, в наблюдаемых клинических
случаях теория оптимизации режима механической вентиляции
легких и нормализации газового состава крови с
использованием показателя минутного потребления кислорода
нашла свое подтвержден
ие.

Литература:

1.

Брошар Л. Неинвазивная вентиляция с положительным
давлением // Актуальные проблемы анестезиологии и
реаниматологии. Освежающий курс лекций, пер. с англ., 5
-
й выпуск.
-

Архангельск
-
Тромсё, 1998.
-

С. 249
-
252.

2.

Бурлаков Р.И., Гальперин Ю.Ш., Ю
ревич В.М.
Искусственная вентиляция легких.
-

М.: Медицина, 1986.
-

240 с.

3.

Гаттинони Л., Чиумелло Д., Пелози П. Газообмен при
остром респираторном дистресс
-
синдроме // Актуальные
проблемы анестезиологии и реани матологии.
Освежающий курс лекций, пер. с анг
л., 9
-
й выпуск.
-

Архангельск, 2004.
-

С. 155
-
161.

4.

Лебединский К.М., Мазурок В.А., Нефедов А.В. Основы
респираторной поддержки. Санкт
-
Петербург, 2006 г.


206 с.



СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПРИМЕНЕНИЯ
ТРАХЕОСТОМИИ У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЁЛОЙ
ЧЕРЕПНО
-
МОЗГОВОЙ
ТРАВМОЙ И БОЛЬНЫХ С
ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Стрелков В.Н.
1
,
Кандрашин А.Г.
1
, Кривонос В.В.
1
, Фёдоров С.А.
1
,
Овчинников А.В.
1
, Морева Г.П.
1
, Борисов

К.Ю.
2
, Лихванцев
В.В.
2

1
Главный военный клинический г
оспиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ
«НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН


Трахеостомия


одна из наиболее часто проводимых
хирургических процедур у больных в отделениях реанимации и
интенсивной терапии. Наиболее

распространенная причина
проведения трахеостомии


длительная дыхательная
недостаточность, прочими показаниями к трахеостомии
являются нарушения сознания, слабые защитные рефлексы
дыхательных путей, тяжёлые физиологические нарушения,
связанные с травмой и
ли заболеванием.

Целью

настоящего исследования был сравнительный
анализ влияния трахеостомии и сроков её выполнения на
течение и исход заболевания (травматической болезни) в группе
больных, исходно не имеющих инфекционных осложнений (с
тяжёлой черепно
-
моз
говой травмой), и в группе пациентов с
наличием бактериальной инфекции (сепсис, госпитальная
пневмония, перитонит, панкреонекроз), послужившей причиной
острой дыхательной недостаточности вследствие прямого и
непрямого повреждающего воздействия на лёгкие.

М
атериалы и методы:

В исследование включено 584
больных, которым проводилась ИВЛ продолжительностью не
менее 14 суток. Согласно цели исследования больные были
распределены на две группы:

группа 1 (
n
=358):
Пациенты с тяжёлой черепно
-
мозговой травмой (ЧМТ),
изолированной и в сочетании с
травмами других органов, то есть у больных этой группы
инфекционные осложнения были вторичны в патогенезе
дыхательной недостаточности;

группа 2 (
n
=226):
Пациенты с наличием бактериальной
инфекции, в конечном итоге и послуживше
й триггером острого
повреждения лёгких и острого респираторного дистресс
-
синдрома, обусловившего необходимость в проведении ИВЛ, то
есть острую дыхательную недостаточность (ОДН).

Результаты:

Показано отсутствие влияния
трахеостомии и сроков её выполнения
на показатель
летальности. Выявлено уменьшение
продолжительности ИВЛ,
времени отлучения от ИВЛ и длительности лечения в условиях
отделения реанимации и интенсивной терапии, более значимое
при ранних, до 7 суток, сроках формирования трахеостомы.
Данными
работы доказано уменьшение частоты развития
стенозов трахеи в зависимости от сроков трахеостомии как в
группе пострадавших с ЧМТ, так и в группе больных ОДН.


Заключение.
Целесообразно раннее (лучше в сроки до
7 суток) выполнение трахеостомии в случае прог
нозируемой
длительной ИВЛ, вне зависимости от причины, вызвавшей ее
необходимость.


ОПТИМИЗАЦИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ У
ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Стрелков В.Н.
1
,
Бершадский Ф.Ф.
1
, Селиванов Д.Д.
1
, Бел
огубец Л.А.
1
,
Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ
«НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН


Цель:

оптимизация алгоритма подбора нутритивной
поддержки у пострадавших с тяжёлой сочетанной травмой.

Материалы и
методы:

В исследование включены
проспективно 8 пациентов с диагнозом ТСТ, поступившие на 1
-
3 сутки от момента получения травмы. Все пациенты
находились на ИВЛ (аппарат
Engstrom Carestation,
GE
).
Всем
пациентам проводилось измерения основного обмена двумя
ме
тодами: 1) непрямая калориметрия (встроенный
метаболический модуль аппарата ИВЛ), 2) расчётное уравнение
Харриса

Бенедикта с поправочными коэффициентами.

Результаты:

У всех пациентов отмечали катаболизм
тяжелой или средней степени выраженности. Величина
ос
новного обмена измеренная методом непрямой калориметрии
составила


3254356 ккал/сут, а по расчётному методу
Харриса

Бенедикта


2946361ккал/сут. По величине
дыхательного коэффициента условно судили о
преимущественном окислении в того или иного питательн
ого
вещества. Дыхательный коэффициент поддерживали на уровне
0,7
-

0,9 путём коррекции состава питательной смеси. Его
повышение более 0,9 требовало уменьшения доли углеводов в
расчете энергетических потребностей.

Выводы:

Мониторинг истинной энергопотребнос
ти и
потребности в донаторах пластического материала позволяет
определять потребности больного, избегая как недостаточного
питания, так и перекармливания. Избыточное питание
усугубляет развитие дыхательной недостаточности, увеличивая
минутную вентиляцию,
вентиляцию мёртвого пространства и
образование диоксида углерода. В ходе проводимого
исследования выявляется слабая корреляция расчетных
показателей полученных стандартным уравнением Харриса

Бенедикта и данных, полученных в результате проведения
измерения
методом непрямой калориметрии. В исследованной
группе больных величина основного обмена, рассчитанная по
стандартному уравнению значительно отличается от измерения
энергетических затрат покоя методом непрямой калориметрии,
что делает расчетный метод неприм
енимым к данной группе
больных. Всем пациентам с ТСТ по возможности необходимо
проводить динамический метаболический мониторинг методом
непрямой калориметрии. Измеренный дыхательный
коэффициент позволяет корригировать качественный и
количественный состав н
утритивной поддержки
.

Литература:

1.

Завертайло Л.Л., Мальков О.А, Лейдерман И.Н.
Технология метаболического мониторинга и выбор
программы нутритивной поддержки у больного в
критическом состоянии // Интенсивная терапия.


2007.


Т. 1.


С. 65
-
77.

2.

Пасечник
И.Н., Губайдуллин Р.Р., Борисов А.Ю.
Основы нутритивной поддержки больных в
критических состояниях.


М., 2012.
-

160 с..

3.

Jequier E. Measurement of energy expenditure in clinical
nutritional assessment. JPEN, 1987: n(Suppl):86&
-
89S.

4.

Westenskow DR,
Schipke CA, Raymond JL, et al.
Calculation of metabolic expenditure and substrate
utilization from gas exchange measurements. JPEN 1988;
12:20
-
24.

Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


25


5.

Stein
ТР
. Why measure the respiratory quotient of
patients on total parenteral nutrition?
J Am Coil Nutr
1985
; 4:501
-
513.


УЛЬТРАЗВУКОВОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ ПРИ БЛОКАДЕ
НЕРВНЫХ СТВОЛОВ И СПЛЕТЕНИЙ

Кичин В.В.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
, Фёдоров С.А.
1
,
Селиванов Д.Д.
1
, Перфильев Р.С.
1
, Сумец Е.А.
1
, Лихванцев
В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ
«НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН


Цель исследования:

п
овысить эффективность и
безопасность блокад плечевого сплетения (ПС) путём
использования методики ультразвуковой визуализации.

Общая характеристика пациентов и методы
исследова
ния:
162 пациента, имевшие хирургическую
патологию верхней конечности, из них мужчин


112 (69,1%),
женщин


50 (30,9%). В зависимости от выбора доступа для
блокады ПС пациенты были разделены на 2 группы: 1 группа


межлестничный доступ (
n
=82), 2 группа


подмышечный доступ
(
n
=80). В зависимости от метода идентификации нервных
стволов и сплетений каждая группа была разделена на 2
-
е
подгруппы: 1
-
я подгруппа с использованием
электростимулятора, 2
-
я подгруппа


электростимулятор и УЗ
визуализация. Группы были

сопоставимы по возрасту, полу,
характеру проведения оперативных вмешательств.

Всем пациентам проводили анестезию ПС (межлестничным или
подмышечным доступом) с внутривенной седацией
мидазоламом в средней дозе 0,08


0,1 мг/кг. Для анестезии ПС
использовали: 2% лидокаин и 0,75% ропивакаин.

Блокаду ПС под контролем электронейростимуля
тора
проводили с постоянным импульсным током силой 0,4 мА,
частотой 1 Гц, по методике Winnie и А.Ю. Пащука.
Ультразвуковое сканирование проводили аппаратом
«
VOLUSON

730
Pro
», с линейным датчиком частотой 5
-
10 МГц.

Результаты исследований.
Время выполнен
ия
анестезии ПС в 1 группе (
n
=82): в 1
-
й и 2
-
й подгруппах
составило 16,11,2 и 9,70,8 мин соответственно. Время
выполнения анестезии ПС во 2 группе (
n
=80): в 1
-
й и 2
-
й
подгруппах составило 17,51,1 и 12,10,9 мин соответственно.

Таким образом, ультразвук
овое сканирование позволило
снизить время выполнения анестезии в обеих группах среднем
на 30% по сравнению с использованием только
нейростимулятора (
p
0,05).

Также, использование ультразвуковой визуализации позволило
снизить количество осложнений блокад ПС
, достоверные
отличия наблюдались в количестве неудачных блокад с
переходом на общую анестезию.

Вывод:
п
рименение ультразвуковой визуализации

нервов при блокаде плечевого сплетения
межлестничным и
подмышечным доступами

достоверно уменьшает время
выполнени
я манипуляции, повышает частоту успешных
анестезий по сравнению с ранее применяемым методом
идентификации нервов


нейростимуляцией.

Литература:

1.

Vincent W.S. Chan, Anahi Perlas, Colin J.L., et al.
Ultrasound
guidance improves success rate of axillary brachial plexus
block. // Can. J. Anesth.


2007.


Vol.
54.


P. 165

170.

2.

Sites B.D., Beach M.L., Spence B.C., et al. Ultrasound guidance
improves the success rate of a perivascular axillary plexus
blo
ck. // Acta Anaesthesiol. Scand.


2006.


Vol.

50.


P.
678

684.


ТРОМБОЛИЗИС В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ

Кичин В.В.
1
, Фатеев С.С.
1
, Сунгуров В.А.
1
, Прокин Е.Г.
1
,
Стрелков В.Н.
1
,

Селиванов Д.Д.
1
, Шишканова Л.А.
1
,
Лихванцев В.В.
2

1
Главный клиническ
ий военный госпиталь, г.Голицыно

2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени
В.А.Неговского»РАМН


В настоящее время ТЭЛА является третьей по частоте
причиной внезапной смерти после ишемической болезни сердца
и инсульта.
Ежегодно является причиной гибели 0,1% населения
в экономически развитых странах.
Летальность в стационарах
различного профиля достигает 20%. Более половины из
расчетных 600000 случаев ТЭЛА в год не диагностируются,

о
коло 2/3 случаев протекают бессимптомно
, не
диагностируются или не лечатся. Ежегодно 5


10 %% от числа
всех смертей в стационаре занимает ТЭЛА. В настоящее время
имеются противоречивые данные в отношении показаний к
проведению системного тромболизиса в раннем
послеоперационном периоде.

Цель:

оценка риска развития кровотечения при
проведении системного тромболизиса в раннем
послеоперационном периоде у пациентов с тромбоэмболией
лёгочной артерии (ТЭЛА).

Материалы и методы
.

Ретроспективно изучены
истории болезней 7 пациентов, у которых на 2
-
3 су
тки в раннем
послеоперационном периоде по данным сцинтиграфии лёгких
после операций на органах брюшной полости диагностирована
двусторонняя ТЭЛА
III

степени тяжести. Больные были старше
50 лет, мужского пола. Все пациенты в периоперационном
периоде получал
и фраксипарин в дозе 0,3. Всем больным
проводился системный тромболизис препаратом Альтеплаза в
дозе 100 мг в течение 2 часов по жизненным показаниям.

Результаты.

При проведении системного
тромболизиса у 5 пациентов возникло незначительное
кровотечение из

зоны послеоперационной раны, у 1 пациента из
геморроидальных узлов, все эти случаи не потребовали
дополнительных оперативных вмешательств и гемотрансфузий.
Гемодинамических и респираторных нарушений не отмечено. У
всех пациентов отмечался рост уровня РаО
2
на 40
-
50% от
исходного значения. У 50% пациентов источник ТЭЛА не
выявлен, у 50% источником явилось тромбоз глубоких вен
нижних конечностей.

Выводы.

По нашему опыту ранний
послеоперационный период не является абсолютным
противопоказанием к проведению сис
темного тромболизиса.
Каждый случай требует более тщательного индивидуального
подхода, оценки соотношения риск


польза.

Литература

1.

МЗРФ Приказ от 09.06.2003г. №233 Об
утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения
больных. Профилактика тромбоэмболии

лёгочной артерии при
хирургических или иных инвазивных вмешательствах».

2.

Пашанов Е.Д., Масчан А.А., Стойко Ю.М., Замятин
М.Н. Профилактика тромбоэмболических осложнений у
больных хирургического профиля// учебно


методические
рекомендации (под редакцией А.
Г.Румянцева), Москва 2006, 21с.

3.

Anderson D.R., Levine M.N. Thrombolytic therapy for the
treatment of acute pulmonary embolism // Can. Med. Assoc.J.


1992.


Vol.146.


P.1317


1324.


ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕЖИМА ПОДДЕРЖКИ
ДАВЛЕНИЕМ ПРИ ЛАРИНГОМАСОЧНОЙ
АНЕСТЕЗИИ
У ДЕТЕЙ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Кравец С.В., Пересыпкина Е.В.

ГБУЗ «Детская стоматологическая поликлиника № 30»
Департамента здравоохранения г. Москвы


Цель исследования
: изучить возможность
применения вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ)

с
поддержкой давлением (
PSVPro
) у детей раннего и младшего
дошкольного возраста в амбулаторной стоматологии
минимальном газотоке.

Материал и методы
. В исследование вошли 157
детей в возрасте от 1 года 9
-
ти месяцев до 5
-
ти лет, с массой
тела от 12 до 19 к
г, с множественным осложненным кариесом
зубов, с физическим статусом по
ASA

I
. У всех детей проведена
общая анестезия с использованием ларингеальной маски (ЛМ)
фирмы «
LMA

» (
UK
), на спонтанном дыхании с минимальным
потоком (
MFA
), наркозно
-
дыхательным апп
аратом (НДА) Datex
Ohmea (USA). Средняя продолжительность анестезий
составила 5020мин. Индукция проводилась масочным
способом по полузакрытому контуру потоком 4 л/мин по двум
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


26


методикам:
N
2
O

:
O
2

в соотношении 2:1 с галотаном в
возрастающей концентраци
и 1.0
-
1.2 об% (на выдохе) у
70(44,6%) больных и севораном «болюсно» у 87(55,4%) детей.
Режим
PSVPro

подключался через 2
-
4 минуты от начала
индукции с поддержкой давлением на вдохе до 10
-
14 см вод.ст.,
с триггером по потоку 0,5
-
1 л
.

После индукции и дости
жения
хирургической стадии
III
1
-
2
детям устанавливалась ЛМ
соответствующая возрасту ребенка. Поддержание анестезии в
обеих группах осуществлялось галотаном в концентрации
in
/
=1,0
-
1,2/0,8
-
0,9 об% с
N
2
O
:
O
2

(1:1) на спонтанном дыхании,
по закрытому контуру при потоке до 0,2

0,3 л/мин. По
окончании операции переходили на газоток О
2

с воздухом в
соотношении 1:1, затем через 3
-
4 минуты отключали режим
PSVPro

и переводили пациента на спонтанное дыхание, а при
по
явлении глоточного рефлекса ЛМ извлекали. Мониторинг
респираторных показателей (ДО, ЧД,
I
:
E
, МОД, давление на
вдохе), жизненно
-
важных функций (ЧСС, АД, ЧД,
Sat
О
2
,), газов

2
, СО
2
, анестетиков) проводился следящей системой и
газоанализатором входящим в ком
плектацию НДА.

Результаты исследования
. Подключение режима
PSVPro

на этапе индукции ингаляционным анестетиком через
лицевую маску при сохраненном самостоятельном дыхании,
сопровождалось «комфортной» синхронизацией дыхания
ребенка с работой НДА и быстрым н
асыщением больного
анестетиком (до 3
-
4
-
х мин). Чувствительность триггера по
потоку позволяла использовать метод ВВЛ уже на этапе
индукции при дыхании ребенка через лицевую маску. Дети во
время индукции сразу адаптировались к аппаратной поддержке
давлением,

что сопровождалось уменьшением одышки и
увеличением ДО, а так же быстрым достижением хирургической
стадии анестезии. Как при индукции, так и при поддержании
анестезии величина поддержки давлением подбиралась
индивидуально по ЧД (18
-
25 в мин) и ДО (6
-
8 мл/
кг), в среднем
она составила 12,02,0 см вод.ст.. Минутная вентиляция легких
(МВЛ) варьировала от 2,8
-

3,2 л/мин и зависела от величины
поддержки давлением, которая влияла на ДО и соответственно
на ЧД. С увеличением поддержки давлением, увеличивался ДО
и у
меньшалась ЧД и наоборот. Поддержание анестезии при
минимальной альвеолярной концентрации (МАК) 1,0
-

1,2 и
потоке от 0,3 до 0,2 л/мин позволило довести расход галотана до
3
-
4 мл, севорана до 7
-
9 мл на 1 анестезию, а расход
N
2
O

и О
2
снижался в 4
-
5 раз. В

ходе анестезии, не зависимо от её
длительности поддерживался стабильный газовый состав (
Sat
О
2
97
-
98%, е
tCO
2

36
-
40 мм рт.ст.). Осложнений в ходе проведения
анестезии не возникало.

Вывод.
Применение режима
PSVPro

на этапе
индукции и поддержании ингаляцио
нной анестезии в
сочетании с М
FA

через ларингеальную маску в амбулаторной
стоматологии у детей позволяет значительно сократить время
индукции, расход газов и ингаляционных анестетиков, а так же
обеспечить хорошую герметичность системы «аппарат


больн
ой» и адекватный газообмен без использования
мышечных релаксантов и анальгетиков.


ОПТИМИЗАЦИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ (НП) У
ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ
ЧЕРЕПНО
-
МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ (ЧМТ) С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НЕПРЯМОЙ КАЛОРИМЕТРИИ
(НК)

Крылов К.Ю., Савин
И.А., Горячев А.С., Полупан А.А.,
Мацковский И.В.

ФГБУ НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН,
Москва


В современных руководствах по проведению НП
указывается, что метаболические потребности пациента в
критическом состоянии рассчитанные по формулам

нередко
отличаются от результатов оценки метаболизма методом НК.

Цели исследования:

1) оценить соответствие
энергетических затрат покоя (ЗЭП) определяемых методом
расчета по формулам с реальными потребностями, измеренными
методом НК, 2) определить оптимал
ьный способ доставки
энергетических и пластических субстратов у пациентов в остром
периоде тяжелой ЧМТ.

Материал и методы исследования:

в исследование
включено 30 пациентов с диагнозом тяжелая ЧМТ, с
нарушением сознания по Шкале Комы Глазго (ШКГ) 8 баллов
и
менее. Средний балл по ШКГ составил


5,8. Средний возраст
составил 3313лет (от 17 до 63 лет) Индекс массы тела в
среднем составил 26,54,5. Мужчины


20 (66,7%), женщины


10 (33,3%). Острый период ЧМТ у больных продолжался в
среднем 2110 дней. Всем

пациентам оценивались рост и масса
тела при поступлении; расчет энергетических потребностей по
уравнению Харриса
-
Бенедикта с поправочными
коэффициентами; определение ЗЭП методом НК
метаболографом
CCM

Express
,
MedGraphics

(США),

измерение
общего белка, альбумина и трансферрина;
оценка выраженности
желудочно
-
кишечной дисфункции (ЖКД); определение
гормонального профиля. Всего в течение острого периода по
указанной программе проведено 94 исследования.

Результаты исследования:

отмечена значител
ьная
вариабельность метаболизма от 16 до 50 ккал/кг/сут (54
-
214%),
в раннюю фазу величина энергетических потребностей
составляла 25,54,4 ккал/кг/сут (от 18 до 34 ккал/кг/сут), в
катаболическую фазу


27,77,1 ккал/кг/сут (от 16 до 50
ккал/кг/сут) и фазу а
наболизма


26,95,6 ккал/кг/сут (от 18 до
38 ккал/кг/сут). При сравнении предложенных расчетных
методов измерения энергетических потребностей, получена
корреляция между ЭЗП определенными методом НК и
рассчитанных по уравнению Харриса
-
Бенедикта (
r
=0,65,
r
2
=0.43,
p
0.0001), при вычислении процента ошибки выявлено
значительное расхождение (97,440%, от 3 до 209%) реальных и
расчетных показателей. У 23 пациентов (87%) на 5 (1
-
13) сутки
развивалась ЖКД, при отсутствии первичной абдоминальной
патологии. В средн
ем ЖКД продолжалось более 50% времени
острого периода. Способность усваивать энтеральное питание в
полном объеме восстанавливалась в среднем к 16 суткам с
момента ЧМТ. Трансферрин и инсулин
-
подобдый фактор роста


1 (ИФР
-
1) явились более чувствительными ма
ркерами
проводимой нутритивной поддержки.

Заключение:

для оптимизации нутритивной
поддержки пациентам в остром периоде тяжелой ЧМТ
необходимо определять ЭЗП методом НК, проводить
непрерывный контроль за выраженностью ЖКД и при
необходимости дополнять рацио
н парентеральным питанием, и
проводить оценку эффективности НП по концентрации
трансферрина и ИФР
-
1.


ОСОБЕННОСТИ КОРРЕКЦИИ НУТРИТИВНОЙ
ПОДДЕРЖКИ ПРИ ГИПОТРОФИИ
III

СТЕПЕНИ У
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА В
ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ (КЛИНИЧЕСКОЕ
НАБЛЮДЕНИЕ)

Крылов К.Ю., Савин И.А., Ласунин Н.В., Горячев А.С.,
Абрамов Т.А., Полупан А.А., Мацковский И.В.

ФГБУ НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН,
Москва


Пациентка, поступившая в клинику в состоянии
крайнего истощения, с массой тела 35кг при росте 174с
м была
подготовлена к нейрохирургической операции, успешно
прооперирована и выписана из клиники в удовлетворительном
состоянии.

Пациентка К
-
на, 28 лет. Поступила в клинику с
диагнозом: арезорбтивная гидроцефалия. Жалобы на головные
боли, упорную рвоту. Ана
мнез: в феврале 2008 года перенесла
инфекционное заболевание, с подъемами температуры до 39°С.
С этого времени появились сильные головные боли. С ноября
2008 года появилась рвота по утрам. В 2009 году при МРТ
головного мозга установлен диагноз: выраженная
внутренняя
сообщающаяся гидроцефалия. До 2011 года отмечала эффект от
консервативной терапии диуретиками (фуросемид). С 2011 года
отмечает ухудшение состояния в виде нарастания головных
болей и учащения рвоты до 5
-
6 раз в сутки. Доза фуросемида в
августе 2
012 достигала 50 таблеток в сутки. За три года
похудела на 25 кг (с 60 до 35 кг). Повторные МРТ исследования
(2010, 2011), подтверждали диагноз гидроцефалии.

Госпитализирована в НИИ нейрохирургии. При
поступлении рост 174см, Масса тела 35кг, ИМТ
-
12кг/м
2
,
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


27


Д
ефицит массы тела
-

46%. По NRS 2002
-
4 балла. Анализ
крови: натрий


133ммоль/л, калий 1,4 ммоль/л, альбумин 31 г/л,
трасферрин 1,3 г/л (норма 2
-
4 г/л). Проведено исследование
энергетических затрат покоя (ЭЗП) методом непрямой
калориметрии (НК) метаболог
рафом
CCM

Express
,
MedGraphics
,
США. Скорость метаболизма 85% от нормы, что соответствует
продолжительному голоданию. Учитывая риск развития
refeeding

синдрома, начато парентеральное питание из расчета
10 ккал/кг/сут в течение 1
-
3 суток с постепенным увели
чением
до 15 ккал/кг/сут., контролировались гемодинамические
показатели, электролитный состав крови, глюкоза каждые 6
часов. Восполнение калия 1ммоль/кг ФМТ/сут, магния 0,3
ммоль/кг ФМТ/сут. (ФМТ
-
фактическая масса тела). При
измерении ЭЗП методом НК на 7 с
утки, отмечена
положительная динамика в виде нормализации скорости
метаболизма На 8 сутки от момента поступления больной
выполнена операция: эндоскопическая триветрикулостомия.
После операции отмечен регресс рвоты. Пациентке начато
минимальное энтеральное
питание смесью Петамен Энтерал
(Нестле), с постепенным увеличением объема. На 3 сутки после
операции при измерении ЭЗП отмечена нормализация
показателей метаболизма и парентеральное питание
прекращено. Отмечена нормализация показателей
электролитного соста
ва крови. Концентрация трасферрина в
сыворотке крови на момент выписки


1,4 г/л. Масса тела 38кг.
На 7 сутки после операции пациентка выписана из стационара.
При катамнестическом обследовании через 2 месяца, полный
регресс головной боли и рвоты. Самостоят
ельный прием пищи с
нутритивной поддержкой методом сипинга (Нутридринк,
Нутриция). Масса тела 42кг. Альбумин 38 г/л, трансферрин 2,4
г/л.


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К
ПРОВЕДЕНИЮ КРАНИОТОМИИ В СОЗНАНИИ

Куликов А.С., Лубнин А.Ю.

НИИ Нейрохирургии им. Н.Н.
Бурденко РАМН



Краниотомия в сознании представляет собой
методику проведения нейрохирургического вмешательства,
подразумевающую интраоперационное пробуждение пациента с
целью картирования функционально важных, прежде всего,
речевых, зон головного мозга.
Оптимальный алгоритм
анестезиологического обеспечения такого рода операций
должен обеспечить с одной стороны комфорт и безопасность
больного по ходу процедуры, а с другой


создать условия для
устойчивого и достаточно длительного речевого контакта с
пациен
том.

Материалы и методы
:

В 2011
-
2012 годах в
НИИ Нейрохирургии им. Бурденко РАМН проведена 41
операция удаления патологических образований головного
мозга по протоколу краниотомии в сознании. Основой
анальгетического компонента анестезии во всех случаях
яв
лялась регионарная анестезия нервов скальпа в точках их
выхода на поверхность черепа, дополненная инфильтрацией
линии разреза. С этой целью применялся раствор ропивакаина
7,5 мг/мл (15
-
25 мл). В 9 случаях гипнотический компонент
анестезии обеспечивался инф
узией пропофола 2
-
4 мг/кг/ч без
протекции дыхательных путей, в 6 случаях


инфузией
пропофола в дозах 4
-
5 мг/кг/ч с применением ИВЛ через
ларингеальную маску, у 14 пациентов также использовалась
ИВЛ через ларингеальную маску, но проводилась анестезия
ксено
ном (55
-
60%), в 12 случаях использовалась инфузия
дексмедетомидина (0,7
-
1,4 мкг/кг/ч) без протекции дыхательных
путей. Глубина угнетения сознания пациента контролировалась
с помощью
BIS
-
мониторинга, сохранность дыхательной
функции определялась по показател
ям газового состава
артериальной крови.


Результаты:

Успешное картирование речевых
зон удалось провести в 35 случаях (85%). Неудача в 2 случаях
была связана с интраоперационным развитием
генерализованного судорожного припадка, в 4 случаях


с
невозможность
ю пациентом выполнения тестов, в связи с
исходными существенными речевыми нарушениями,
прогрессировавшими на фоне проведенной седации. В 3 случаях
из этих 4 такой клинических эффект наблюдался у пациентов
пожилого возраста (старше 75 лет). Результаты анали
зов газов
артериальной крови показали, что в группе, где использовался
пропофол без протекции дыхательных путей гиперкапния
наблюдалась достоверно чаще. В остальных трех группах
дыхательная функция была сохранна в подавляющем
большинстве случаев. Негативны
х воспоминаний о
перенесенном вмешательстве не наблюдалось ни у одного
пациента во всей рассматриваемой группе.


Заключение:

Современные фармакологические
и технологические возможности анестезиологии позволяют с
успехом реализовывать протокол краниотомии в

сознании у
пациентов по ходу выполнения нейрохирургических операций.


«ТРУДНАЯ ИНТУБАЦИЯ» У БОЛЬНЫХ С
ПАТОЛОГИЕЙ ХИАЗМАЛЬНО
-
СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ

Курносов А. Б., Шмигельский А. В.

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН»,
Москва




Под
действием избыточной гормональной активности
опухолей гипофиза, развиваются патофизиологические
изменения в организме, приводящие со временем к
выраженным анатомическим изменениям, проявляющимся
клинически (акромегалия, гигантизм, синдром Иценко
-
Кушинга,

увеличенная щитовидная железа), которые приводят к проблеме
«трудной интубации» этих пациентов.

Цель работы.

Сравнение различных методов
интубации трахеи (ИТ) у больных с ПХСО, оперируемых
эндоскопическим эндоназальным транссфеноидальным
методом.

Материа
лы и методы.

В исследование включено 200
больных (ср. возраст 4714.4). Все больные для оценки
сложности ИТ были оценены по двум классификациям:
дооперационно, в качестве конроля, по классификации
Маллампати (КМ) (4 степени сложности) и интраоперационно
в
о время ИТ (за основу интраоперационного определения
степени сложности интубации трахеи была взята классификация
Кормака
-
Лихена (ККЛ)). По использованию различных типов
ларингоскопов больные делились на 4 группы: группа с
использованием обычного ларингоск
опа Макинтоша


контрольная группа (
n
=125), группа с использованием
ларингоскопа МакКоя (
n
=28), группа с использованием
ригидного бронхоскопа
Bonfils

(
n
=27), группа с использованием
видеоклинка
C
-
MAC

(
n
=20).

Результаты.

1 ст. сложности по КМ была выявле
на у
95(47,5%) больных и была представлена в основном
гормонально неактивными аденомами гипофиза


66,3% и в
небольших количествах другими различными образованиями
ХСО . 2 ст. была выявлена у 58(29%) и в основном
определялась у больных с неактивными аден
омами


41,4%, но
было отмечено возрастание количества соматотропином


с
2,1% при 1 кл. до 22,4%. 3 и 4 ст. по КМ были в основном были
представленны соматотропиномами (40,1% и 71,43%). При
сравнении эффективности различных клинков были выявленны
следующи
е различия. При ИТ обычным ларингоскопом
Макинтоша с изогнутым клинком и ригидным ретромолярным
бронхоскопом
Bonfils

отмечалась практически 100%
корреляция (1:1) при всех степенях сложности ИТ по КМ и
ККЛ. При ИТ с использованием клинка МакКоя отмечался
сдвиг в сторону более легкой интубации у больных с 4
степенью. Количество больных с 4 степенью сложности по КМ
при использовании этого клинка уменьшалось на 60% (10 из
16), и они были переведены в третью ст. по ККЛ, за счет чего
количество больных с 3й

ст. увеличилось с 7 до 13. При
использовании С
-
МАС отмечался еще больший сдвиг в сторону
легкой интубации и еще большее нарушение соответствия
между КМ и ККЛ и это отмечалось во всех степенях (100%
больных с 4ст по КМ переходили в 3 (1 больной) и 2 ст. (4

больных) по ККЛ), а из 3 ст. 1 больной (100% от всей группы)
переходил в 1 ст. по ККЛ.

Заключение.

В группах с использованием различных
ларингоскопов в условиях «трудной интубации» меньше всего
сложностей было при использовании С
-
МАС, где отмечался
наи
больший сдвиг от прогнозируемой степени сложности по
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


28


классификации Маллампати в сторону более легкой интубации
трахеи по классификации Кормака
-
Лихена.


РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ У БОЛЬНЫХ С
ПАТОЛОГИЕЙ ХИАЗМАЛЬНО
-
СЕЛЛЯРНОЙ ОБЛАСТИ,
ОПЕРИРУЕМЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ
ЭНДОНАЗАЛЬНЫМ ТРАНССФЕНОИДАЛЬНЫМ
МЕТОДОМ

Курносов А. Б., Шмигельский А. В.

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН»,
Москва


Эндоскопическая эндоназальная транссфеноидальная
операция (ЭЭТО) является минимально инвазивной, короткой
по времени
процедурой с щадящим доступом, с низкой
частотой осложнений и хорошо переносим больными. Это
позволяет использовать данный метод у соматически
отягощенных больных, у больных с выраженными
клиническими проявлениями основной патологии и ставят ряд
до конц
а не решенных вопросов перед анестезиологом.

Цель работы.

Внедрение регионарной анестезии (РА)
в ЭЭТО для снижения фармакологической нагрузки и борьбы с
интра
-

и послеоперационной болью.

Материалы и методы.

В исследование включено 200
больных (ср. возр
аст 4714.4). По виду анестезии все больные
были разделены на две группы: с использованием РА
(билатеральная анестезия 1% р
-
ра ропивакаина 1 и 2 ветвей
тройничного нерва, отвечающих за инервацию полости носа и
клиновидной пазухи) (
n
=75) на фоне тотальной
внутриванной
анестезии (ТВА) и больные с ТВА (
n
=125) без использования
РА. Адекватность РА оценивалась по гемодинамике, дозам
применяемых препаратов и уровню глюкозы крови в трех
точках ( начало операции, доступ к опухоли, конец операции).
По методу п/о о
безболивания больные были разделены на три
группы по 20 больных: группа с интраоперационной РА+ТВА и
послеоперационным обезболиванием по требованию, группа с
ТВА без применения РА и обезболиванием по требованию и
группа с ТВА и послеоперационным плановым

почасовым
обезболиванием. После операции болевой синдром оценивался
по визуальной аналоговой шкале боли (ВАШ) в шести точках
(через 2, 4, 6, 8, 12 и 24 часа). Все группы больных были
сопоставимы по полу, возрасту, основной и сопутствующей
патологией.

Ре
зультаты исследования.

У больных с
использованием РА на фоне ТВА отмечалось достоверно менее
выраженный интраоперационный подъем АД в условиях
снижения фармакологической нагрузки (пропофол 4,930,03
мг/кг/час, фентанил 4,4520,152 мкг/кг, дроперидол 0,06
0,02
мг/кг, мидазолам 0,410,02 мг/кг, пентамин 2,950,08 мг/кг), а
также отмечена наименьшая в двух группах интенсивность
интраоперационного нарастания уровня глюкозы крови (в
начале операции 5,150,1 ммоль/л, на доступе 5,110,09
ммоль/л, в коне опер
ации 5,320,13 ммоль/л). Достоверно более
выраженный интраоперационный подъем АД и наибольшая
фармакологическая нагрузка (пропофол 5,2430,067 мг/кг/час,
фентанил 5,2710,107 мкг/кг, дроперидол 0,910,02 мг/кг,
мидазолам 0,960,02 мг/кг, пентамин 5,450,05

мг/кг) и
интенсивность интраоперационного нарастания уровня глюкозы
крови (4,90,16 ммоль/л, 5,130,17 ммоль/л и 6,020,27 ммоль/л
-

соответственно) отмечались в группе с ТВА без РА. При
сравнении адекватности послеоперационного обезболивания по
ВАШ наил
учшие результаты отмечались в группе с
интраоперационным применением РА+ТВА и
послеоперационным обезболиванием по требованию.

Заключение.

Для оптимизации анестезиологического
обеспечения, эффективности п/о обезболивания и снижения
фармакологической нагрузки целесообразно проводить ЭЭТО
на фоне ТВА использовать РА.


ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ
(ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ 25 ЛЕТ СПУСТЯ)

Лихва
нцев В.В.

ФГБУ «НИИ ОР им. В.А. Неговского» РАМН, Москва.


В 1986 г. из стен института хирургии им. А.В.
Вишневского АМН СССР вышли первые работы, посвященные
применению в анестезиологии Отечественного синтетического
аналога лей
-
энкефалина


даларгина (Д).

Вопреки ожиданиям
авторам не удалось обнаружить у препарата клинически
значимой аналгетической активности, однако, совершенно
неожиданно, у пациентов, оперированных в условиях ИК и
получавших Д в интра
-

и послеоперационном периодах,
предпочтительнее выгля
дели показатели центральной и
периферической гемодинамики и кислородтранспортной
функции крови. Это позволило говорить о наличие у препарата
гипотетических органопротекторных свойств (Лихванцев В.В.,
1991), однако, механизм реализации обнаруженного феномен
а
оставался неясным, а эффект непостоянным и непредсказуемым.
Д не нашел широкого применения в анестезиологии
-
реаниматологии, сообщения в литературе о клиническом
применении пептида носили спорадический характер.

Несколько лет назад было показано существов
ание
феномена фармакологического прекондиционирования,
доказана возможность инициации данного процесса агонистами
дельта опиоидных рецепторов (ОР). По своей
фармакологической активности Д является смешанным
агонистом ОР с выраженной дельта опиоидной активн
остью.
Возникло предположение, что пептид способен повышать
устойчивость митохондрий (а, следовательно, и тканей) к
гипоксии через активацию процесса опиоидного
прекондиционирования. Непостоянство эффекта, в этом случае,
находило объяснение в существовании

ряда препаратов,
используемых, в том числе, и в анестезиологии (пропофол, бета
-
адрено
-
блокаторы, блокаторы циклооксигеназы 2 типа и т.д.),
способных предотвращать или блокировать защитный каскад
реакций на том или ином этапе. Изучение содержания
гликогенс
интетазы

киназы типа 3
-
бета


ключевого фермента
реализации противоишемического каскада, выявило высокую
чувствительность энзима к регуляторному эффекту Д, по
крайней мере, в нефронах, кардиомиоцитах, но не нейронах
ЦНС крыс, подвергнутых тотальной ишемии

с последующей
реперфузией. Использование препарата в клинике у пациентов
группы высокого риска развития кардиальных осложнений
позволило говорить о наличие у Д кардиопротекторных свойств,
сравнимых с возникающими в результате инициации
анестетического пр
екондиционирования. Гипотеза реализации
цитопротекторных свойств Д через инициацию процессов
опиоидного пре
-

и посткондиционирования, конечно же,
нуждается в дальнейшей проверке и перепроверке, однако, уже
сейчас она (гипотеза) слишком хорошо объясняет пол
ученные
результаты, для того, чтобы быть просто случайным набором
фактов. А это, в свою очередь, позволяет надеяться, что
даларгин, наконец, найдет достойное применение в
анестезиологии.

Не имея права поставить в титры авторов
исследований четвертьвековой
давности, из которых кого
-
то
уже нет с нами, кто
-
то был вынужден сменить специальность
или бросить научную деятельность, мне все
-
таки, хотелось бы
настоящей работой отдать долг уважения стоявшим у истоков
исследования доктору мед. наук Шлозникову Б.М., вра
чам
Перетрухину А.И., к.м.н. Кузнецову А.Н., к.м.н. Ситникову
А.В.,
профессору

Смирновой

В.И.

Контактная информация:

тел: +7(903)623 59 82;
E
-
mail
:
lik
[email protected]
gmail
.
com



ВЫПОЛЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
МИОКАРДА ПАЦИЕНТАМ, ИДУЩИМ НА
НЕКАРДИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Логвиненко Р. Л.; Кичин В. В.; Созыкин А. В.; Лобода А.
А.;
Юрищев А. Ю.

Главный клинический военный госпиталь, г.Голицыно


В настоящее время выполнение КАГ в
предоперационном периоде является
предметом постоянных
дискуссий. В последних рекомендациях Европейского общества
кардиологов предложено отказаться от оценки коронарного
резерва и
возможной последующей КАГ у значительной
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


29


части пациентов с низкой и
средней вероятностью
поражения КА. В результате исключается довольно
большая
популяция пациентов неподдающаяся реваскуляризации, у
которых не
было значимых дефектов перфузии миокарда по
данным неинвазивного
тестирования [1
-
3], чт
о уменьшает
достоверность выводов в этих исследованиях.

Имеется ряд актуальных вопросов, например,
выполнять ли
реваскуляризацию при обструкции
коронарного русла у таких пациентов,
подвергать ли
пациента операции коронарного шунтирования, которая сама
явля
ется операцией повышенного риска для защиты миокарда
перед плановой
некардиальной операцией, какова длительность
протективного эффекта
реваскуляризации?
По данным анализа
литературы сделаны выводы:

1.

Невозможно точно определить зависимость между
степенью обл
итерации

коронарных артерий и результатом стресс
-
теста
для определения

вероятности неблагоприятного послеоперационного
результата.

2.

Необходимо рассмотреть вопрос об изменении
рекомендаций по

выполнению пациентам диагностическ
ой КАГ и
реваскуляризации

миокарда перед некардиальными операциями.

3.

Необходимы дополнительные клинические
исследования для определения

показаний к КАГ и реваскуляризации перед
некардиальными операциями с

учетом уже имеющихся данных литературы.

Литература:

1.

Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, et al.
Systematic strategy of prophylactic
coronary
angiography improves long
-
term outcome after major
vascular surgery in
medium
-

to high
-
risk patients: A
prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol.
20
09;54:989
-
996

2.

Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A.; et al.
ACC/AHA 2007 guidelines on
perioperative
cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery:
a report of the
American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on
Prac
tice
Guidelines (Writing Committee to Revise
the 2002 Guidelines on Perioperative
Cardiovascular
Evaluation for Noncardiac Surgery), J Am Coll Cardiol
50 2007 1707
-

1732

3.

БезденежныхА.В., Сумин А.Н., Евдокимов Д.О.
Рутинная коронарография в
европейских
рекомендациях: не выльется ли ребенок с водой?
Ретроспективный
анализ. Доклад на международном
конгрессе «кардиология на перекрестке наук». г.
Тюмень, Россия. 2010.


ОСЛОЖНЕНИЯ ГРУДНОЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНОЙ
БЛОКАДЫ У БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ
ТР
АВМОЙ

Макаров О.В., Осипов С.А., Евдокимов Е.А., Маковей В.И.

ГКБ им. С.П.Боткина, Москва
,
. Кафедра анестезиологии и
неотложной медицины РМАПО, Москва.



Тяжелая сочетанная травма часто сопровождается
повреждениями груди. Выраженный болевой синдром и
нарушение каркаса грудной клетки являются пусковыми
механизмами развития тяжелых осложнений. При изучении
историй болезни 7147 больных с травмами (

Ziegler

D
.
W
.,
Agarwal

N
.
N
. 1994) было показано, что только переломы ребер
уже служат маркером тяжелой травмы, половина этих больных
требуют оперативного лечения и интенсивной терапии, а у
одной трети развиваются легочные осложнения, летальность в
данной
группе составляет 12%. Считается, что при переломах
более 2 ребер предпочтительно применения регионарных
методик анестезии (эпидуральной, паравертебральной или
межреберной блокады) с постоянной инфузией местных
анестетиков. Хотя продленная эпидуральная ан
альгезия служит
достаточно эффективным методом купирования болевого
синдрома при травме груди, все чаще отдается предпочтение
альтернативным методикам. Паравертебральная блокада (ПВБ)
имеет ряд неоспоримых преимуществ при тяжелой сочетанной
травме у больны
х с повреждениями груди. Это техническая
простота исполнения, низкий риск развития неврологических
осложнений и возможность выполнять блокаду под наркозом,
развитие односторонней блокады, отсутствие выраженной
гипотензии и хороший анальгетический эффект. М
ы
располагаем опытом проведения 240 ПВБ в верхне
-
грудном
отделе позвоночника при различных клинических ситуациях, в
том числе у больных с тяжелой сочетанной травмой и
повреждениями груди, как в остром периоде, как и при лечении
осложнений: ревизия плевраль
ной полости, ликвидация
гемоторакса, стабилизация переломив ребер (38 больных). Мы
считаем, что ПВБ, в перспективе, может широко использоваться
при повреждениях груди у больных с тяжелой сочетанной
травмой. В связи с этим знание о потенциальных осложнениях

метода значительно повысит безопасность больных. Мы
приводим собственные осложнения продленных ПВБ,
выполненных у 240 больных ГКБ им. С.П.Боткина (Таблица 1).


Таблица 1.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНЫХ БЛОКАД


ОСЛОЖНЕНИЯ, НЕУДАЧИ,
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ

КОЛ
ИЧЕСТВО

Технические сложности при
установки катетера

29(12%)

Интраплевральная устаовка
катетера

5(2%)

Смещение катетера

7(3%)

Эпидуральная блокада

1(0,4%)

Субарахноидальная блокада

1(0,4%)

Синдром Горнера

7(3%)

Неадекватное обезболивание (более
3
баллов ВАШ)

7(3%)

Всего

57 (23,8%)


Наш опыт показывает, что ПВБ растворами
ропивакаина сопровождаются минимальным количеством
серьезных осложнений. Однако при использовании этого метода
необходимо знать, что паравертебральное пространство
является
частью эпидурального. Частота распространения
местного анестетика в эпидуральное пространство при
выполнении ПВБ может достигать 70%. Распространение
местного анестетика и катетера подвержено значительной
вариабельности и возможности его миграции в эпидур
альное
пространство. ПВБ должна применятся с соблюдением правил
предусмотренных для центральных блокад, а введение
концентрированных растворов ропивакаина (0,75
-
1%) возможно
только в условиях операционной и отделений реанимации.


МОНИТОРИНГ РАБОТЫ ДЫХАНИЯ

ПРИ
«ОТЛУЧЕНИИ» ОТ РЕСПИРАТОРА БОЛЬНЫХ С
ОСТРЫМ ПОВРЕЖДЕНИЕМ ЛЕГКИХ

Марченков Ю.В.
1,2
, Измайлов В.В.
1
, Герасимов Л.В.
1,2
,
Яковлев В.Н.
2


ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского"
РАМН,
,
1

ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения
г. Моск
вы.
2



Цель исследования:

Изучение динамики
кислородной цены дыхания (КЦД) при переводе больных с
острым повреждением легких на самостоятельное дыхание в
режиме вентиляции легких с поддержкой инспираторного
давления (
PSV
).

Материал и методы:

Обследованы 38

больных,
находившихся на ИВЛ в связи с ОДН различной этиологии.
Вентиляцию легких проводили респираторами «
Drager

Evita

2
или 4» (
Germany
). Метаболический мониторинг осуществлялся
монитором «
Datex

Ohmeda

S
-
5» (
USA
). Исследование состояло
из 4
-
х этапов: ис
ходное состояние, дыхательный дистресс,
компенсация дистреса и результат адаптации


тренировки к
новому уровню
PS
. Снижение инспираторной поддержки (ИП)
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


30


производили ступенчато по 1 см Н
2
О с промежутками в 20
минут либо до полной ее отмены, либо до
появления
дыхательного дистресса. Для устранения дистресса ИП
повышали сразу на 3 см Н
2
О и далее, если было необходимо, до
полной его компенсации. После адаптации
-
тренировки
снижение поддержки продолжали. По результатам наблюдений
больные разделены на две
группы: А


удалось снизить ИП
(
n
=26), В


не удалось (
n
=12).

Результаты исследования:
При снижении ИП и
увеличении нагрузки на дыхательную систему больного в обеих
группах отмечалось увеличение сердечного индекса: в группе
В в большей степени за счет

увеличения ЧСС с 1097 до 1258
ударов/мин (р0,05), а в группе А в большей степени за счет
увеличения ударного индекса с 36,22,7 до 40,82,8 мл/мин▪м
2

(р0,05). Этот рост сердечного индекса по мере снижения
PS

в
обеих группах сопровождалось увеличением
транспорта и
потребления кислорода, причем в группе В даже несмотря на
значительное падение сатурации артериальной крови с 95,30,5
до 92,40,6 % (р0,05). КЦД на этом этапе в группе В была
достоверно выше и составила 23,74,6% по сравнению с
13,62,9% в г
руппе А (р0,05). Увеличение ИП с целью
компенсации дыхания в группе А сопровождалось тенденцией к
возвращению большинства показателей к их исходным
значениям, тогда как в группе В индекс транспорта кислорода
оставался повышенным, а SvО
2
пониженным по
сравнению с
их исходными значениями (р0,05). КЦД на этом этапе
исследования между группами В и А достоверно не отличалась
(9,55,3% и 6,73,2% соответственно), хотя и была ниже по
сравнению с предыдущим этапом (р0,05). После периода
адаптации
-
трениро
вки к новому, более низкому уровню PS в
группе А отмечалась тенденция к стабилизации КЦД (4,83,1%),
росту сатурации артериальной крови и еще большему
сближению показателей кровообращения, транспорта и
потребления кислорода к их исходным значениям.

Заклю
чение:

Выявлено, что показатель КЦД может
служить надежным критерием адекватности респираторной
поддержки на этапах “отлучения” от респиратора. При КЦД
более 14% снижение респираторной поддержки маловероятно
без декомпенсации системы дыхания и кровообращ
ения, что
диктует необходимость мониторинга этого показателя в
процессе перевода больных на самостоятельное дыхание.

Контактная информация
: Марченков Юрий Викторович,
marchenkow
@
yandex
.
ru
; тел. 8
-
903
-
555
-
03
-
26


ПУТИ КОРРЕКЦИИ ГИПОКСИИ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ
ТОРАКАЛЬНОЙ ТРАВМЕ

Марченков Ю.В.
1,2
, Измайлов В.В.
1
, Антошина Е.М.
1
, Мороз
В.В
1
., Яковлев В.Н.
2


ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского"
РАМН,
1

ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения
г.
Москвы.
2



Цель исследования:

Изучить эффективность
«мобилизации альвеол» у больных с ОПЛ и сопутствующим
пневмотораксом, находившихся на различных видах базовой
вентиляции
-

BIPAP

и
SIMV
.

Материалы и методы:

После одобрения локального
этического комитета
обследовано 74 больных с тяжелой
осложненной травмой груди. Диагноз ОПЛ выставляли на
основании классификации, предложенной в НИИ общей
реаниматологии им. В.А. Неговского РАМН. ИВЛ проводили
респираторами “Evita
-
4” (“Drager”, Germ
any
.).
Гемодинамические из
мерения проводили инвазивно


термодилюционным методом аппаратом «
Pulson

Picco

plus
»
(
Germany
). Больные были рандомизированы на следующие
группы: Группа А:
BIPAP

(
n
=38). Подгруппа А
I
:
BIPAP
+МА
(
n
=19). После ликвидации пневмоторакса применяли
«мобилизацию
альвеол» несколько раз в сутки. Подгруппа А
II
:
BIPAP

без МА (контрольная) (
n
=19). Группа В:
SIMV

(
n
=36).
Подгруппа В
I
:
SIMV
+
M
А (
n
=18). После ликвидации
пневмоторакса применяли МА несколько раз в сутки.
Подгруппа В
II
:
SIMV

без
M
А (контрольная) (
n
=18). Показанием
для проведения МА служило снижение индекса оксигенации
ниже 250 мм.рт.ст., не поддающееся коррекции стандартными
методиками.

Результаты:

У больных на BIPAP пиковое давление
для обеспечения одинакового дыхательного объема было
достоверно н
иже, чем на SIMV (17,92,3 см водн. ст и 23,42,0
соответственно, р0,05). Регуляция инспираторного давления и
возможность спонтанного дыхания в любую фазу дыхательного
цикла при BIPAP уменьшает сброс воздуха через дренажи и

способствует более быстрой герм
етизации легких (4,82,3 суток
на
SIMV

против 3,11,33 на
BIPAP
, р0,05), что позволило в
ранние сроки развития ОПЛ проводить МА.
У всех больных
групп А
I

и
BI

после купирования пневмоторакса и выполнения
МА через 30 минут привело к достоверному увеличению

индекса оксигенации, росту сатурации и комплайнса, снижению
шунтирования. Однако длительность и стойкость улучшения
этих показателей в разных группах различалась.
Включение МА
в схему лечения позволило значительно снизить частоту
осложнений, характерных д
ля больных, находящихся на
длительной ИВЛ. Кроме того отмечено достоверное снижение
продолжительности респираторной поддержки и сроков лечения
в основных группах.
Летальность в группе
BI

составила 27,8%, в
контрольной группе
BII

-

33,3%, в другой контрольн
ой группе
AII

имела показатель 31,6%. При сочетании
BIPAP

и МА
эффективность последнего значительно выше, что доказывает
наименьшая летальность, составившая в этой группе больных
21,1 %.

Заключение:
Использование «мобилизации альвеол»
с пиковыми давлениям
и в дыхательных путях 35
-
40 см. водн. ст.
через 18
-
24 часа после купирования пневмоторакса эффективно
улучшает оксигенирующую функцию и биомеханические
свойства легких у больных с тяжелой осложненной торакальной
травмой и не вызывает рецидива пневмоторакса
.

Контактная информация
: Марченков Юрий Викторович,
marchenkow
@
yandex
.
ru
; тел. 8
-
903
-
555
-
03
-
26


ОСОБЕННОСТИ КУПИРОВАНИЯ БОЛИ ПОСЛЕ
ТОРАКОТОМИИ

Марченков Ю.В.
1,3
, Рябчиков М.М
2
., Мороз В.В
1
., Яковлев
В.Н.
3

ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского»
РАМН
,

1
Центральный клинический военный госпиталь ФСБ
России.
2
,
ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения
г. Москвы.
3



Цель исследования:

провести сравнительное
исследование эффективности обезболив
ания у больных после
торакотомий с использованием контролируемой пациентом
внутривенной аналгезии (КПВА), продленной эпидуральной
аналгезии (ЭА) + КПВА и интраплевральной аналгезии + КПВА
.

Материалы и методы:
Обследовано 94 пациента,
перенесших торакотоми
и по поводу онкологических
заболеваний легких. В зависимости от варианта проводимого
обезболивания пациенты были разделены на три группы: А
(
n
=31)


которым с целью купирования болевого синдрома
проводилась КПВА 0,1% морфином с использованием
программируемых шприцевых насосов «B.Braun FM PCA»
(Германия); В (
n
=31)


где анальгезия осуществлялась в виде
постоянной эпидуральной инфузии 0,2% раствора ропивакаина
+ КПВА морфином по требованию пациента; С (
n
=32)
-

у
которых

обезболивание проводилось
интраплевральным
болюсным введением местного анестетика + КПВА.

Результаты:
По нашим данным

применение
моноКПВА у пациентов, перенесших операции высокой
травматичности, характеризуется низкой эффективностью (табл.
1) и высокой частотой побочных эффектов

по сравнению с
другими методами. Так в группе А избыточная седация
регистрировалась в 12,5%, кожный зуд 18,7%, задержка мочи
6,3%, тошнота/рвота 18,8%. В группах В и С выявлено всего по
1 случаю рвоты и кожного зуда. Это обусловлено достоверно
более низки
м количеством морфина при продленной ЭА и
интраплевральной аналгезии. В группе А суточное количество
морфина составило в среднем 0,63 мг/кг/сут, в группе В
-

0,19
мг/кг/сут, в группе С
-

0,2 мг/кг/сут (р0,01). Суточная
дозировка наропина в группах В и С
составила 3,2 и 4,7
мг/кг/сут (р0,05).

Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


3
1


Таблица 1. Динамика интенсивности боли по
визуально
-
аналоговой шкале в группах
, мм (Mm
)

Эта
пы

Группа А
(n=31)

Группа В (n=31)

Группа С (n=32)

В
покое

При
кашл
е

В
покое

При
кашле

В
покое

При
кашле

1
час

45,6
0,9

65,5
1,3

44,90
,8

63,81,
5

45,30,
8

64,11
,6

3
час
а

21,2
0,8

41,1
0,9

20,80
,7

37,60,
9

21,10,
9

37,30
,9

6
час
ов

13,6
1,2

38,7
1,1*

12,30
,8

26,20,
7***

12,60,
8

26,70
,8

12
час
ов

13,1
0,7*

38,5
1,2*

9,20,
5

17,40,
7***

11,40,
6**


21,90
,6**

24
час
а

11,7
0,5*

31,1
0,8*

9,20,
3***

18,70,
7***

9,60,3

18,30
,5

Примечание: *
-

достоверные различия между А и С (р0,05), **
-

достоверные различия между В и С (р0,05), ***
-

достоверные
различия между А и В (р0,05).

Использование
продленной ЭА и ИПА в ближайшем
послеоперационном периоде повышало мобильность пациентов,
улучшало

показатели

функций внешнего дыхания и
кардиогемодинамики, что способствовало снижению количества
гнойно
-
септических осложнений и времени реконвалесценции.

З
аключение:

Продленная ЭА с КВПА морфином
является методом выбора у больных, перенесших торакотомию.
Сочетание интраплеврального введения наропина с КПВА
морфином позволяет добиться адекватного обезболивания на
фоне минимальной дозы наркотического анальгети
ка и снизить
вероятность развития побочных эффектов.

Контактная информация
: Марченков Юрий Викторович,
marchenkow
@
yandex
.
ru
; тел. 8
-
903
-
555
-
03
-
26

НОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В
ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО
РЕС
ПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС
-
СИНДРОМА

Марченков Ю.В
1,2
, Власенко А.В
1,2
, Мороз В.В
1
., Яковлев
В.Н.

2
, Алексеев В.Г.
2

ФГБУ "НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского"
РАМН,
1


ГКБ им. С.П. Боткина Департамента здравоохранения г.
Москвы.
2



Цель исследования:

Повышение эффективности
диагностики и лечения больных с острым респираторным
дистресс
-
синдромом на основе использования новейших
медицинских технологий.

Материалы и методы:
За 15 лет в ФГБУ «НИИ общей
реаниматологии им. В.А. Неговского» РАМН (директор чле
н
-
корреспондент РАМН, профессор В.В. Мороз) были выполнены
фундаментальные научные исследования, которые определили
приоритетные направления для п
овышения эффективности
диагностики и лечения больных с острым респираторным
дистресс
-
синдромом. Для этого в ра
зличных лечебно
-
профилактических учреждениях и лабораториях было
обследовано более 3000 больных и пострадавших с различными
заболеваниями и травмами, приведшими к развитию ОРДС. В
комплексном изучении данной проблемы был использован
широкий спектр новейших

диагностических технологий, в том
числе нанотехнологий: иммуноферментные, биохимические,
цитологические, гистологические и гистохимические методы,
электронная и атомно
-
силовая микроскопия, генетические,
иммунологические, а также методы инвазивного монитор
инга
показателей кардиогемодинамики, транспорта и потребления
кислорода, состояния водных секторов организма и
внесосудистой жидкости в легких, биомеханических
характеристик легких, показателей газообмена, метаболизма,
лучевые и сонографические методы диаг
ностики.

Результаты:

Полученные результаты позволили
предложить новую трехстадийную классификацию ОРДС.
Предложенная классификация ОРДС базируется на
информативных и объективных данных, позволяющих в режиме
реального времени оценивать его важнейшие призна
ки:
содержание внесосудистой жидкости в легких, индекс
оксигенации, нарушения кардиогемодинамики, клинические
признаки острой дыхательной недостаточности. То есть имеется
возможность постоянного контроля некардиогенного отека
легких, как основного звена па
тогенеза ОРДС. Впервые были
разработаны и запатентованы различные экспериментальные
модели развития ОРДС, а также
способы и параметры респираторной
поддержки, как в условиях ИВЛ, так и в условиях сохраненного
спонтанного дыхания больного.

Принципиально важ
ным моментом
явилась ранняя

диагностика ОРДС на стадии ОПЛ. С целью
профилактики и лечения ОРДС был использован комплекс
разработанных инновационных медицинских технологий с
применением фармакологических, респираторных и не
респираторных методов, направл
енных на коррекцию
дыхательной, циркуляторной, гемической и тканевой гипоксии.

Заключение:

Разработанные и внедренные в
клиническую практику новые научно обоснованные методы
профилактики, диагностики и комплексного,
дифференцированного лечения ОРДС позвол
яют сократить
количество осложнений, продолжительность ИВЛ, длительность
пребывания в отделении реаниматологии и летальность.

Контактная информация
: Марченков Юрий Викторович,
marchenkow
@
yandex
.
ru
; тел.
8
-
903
-
555
-
03
-
26



ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ В
ДЕТСКОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ ОНКОХИРУРГИИ

Матинян Н.В., Белоусова Е.И., Салтанов А.И.

НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ им. Н.Н. Блохина
РАМН, г. Москва



Паравертебральная торакальная блокада
(ПВТБ,
TPVB
) по существу является проксимальной межреберной
блокадой, при которой нервные корешки анестезируются
непосредственно в паравертебральном пространстве. Блокада
применяется при унилатеральных хирургических
вмешательствах, таких как торакотомия,
видео
-
ассоциированная
торакоскопия, мастэктомия, холицестэктомия, операциях при
переломе ребер и др.

Цель исследования.
Оценка эффективности ПвТБ в
интра
-

и послеоперационный периоды при оперативных
вмешательствах в детской торакальной онкохирургии.


Ма
териалы и методы.

В исследование включены 48
детей в возрасте от 1 до 17 лет со злокачественными
новообразованиями ребер, грудной стенки и метастатическим
поражением легких. В плановом порядке выполнены операции:
торакотомия, видео
-
ассоцированная торакос
копия с резекцией
легкого, удаление ребра, резекция грудной стенки. В схеме
сочетанной сбалансированной анестезии, включающей
ингаляционный анестетик (севофлуран) и миорелаксанты
(цисатракуриум, рокуроний), анальгетический компонент
представлен ПВТБ. В лат
еральной позиции больного проводили
идентификацию ПВТБ и визуализацию париетальной плевры на
уровне Т
h
3
-
Т
h
4

или Т
h
4
-
Т
h
5

с помощью УЗИ
-
навигации. При
проведении ПВТБ использовали набор для катетеризации
эпидурального пространства (18G, 19
G
) или стимуляцион
ный
катетер для периферических блокад (19
G
). При продвижении
иглы в паравертебральное пространство чувство «утраты
сопротивления» совпадало с двигательным ответом


сокращением межреберных мышц. Стартовая доза местного
анестетика (0,5% ропивакаина) состав
ила 0,3 мл/кг.
Послеоперационное обезболивание проводилось методом
постоянной паравертебральной инфузии 0,2% ропивакаина в
дозе 0,1 мл/кг/ч. Во время анестезии и операции проводился
мониторинг объеме «гарвардского стандарта», регистрация
показателей газов
ого состава и КОС капиллярной крови,
акцелерометрия. Эффективность анальгезии оценивали по
показателям гемодинамики, дополнительному расходу
наркотических анальгетиков, показателям почасового диуреза.

Результаты.

Торакальный паравертебральный блок
был

успешным в 92
-
93% случаев. Причиной неудачных блокад
служила некорректная постановка паравертебрального катетера.
Все пациенты были экстубированы на операционном столе.
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


32


Характерных осложнений ПВ
T
Б, таких как гипотензия и
пункция сосуда, не отмечено. Пневм
оторакс, как осложнение,
нами не рассматривался, так как при торакальных
вмешательствах устанавливался плевральный дренаж. Однако в
одном наблюдении при торакоскопической операции было
отмечено нахождение катетера в плевральной полости.
Токсические проявл
ения местных анестетиков не
зарегистрированы.

Выводы.
Паравертебральная торакальная анальгезия,
выполняемая с помощью УЗИ
-
навигации и/или
нейростимуляции, обеспечивает адекватное обезболивание в
детской торакальной онкохирургии, не сопровождаясь
нарушениями газообмена и гемодинамики.


α
-
2 АГОНИСТ В МЕДИКАМЕ
НТОЗНОЙ СЕДАЦИИ У
ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
КОГНИТИВНОЙ ДИСФУНКЦИЕЙ

Махлай А.В., Теплякова А.Н., Борисов А.Ю., Пасечник И.Н.,
Губайдуллин Р.Р,

ФГБУ «УНМЦ» УД Президента РФ, ФГБУ «Клиническая
больница» УД Президента РФ



Когнитивные нарушения в после
операционном
периоде наиболее часто развиваются у пожилых пациентов.
Доля пожилых пациентов, обращающихся в стационары за
хирургической помощью растет. Проблема развития
когнитивных нарушений в послеоперационном периоде
становится все более актуальной. В н
астоящее время для
лечения послеоперационного делирия у пациентов в ОРИТ
использут бензодиазепины, нейролептики, пропофол. Сами эти
препараты являются делириогенными. Единых рекомендаций
лечения делирия нет. Таким образом задача, определить какой
препарат
или комбинация препаратов, является оптимальной,
осталась актуальной.


Цель исследования:

изучить эффективность α
-
2
агониста

клонидина для комплексной седации у пациентов с
послеоперационным делирием на самостоятельном дыхании в
ОРИТ.


Материалы и метод
ы:

Нами проведено
исследование у 40 пациентов, перенесших оперативные
вмешательства на брюшной полости и осложнившихся
развитием послеоперационного делирия, потребовавшего
седации в условиях ОРИТ. Пациенты 1
-
ой группы (
n
=20)
получали седацию реланиумом по

10 мг в/м дробно, пациенты
2
-
ой группы (
n
=20) получали клонидин 2
-
5мкг/кг в/венно в
сочетании с реланиумом 10 мг в/м дробно. Оценку уровня
сознания проводили по
Ричмондской Шкале Ажитации и
Седации (
RASS
). В исследование включали п
a
циентов с
уровнем возбуждения от +3 до +4 по
RASS
, а целевым уровнем
седации считали от
-
2 до +1 по
RASS
. Рандомизация
проводилась методом случайных чисел. Мониторинг глубины
уровня седации проводился каждые 4 часа.
Сравнению
подвергали дозы используемог
о седативного препарата,
длительность седации и пребывания в ОРИТ, количество
осложнений, влияние на гемодинамику.


Результаты исследования:
Исходно группы не
имели существенных различий по полу, возрасту, характеру
оперативных вмешательств.
Продолжитель
ность делирия,
потребность в седации и время, проведенное пациентами в
ОРИТ были больше в группе, которая получала только
реланиум. Суточные дозы реланиума, необходимого для
достижения целевого уровня седации были ниже в группе,
получавшей дополнительно

клонидин.
Побочные эффекты,
такие как, брадикардия чаще встречались в группе, получавшей
клонидин, а тахикардия в группе, которая получала только
реланиум. Уровень САД был выше в группе, получавшей только
реланиум, что потребовало дополнительного назначен
ия
антигипертензивных препаратов.


Заключение:
использование

α
-
2 агониста

клонидина в качестве компонента седативной терапии у
пациентов с послеоперационным делирием приводит к
уменьшению потребности в бензодиазепинах, уменьшению
продолжительности седац
ии и времени проведенному в ОРИТ.
Влияние клонидина на гемодинамику, в виде брадикардии и
снижения АД, может рекомендовать этот препарат к
применению в качестве компонента седации у пациентов с
гипердинамическим типом кровообращения.


ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОВЕДЕН
ИЯ ИНГАЛЯЦИОННОЙ
ИНДУКЦИИ И ПОДДЕРЖАНИЯ АНЕСТЕЗИИ
СЕВОФЛУРАНОМ С СОХРАНЕННЫМ СПОНТАННЫМ
ДЫХАНИЕМ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ
ОПЕРАЦИЯХ

Мироненко А.В., Габитов М.В.,
1
Скрипкин Ю.В.

ФГБУ «НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского»
РАМН, г. Москва
,
1
Филиал
«Мединцентр» Глав УпДК при МИД
России, г. Москва


Искусственная вентиляция легких оказывает
отрицательное влияние на дыхательную систему (образование
микроателектазов в легких, деструктивных изменений
дыхательной мускулатуры, увеличение внутрилегочного шун
та),
которые являются пусковыми механизмами респираторных
осложнений. Использование режима Preure Support
Ventilation

(
PSV
) позволяет приблизить биомеханику дыхания к
естественной.

Цель исследования.

Определить критерии
проведения лапароскопических опера
ций с сохраненным
спонтанным дыханием в условиях общей анестезии на основе
севофлурана.

Материалы и методы.

В исследование включены 129
больных, оперированных лапароскопическим доступом. Всем
больным проводили ингаляционную индукцию и поддержание
анестезии

(ИИПА) на основе севофлурана. В зависимости от
вида индукции и способа вентиляции легких больные были
разделены на две группы.

Группа 1 (n=62): ингаляционная индукция севофлураном,
фентанил (4 мкг/кг) и нимбекс (0,05 мг/кг); поддержание
анестезии: севофл
уран (1,20.3 МАК)+фентанил (1,40,3
мкг/кг*ч), ИВЛ в режиме нормокапнии.

Группа 2 (n=67): продленная индукция севофлураном в течение
7
-
8 минут с интубацией трахеи без мышечных релаксантов;
поддержание анестезии: севофлуран (1,30.4 МАК)+фентанил
(1,10,4
мкг/кг*ч). Вспомогательная вентиляция легких в
режиме
PSV

с чувствительностью триггера 2 л/мин, P
supp

8
-
16 мм
водн.ст..

У части больных (n=21) определяли газовый состав крови с
расчетом альвеолярно
-
артериальной разницы и степени
внутрилегочного шунтировани
я (Q
s
/Q
t
). Фиксировали величину
карбоксиперитонеума и временные параметры периода
пробуждения.

Результаты.

В группе 2 при уровне
карбоксиперитонеума не выше 12 мм рт. ст. провести анестезию
с сохраненным спонтанным дыханием удалось у 81% больных.
У 39% не
требовалось поддержки дыхания; 36% больных
уровень PS не превышал 10 мм водн.ст., и в 19% больным
требовалось проведение ИВЛ. При уровне карбоксиперитонеума
выше 12 мм рт. ст. адекватная вентиляция в режиме
PSV

была
успешной в 32% случаев. В группе 2 отмеч
ались значимые
различия индекса Q
s
/Q
t

(12% против 16% в группе 1). В группе 2
время восстановления спонтанного дыхания, экстубации трахеи
и перевода из операционной было достоверно меньше.

Заключение.

Полагаем, что сохранение спонтанного
дыхания при лапароскопических операциях при использовании
методики ИИПА без использования миорелаксантов и
применением режима
PSV

целесообразно при уровне
карбоксиперитонеума не выше 12 мм рт. ст.. Использование
данной
методики позволяет обеспечить удовлетворительные
параметры дыхания и добиться оптимальных показателей
постнаркозного пробуждения.


ИССЛЕДОВАНИЕ Д
-
ДИМЕРА ФИБРИНА У
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ
ПАЦИЕНТОВ НА
ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Мощев
.
Д.А., Лубнин А.Ю., Мошкин А. В.,
Мадорский С.В.

ФГБУ «Институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко»
РАМН, Москва


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


33


Цель исследования:
Развитие тромбоза глубоких вен
(ТГВ) нижних конечностей и последующей тромбоэмболии
легочной артерии (ТЭЛА) в периоперационном периоде
представляет собой реальную угрозу для больных с
нейрохирургической
патологией.

Материалы и методы:
Исследование
информат
ивности предоперационного скрининга
нейрохирургических больных с ТГВ нижних конечностей на
основе
определения уровня Д
-

димер фибрина в крови было
проведено у 4052 больных с различной нейрохирургической
патологией (внутримозговые опухоли
-

1159 (28,6 %) б
ольных,
менингиомы
-

786 (19,4 %) больных, опухоли хиазмально
-

селярной
области
-

498 (12,3 %) больных, метастатические
опухоли
-

348 (8,6 %) больных, заболевания позвоночника и
спинного мозга
-

340 (8,4%) больных, прочая
нейрохирургическая патология (хро
нические
субдуральные гематомы,
последствия черепно
-
мозговой
травмы, гидроцефалия, назальная ликворея)
-

921 (22,7%)). Все
они поступили в институт для планового хирургического
лечения в
2008 году. Средний возраст больных составил 43  16
лет. Мужчин было
1869 (46
%), женщин
-

2183 (54 %). Все
больные были распределены на группы.

Результаты исследования:
Среднее значение Д
-

димера фибрина было 583
нг/мл (от минимального 45 нг/мл до
максимального 21370 нг/мл). Нормальные
значения Д
-

димера
фибрина
(1
-
я

гр
уппа) в крови (менее 500 нг/мл) были
выявлены у 2977 пациентов. Повышение значения Д
-

димера
фибрина от 500 до 1000 нг/мл было выявлено у 643 пациентов.
Повышение значения показателя в
диапазоне от 1000 до 2000
нг/мл было выявлено у 281 пациента. Повышени
е значений Д
-

димера фибрина более 2000 нг/мл было выявлено у 151
пациента.
Для утвердительного ответа об
информативности и целесообразности
использования
теста на Д
-
димер у нейрохирургических больных на
догоспитальном этапе обследования было необходимо
сопоставить его
количественные значения с наличием у
пациентов проявлений ВБНК и
объективными данными
УЗАС. УЗАС в исследовании проводилось у всех
пациентов
третьей и четвертой групп (Д
-
димер более 1000 нг/
л) и при
выявлении при объективном осмотре ВБНК у больных первой и
второй групп.

Заключение:
Скрининговая диагностическая
ценность метода определения повышенных значений Д
-

димера
фибрина в крови у госпитализируемых для
плановых
нейрохирургических вмешате
льств больных является
достаточно
высокой. Учитывая простоту реализации
метода, его можно с успехом использовать для выявления
больных со скрытым предтромботическим
состоянием в
качестве первой ступени диагностики. При Д
-

димер более 500
нг/л
необходимо п
роводить УЗАС вен нижних конечностей.
Необходимо обязательно
проводить профилактику венозных
тромбоэмболических осложнений у
нейрохирургических
больных в периоперационном и ближайшем
послеоперационном периодах при Д
-

димер более 500 нг/л.


АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО ПОВОДУ АНЕВРИЗМ
БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ

Овезов А.М., Герасименко О. Н., Прокошев П.В., Данилин
А.М., Царьков Д.В.

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва


Проведение анестезии при операциях на аорте
является сложным не только по причине большого объема
оперативного вмешательства и трудностей его технического
исполнения, но и ввиду этиопатогенетических причин данной
патологии и полиморбидного фона у пациентов
.

Целью настоящего исследования

стал
ретроспективный анализ


аудит методологии
анестезиологического обеспечения операций по поводу
аневризм брюшного отдела аорты, практикуемой в нашем
отделении.

Результаты исследования:

За период с 2010 г. по
2013 г. в
ГБУЗ МО МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского было
выполнено 104 оперативных вмешательств на брюшном отделе
аорты. Из них 93 (89,4%) составили операции по поводу
аневризм брюшной аорты. В экстренном порядке оперировано
15 пациентов (16%), 12 из них


в связи

с разрывом аневризмы,
а 3


по поводу ее расслоения. Основную часть оперированных
составили мужчины


86 (92,5%), женщин


7 (7,5%).
Распределение пациентов по возрасту: от 30 до 40лет


1
(1,07%), 40
-
50 лет


1(1,07%), 50
-
60 лет


16 (17,2%), 60
-
70 лет


38 (40,86%), 70
-
80 лет


33 (35,48%), 80 и более лет


4 (4,32%).
19,3% больных составили мужчины трудоспособного возраста.
Большинство оперированных женщин (71,42%) были старше 70
лет, тогда как среди мужчин аналогичный показатель составил
43%. Степень о
перационно
-
анестезиологического риска по
классификации МНОАР: 3
-
й


26 больных (28%) , 4
-
й


46
(49,42%) , 5
-
й


21 (22,58%). Физический статус пациентов по
классификации
ASA
:
III



44 больных (47,3%),
IV



37 (39,8%),
V



12 (12,9%).


Использовали следующ
ие виды анестезии:
комбинированная общая (КОА)


75 (80,7%), тотальная
внутривенная (ТВА)


18 (19,3%), эпидуральная (ЭА) в
сочетании с вышеуказанными методами


44 (47,3%).
Миоплегию обеспечивали фракционным введением рокурония
(Эсмерон) и пипекурония (А
рдуан). В качестве основного
анестетика при КОА применяли севофлуран (Севоран),
анальгезию обеспечивали инфузионным и фракционным
введением фентанила. Для ТВА использовали инфузию
пропофола и фентанила, в экстренных случаях


в сочетании с
болюсами кетамин
а. В динамике отмечается уменьшение
удельного веса ТВА с 30,3% в 2010 г. до 14,3% в 2012 г. Это
связано с модернизацией оборудования и более широким (на
16%) использованием ингаляционной анестезии. ЭА выполняли
в виде продленной эпидуральной инфузии ропива
каина 0,33%
(Наропин) по известной методике (Овезов А.М., 2006). За
анализируемый период отмечается отчетливая тенденция к
увеличению доли сочетанной анестезии (ЭА+КОА или ТВА)
при анестезиологическом обеспечении операций на брюшном
отделе аорты: в 2010 г
.


33%, в 2011 г.


59,2%, а в 2012


79%.

За рассматриваемый период смерть на операционном
столе констатирована у 5 (5,37%) пациентов, оперированных по
экстренным показаниям по поводу разрыва аневризмы
брюшного отдела аорты. Во всех случаях наблюдали м
ассивную
кровопотерю и тяжелый геморрагический шок, рефрактерный к
проводимой терапии и реанимационным мероприятиям.
Осложнения в виде аллергических реакций отмечались у 5
больных (5,37%), в одном случае (1,07%) произошла
непреднамеренная пункция подключич
ной артерии при
катетеризации подключичной вены.

Заключение:

Резюмируя вышеизложенное, можно
заключить об изменении анестезиологической тактики при
плановых операциях по поводу аневризм брюшного отдела
аорты в сторону более широкого использования
пролонгир
ованной эпидуральной анестезии (на 46%). Также
наблюдается тенденция к уменьшению частоты применения
ТВА за счет увеличения частоты использования современной
ингаляционной анестезии (на 16%), что соответствует
требованиям современной анестезиологии.



ПОС
ЛЕОПЕРАЦИОННАЯ КОГНИТИВНАЯ
ДИСФУНКЦИЯ: МЫ ТОЛЬКО В НАЧАЛЕ ПУТИ

Овезов А.М.
1
, Лобов М.А.
1
, Надькина Е.Д.
1
, Луговой А.В.
1
,
Губкин И.М.
2
, Фрюкина М.С.
2
, Пантелеева М.В.
1
, Борисова
М.Н
1
.

1
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, г. Москва;
2
Отделение анестези
ологии
-
реанимации №1 БУЗ ВО "ВОКБ
№1", г. Воронеж


Современное состояние вопросов эпидемиологии,
этиопатогенеза, диагностики и профилактики
послеоперационной когнитивной дисфункции (ПОКД) было
изучено нами в виде аналитического обзора доступной
литературы

по данной проблематике за 2002
-
2012 гг,
включившего 373 источника (46 отечественных и 327
зарубежных).

Медико
-
социальную значимость данной проблемы
трудно переоценить, так как послеоперационная когнитивная
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


34


дисфункция (ПОКД) приводит к повышению количества

осложнений и отсроченной летальности, удлинению срока
госпитализации и увеличению стоимости лечения, ухудшает
качество жизни оперированных пациентов. Причем, как
показывают данные литературы, клиника ПОКД встречается
при любом виде анестезиологического по
собия, различаясь
лишь по выраженности и продолжительности нарушений.
Schifilliti D. и соавт. (2010 г.) по результатам метаанализа 600
источников заключают: однозначного ответа на вопрос «какой
из анестетиков менее всего инициирует ПОКД» на сегодняшний
ден
ь нет (!). И все же, работы последних лет всё чаще
свидетельствуют в пользу современных галогенсодержащих
ингаляционных анестетиков: севофлурана и десфлурана.

На сегодняшний день этиопатогенез ПОКД
окончательно не выяснен. Выполняются серьёзные
исследован
ия о значимой роли в патогенезе ПОКД ещё трёх
групп факторов: прямое апоптотическое и остаточное действие
анестетиков и гипнотиков; влияние уровня достигаемой во
время операции глубины угнетения сознания и
антиноцицептивной защиты мозговых структур и подк
орковых
образований; повреждающее действие общей или локальной
гипоксии с развитием синдрома «ишемии
-
реперфузии». Нет
полной ясности и в вопросе диагностики ПОКД. В частности,
отсутствует стандартизация методов (более 70 тестов) и сроков
оценки когнитивног
о статуса, что во многом обуславливает
неоднородность результатов исследований и требует
дальнейших исследований.

Результаты профилактики, либо медикаментозной
коррекции ПОКД (фармакологическое прекондиционирование,
вазоактивные средства, НПВС, эритропоэт
ин, ингибиторы
ацетилхолинэстеразы, ноотропы, антиоксиданты,
нейропротекторы) также неоднородны по своей значимости и
носят экспериментальный, либо рекомендательный характер.
Причем, наименее изученным вопросом остается
патогенетическое обоснование профила
ктики ПОКД на всех
этапах периоперационного периода.

Заключение:

Анализ литературы показал, что
решение вопросов, посвященных ПОКД, в современной
анестезиологии находится только в начале пути, конечной
целью которого, на наш взгляд, должно стать рутинное
п
рименение первичной церебропротекции при любом виде
анестезиологического пособия.



ДЕКСМЕДЕТОМИДИН (ДЕКСДОР)
-

КАК СЕДАТИВНОЕ
СРЕДСТВО В ПРАКТИКЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

Огай С.В., Овчинников В.А., Сокерин А.Л., Плясунова М.Н.,
Зуева Т.В.

Московский областн
ой онкологический диспансер.


Вопросы седации в реанимации и интенсивной
терапии всегда остаются в центре внимания специалистов. Ширкое
распространение для этих целей получили мидазолам, пропофол,
оксибутират натрия , наркотические и ненаркотические
анальгетики. Однако все они не исключены от недостатков, одним
из которых является затрудненный вербальный контакт с
пациентом. В этом плане определенный интерес представляет
препарат дексдор (дексмедетомидин), который относится к группе
селективных альфа
-
адреноблокаторов.

Мы имеем небольшой опыт применения дексдора в
интенсивной терапии. Препарат был применен нами у 14
пациентов, которым проводилась искусственная вентиляция
легких и которые нуждались в седативной терапии. У 3 больных
ИВЛ проводилась по пов
оду двухсторонней тотальной вирусно
-
гриппозной пневмонии, 2 больных находились на продленной
ИВЛ после массивной интраоперационной кровопотери, у 2
больных ИВЛ проводилась на фоне гнойного перитонита,
остальные 7 больных подвергались легкой седации для
ку
пирования послеоперационного делирия той или иной степени
выраженности. Длительность седативной терапии дексдором
составляла от 7 часов до 3 суток.

Рабочий раствор дексдора готовили перед
употреблением согласно прилагаемой инструкии, получая в итоге
конце
нтрацию 4 мкг/мл. Приготовленный раствор вводили
внутривенно с помощью инфузоматов со скоростью, необходимой
для достижения установленного уровня седации согласно
рекомендациям фирмы
-
изготовителя.

Как правило, седативный эффект отмечался через
несколько ми
нут. Больные находились в состоянии
медикаментозного сна, отмечалась очень хорошая синхронизация с
аппаратом ИВЛ, которая достигалась без назначения
дополнительных доз мышечных релаксантов. В то же время они
легко входили в контакт с медперсоналом, выполня
я те или иные
команды. Только в двух случаях для углубления уровня седации
потребовалось дополнительное назначение реланиума. У всех
больных отмечались удивительно стабильные гемодинамические
показатели. Отсутствовала «эмоциональная» гипертензивная
реак
ция. В одном случае отмечена значительная брадикардия и
снижение артериального давления, что потребовало уменьшения
скорости введения препарата. Заметно уменьшение потребности в
наркотических анальгетиках. Эти явления легко объяснимы
альфа
-
адреноблокирую
щим эффектом дексдора. Нами не отмечено
синдрома отмены препарата в виде депрессии после окончания
седации.



Таким образом, с нашей точки зрения, дексдор
(дексмедетомидин) несколько предпочтительнее других
седативных препаратов для применения в интенси
вной терапии,
хотя незначительный опыт не позволяет сделать однозначного
вывода.


КОМПЛЕСНЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ КАК ФАКТОР
МИНИМИЗАЦИИ ПОТЕРЬ ВРЕМЕНИ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ

Онегин М.А., Махлай А.В., Теплякова А.Н., Липин И.Е.,
Пасечник
И.Н., Губайдуллин Р.Р.

ФГБУ «Клиническая больница», Кафедра анестезиологии и
реаниматологии ФГБУ «Учебно
-
научный медицинский центр»
Управления делами президента РФ.


Современная плановая хирургия требует от
анестезиолога проведения безопасной и предсказуем
ой по
времени анестезии. Для обеспечения своевременного и
безопасного выхода из анестезии и сокращения времени
нахождения больного в операционной применяется широкий
арсенал современных анестетиков, миорелаксантов и методов
интраоперационного мониторинга.

Цель:

сравнить время нахождения больного в
операционной с использованием стандартного
интраоперационного мониторинга и дополнительного
мониторинга глубины анестезии и нейромышечной
проводимости при плановых лапароскопических операциях.

Материалы и методы:


80 человек (ASA I
-

III),
которым были проведены плановые лапароскопические
вмешательства (ЛХЭ / лапароскопическая аднексэктомия /
лапароскопическая резекция кисты яичника). Стандартная
премедикация включала: за 30 мин до операции
-

Реланиум 10
мг, Кеторо
л 30мг в
\
м, на операционном столе


фентанил 0,001
-
0,002 мг/кг. Стандартную индукцию проводили препаратом
Диприван 2,0
-
2,5 мг/кг, поддержание анестезии: севофлуран
(МАК 1,0
-
1,2) + аналгезия фентанилом 0,001
-
0,003 мг/кг/час.
Пациенты были разделены на 2 гру
ппы. В 1
-
й группе (
n
-
40) в
качестве дополнительного мониторинга использовались
мониторинг глубины анестезии на основе вызванных слуховых
потенциалов аппаратом
AEP

Alaris

и нейромышечный
мониторинг аппаратом
TOF
-
Watch
. Во 2
-
й группе (
n
-
40)
дополнительный мо
ниторинг не использовался. В обеих группах
-

мономиоплегия рокуронием. Продолжительность операции в
группах существенно не отличалась и составила 45,12,2 мин в
первой группе и 44,73,1 мин во второй группе. В группах
сравнивали время от окончания операц
ии до экстубации и время
от окончания операции до выезда из операционной.

Результаты:

Время от окончания операции до
экстубации в 1й группе было достоверно меньше
-

6,10,5

минуты, во второй группе
-

8,50,7 мин (
p
0,05). Время от
окончания операции до выв
оза из операционной также было
достоверно меньше в 1й группе
-

10,70,9

минуты, во второй
группе
-

17,31,1 минуты (
p
0,05). Таким образом, в первой
группе время от окончания операции до экстубации было на
28% (2,4 минуты), а время от окончания операции до

выезда из
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


35


операционной


на 38% (6,6 минуты) меньше, чем во второй
группе.

Выводы:

Дополнительный интраоперационный
мониторинг глубины анестезии и нейромышечной
проводимости при плановых лапароскопических операциях
сокращает время нахождения больного в оп
ерационной после
окончания операции в среднем на 38%.


ПРОВОДНИКОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ И
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ ПРИ
ОПЕРАЦИЯХ НИЖЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА

Оруджева С.А., Джамалудинова Х.М.

ФГБУ Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздрава РФ,
г. Москва


В
последние годы увеличилось количество больных с
высоким операционно
-
анестезиологическим риском (
ASA

IV
-
V
)
пожизненно получающих дезагреганты и непрямые
антикоагулянты, или находящиеся на хроническом диализе,
которым необходимо выполнить операции ниже коле
нного
сустава в условиях хирургической инфекции.

Цель исследования
-

оценка эффективности
проводниковой анестезии и послеоперационного
обезболивания посредством катетеризации седалищного и
бедренного нервов у больных, оперированных ниже коленного
сустав
а.

Материал и методы. Проводниковую анестезию с
катетеризацией седалищного и бедренного нервов выполнили 10
пациентам: операции по поводу атеросклероза артерий нижних
конечностей (гильотинная ампутация на уровне нижней трети
голени
-
3, ампутация нижней кон
ечности на уровне средней
трети голени
-
2, экзартикуляция пальцев стопы
-
2) и операции у
больных сахарным диабетом 2 типа тяжелого течения
(гильотинная ампутация на уровне нижней трети голени
-
2,
экзартикуляция пальцев стопы
-
1). Возраст больных от 40 до 7
4
лет, мужчин
-
7, женщин 3. Плавикс постоянно получали 7
больных, варфарин


3.

В асептических условиях выполняли идентификацию
нерва нейростимулятором
MultiStim

SWITCH

PAJUNK

набором
Stimulong Sono NanoLine. После идентификации нерва вводили
через иглу

катетер, который подсоединяли через У
-
образный
переходник к стимулятору. Катетер устанавливали так, чтобы
получить мышечный ответ на стимуляцию через катетер при
импульсе 0,2
-
0,3 мА. Для блокады бедренного нерва вводили 10
мл 0,5% раствора наропина.

Блокаду седалищного нерва
выполняли доступом по
Raj
, после катетеризации нерва вводили
20 мл 0,5% раствора наропина. Полная блокада стопы и голени
наступала в течении 50
+

5 минут. Операции продолжались от 10
минут (гильотинная ампутация на уровне лодыже
к) до 3 часов
(ампутация на уровне верхней трети голени с формированием
культи).


Результаты и обсуждение. Все блокады были
эффективны, сопровождались вегетативным, сенсорным и
моторным блоком. Гемодинамика отличалась стабильностью.
Послеоперационное обез
боливание проводили от 1 до 5 суток
посредством болюсного введения наропина через катетеры в тех
же объемах, что и при первичной блокаде. Количество
введений колебалось от 2 до 3 раз в сутки. Качество анальгезии
оценивали по ВАШ. Дополнительно НПВС (ке
торол) вводили
2 пациентам, отмечавшим болевой синдром в 3 балла.
Наркотические анальгетики пациентам не потребовались.
Послеоперационное введение анестетика приводило к развитию
анальгезии и частичного моторного блока, в 2
-
х случаях


только к анальге
зии. При удалении катетеров не выявлено
случаев образования гематом или инфицирования в месте их
расположения.

Таким образам, катетеризация седалищного и
бедренного нервов обеспечивает хорошее качество анестезии и
послеоперационной аналгезии у больны
х, оперированных ниже
коленного сустава и особенно предпочтительна для пациентов с
высоким антикоагулянтным потенциалом крови.


ПЛАТО ВОЛНЫ ВЧД У ПОСТРАДАВШИХ С ТЯЖЕЛОЙ
ЧМТ

Ошоров А.В., Савин И.А., Горячев А.
C
., Попугаев К.А.,
Лубнин А.Ю.


ФГБУ «НИИ
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко», РАМН.


Цель исследования:

оценить частоту развития плато
-
волн ВЧД и влияние на исход травмы, а так же определить
факторы, предрасполагающие развитию плато волн.

Материалы и методы.
Анализировали 98
пострадавших с тя
желой ЧМТ. Проводили мониторинг АД,
ВЧД, ЦПД, коэффициента ауторегуляции мозговых сосудов
(
Prx
).
Средний


возраст 34+/
-
13,6 лет. Соотношение
женщин и мужчин составило 25/73. ШКГ 6+/
-

1,4 баллов. Плато
-
волны были выявлены у 24 пациентов. Дальнейший анали
з
проводился сравнением двух групп пациентов: первая группа с
развитием плато волн (24 пациента), вторая без плато волн (74
пациента). Плато волной ВЧД считали повышение ВЧД >40 мм
рт.ст. больше 5 минут при стабильном АД и ЦПД  50 мм рт.ст.
Статистическая

обработка проводилась с помощью пакета
Статистика 6.0

Результаты исследования и их обсуждение.
Данные
представлены в виде медианы и квартиль 25 и 75%: количество
регистрируемых плато волн 7 [3,5; 10] за время мониторинга,
плато волны регистрировались на
3 [2; 4,5] сутки,
максимальное значение ВЧД при развитии плато
-
волн 47,5 [40;
53] мм рт.ст, длительность плато волн составила 8,5 [7; 27] мин.

В группе с плато волнами коэффициент
Prx

в первые
24 часа достоверно ниже. Феномен плато волн объясняет
большу
ю продолжительность регистрации внутричерепной
гипертензии в первой группе и вынужденную необходимость
продления мониторинга ВЧД. Группы не различались по
длительности ЦПД50 мм рт.ст. Это объясняется строгим
контролем АД и ЦПД в обеих группах. Группа с п
лато волнами
отличалась сохранной ауторегуляцией мозговых сосудов,
меньшей частотой открытой ЧМТ, тяжестью очагового
поражения (преобладание очагов ушиба 1
-
2 вида). Более легкий
тип первичного церебрального повреждения в группе с плато
волнами соответству
ет данным при сравнении КТ. В группе с
плато волнами сдавление или отсутствие охватывающей
цистерны было достоверно меньше. Нет зависимости между
приведенными параметрами длительности, выраженности,
количеством плато волн и исходами травмы.

Заключение.
Час
тота плато волн составила 25,5%.
Плато волны регистрируются при сохранной ауторегуляции
мозговых сосудов и меньшей тяжести первичного повреждения.
Плато волны ВЧД не ухудшает исход при тяжелой ЧМТ.

Контактная информация
: Ошоров Андрей Васильевич тел.
8(499
)2509040
E
-
mail
:
agvan
[email protected]
gmail
.
com


НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ
ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ЖЕЛУДОЧНО
-
КИШЕЧНОГО ТРАКТА У БОЛЬНЫХ В КРИТИЧЕСКИХ
СОСТОЯНИЯХ

Пасечник И.Н.
1
, Попова Т.С.
3
, Алексеева Е.В.
1,2
, Сальников
П.С.
1,2

ФГБУ «УНМЦ» УД ПРФ, ФГБУ «ЦКБП» УД ПРФ,

НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, г. Москва



При формировании критического состояния (КС) морфо
-
функциональные нарушения желудочно
-
кишечного тракта
(ЖКТ) возникают одними из первых, и способствуют
прогресси
рованию полиорганной недостаточности. В этих
условиях становится очевидной необходимость мониторинга за
состоянием функциональной активности ЖКТ, причем
предпочтение должно быть отдано атравматичным методам.
Многочисленными исследованиями доказана значима
я
корреляция между параметрами электрической активности (ЭА)
различных отделов ЖКТ и его моторной функцией, а также
тесная взаимосвязь ЭА с тканевым метаболизмом, Это
позволяет предположить успешное использование оценки ЭА
ЖКТ, как в составе комплексног
о мониторинга состояния
пациентов реанимационного профиля, так и с целью изучения
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


36


механизмов, лежащих в основе вызванных КС изменений
функциональной активности пищеварительного канала.


Цель:

изучение взаимосвязи между функцией
выживаемости и параметра
ми электрической активности (ЭА)
ЖКТ у больных в КС.

Материал и методы
: обследовано 239 больных в КС
отделения анестезиологии и реанимации (ОАиР). Из них
пациентов в КС хирургического профиля


142 (с
абдоминальной патологией 81), терапевтического


97.
Всем
пациентам проведено стандартное обследование и лечение.
Средняя общая тяжесть состояния по АРАСНЕ
II

на момент
поступления
-

13 (7; 25). ПЭГЭГ выполнена в первые 6 часов
поступления в ОАиР, обработка данных проведена с помощью
программного обеспечения

гастроэнтеромонитора
-

ГЭМ (г.
Фрязино). 28
-
дневная выживаемость в ОАиР составила
-
75%.
Статистические расчеты исследования выполнены с
использованием пакета прикладных программ
Statistic
a 10.

Результаты
. Изучены различные регрессионные
модели зависимост
и времени жизни исследованных больных от
показателей параметров ЭА ЖКТ


модель пропорциональных
интенсивностей Кокса, экспоненциальная регрессия,
логнормальная регрессия. Выявлена достоверная взаимосвязь
(р0,001, Р=1) между функцией выживаемости у пацие
нтов в
КС (вероятностью прожить определенное время) и показателями
относительной ЭА (мощности) желудка, двенадцатиперстной,
тощей, подвздошной кишки, коэффициентами соотношения
абсолютной электрической активности (мощности)
(показателями координированности

сокращений) желудка и
двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстной и тощей,
тощей и подвздошной кишки. Эти результаты являются
подтверждением ранее полученных нами данных о взаимосвязи
параметров ЭА ЖКТ с другими достоверными независимыми
предикторами с
остояния реанимационного больного.

Заключение.

Получено доказательство зависимости
функции выживаемости у больных в КС от параметров ЭА
ЖКТ. В связи с этим оценка ЭА ЖКТ у реанимационного
пациента, как с точки зрения комплексного мониторинга его

состояния, так и с целью изучения механизмов, лежащих в
основе вызванных КС изменений функциональной активности
ЖКТ, представляется целесообразной
.


ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛАРИНГЕАЛЬНОГО
ВОЗДУХОВОДА LMA SUPREME В АБДОМИНАЛЬНОЙ
ХИРУРГИИ

Пейкарова А.В., Стамов
В.И., Долбнева Е.Л.

ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН


Введение:
Ларингеальная маска
Supreme

(
LMAS
)
-

одноразовое двухканальное устройство для поддержания
проходимости дыхательных путей. В отличие от ларингеальной
маски
ProSeal

(
LMAP
) имеет анатомический жесткий изгиб, что
способствует простоте введения и снижению частоты
осложнений, связанных с установкой.

Цель:

Сравнить эффективность вентиляции, давление
орофарингеальной утечки, простоту установки и осложнения
при использовании лар
ингеальных масок
Supreme

и
ProSeal
.

Материалы и методы:
Обследовано 56 пациентов
обоего пола,
ASA

Ι
-
ΙΙ, 24
-
72 лет, подвергшихся однотипному
оперативному вмешательству (закрытие двуствольной
трансверзостомы/илеостомы).

В 1
-
й группе (
n
=24) использовали
LMAS
, во 2
-
й группе (
n
=32)


LMAP
. Критериями исключения
явились ИМТ более 40 кг/м
2
, грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы и тяжелая форма гастро
-
пищеводного рефлюкса.
Индукция анестезии мидазоламом, пропофолом, фентанилом в
стандартных дозировках, поддер
жание анестезии севофлураном
и фентанилом. С целью миорелаксации применяли
цисатракурий или рокуроний. Мониторинг: ЧСС, АД; SpО
2
,
спирометрия, FiO
2
2
, FiSev
o
o
, МАК (газоанализатор
аппарата Dräger
-
Primu), биспектральный индекс (BIS).

В
раннем п
ослеоперационном периоде проводили опрос на
наличие боли в горле, дисфагии или дисфонии. Статистический
анализ проводили с помощью компьютерной программы
STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc

, США).

Результаты:
Частота корректной установки с первой
попытки была вы
ше в группе
LMAS
, чем в группе
LMAP

(92,6 и
73,4% соответственно, р0,01), в том числе в руках
обучающихся без предшествующего опыта их использования.
Время установки
LMAS

составило 72с,
LMAP

-

134с.
Проведение желудочного зонда через второй канал не вы
звало
затруднений в обеих группах. Давление орофарингеальной
утечки было статистически выше в группе
LMAP

и составило
31,26,1 против 27,63,8 смН
2
О, (р0,01). Наиболее часто
встречающейся была жалоба на незначительную боль в горле
-

6
пациентов в группе
L
MAS

и 9 пациентов в группе
LMAP

(
p
>0,01). Дисфагии и дисфонии не зафиксировано ни в одной
группе. Параметры гемодинамики и BIS оставались
стабильными на протяжении всей анестезии и не превышали
допустимых границ нормы в обеих группах.

Выводы:

Ларингеальная маска
Supreme

может быть
установлена быстро. При этом нет необходимости в
дополнительном проведении пальца в ротовую полость пациента.
Простота в использовании, невысокое давление утечки и
возможность дренирования желудка позволяет применять

LMAS

при выполнении плановых абдоминальных вмешательств малой и
средней травматичности.
LMAS

является альтернативой
LMAP

и
предпочтительна для начинающих специалистов.


СИНДРОМ ДИЭНЦЕФАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ

Попугаев К.А., Савин И.А., Ошоров А.В., Лубнин А.Ю
.

ФГБУ «НИИ нейрохирургии им акад Н.Н.Бурденко», РАМН,
отделение реанимации и интенсивной терапии


Диэнцефальные структуры (ДС) включает в себя
таламус, гипоталамус, эпиталамус, субталамус и гипофиз.
Описаны синдромы, развивающиеся вследствие повреждения
ДС:

диэнцефальная дистермия, гипоталамическое ожирение,
диэнцефальный синдром детей, болезнь Кушинга и т.д. У
нейрореанимационных пациентов с черепно
-
мозговой травмой
признаки повреждения ДС выявляются в 15
-
33% наблюдений.
Спектр клинических проявлений, кото
рые считаются
последствием повреждения ДС, у этих пациентов чрезвычайно
широк, их структуризация отсутствует. В связи с этим целью
настоящего исследования явилось описание синдрома
диэнцефальной дисфункции (СДД) у нейрореанимационных
пациентов.

В исследова
ние вошло 76 пациентов, оперированных
в Институте в период с 2006 года по 2009 год, включительно
Возраст пациентов составил от 19 до 77 лет. Женщин было 43
(56,6%), мужчин


33 (43,4%). У всех пациентов выявлялись
нарушенное сознание (НС) и диснатриемия. В

зависимости от
количества выявляемых соматических органных дисфункций
(СОД) пациенты были разделены на 6 групп. У 12 пациентов
(группа 1) выявлялась изолированное сочетание НС и
диснатриемии без СОД. Исход был благоприятным у 91,7%
пациентов этой группы,
неблагоприятный (ШИГ=3)


у 7,3%.
Группу 2 составили 11 пациентов, которые имели одну СОД, ИС
и диснатриемию. Исход был благоприятным у 45,5% пациентов,
неблагоприятный (ШИГ 3)


у 54,5%. Группу 3 составили 12
пациентов, которые имели две СОД, НС и диснатр
иемию. Исход
был благоприятным у 25% пациентов, летальный (ШИГ 1)


у
33%, а грубая инвалидизация (ШИГ 3) развилась у 42%. Группу
4 составили 25 пациентов, у которых выявлялись три СОД, НС и
диснатриемия. Исход был благоприятным у 24% пациентов,
летальный
(ШИГ 1)


у 44%, а грубая инвалидизация (ШИГ 3)
развилась у 32%. Группу 5 составили 12 пациентов, у которых
выявлялись четыре СОД, НС, диснатриемия. Исход был
благоприятным у 33,3% пациентов, летальный (ШИГ 1)


у
58,3%, а грубая инвалидизация (ШИГ 3) разв
илась у 8,4%.
Группу 6 составили 4 пациента, у которых развивались 5 СОД,
НС, диснатриемия. Исход был летальным во всех наблюдениях
этой группы.

Таким образом, у больных с нейрохирургической
патологией ХСО СДД в послеоперационном периоде
проявляется сочет
анием НС, диснатриемии и, как минимум,
одной СОД. Наличие у пациента НС и диснатриемии не
достаточно для диагностики СДД. Тяжесть СДД и исход
определяются количеством развившихся СОД.


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


37


РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ГРУДНОЙ
ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНАЛГЕЗИИ КАК КОМПОНЕНТА
ИНТ
РА
-

И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У
ДЕТЕЙ

Салмаси К.Ж., Лазарев В.В., Кочкин В.С., Цыпин Л.Е.,
Попова Т.Г.

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России


Эпидуральная анестезия (ЭА) является одним из
возможных вариантов ин
тра
-

и послеоперационного
обезболивания при трансплантации почки (ТП) у детей. Однако
в связи с особенностями соматического состояния и
нарушениями различных видов обмена у больных терминальной
стадией хронической почечной недостаточности большинство
враче
й воздерживается от использования ЭА в комплексе
анестезиологического пособия при ТП. Однако нам
представляется возможным применение ЭА как компонента
периоперационного обезболивания при ТП у детей.

Целью исследования

явился анализ применения ЭА
в интра
-

и

послеоперационном периоде при пересадке почки у
детей.

Материалы и методы
. Проанализированы анестезии
61 трансплантации почки у детей. 29 из них произведены в
условиях комбинированной анестезии с эпидуральным блоком,
31


в условиях общей анестезии.
Распределение по группам
производилось случайным образом. Группы были сопоставимы
по полу, возрасту, времени анестезии, операции, холодовой
ишемии трансплантата. Катетеризация эпидурального
пространства на уровне Th10
-
12 производилась после
интубации трахе
и и постановки центрального венозного
катетера. После выполнения аспирационного теста вводилась
тест
-
доза. Если признаков внутрисосудистого или
интратекального введения препарата не было, болюсно вводили
ропивакаин 0,5 % в дозе 2 мг/кг, но не более 100 мг
(20 мл).
Через 2,5
-
3 часа после эпидурального введения болюса
начиналась постоянная эпидуральная инфузия ропивакаина
0,2% со скоростью 0,4 мг/кг/час. В послеоперационном периоде
инфузия 0,2% ропивакаина продолжалась, однако скорость
корректировалась в зави
симости от уровня сенсорного и
моторного блока, оценки по визуально аналоговой шкале боли.
Скорость введения раствора постепенно снижалась во времени.
Эпидуральный катетер удалялся максимум на третьи сутки
после операции. В контрольной группе обезболивание

во время
операции
-

болюсное внутривенное введением фентанила,
послеоперационное обезболивание
-

внутривенное
микроструйное введением тримеперидина (0,07
-
0,08 мг/кг/ч)


в
течение первых суток после операции
-

затем внутримышечное
введение трамадола гидро
хлорида или нестероидных
противовоспалительных препаратов.

Результаты исследования
: Не смотря на влияние ЭА
на симпатическую систему и общее периферическое
сопротивление сосудов, колебания данных ударного индекса и
сердечного индекса в обеих группах во вре
мя операции были
незначительными и статистически недостоверными.
Активизация на операционном столе произведена 93,1%
реципиентов с ЭА и 84,6% без ЭА. Хотя обе схемы
обезболивания были достаточно эффективными (оценка по
ВАШ не превышала 3 балла), в послеопе
рационном периоде в
группе с ЭА показатели ВАШ были почти в два раза ниже, чем в
контрольной.

Заключение.

ЭА может быть использована в качестве
компонента периоперационного обезболивания у реципиентов
почки при отсутствии противопоказаний для данной
манип
уляции.


МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ У
НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

Салова Е.М., Лубнин А.Ю.

ФГБУ «Институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко»
РАМН, Москва.


У нейрохирургических пациентов проблема
мониторинга глубины анестезии (МГА) наиболее актуальна, чем
при другой хирургической патологии. Излишне поверхностная
анестезия способна вызвать незапланированное восстановление
сознания (НВС), что опасно сопутствую
щей прессорной
реакцией, повышением внутричерепного давления,
формированием внутричерепной гематомы, в то время как
излишне глубокая анестезия ведет к увеличению риска развития
когнитивных нарушений, изменению метаболизма мозга,
способствующего развитию не
обратимых нарушений у
пациентов с дегенеративными изменениями ЦНС. Также в
нейроанестезиологии исключительно важен момент быстрого и
полноценного восстановления сознания после операции с целью
проведения раннего неврологического осмотра.

Цель исследования:

Оценить принципиальную
возможность проведения МГА с помощью
BIS
-
технологии при
всех основных видах нейрохирургических вмешательств на
головном и спинном мозге с целью оптимизации
анестезиологического пособия.

Материалы и методы:
В исследование включено 45
6
больных, средний возраст которых составил 439,4 года. В
зависимости от локализации и структуры нейрохирургической
патологии пациенты были разделены на 9 групп:
с
упратенториальные опухоли
n
-
40; аневризмы передних отделов
виллизиева круга
n
-
34; транскрани
альные вмешательства,
проводимые под контролем ЭЭГ и ЭКоГ в условиях общей
анестезии
n
-
16; краниотомии в сознании
n
-
16;
транссфеноидальная эндоскопическая хирургия хиазмально
-
селлярной области
n
-
71; опухоли задней черепной ямки
n
-
46;
спинальные нейрохирург
ические вмешательства
n
-
118;
эндоваскулярные нейрохирургические вмешательства
n
-
20;
прочие нейрохирургические вмешательства
n
-
83.

МГА осуществляли при помощи монитора
BIS
-
XP

фирмы «
Aspect

Medical

System
» (США). Анестезиологическое
пособие выполнялось на ос
нове тотальной внутривенной
анестезии иногда в сочетании с локорегионарной анестезией.

Результаты исследования:
У всех больных (за
некоторым исключением), количественная оценка МГА на
основе значений
BIS

четко коррелировала с клиникой анестезии
на всех эта
пах: исходный фон, индукция, разрез и доступ,
основной этап, ушивание раны, пробуждение. На основном
хирургическом этапе уровень индекса
BIS

старались удерживать
в рекомендуемом диапазоне 40
-
60, изменяя скорость введения
анестетиков. Ситуация НВС в ходе оп
ерации диагностировалась
по значению
BIS

более 70 и была зафиксирована у 173 (38%)
больных и в основном имела место на основном хирургическом
этапе, устранялась болюсным введением мидазолама или
пропофола.

Заключение:
На основе данных нашего исследования,

в
которое вошли пациенты с основной нейрохирургической
патологией, оперированной в нашей клинике, достаточно
убедительно показано, что МГА на основе
BIS
-
монитора не
только возможен, но и позволяет эффективно оценивать
адекватность гипнотического компонент
а анестезиологического
обеспечения у пациентов с нейрохирургической патологией.


НАНОСТРУКТУРА МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ У
БОЛЬНЫХ С ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ
ПРИ СПИННОМОЗГОВОЙ ХИРУРГИИ. ДИНАМИКА
НАНОСТРУКТУРЫ МЕМБРАНЫ ЭРИТРОЦИТОВ
ПОСЛЕ ИНФУЗИИ ПЕРФТОРАН
А

Сергунова В.А.¹, Мороз В.В.¹, Назаров Б.Ф.¹ ² , Козлова Е.К.¹,
Черныш А.М.¹, Власов И.Б.³.

НИИ общей реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН¹, Центр
спинномозговой хирургии ГКБ №19², Городская станция
переливания крови г.Москва³.


Рядом авторов показано,

что наноструктура мембран
влияет на жесткость эритроцитов, соответственно на их
функциональные свойства, что находит отражение в
реологических и газотранспортных свойствах крови.

Целью работы
: изучение наноструктур мембран
эритроцитов в норме и при массив
ной кровопотере у пациентов
оперированных на позвоночнике и спинном мозге.

Методы исследования:
у пациентов производился
забор крови, приготовление монослоя эритроцитов прибором
"
V
-
sampler
,
Vision

Microscopy
" Австрия. Изображение
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


38


эритроцитов получали с
помощью атомного силового
микроскопа "
NTEGRA

prima
" (
NT
-
MDT
, Россия). Число точек
сканирования 512 и 1024, поле сканирования 100 х 100 мкм, 10 х
10 мкм.

Обследовались пациенты 4
-
х групп: 1
-
я группа 6
пациентов (минимальная кровопотеря до 200 мл); 2
-
я гру
ппа 6
пациентов (кровопотеря не превышала 500 мл); 3
-
я группа 5
пациентов (кровопотеря превышала 1200 мл); 4
-
я группа 4
пациента (кровопотеря превышала 1200 мл) в состав
инфузионно
-
трансфузионной терапии было включено
переливание перфторана. Во время пере
ливания перфторана
пациентам проводилась респираторная поддержка.

Результаты:
В работе представлена динамика
изменения параметров h
i
для четырех указанных групп больных.
Через сутки после операции, у всех больных возрастала высота
первого порядка
h
1
. Пока
зано, что в каждой из указанных групп
динамика параметров
h
1
,

h
2
,

h
3

имела характерные особенности.
В первой группе максимально возрастал второй порядок на
первые сутки и первый порядок на третьи сутки. Во второй
группе на первые сутки максимально возраста
л первый порядок,
в третьей группе отмечено возрастание всех трех порядков на
третьи сутки. В первой и второй группе к пятым суткам
параметры наноструктуры были близки к контролю, а при
кровопотере 1500200 мл на пятые сутки параметр
h
i

в пять раз
выше кон
троля. В четвертой группе наблюдалась более быстрая
нормализация показателей наноструктур мембраны
эритроцитов, способствующая улучшению реологических и
кислородотранспортных свойств крови.

Выводы:
При кровопотере, в результате
хирургической операции на сп
инном мозге и позвоночнике
возникающие системные изменения непосредственно влияют на
структурные изменения эритроцитов
-

изменение
наноструктуры мембраны, конфигурации и размеров. Отмечено,
что применение перфторана, в составе инфузионно
-
трансфузионной тер
апии, способствует нормализации
наноструктуры мембраны эритроцитов в более ранние сроки.

Контактная информация
: Назаров Борис Федорович
тел.+79671709633.


О СПОСОБЕ ОПТИМИЗАЦИИ ИВЛ У
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ НА ОСНОВАНИИ
КОНТРОЛЯ БИСПЕКТРАЛЬНОГО ИНДЕКСА

Ск
обелев Е.И., Талызин П.А., Крылов В.В., Пасечник И.Н.

Федеральное государственное бюджетное учреждение Учебно
-
научный медицинский центр Управления делами Президента РФ



Приемы оптимизации ИВЛ у пациентов с исходной
супрессией сознания ввиду неврологическо
й сосудистой
патологии в профильных отделениях реанимации и интенсивной
терапии в подавляющем большинстве клинических ситуаций
сводятся к подбору режимов вентиляции. При этом наибольшее
внимание врачи уделяют именно регулировке флоуметрических
параметров
ИВЛ, на основании многочисленных рекомендаций,
важность и актуальность которых доказана на основании
мирового опыта лечения крайне тяжелой категории больных.
Постоянно совершенствующаяся аппаратура для проведения
ИВЛ открывает совершенно новые возможности
для «тонкой»
индивидуальной настройки параметров вентиляции. Однако
возможность раздельной регулировки разнонаправленных
параметров ИВЛ может приводить к затягиванию процесса
оптимизации вентиляции, т.к. любому подобранному
«промежуточному» режиму необходи
мо какое
-
то время для
реализации в виде динамики контрольных показателей,
например данных пульсоксиметрии. По нашим наблюдениям
врачи интенсивисты чаще всего подбирают параметры ИВЛ на
основании общепринятых клинических данных и
пульсоксиметрии. Реже, при
наличии соответствующей
дыхательной аппаратуры, анализируется степень соответствия
параметров газового потока в дыхательном контуре параметрам
«синхронного» дыхания. При этом у нейрореаниматолога до
последнего времени не было возможности количественной
оце
нки уровня сознания пациента в связи с его реакцией на
нейровегетативное раздражение в виде интубационной ИВЛ, не
говоря уже о позиционном дискомфорте и прочих
раздражителях, сопровождающих реанимационный этап
лечения. Принимая во внимание очевидное присут
ствие
раздражающих факторов, могущих влиять на синхронизацию
пациента с аппаратом ИВЛ, и следовательно, на эффективность
самой процедуры ИВЛ, мы изучили возможность использования
BIS

мониторирования при у неврологических больных с ОНМК,
осложнившимся дыхат
ельной недостаточностью. Обследовано
12 больных в возрасте 65
-
73 лет, из них 8 мужчин, всем
проводилась длительная ИВЛ по поводу ОДН, как осложнения
ОНМК нестволовой локализации. У всех пациентов отмечали не
менее 2
-
х эпизодов, когда в течение 5
-
7 часов не

удавалось
добиться синхронизации пациента с аппаратом ИВЛ подбором
режимов. В этом случае болюсно вводили мидазолам до 0,1
мг/кг/час при этом значения
BIS
-
индекса находились в
интервале от 35 до 52 в целом по группе наблюдений. При этом
наступала синхрони
зация пациентов с аппаратом ИВЛ как по
клиническим данным, так и по показателям мониторной
спирограммы и пульсоксиметрии. Последние
демонстрировавшим тенденцию к увеличению. Таким образом,
по предварительным данным, полученным при проведении ИВЛ
у больных
с ОНМК, осложненным ОДН, можно сделать вывод о
значимости комплекса раздражающих факторов, которые
помимо параметров ИВЛ в состоянии диссинхронизировать
пациента и респираторное оборудование. Синхронизация таких
пациентов с аппаратом ИВЛ возможна с использ
ованием
субседативных доз мидазолама под контролем уровня
BIS
-
индекса, референсные значения которого для данной группы
пациентов будут несколько ниже рекомендованных для режима
“седация”.


ОТКРЫТАЯ БАЗА ДАННЫХ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ
КЛИНИЧЕСКОЙ ЗНАЧИМОСТИ АНЕСТЕТИЧЕ
СКОГО
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ

1
Скрипкин

Ю.В.,
2
Гребенчиков

О.А.,
2
Габитов

М.В.,

1
Мироненко

А.В.,
2
Борисов

К.Ю.,
2
Черпаков

Р.А.

1
Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России, Москва

2
ФГБУ «Научно
-
исследовательский институт общей
реаниматологии им.

В.А.

Неговского
РАМН
», Москва


Эффект

анестетического прекондиционирования
(АПК) открыт и активно исследуется на протяжении последних
10

15

лет. Особый интерес представляет возможность
использования АПК для снижения периоперационной
летальности и кардиальных осложнений.

Проблема заключается
в доказательстве клинической
значимости АПК, которая нередко усугубляется различными
или даже противоречивыми результатами

клинических
исследований
,
множеством факторов, влияющих на АПК,
а
также недостаточным числом больных, участвующих в
большинстве выпол
ненных к настоящему времени
исследований, что обусловливает в их результатах
высокую
вероятность β
-
ошибки
.

Наряду с этим, отсутствуют однозначные сведения и о
дозе севофлурана, инициирующей процесс анестетического
прекондиционирования. Кроме того, слишком
много
фармакологических препаратов предотвращают или снижают
эффект анестетического прекондиционирования.

Из 230

млн. операций, ежегодно выполняемых во
всем мире, даже при некардиальных операциях регистрируется
от 500

тыс. до 900

тыс. случаев кардиальной с
мерти, инфаркта
миокарда или остановки сердца. Т.е. ишемия миокарда



основная причина заболеваемости и летальности после
хирургических операций.

К счастью, итоговые цифры летальности и частоты
развития серьезных осложнений, по которым принято судить о
кл
инической значимости изучаемого явления, не так велики, а
значит, для получения статистически значимого результата
необходимы многотысячные выборки больных.
Многоцентровое рандомизированное исследование чрезвычайно
затратно и вряд ли осуществимо в нашей ст
ране, по крайней
мере, сейчас.

Цель создания базы данных



изучение клинической
значимости эффекта анестетического прекондиционирования
миокарда и ЦНС на основе данных рандомизированных
исследований в соответствии с принципами доказательной
медицины и GCP
(Goo Clinical Practice). На основе
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


39


добровольности: каждый автор предоставляет свои результаты в
общую базу, становясь совладельцем конечного продукта.

Нижнего лимита по количеству больных, включенных
в исследование, не существует, т.к. статистическая обра
ботка
проводится не по каждому исследованию раздельно, а в полном
объеме базы данных. Таким образом, даже, если сам автор не
получил статистически значимого результата, это никак не
мешает включению его материала в глобальное исследование, и
это основное п
реимущество коллективных усилий.

Анализ данных поможет в дальнейшем оценить
влияние адъювантных препаратов, рекомендовать показания и
методику проведения анестезии, обеспечивающей эффект АПК
миокарда и ЦНС.


ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛАСТОМЕРНЫХ ПОМП ДЛЯ
ПРОДЛЁННОЙ ЭПИД
УРАЛЬНОЙ АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ
СПИНАЛЬНЫХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Соленкова А.В., Тенедиева В.Д., Бондаренко А.А., Лубнин
А.Ю.


ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН,
Москва


Введение.
Проблема послеоперационного
обезболивания остается
открытой и решение вопроса
эффективности и безопасности современных методик
анальгезии является приоритетным. Неадекватная анальгезия в
послеоперационном периоде отмечается у 17
-
87% пациентов
(McHugh et al, 2001; PhIIips C.J. 2001).

Возрос контингент
больн
ых, которые имеют ограниченные физиологические
резервы, серьезную сопутствующую патологию. Длительно
существующий болевой синдром, при вовлечении в процесс
различных отделов нервной системы участвующих в контроле
боли, обусловливает сложность выбора метод
а
послеоперационного обезболивания в спинальной хирургии.

Цель работы
:

Оценить эффективность и
безопасность применения одноразовых эластомерных помп

DosiFuser
” (
Leventon
) для продлённой эпидуральной
анальгезии при спинальных нейрохирургических
вмешательс
твах.

Материалы и методы:

Представлены данные
клинического исследования 39 больных с патологией
позвоночника и спинного мозга, которые разделены на 4
группы, сопоставимые по антропометрических показателям и
видам оперативного вмешательства. 1 группа
-

тр
адиционная
анальгезия (НПВС по требованию) после операций на
позвоночнике и спинном мозге, 2 группа
-

методика
обезболивания на основе трансдермальной терапевтической
системы Дюрогезик Матрикс (ТТС с дозой фентанила 25
мкг/час на 3 суток) и НПВС на 3 суток

после операции, в 3
группе использовали мультимодальную анальгезию
комбинацией продленной эпидуральной анальгезии 0,2 % р
-
ром
ропивакаина болюсно и НПВС, 4 группа
-

продлённая
эпидуральная анальгезия 0,2 % р
-
ром ропивакаина с
применением одноразовых эласт
омерных помп
DosiFuser

(
Leventon
)
c
о скоростью введения 1,4 мл/час на 3 суток и НПВС.
Всем пациентам до операции было проведено обще клиническое
обследовани
е
, МРТ томография, спондилография с
функциональными пробами, нейропсихологическое
тестирование по ре
гламентированным шкалам, исследование
плазменных концентраций
CRP

и
hsCRP
, интерлейкина
-
6 и
растворимых рецепторов интерлейкина
-
2.

Результаты:

При сравнении результатов
послеоперационного обезболивания между группами были
получены достоверные различия по

ВАШ в 1, 2, 3 и 5 сутки
после операции. Профиль показателей уровня боли в
процентном соотношении был следующим: в группе,
получавшей ПЭА 0,2 % р
-
ром ропивакаина с применением
одноразовых эластомерных помп
DosiFuser

в течении 3 суток,
адекватный уровень а
нальгезии был достигнут у всех больных; в
группе с ПЭА 0,2 % р
-
ром ропивакаина болюсно адекватный
уровень был достигнут у 78 % больных и 16,4 % испытывали
умеренные боли в диапазоне от 4,0


6,0 баллов по ВАШ. В
группе, получавших ТТС Дюрогезик Матрикс у 5
7% больных
был выявлен адекватный уровень послеоперационной
анальгезии и 38% больных испытывали умеренные боли в
диапазоне от 4,0


6,0 баллов по ВАШ. У больных, получавших
стандартное обезболивание НПВС только 8,5 % оценивали
обезболивание как адекватное
и 92% испытывали боли, в том
числе 38% сильные (> 6,0 баллов по ВАШ). Высокие показатели
IL
-
6 в нашем исследовании получены при многоуровневых
высокотравматичных оперативных вмешательствах с
последующей межтеловой и транспедикулярной стабилизацией
позвоноч
ника. Также повышенные показатели
IL
6 на 5
-
7 сутки
по сравнению с исходными мы наблюдали при п/о
воспалительных и ишемических изменениях в ране. Получена
положительная корреляция между интенсивностью
послеоперационного болевого синдрома и уровнем
IL
6 (
r

=

0,67).

Заключение:
На основании полученных данных
наилучшие результаты в терапии послеоперационного болевого
синдрома при спинальных нейрохирургических вмешательствах
даёт продлённая эпидуральная анальгезия с применением
одноразовых эластомерных помп
Dosi
Fuser

(
Leventon
), которая
показывает преимущества непрерывного введения препаратов.
Данная методика проста в реализации, хорошо переносится и
обеспечивает раннюю активизацию пациентов.


ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ
ОСЦИЛЛЯЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ДЛЯ
ПРОФИЛАК
ТИКИ ОСТРОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛЕГКИХ
У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Солодов А.А., Петриков С.С., Ефременко С.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва



Острое повреждение легких (ОПЛ) является частым
осложнением у нейрохирургических больных.
Основными
причинами ОПЛ являются легочные инфекционные осложнения
и нарушения вентиляционно
-
перфузионных отношений в
легких. В связи с этим, использование методов профилактики
ОПЛ является крайне важным и перспективным направлением
интенсивной терапии ней
рохирургических больных.

Цель исследования:

Оценить эффективность и
безопасность применения высокочастотной осцилляции грудной
клетки (ВОГК) в лечении нейрохирургических больных.


Материалы и методы:

Обследовали 12 больных с
нейрохирургической патологией,
находившихся на лечении в
отделении нейрореанимации. У семи пациентов был разрыв
артериальной аневризмы головного мозга, у одного
-

тяжелая
черепно
-
мозговая травма, у одного
-

разрыв артериовенозной
мальформации головного мозга, у одного
-

гипертензивная
гематома, у одного
-

острое нарушение мозгового
кровообращения по ишемическому типу вследствие стеноза
левой внутренней сонной артерии и у одного


опухоль
спинного мозга. Средний возраст больных составил 52,612 лет,
отношение мужчины/женщины


9/3. Урове
нь бодрствования на
момент включения в исследование у трех пациентов
соответствовал глубокой коме (5 баллов по ШКГ), у двух
больных


сопору (9
-
10 баллов по ШКГ), у четырех пациентов


глубокому оглушению (11
-
12 балов по ШКГ), у двух больных


умеренному
оглушению (13
-
14 балов по ШКГ), один пациент
находился в ясном сознании. Всем больным были выполнены
оперативные вмешательства. Десяти пациентам проводили
респираторную поддержку через эндотрахеальную трубку, двое
больных находились на самостоятельном дыха
нии через
трахеостомическую трубку. Высокочастотную осцилляцию
грудной клетки осуществляли при помощи аппарата «
Vest
»
(
Hill
-
Rom
, США) начиная, в среднем, с 5
-
8 суток после
операции. Сеансы ВОГК проводили ежедневно 1 раз в сутки
всем больным в течение 5
-
ти
суток (
n

= 67) с параметрами:
частота вибрации


10 Гц, давление 3
-
5 условных единиц,
продолжительность 20 минут. До и после применения аппарата
«
Vest
» у обследованных больных измеряли среднее
артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений
(ЧСС), частоту дыхания (ЧДД), сатурацию по данным
пульсоксиметрии (
SpO
2
), напряжение кислорода (
PaO
2
),
двуокиси углерода (
PaCO
2
) и сатурацию (
SatO
2
) в артериальной
крови.


Результаты:
Проведение ВОГК сопровождалось
тенденцией к увеличению РаО
2

(до
-

151,2
38,7
, после


Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


40


162,933,7
мм рт. ст.) и не привело к изменениям АДср (до
-

99,711,2, после


99,911,6 мм рт. ст.
), ЧСС (до
-

89,69,2
,
после


89,69,5
ударов в минуту), ЧДД (до
-

14,13,7
, после


13,63
в минуту),
SpO
2

(до
-

99,71
, после
-

99,80,7
%
),
SatO
2

(до
-

98,70,8
, после
-

98,81,2
%), РаСО
2
(до
-

34,64
, после


34,43,2
мм рт. ст.). При выполнении ВОГК осложнений
отмечено не было.

Выводы:
Проведение высокочастотной осцилляции
грудной клетки у нейрохирургических больных сопровождается
улучше
нием легочного газообмена и не оказывает влияния на
уровень РаСО
2

и параметры гемодинамики.


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НЕИНВАЗИВНОЙ
ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В РАННЕМ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С
НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫМИ
КРОВОИЗЛИЯН
ИЯМИ

Солодов А.А., Петриков С.С.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва


Неинвазивная искусственная вентиляция легких
(НИВЛ) имеет ряд преимуществ перед традиционной
искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) через интубационную
трубку. Однако
возможность и эффективность применения
НИВЛ у больных с нетравматическими внутричерепными
кровоизлияниями (ВЧК) не изучена.

Цель исследования:

Оценить динамику газового
состава артериальной крови у больных с нетравматическими
ВЧК при проведении НИВЛ.

Мате
риалы и методы исследования:

Провели
анализ 8 случаев проведения НИВЛ в раннем
послеоперационном периоде у 5 больных с нетравматическими
ВЧК и уровнем бодрствования 13
-
15 баллов по ШКГ. Средний
возраст больных составил 457 лет, мужчин было 2, женщин


3.
Показанием к проведению НИВЛ являлось наличие
дыхательной недостаточности, сопровождавшейся снижением
напряжения кислорода в артериальной крови (РаО
2
) до 80 мм рт.
ст. и менее, несмотря на инсуфляцию увлажненного кислорода
через лицевую маску со скоростью
3
-
5 л/минуту, и/или
снижением напряжения двуокиси углерода в артериальной
крови (РаСО
2
) до 30 мм рт. ст. и менее. Неинвазивную
искусственную вентиляцию легких применяли только у
пациентов с сохраненными кашлевым и глотательным
рефлексами, в режиме синхрони
зированной перемежающейся
вентиляции легких с поддержкой давлением и фракцией
кислорода в дыхательной смеси
-

40
-
50%. Всем пациентам
определяли частоту дыхания (ЧД), РаО
2
, РаСО
2

и насыщение
гемоглобина кислородом в артериальной крови (
SatO
2
) во время
самос
тоятельного дыхания и через 20 минут после начала
НИВЛ.
Данные представлены в формате
М



(
M



среднее,


-

стандартное отклонение). Межгрупповые различия оценивали
критерием Манна
-
Уитни.

Результаты:

Перевод пациентов на НИВЛ
сопровождался повышением РаО
2

с 77,612,9 мм рт. ст. до 140,6
мм рт. ст. (р  0,01) и
SatO
2

с 95,11,4% до 98,90,2% (р  0,01).
Помимо улучшения оксигенации артериальной крови
наблюдали регресс гипервентиляции, что проявилось
тенденцией к увеличению РаСО
2

с 30,83,93 мм рт. ст. до
3
1,992,7 мм рт. ст. и снижением ЧД с 24,63,4 до 14,52,2 в
минуту (р  0,05). Все больные хорошо переносили НИВЛ,
осложнений отмечено не было.

Выводы:

На основании первого опыта использования
неинвазивной искусственной вентиляции легких у пациентов с
нет
равматическими внутричерепными кровоизлияниями можно
предположить, что применение НИВЛ позволяет устранить
явления гипоксемии и гипокапнии без проведения интубации
трахеи и осуществления традиционной искусственной
вентиляции легких.


ПРИМЕНЕНИЕ ВЫСОКОЧАСТ
ОТНОЙ
ОСЦИЛЛЯТОРНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ
РАЗВИТИИ ОРДС У БОЛЬНЫХ С
НЕТРАВМАТИЧЕСКИМИ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫМИ
КРОВОИЗЛИЯНИЯМИ, ВСЛЕДСТВИЕ РАЗРЫВА
ЦЕРЕБРАЛЬНЫХ АНЕВРИЗМ

Солодов А.А., Петриков С.С.

НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва


Развитие ги
поксемии вследствие возникновения
острого респираторного дистресс
-
синдрома (ОРДС) и острого
повреждения легких (ОПЛ) являются одними из основных
факторов вторичного повреждения головного мозга. Для
коррекции выраженных нарушений газообмена зачастую
приходи
ться использовать режимы искусственной вентиляции
легких (ИВЛ) с высокими значениями давления в дыхательных
путях. Однако повышение внутригрудного давления на фоне
ИВЛ может оказывать отрицательное влияние на
внутричерепное (ВЧД) и церебральное перфузионно
е (ЦПД)
давления. Перспективным способом ИВЛ у больных с
ОРДС/ОПЛ является высокочастотная осцилляторная
вентиляция легких (ВЧОВЛ), однако возможность ее
применения у больных с нетравматическими
субарахноидальными кровоизлияниями (САК), вследствие
разрыва
церебральных аневризм, до конца не изучена.

Цель исследования:

Оценить динамику ВЧД, ЦПД,
показателей газового состава артериальной крови при
проведении ВЧОВЛ у больных с нетравматическими САК,
вследствие разрыва церебральных аневризм.

Материалы и методы:

Провели 10 сеансов ВЧОВЛ
(аппарат ИВЛ «Senor Meic 3100А»,
Care

Fusion
)
у двух
больных нетравматическим САК, вследствие разрыва
церебральных аневризм, течение заболевания, которых
осложнилось развитием ОРДС. До применения
ВЧОВЛ
респираторную

поддержку пациентам проводили в режиме
традиционной ИВЛ, регулируемом по давлению. Пациентам
оценивали ВЧД, ЦПД, среднее артериальное давление (АДср),
отношение напряжения кислорода в артериальной крови к
фракции кислорода в дыхательной смеси (Р
aO
2
/
FiO
2
),

напряжение двуокиси углерода в артериальной крови (РаСО
2
).

Результаты:

Перевод больных с традиционной ИВЛ
на ВЧОВЛ не привел к повышению ВЧД (до ВЧОВЛ


182 мм
рт. ст., на фоне ВЧОВЛ
-

173 мм рт. ст.). Проведение
высокочастотной осцилляторной вентиляции легких, несмотря
на увеличение среднего давления в дыхательных путях (
Pmean
),
сопровождалось тенденцией к повышению АДср с 989 до
1076 мм рт. ст. и ЦПД с 817 до 909 мм рт. ст. На фоне
ВЧОВЛ отмечена тенденция к повышению отношения Р
aO
2
/
FiO
2

с 10411 до 13713. РаСО
2

во время исследования оставалось
стабильным (до ВЧОВЛ
-

34,63,7 мм рт. ст., на фоне ВЧОВЛ


36,13,2 мм рт. ст.).

Выводы:

Наш первый опыт использования
высокочастотной осцилляторной вентиляции легких при
развитии ОРДС у больных с нетравматическими
субарахноидальными кровоизлияниями, вследствие разрыва
церебр
альных аневризм, позволяет предположить, что ВЧОВЛ
приводит к улучшению оксигенации артериальной крови и не
оказывает негативного влияния на внутричерепное и
церебральное перфузионное давления.


ИЗУЧЕНИЕ СОСТОЯНИЯ ЦИТОКИНОВОГО СТАТУСА
ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ЛАПА
РОСКОПИЧЕСКОЙ
ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЕННОЙ ПОД
МНОГОКОМПОНЕНТНОЙ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИЕЙ НА
ОСНОВЕ СЕВОФЛУРАНА

Сумин С.А., Конопля А.И., Комиссинская Л.С.

Курский государственный медицинский университет, кафедра
анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапи
и ФПО
и кафедра биохимии


Целью

работы явилось изучение фармакологических
эффектов севофлурана на цитокиновый статус при проведении
многокомпонентной общей анестезии (МОА) у пациентов с
неосложненной желчнокаменной болезнью (ЖКБ) через 24 часа
после лапар
оскопической холецистэктомии (ЛХЭ).

Материалы и методы.
Под постоянным наблюдением
находилось 23 пациента,
53,438,11

лет, женского пола,

госпитализированных для проведения плановой ЛХЭ под МОА
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


41


на основе севофлурана,
на фоне медикаментозной миоплегии и
ИВЛ.
Забор крови для определения концентрации цитокинов
осуществляли до оперативного вмешательства и через 24 часа
после выхода из наркоза. В качестве контроля исследовали
плазму крови 12 здоровых доноров
-
добровольцев.
Статистически значимыми считали различия с p=0,95. Для
оценки дисбаланса цитокинового статуса использовали
показатель относительного прироста (снижения), выраженного в
процентах.

Результаты и обсуждение:

При применении
севофлурана в составе МОА через 24 ч
аса после выхода из
наркоза установлено, что отклонения от нормы в пределах (6
-
12)% имеет один показатель цитокинововго статуса


ГМ
-
КСФ
(на 9,1%). У подавляющего большинства показателей
цитокинового статуса (77,8%) установлена динамика снижения
концентра
ций по направлению к норме: у четырех показателей
(ИЛ
-
1α, ИЛ
-
1β, ИЛ
-
2 и неоптерина) уменьшение произошло в
диапазоне от (
-
49)% до (
-
25)%, еще у двух (ФНОα и ИФγ)


в
диапазоне от (
-
24)% до (
-
12)% . Для ИЛ
-
4 снижение явилось
несущественным (на (
-
2,6)%). Тол
ько один показатель
увеличился по направлению выше нормы
-

РАИЛ (на 235,9%).
Указанные изменения позволяют охарактеризовать состояние
цитокинового статуса в группе пациентов, получавших в составе
МОА севофлуран, через 24 часа после выхода из наркоза по
от
ношению к группе «здоровые» следующим образом. Один
показатель пришел в норму (ГМ
-
КСФ), а значения восьми
показателей превышают норму в разной степени: наибольшее
отклонение выявлено у РАИЛ (на 481,7%). Далее по
убывающей: ИФγ (на 267,5%), ФНОα (на 158,6%
), ИЛ
-
1β (на
71,2%), ИЛ
-
4 (на 69,5%), ИЛ
-
1α (на 45,4%), неоптерин (на
36,2%) и ИЛ
-
2 (на 20,2%). При этом размах вариации значений
прироста составил 472,6% (
max
=481,7%,
min
=9,1%).

Выводы:

Таким образом, выявленное общее
интенсивное уменьшение семи показат
елей из девяти изучаемых
в интервале от (
-
82)% до (
-
17,2)% обеспечивает наиболее
оптимальное состояние цитокинового статуса в группе
пациентов, получавших в составе МОА севофлуран, в сравнении
с ранее проведенными нами аналогичными исследованиями при
МОА н
а основе галотана и пропофола.



ВЫПОЛЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ
КОРОНАРОАНГИОГРАФИИ И РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ
МИОКАРДА ПАЦИЕНТАМ, ИДУЩИМ НА
НЕКАРДИАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ

Сунгуров В.А.
1
, Логвиненко Р. Л.
1
, Кичин В. В.
1
,
Созыкин А. В.
1
, Лобода А. А.
1
, Юрищев А. Ю.
1
, Лихванцев
В.В.
2

1
Главный клинический военный госпиталь, г.Голицыно
,
2
ФГБУ
«НИИ общей реаниматологии имени В.А.Неговского»РАМН


В настоящее время выполнение КАГ в
предоперационном периоде является предметом постоянных
дискуссий. В последних рекомендациях Европейског
о общества
кардиологов предложено отказаться от оценки коронарного
резерва и возможной последующей КАГ у значительной части
пациентов с низкой и средней вероятностью поражения КА
. В
результате
исключается довольно большая популяция пациентов
неподдающаяся
реваскуляризации, у которых не было значимых
дефектов перфузии миокарда по данным неинвазивного
тестирования, что уменьшает достоверность выводов в этих
исследованиях.

Имеется ряд актуальных вопросов, например,
выполнять ли реваскуляризацию при обструкции
коронарного
русла у таких пациентов, подвергать ли пациента операции
коронарного шунтирования, которая сама является операцией
повышенного риска для защиты миокарда перед плановой
некардиальной операцией, какова длительность протективного
эффекта реваскуля
ризации?

По данным анализа литературы сделаны выводы:

1.

Невозможно точно определить зависимость между
степенью облитерации коронарных артерий и
результатом стресс
-
теста для определения
вероятности неблагоприятного послеоперационного
результата.

2.

Необходимо рассмотреть вопрос об изменении
рекомендаций по выполнению пациентам
диагностической КАГ и реваскуляризации миокарда
перед некардиальными операциями.

3.

Необходимы дополнительные клинические
исследования для определения показаний к КАГ и
реваскуля
ризации перед некардиальными операциями
с учетом уже имеющихся данных литературы.

Литература:

1.

Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L, et al. Systematic strategy of
prophylactic coronary angiography improves long
-
term outcome
after major vascular surgery in med
ium
-

to high
-
risk patients: A
prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol. 2009;54:989
-
996

2.

Fleisher

L.A., Beckman

J.A., Brown

K.A.;

et al.

ACC/AHA 2007
guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for
noncardiac surgery: a repo
rt of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice
Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on
Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery),

J
Am Coll Cardiol 50 2007 1707
-
1732

3.

Б
езденежныхА.В., Сумин А.Н., Евдокимов Д.О.
Рутинная
коронарография в европейских рекомендациях: не выльется ли
ребенок с водой? Ретроспективный анализ.
Доклад на
международном конгрессе «кардиология на перекрестке наук».
г. Тюмень, Россия. 2010.



АНЕСТЕЗ
ИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ
АНГИОГРАФИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ АРТЕРИЙ
ГОЛОВНОГО МОЗГА

Сунгуров В. А.
1
, Прокин Е. Г.
1
, Куликов А. С.
1
, Редкин И. В.
1
,
Кичин В.В.
1
,

Лихванцев В.В
.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно

2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени
В.А.Неговского»РАМН


Чрезкожные внутрисосудистые вмешательства, в
частности церебральные ангиографии, проводят с целью
диагностики, для определения дальнейшей тактики лечения
различных заболеваний сосудистой системы. Ш
ирокое
распространение эндоваскулярных методов диагностики,
определяется минимальной травматичностью, быстротой
выполнения, незначительным количеством осложнений и
соответственно меньшим для больного риском.

Считается нецелесообразным использование общей
а
нестезии для обеспечения чрезкожных внутрисосудистых
вмешательств ввиду минимальной травматичности при их
выполнении, однако нельзя недооценивать влияние
психоэмоционального стресса на пациента и причиняемый ему
дискомфорт при введении контрастного веществ
а
непосредственно в экстракраниальные артерии. С целью снятия
психоэмоционального стресса нами используется седация
нейролептиками с нестероидными противовоспалительными
препаратами в сочетании с адекватной премедикацией:

1. Для премедикации перед рентген
охирургическими
вмешательствами у взрослых мы используем следующую схему:
накануне
-

Релиум 10 мг внутримышечно на ночь, либо
Фенобарбитал 100 мг перорально (чаще для пациентов старше
60 лет); в день вмешательства
-

1) антигистаминный препарат; 2)
лорнокси
кам 8
-

16 мг внутримышечно.

2. При поступлении пациента в
рентгенооперационную для диагностического или лечебного
вмешательства налаживаем неинвазивный гемодинамический
мониторинг, контроль Sp0
2
, ЭКГ, инфузию кристаллоидов и
начинаем дробную внутривенную
седацию мидазоламом,
индукция: болюсно по 2,0 мг, затем тем же способом по 1,0


1,5
мг каждые 10


15 минут. В случае необходимости можно
регулировать кратность болюсов препарата по степени
угнетения сознания.

Важно отметить, что использование мидазолама
кратными болюсами позволяет достигнуть адекватной седации
пациента в процессе выполнения седации и последующей
управляемости степенью седации пациента, а так же не
вызывает угнетение дыхания.

Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


42


Список литературы:

1. Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной

внутривенной
анестезии. // Вестник интенсивной терапии. Актуальные
вопросы общей анестезии и седации.
-

М.: ООО Витар
-
М, ООО
Немчин. типогр., 1998.
-

с. 1
-
6.

2. Баевский P.M. Математический анализ изменений сердечного
ритма при стрессе.
-

М: Наука, 1984.

-

84 с.

3. Соловьева Л.А., Ровина А.К., Крживоблоцкая Н.А., Яковлева
Н.Н. Атараксия дормикумом при фиброколоноскопиях //
Вестник интенсивной терапии. Актуальные вопросы общей
анестезии и седации.
-

М.: ООО Витар
-
М, ООО Немчин.
типогр., 1998.
-

с. 30.

4.

Виноградов М.В. Типы психических реакций в
предоперационной (стрессовой) ситуации и индивидуальная
направленная премедикация: Автореферат дисс. ... канд. мед.
наук.
-

М.: 1972.
-

38 с.

5. Семитко С.П. Коронарная ангиопластика у пожилых больных
(результат
ы наблюдения на госпитальном этапе) //
Реконструкция
-

основа современной хирургии. Конференция
молодых ученых.
-

М.: РНЦХ РАМН, 1999.
-

с. 22.

6. Дон. X. Принятие решений в интенсивной терапии. Пер. с
англ. М.:Мед., 1995.
-
224 с.

7. Морган
-
мл. Дж. Эдвард
, Михаил Мэгид Клиническая
анестезиология. Книга первая: Пер. с англ.
-

М.: БИНОМ, СПб:
Невский диалект, 1998.
-

430 с.

8. Морган
-
мл. Дж. Эдвард, Михаил Мэгид Клиническая
анестезиология. Книга вторая: Пер. с англ.
-

М.: БИНОМ, СПб:
Невский диалект, 2001.
-

366 с.

9. Селезнев М.Н., Яворовский А.Г., Абугов A.M., Ростукова Н.В.
Анестезиологическое обеспечение и профилактика осложнений
при коронарографии // Кровообращение.
-

1986.
-

т. 19.
-
е. 22
-
23.



РАБОТА АНЕСТЕЗИОЛОГА ПРИ ОБЕСПЕЧЕНИИ
РЕНТГЕНХИРУРГИЧЕСКИХ

ОПЕРАЦИЙ

Сунгуров В. А.
1
, Прокин Е. Г.
1
, Куликов А. С.
1
, Редкин И. В.
1
,
Кичин В.В.
1
, Лихванцев В.В.
2

1
Главный военный клинический госпиталь, г.Голицыно

2
ФГБУ «НИИ общей реаниматологии имени
В.А.Неговского»РАМН



Условием выполнения рентгенхирургических
вм
ешательств на коронарных, церебральных и
экстракраниальных артериях является сохраненное сознание
пациента и его вербальный контакт с хирургом в процессе
выполнения вмешательства. Но не вызывает сомнение и тот
факт, что ожидание проведения операции у пацие
нта перед
ангиохирургическим вмешательством так же, как и при
обычных хирургических операциях, является достаточно
серьезным стрессом. И поэтому анестезиологу в процессе
обеспечения анестезиологического сопровождения приходится
решать несколько задач
-

сох
ранение сознания у пациента и в то
же время защита больного от стрессовых реакций, связанных с
ожиданием и самим оперативным вмешательством. Поэтому, на
наш взгляд, анестезиологу необходимо уделять большее
внимание вопросу проведения адекватной премедикаци
и.
Помимо лекарственных средств для премедикации важно
вселить в больного уверенность в полной безопасности
процедуры, ибо эмоциональный настрой больных с ИБС играет
существенную роль в безопасном и успешном проведении
ангиографии. На ночь
накануне исследования
целесообразно назначать транквилизаторы и снотворные
средства. За час до исследования больной вновь принимает
внутрь препарат бензодиазепинового ряда, а за 30


40 мин
необходимо вводить 20 мг супрастина (25 мг пипольфена), 2
,5
-
5 мг мидазолама и ненаркотический анальгетик. Данная
премедикация, как правило, позволяет больному успокоиться,
улучшает его эмоциональный фон, позволяет перенести
болезненные этапы процедуры. Пункция артерии выполняется
как правило под местной анестези
ей. Во время проведения
ангиографии некоторые авторы рекомендуют больным
добавлять ингаляционные анестетики. Мы пришли к выводу,
что обычно достаточным оказывается болюсное введение
дормикума с целью создания эффекта анксиолизиса. Больной
находится в сос
тоянии седации, но с ним на любом этапе
операции сохраняется вербальный контакт и после
вмешательства у пациента отсутствуют воспоминания о нем.

Особое внимание анестезиолог должен уделять
контролю ЭКГ и своевременно принимать меры при
возникновении опа
сных аритмий. На наш взгляд, помимо
анестезиологического обеспечения, мониторинг витальных
функций, быстрая и четкая диагностика нарушений, а также
мероприятия по коррекции нарушений с проведением
интенсивной терапии, а при необходимости, комплекса
сердечн
о
-
легочной реанимации


это основная задача
анестезиолога при работе в ренгенхирургической
операционной.

Список литературы:

1.

Кондратьев А.Н., Никитин А.А. Седация с
сохраненным сознанием при диагностических и лечебных
процедурах // Вестник интенсивной терапии. Актуальные
вопросы общей анестезии и седации.
-

М.:

2.

Conti CR, Levin DC, Grossman W. Coronary
angiography. Cardiac cathe
terization and angiography.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1980: 147
-
169.


ВОЗМОЖНОСТИ КАПНОГРАФИЧЕСКОГО
МОНИТОРИРОВАНИЯ ИВЛ У НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ

Талызин П.А., Скобелев Е.И., Рыбинцев В.Ю., Пасечник
И.Н.

Федеральное государственное бюджетное учреждение

Учебно
-
научный медицинский центр Управления делами Президента РФ


Оптимизация искусственной вентиляции легких
(ИВЛ) у пациентов с неврологической патологией, приведшей к
развитию дыхательной недостаточности, в современных
условиях должна основываться на а
нализе динамических
показателей, обладающих высокой степенью лабильности.
Парциальное давление кислорода и углекислого газа в
артериальной крови уже многие годы используется в качестве
критерия адекватности ИВЛ. Однако, дискретный забор проб
артериальной к
рови для определения параметров КЩС имеет
ряд манипуляционных и технических ограничений, не
позволяющих использовать методику для мониторирования в
масштабе реального времени. В то же время, онлайн
мониторинг чрезвычайно важен при «тонких» настройках
режи
мов ИВЛ. Поэтому в современной клинической практике
для обеспечения непрерывной регистрации используют
параметры, являющиеся функциональной производной РаО2
или РаСО2. В первом случае речь идет о пульсоксиметрии,
прекрасно зарекомендовавшей себя в клинике
критических
состояний. В качестве производной РаСО2 в настоящее время
все чаще используют капнографическую регистрацию ЕтСО2
(РаСО2 в конце выдоха), параметра, линейно соответствующего
альвеолярному РаСО2, отличаясь от последнего на 1
-
3 мм рт.ст.
в физиоло
гических условиях. На степень этого соответствия
влияет функциональное состояние гемодинамики, легких,
температура тела и пр. Принимая во внимание важность
мониторирования РаСО2 при ИВЛ вообще и при ИВЛ у
неврологических пациентов в частности, в данном ис
следовании
мы попытались оценить референсные возможности
капнографии с регистрацией ЕтСО2 у неврологических больных
в возрасте 76
-
81 года, 5 мужчин и 3 женщин с ОНМК по
ишемическому типу и развившейся дыхательной
недостаточностью, вследствие основного забо
левания. Больным
проводили ИВЛ более 3
-
х суток, режимы ИВЛ подбирали
принятым образом, особое внимание уделяя синхронизации с
аппаратом ИВЛ. Последнюю осуществляли на основании
анализа спирографических кривых, пульсоксиметрии. При
сложностях достижения син
хронизации, задавали необходимый
уровень седации под контролем БИС монитора. Дискретно
определяли КЩС артериальной крови. По результатам нашего
исследования можно сделать некоторые практические выводы.
Оказалось, что в периоды асинхронного дыхания ЕтСО2
хотя и
коррелирует с РаСО2, но в абсолютных значениях различие
может достигать 1/5 части в любую сторону (от+17% до
-
21%) от
данных артериального КЩС. Важно отметить, что при прочих
равных условиях рандомизированного исследования численные
отличия ЕтСО2 и Р
аСО2 при синхронности пациента с
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


43


аппаратом ИВЛ находились в референсных границах.
Следовательно, данные современных прикроватных
капнографических мониторов могут использоваться для
динамической оценки уровня РаСО2 у неврологических
больных, находящихся на
ИВЛ, при условии достижения
оптимальной синхронизации таких пациентов с респиратором.


РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ СУРФАКТАНТ
-
ТЕРАПИИ
ОРДС ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЕ

Тарасенко М.Ю., Скворцов Ю.Р., Шпаков И.Ф.

Кафедра термических поражений ВМедА имени С.М.
Кирова,


Существующий синдромный подход к терапии
тяжелой ожоговой травмы приводит к массивному (а по сути
агрессивному) медикаментозному вмешательству на различных
уровнях функционирования в попытке максимально быстро
скорректировать параметры гомеостаза
, исходя из
представлений о «физиологической норме», что может делать
применение большого количества препаратов
разнонаправленного действия опасным для пациентов и вести к
полипрагмазии. В связи с этим представляется перспективной
выработка таких принципов

медикаментозного воздействия,
которые при минимальной агрессивности обеспечили бы
оптимальное сохранение и поддержание собственных гомеостаз
-
регулирующих реакций в условиях адаптации и компенсации
нарушенных функций на фоне точного многофакторного
монитор
инга и адекватного удовлетворения энергетических и
пластических потребностей. Для решения этой задачи
необходимы поиск, разработка и использование метаболических
биорегуляторов многокомпонентного действия с
модулирующими свойствами.

Наибольшая летальность
среди обожженных
отмечается у пострадавших с ингаляционными поражениями,
которые существенно отягощают течение ожоговой болезни.
Причем в современных локальных войнах и военных
конфликтах доля комбинированных и многофакторных
поражений может составлять 12
-

18 %.

Тяжелая ингаляционная травма зачастую
сопровождается развитием острого респираторного дистресс
-
синдрома (ОРДС), непосредственно связанного с первичным
поражением слизистой оболочки дыхательных путей
продуктами горения и повреждением сурфактанта.

Мы

разработали и внедрили в клиническую практику
технологию сурфактант
-
терапии у тяжелообожженных, считая
патогенетически обоснованным введение экзогенного
сурфактанта при тяжелых ингаляционных поражениях,
сопровождающихся развитием ОРДС. По современным
пред
ставлениям препараты сурфактанта не только протезируют
каркасную функцию, благодаря фосфолипидам, но и, учитывая
защитные, барьерные и регуляторные свойства сурфактант
-
ассоциированных белков, являются по сути метаболическими
регуляторами с модулирующими св
ойствами.

Отработаны показания, доза, техника и кратность
введения препарата высокоочищенного природного сурфактанта
из легких крупного рогатого скота «Сурфактант
-
БЛ»
(«Биосурф», Россия), а также критерии прекращения
сурфактант
-
терапии. Это позволило снизи
ть летальность у
пострадавших с тяжелыми поражениеми дыхательных путей
продуктами горения до 15 %.

Таким образом, сурфактант
-
терапия является
патогенетически обоснованной частью современного комплекса
лечебно
-
профилактических мероприятий при лечении ОРДС у

пострадавших с тяжелой ингаляционной травмой.


ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНЕСТЕТИЧЕСКОГО
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ МИОКАРДА В
НЕКАРДИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Тимошин С.С.
2
,


Карпун Н.

А.

1,2
, Гребенчиков О.

А.
1

,
Мироненко А.

В.
3

,

Скрипкин Ю.В
3
, Габитов

М. В.
3
.

1
НИИ Общей
реаниматологии им. В.

А.

Неговского РАМН
,
2
ГБУЗ ГКБ 81 ДЗМ
,
3
Филиал «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД
России


Цель исследования:

изучение клинической
значимости эффекта анестетического прекондиционирования
миокарда в общей хирургии.

Материалы и методы
:
обследовано 129 больных
,

оперированных по поводу экстракардиальной патологии и
имевших сопутствующие заболевания сердечно
-
сосудистой
системы. Пациентов в случайном порядке включали в одну из
групп. 1.«Тотальная внутривенная анестезия» (ТВА) (
n
=37)
на
основ
е пропофола и фентанила
.
2.«Традиционная
ингаляционная анестезия (тИА)» (
n
=49)


внутривенно
-

фентанил (1

2
мкг/кг). Индукция севофлураном. Поддержание
анестезии севофлуран(
0,9

1,2/1,2
+
0,3 МАК)

на фоне инфузии
фентанила (
1,7
+
0.6 мкг/кг*ч)
. 3.«Модифицированн
ая
ингаляционная анестезия (мИА)» (
n
=43)


дважды, во время
индукции и через 1,0

1,5 ч операции, повышали Et
anesth

до 2,0

2,2 МАК и поддерживали на достигнутом уровне в течение 5

7
мин. Анализ уровня NT
-
proB
N
P проводили в день,
предшествующий выполнению опе
рации, через 12 и 24 ч и 48 ч;
тропонина Т


через 8 и 24 ч после операции. Изучали
особенности течения послеоперационного периода в группах.

Результаты.
Через 12 ч. после операции уровень NT

proB
N
P в группах ТВА, тИА составил 278,3% (p0,05); 188,7
(p0,0
5), в группе мИА роста показателя не наблюдалось 94,7%;
(p>0,05) (p0,05).. Через 24 ч рост NT

proB
N
P продолжался
только в группе ТВА

10,5% по отношению к предыдущему
этапу; (p0,05). В группе тИА тенденция к снижению NT

proB
N
P через 24 ч, к 48 ч его вели
чина достигла
дооперационного уровня.

В группе мИА колебания
концентрации NT

proB
N
P не были статистически значимы.

Динамику тропонина
T

через 8 ч изучали у всех больных, через
24 ч


только у которых он был повышен через 8 ч. Таких
больных в группе ТВА


2
7,2%; тИА


14,3%; мИА


9,3%
(p0,05 к группе ТВА). Через 8 ч. в группе тИА его уровень был
ниже, чем группе ТВА на 47,6% (p0,05), а в группе мИА на
53,6% (p0,05). Через 24 ч. в группе тИА его уровень был ниже
на 53,2%, в группе мИА на 77,8% чем в групп
е ТВА (p0,05).

Послеоперационный период
. В группе больных с ТВА острый
инфаркт миокарда (ОИМ) у 21,6% пациентов, острое нарушение
мозгового кровообращения (ОНМК)


у 16,2%. В группе тИА
ОИМ


8,1% ,ОНМК


2%. В группе мИА


ОИМ в 4,7%, ОНМК
2,3% (p

0,05 к группе ТВА).

Заключение.

1.Оперативные вмешательства у
пациентов с сердечной и коронарной недостаточностью
приводят к трехкратному росту уровня NT

proB
N
P в группе
ТВА, двукратному


в группе с тИА; в группе мИА изменений
не зарегистрировано. Регре
сс начинался быстрее и был более
выражен в группе тИА, чем в группе ТВА. 2. Ранний
послеоперационный период у пациентов с сердечной и
коронарной недостаточностью реже осложняется инфарктом
миокарда и острым нарушением мозгового кровообращения в
случае выбо
ра метода ингаляционной индукции и поддержания
анестезии с «импульсным» режимом подачи севофлурана до 2,2
МАК, в сравнении с ТВА на основе пропофола и фентанила.


ПЕРВЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРОВ
SMARTINFUSER PAIN PUMP ДЛЯ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ПАРАВЕРТЕБРАЛЬН
ОЙ
АНАЛЬГЕЗИИ ПРИ ТРАНСТОРАКАЛЬНОЙ
ДИСКЭКТОМИИ У ДЕТЕЙ СО СКОЛИОЗОМ

Уколов К.Ю.
1
, Айзенберг В.Л.
2
,


Ветрилэ М.С.
1
, Аржакова
Н.И.
1

1

ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова Минздрава России, Москва

2
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России,
Москва


Ведение.

При грубых деформациях позвоночника у
детей со сколиозом для достижения оптимальной коррекции
первым этапом проводят трансторакальное удаление
межпозвонковых структур на 5
-
8 уровнях, зачастую через
двойную торакотомию. Ранний послеоперационный период у
эт
их детей отличается выраженным болевым синдромом,
дыхательной недостаточностью и метаболическими
нарушениями.
Послеоперационное обезболивание у таких
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


44


пациентов возможно с помощью наркотических анальгетиков,
продленной эпидуральной анальгезией или постоянны
м
орошением раны местным анестетиком. Недостатки этих
методов известны. В качестве альтернативного метода
обезболивания нами использована паравертебральная
анальгезия.

Материалы и методы.

Нами обследовано 17 детей со
сколиозом в возрасте от 6 до 18 лет, ко
торым под
эндотрахельной ингаляционной анестезией выполнена
трансторакальная дискэктомия. После проведения дискэктомии,
перед ушиванием плевры оперирующим хирургом
субплеврально и паравертебрально устанавливался
микроирригационный катетер Smartinfuer (Be
-
Medical,
Израиль), имеющий микроперфорации (рабочая длина) на
протяжении 14 см, что позволяет проводить полисегментарное
паравертебральное введение местного анестетика. После
операции, при пробуждении ребенка в катетер одномоментно
вводилось от 4 до 10 мл
0,2% раствора ропивакаина, после чего
с помощью специальной помпы Pain Pump проводилась
постоянная инфузия 0,2% раствора ропивакаина со скоростью 8
-
14 мл/ч в течение 2
-
3 суток. Дополнительно всем детям вводили
ненаркотические анальгетики группы НПВС и пер
фалгана в
возрастных дозировках.

Результаты.

Применение продленной
паравертебральной анальгезии ропивакаином в
послеоперационном периоде позволило отказаться от
наркотических анальгетиков, избежать нарастания гиперкапнии
и нормализовать кислотно
-
щелочное с
остояние крови.
Сократить развитие послеоперационной рвоты до 14%.

Заключение.

Первый опыт использования
послеоперационной продленной паравертебральной анальгезии
ропивакаином с помощью технологии Smartinfuer Pain Pump
после трансторакальной дискэктомии
у детей со сколиозом
показал высокую эффективность данной методики: достижение
адекватного обезболивания, улучшение вентиляционно
-
перфузионных показателей и возможность ранней активации и
реабилитации детей.


РАННЕЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУРФАКТАНТА
-
БЛ ПРИ
ТРАН
СПЛАНТАЦИИ ЛЁГКИХ

Хубутия М.Ш., Романов А.А., Курилова О.А., Тимербаев
В.Х., Первакова Э.И., Поплавский И.В., Левицкая Н.Н.,
Гасанов А.М., Галайко С.В.,.Цурова Д.Х, Головинский С.В.,
Тарабрин Е.А.

БГУЗ

«Научно
-
исследовательский институт скорой помощи

им.
Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения
города Москвы»


Введение
.
Ведущей клинической задачей после
трансплантации легких (ТЛ) является профилактика и
эффективное лечение первичной дисфункции легочного
трансплантата (ПДЛТ), которая по данным
Международной
ассоциации трансплантации сердца и легких, является одной из
основных причин смертности до 50% пациентов в первый месяц
после ТЛ. Клиническая картина ПДЛТ во многом схожа с
острым респираторным дистресс
-
синдромом (ОРДС). В
последнее время всё

более прочную позицию среди методов
лечения ОРДС занимает сурфактант
-
терапия. Однако до
настоящего времени эффективность применения сурфактанта
-
БЛ для профилактики развития ПДЛТ в раннем
послеоперационном периоде до конца не изучена.

Цель исследования.

Оц
енка влияния раннего
эндобронхиального введения сурфактанта
-
БЛ на развитие ПДЛТ
в первые 48 часов после ТЛ, а также оценка клинической
эффективности данной терапии.

Материалы и методы.

Обследовали 7 больных в
возрасте 24
-
55
(36,34,0 лет
). Показанием к вв
едению
сурфактанта
-
БЛ («Биосурф», Санкт
-
Петербург) являлись
профилактика и лечение ПДЛТ.

Сурфактант
-
БЛ вводили
в
долевые, сегментарные и доступные субсегментарные бронхи
при помощи бронхоскопа. Доза
сурфактанта
-
БЛ составляла 300
мг (5,30,3 мг/кг). Данную
терапию выполняли непосредственно
после операции, через 24 и 48 часов.

Результаты
. Раннее эндобронхиальное применение
сурфактанта
-
БЛ по схеме 0

24

48 часов сопровождалось
приростом (
р

0,05)
индекса

отношения парциального давления
кислорода в артериальной к
рови к его фракции в дыхательной
смеси (РаО
2
/FiO
2
). К 48 часам после операции прирост РаО
2
/FiO
2
составил 42,7%. Отмечена тенденция (р>0,05) к росту
динамической торакопульмональной податливости, более чем
на 50%, что характеризовалось снижением степени ПДЛ
Т
(р>0,05). ПДЛТ через 48 часов оценивалась в 1,10,5 балла, что
позволило в 4 (80,0%) наблюдениях выполнить экстубацию
трахеи в течение первых 5 суток после ТЛ.

Заключение.
Эндобронхиальное введение
сурфактанта
-
БЛ по предложенной схеме способствовало
опт
имизации биомеханических свойств и оксигенирующей
функции легких. На основании полученных результатов есть
веские причины полагать, что раннее введение сурфактанта
-
БЛ
после ТЛ должно занять прочную позицию в комплексной
профилактике и лечении ПДЛТ, осложня
ющей течение раннего
послеоперационного периода.


АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОСТАТОЧНОЙ НЕРВНО
-
МЫШЕЧНОЙ БЛОКАДЫ ПОСЛЕ ОДНОКРАТНОГО
ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ВВЕДЕНИЯ
МИОРЕЛАКСАНТА У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ

Цейтлин А.М., Салсаев Т.А., Исраелян Л.А., Салова Е.М.
Луб
нин А.Ю.

ФГБУ Институт нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко
РАМН, Москва


Введение:

В современной нейроанестезиологии
раннее пробуждение больных уже стало стандартом ведения,
поскольку позволяет провести неврологический осмотр и
быстро выявить хирургическое осложнение.

В условиях нервно
-
мышечной блокады невозможно ни экстубирировать паци
ента,
ни составить мнение о его неврологическом статусе. Некоторые
врачи считают, что особой необходимости в применении
миорелаксантов в нейрохирургии нет, но даже они обязательно
применяют их для интубации трахеи, считая такое однократное
применение гар
антией от остаточной блокады.

Цель исследования
: Оценить частоту остаточной
нервно
-
мышечной блокады после однократного
интраоперационного введения миорелаксанта средней
(рокуроний) или большой (пипекуроний) продолжительности
действия.

Материалы и методы
:

В проспективное
обсервационное исследование были включены больные старше
18 лет с оценкой по шкале
ASA

1
-
3, которым проводилась
нейрохирургическая операция. Поддержание анестезии
осуществлялось инфузией пропофола и фентанила, иногда с
добавлением закиси
азота. После операции больных переводили
в палату пробуждения (что подразумевает отсутствие
выраженных неврологических нарушений и серьезных
интраперационных осложнений и намерение в течение 2 ч
перевести больного в отделение). Им была однократно введена
д
оза недеполяризующего миорелаксанта в момент интубации
трахеи (пипекуроний, 0,06 мг/кг или рокуроний, 0,7 мг/кг).
Интраоперационный
TOF


мониторинг не проводился,
остаточное действие миорелаксантов не устраняли. На момент
перевода в палату пробуждения была

установлена
эндотрахеальная трубка.
TOF
-
измерение проводили в
ближайшее время после перевода в палату пробуждения с
помощью аппарата
TOF

WATCH

SX

(
Orgaron
, Ирландия).
Критерием остаточной нервно
-
мышечной блокады признано
TOF
-
отношение менее 90 %

Результа
ты исследования
: При применении
пипекурония остаточная блокада выявлялась у всех больных (6
пациентов), причем в половине случаев она была настолько
глубока, что ее нельзя было устранить с помощью стандартного
препарата прозерина, ингибитора АХЭ. При иссле
довании
рокурония остаточная блокада развивалась реже, в 4 случаях из
7 (57%), глубокой она была в 28% случаев. Эти данные
регистрировались спустя значительное время после
однократного введения миорелаксантов
-
через 2
-
4,5 ч.

Заключение
: При однократном пр
именении
миорелаксантов по стандартной методике ( в отсутствие
TOF
-
мониторинга и фармакологического устранения действия
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


45


миорелаксантов) частота остаточной миорелаксации у
нейрохирургических больных неприемлима высока,
препятствует быстрому пробуждению и оц
енке
неврологического статуса. Применение пипекурония во всех
случаях приводит к остаточной блокаде. Применение рокурония
позволяет снизить частоту остаточной миорелаксации, но не
устранить ее полностью. Остаточная блокада может сохраняться
спустя 2
-
4,5 ча
са однократного введения рокурония или
пипекурония


ТЕРМОКАРТИРОВАНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ
ИШЕМИЧЕСКОМ ИНСУЛЬТЕ

Чебоксаров Д.В., Бутров А.В., Шевелев О.В., , Седанкин
М.К..

Российский университет дружбы народов, Москва



Актуальность:

Течение и исходы ишем
ического
инсульта в большой степени определяет состояние локального
церебрального и общего температурного гомеостаза, а
пиретические состояния повышают риск смертности пациентов
в 2,2 раза. Известно, что температура в области полутени
первичного ишемическо
го очага может более чем на 2°С
превышать базальную температуру, способствуя увеличению
объема вторичных повреждений мозга. Мониторинг
температуры мозга и применение физических (охлаждение) и
фармакологических методов коррекции пиретических
состояний, позв
олят осуществить оперативный прогноз течения
заболевания и провести оценку эффективности проводимой
терапии.


Цель:

Определение диагностических возможностей
неинвазивного термокартирования головного мозга в остром
периоде развития ишемического инфаркта (первые сутки
дебюта заболевания).


Методы:

Измерение температуры коры больших
полушарий головного мозга с построением

термокарт
осуществляли путем регистрации электромагнитного излучения
головного мозга в дециметровом диапазоне аппаратом РТМ
-
01.
Термокарты мозга выстраивали по 9 точкам измерения по
левому и правому полушариям. Было обследовано 15 пациентов
с клиникой ише
мического инфаркта головного мозга
подтвержденного КТ до и после краниоцеребральной
гипотермии (КЦГ, возраст пациентов 54
-
81 год,
неврологический дефицит 12


19 баллов
NIHSS
). В
контрольной группе термокартирование проводили у здоровых
лиц (19 человек).


Результаты:

Для температуры коры больших
полушарий здорового человека характерно отсутствие заметной
термогетерогенности в нормальных условиях окружающей
среды (Tвоздух=25ºС, Ратм.=750 мм.рт.ст.). У здоровых лиц в
возрасте от 24 до 30 лет температура мозг
а в среднем составила
36,70,01ºС с диапазоном отклонений в пределах от 35ºС до
38ºС (КК Пирсона 0,899, (р0,001).

Температура мозга при ишемическом инфаркте головного мозга
составляла в среднем 37,20,02ºС. В области очага пор
ажения и
полутени температура коры мозга достигала 39
-
42°С в первые
24 часа от начала заболевания, с тенденцией к нормотермии в
течении 4
-
5 суток. Диапазон колебаний температуры в
пораженном полушарии достигал 7
-
9°С и демонстрировал
высокий уровень термоге
терогенности мозга (КК Пирсона
-
0,151, р>0,1).

4
-
х часовой сеанс КЦГ приводил к понижению температуры
коры обоих полушарий при ишемическом инсульте на 2
-
2,5°С,
включая область первичного очага и полутени. КЦГ эффективно
купировала лихорадочные состояния р
азличного генеза.


Заключение:

Полученные данные позволяют
рассматривать термокартирование коры больших полушарий
головного мозга путем регистрации электромагнитного
излучения как перспективную методику оперативного,
динамического мониторинга больных с
ишемическим
инфарктом мозга.



НЕФРОПРОТЕКТОРНЫЕСВОЙСТВА ИОНОВ ЛИТИЯ И
АГОНИСТА δ
-
ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
ДАЛАРГИНА НА МОДЕЛИ ИШЕМИЧЕСКОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ

Черпаков Р.А., Гребенчиков О.А.,Борисов К.Ю., Лихванцев
В.В.,

ФГБУ НИИ Общей реаниматологии им. В.А.Неговско
го РАМН


Цель исследования:
изучить нефропротекторные
эффекты ионов лития и агониста

-
опиоидных рецепторов
Даларгина на модели ишемического повреждения почек в
остром эксперименте.

Материалы и методы:
Исследование
нефропротекторных свойств Даларгина прово
дилось на 50
беспородных белых крысах самцах на модели ишемического
повреждение почки:40 минутная тепловая ишемии почки с
одновременной нефрэктомией контрлатеральной почки
(Serviddioetal., 2008; Bakeevaetal., 2008)
. Животные были
разделены на пять групп:

1.

Первая группа (контроль)

интактные животные,

2.

40 минутная ишемия

единственной почки

3.

40 минутная ишемия единственной почки на фоне
введения Даларгина. Препарат вводился за 3 часа до
ишемии, непосредственно после ишемии (через 1 час) и
далее трижды через каждые 12 часов в дозе 2 мкг/кг,

4.

аналогично п. 3, с той разницей,
что даларгин вводился в
дозе 10 мкг/кг

5.

аналогично п. 3. Доза даларгина 50 мкг/кг

Через 48 часов нами оценивался показатель креатинина и
мочевины.

Влияние ионов лития оценивалось нами по той же
методики. Подопытные животные были разделены на 3 группы.
1
-
я группа была контрольной, 2
-
я


ишемическое повреждение
без дополнительных препаратов и в 3
-
й за час до ишемии
вводился хлорид лития в дозе 10 мг. Далее оценивался клиренс
креатинина с мочевиной на 2
-
е сутки.

Результаты:
В случае защиты почечной ткани
Дал
аргином значимый эффект развивался на 2
-
е сутки. Значения
креатинина (160  3,5 мкМ) и мочевины (34  2 мМ) в группе
введения препарата в дозировке 2 мкг/кг были наиболее
приближены к контрольной группе(креатинин 61  2 мкМ,
мочевина 10 1,2 мМ). В случае
введения 10 мкг/кг эффект был
выражен слабее (креатинин 210  11,3 мкМ, мочевина 47 2,9
мМ). В группе, где Даларгин вводился в дозировке 50 мкг/кг
значения креатинина (331  22 мкМ) с мочевиной (65 
7,4мМ)ненамного превышали таковые в группе с чистой
иш
емий (креатинин 273  16 мкМ, мочевина 49 4,8 мМ).

В эксперименте с хлоридом лития в группе
ишемического повреждения на 2
-
е сутки уровень креатинина
крови составляли более 240 мкМ по сравнению с 50 мкМ в
контроле. В группе введения препарата на 2
-
е сутки
значения
креатинина не превышало 60 мкМ.

Заключение:
Нефропротекторные эффекты выражены у обоих
препаратов. В случае Даларгина имеется сильно выраженный
обратный дозозависимый эффект, максимально реализуемый в
случае дозировки 2 мкг/кг и снижающийся с увел
ичением
количества вводимого препарата. В случае хлорида лития
эффект нефропротекции выражен более явно, позволяя добиться
практически нормальных значений креатинина с мочевиной на
2
-
е сутки.


ANALGESIA NOCICEPTION INDEX (ANI)


НОВЫЙ
МЕТОД ОБЪЕКТИВНОЙ
ОЦЕНКИ БОЛИ И КАЧЕСТВА
ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

Чумаченко Е.Д.

Госпитальный центр

«Eure
-
Seine», Париж, Франция.


Каждое хирургическое или диагностическое
вмешательство сопровождается болью разной степени
интенсивности как во время самого акта, так и после него.
Предлагаемые до последнего времени способы измерения
болевых стимулов в реальном времени (мониторинг) не
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


46


увенчались успехом или из
-
за больших погрешностей и влияния
на измеряемые показатели других факторов, кроме болевых, или
из
-
за их неудобства при дли
тельном наблюдении, или из
-
за
невозможности их использования у пациентов, находящихся в
сознании.

Наше внимание привлекла новая технология
изолированной оценки тонуса парасимпатической нервной
системы в ответ на болевые раздражители с расчётом
оригинально
го индекса ANI (Analgeia Nociception Inex),
разработанная лабораторией нейрофизиологии г.Лиль
(Франция). Расчёт индекса ANI с помощью монитора
MetroDolori® основан на непрерывном автоматическом
спектральном анализе изменчивости сердечного ритма по
Фу
рье с его мгновенной интерпретацией. ANI выражается в
виде индекса от 0 до 100 и двух графических кривых
(мгновенное и среднее значение индекса). Метод применим у
всех возрастных групп, как в пери
-
, так и в послеоперационном
периодах.

Показатели ANI опред
елялись в процессе общего
обезболивания по принятым клиническим протоколам с целью
оценить анальгетическую составляющую и способность
монитора определять баланс анальгезия/ноцицепция как во
время операции, так и после. После вводного периода и
отсутствия
болевой стимуляции индекс был повышен до 82 (68
-
100) р0,01, отражая преобладание парасимпатического тонуса.
Ноцицептивная стимуляция вызывает чёткое изменение ANI до
47 (39
-
62) p0,01, отражая снижение парасимпатического тонуса
и, опосредованно, увеличени
е симпатического тонуса, которое
проявлялось гемодинамической реактивностью. При этом
индекс ANI с высокой степенью чувствительности и
специфичности на 7
-
10 минут опережает изменения привычных
показателей, связанных с болевой стимуляцией (увеличение на
20
% АД, ЧСС). В ближайшем послеоперационном периоде ANI
заметно повышался при адекватном обезболивании (ВАШ  20,
p0,01), достигая 66 (50
-
87).

Результаты

иллюстрируют интерес оценки баланса
ноцицепции и анальгезии в ходе оперативного вмешательства и
в бли
жайшем послеоперационном периоде для предупреждения
недостаточного обезболивания и последующей гиперальгезии и
передозировки анальгетиков. При этом учитываются
индивидуальные потребности

больного в этих препаратах. Это
особо актуально при амбулаторном об
езболивании, в детской
хирургии, интенсивной терапии. Предиктивный болевой порог
индекса ANI в зависимости от выбранного протокола
обезболивания и профиля больных требует дальнейших
уточнений. Объективный и неинвазивный метод
определения ANI, по
зволяющий с высокой степенью
специфичности непрерывно следить за уровнем восприятия
боли и адаптировать протокол обезболивания у всех возрастных
групп, может стать объектом дальнейших исследований.


ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ДЕЛИРИЙ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ
ЭФФЕКТИВНОС
ТИ ЗАЩИТЫ МОЗГА ПРИ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДЕСАТУРАЦИИ

1
Шайбакова В.Л.,
1,2
Левиков Д.И.,
1,2
Борисов К.Ю.,
2
Черпаков
Р.А.,
2
Лихванцев В.В.

1
МУЗ ГКБ им С.П. Боткина Департамента Здравоохранения г.
Москвы, Москва;
2
ФГБУ НИИ ОР им В.А. Неговского» РАМН,
Москва.


Цель исслед
ования



изучить влияние эпизодов
снижения церебральной оксигенации (ЦО,
rSO
2) на частоту
послеоперационного делирия (ПОД) у больных после
аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях
искусственного кровообращения (ИК).

Материалы и методы
. В исследование

включены 56
пациентов в возрасте 58
+
8 лет, оперированных с ИК. Оценен
исходный когнитивный статус по шкале
MMSE
. Премедикация:
реланиум 10 мг за 0,5 часа до операции. В зависимости от
метода анестезии пациенты разделены на две группы:
ингаляционная индук
ция и поддержание анестезии (ИИПА)
-

индукция севофлураном, максимальная концентрация (8об%) с
первым вдохом. С целью анальгезии и миоплегии вводили
фентанил 3 мкг/кг, пипекуроний 1 мг/кг в/в, болюсно.
Поддержание анестезии
-

севофлуран, фентанил, мидазола
м и
пипекуроний, ориентируясь на мониторинг
BIS

и клинические
признаки адекватности анестезии. В группе «ТВА», вводный
наркоз
-

пропофол 2
-
3 мг/кг, мидазолам 0,1 мг/кг, фентанил 6
мкг/кг в/в болюсно, поддержание анестезии


пропофол,
фентанил, пипекуроний,

ориентируясь на мониторинг
BIS

и
клинические признаки адекватности анестезии. В исследуемой
группе на индукцию и до начала ИК повышали концентрацию
севофлурана в выдыхаемой смеси до 2 МАК на 5 мин. В группе
«ТВА» имитировали "прекондиционирование" кислоро
дно
-
воздушной смесью. ИК проводили по стандартной методике.
Кардиоплегия антеградная раствором «Консол». Мониторинг
ЦО проводили монитором
INVOS

5100
B
. В обеих группах
пациенты со снижением ЦО выделены в отдельную подгруппу
-

пациенты с «церебральной десат
урацией». Церебральная
десатурация (ЦД) была определена как снижение уровня
насыщения кислородом ткани мозга ниже 75% от исходного
уровня.

Результаты.

В группе ИИПА пациентов с
«десатурацией» 40,7%, rSO2=50,36
+
7,1% против 35,7% в группе
ТВА, rSO2 = 49,54
+
2,12%, (р=0,76). Таким образом, выбор
метода анестезии не влиял на частоту эпизодов ЦД. В исходе
пациенты обеих групп имели сходные показатели по шкале
MMSE

29
+
2,1 и 28
+
2,7 баллов (
p
>0,01). На 2
-
е сутки после
операции больные группы ТВА получили, в средне
м 15,2
+
3,9
баллов, тогда как в группе ИИПА 23,1
+
2,9 баллов (p0,01). ПОД
был выявлен у 39,3% больных группы ТВА и только у 17,9%
группы ИИПА (p0,05).

Обсуждение. В группе больных с ТВА зарегистрированы
худшие показатели по шкале MMSE и большая частота ра
звития
послеоперационного делирия. В группе ИИПА частота ПОД
достоверно ниже, чем в группе ТВА. Вместе с тем, нам не
удалось показать наличие корреляционных связей между ЦД и
частотой развития ПОД, возможно, из
-
за малого количества
наблюдений, возможно, из
-
за произвольного определения
порога «церебральной десатурации». Именно, последние
обстоятельства заставляют нас сделать весьма осторожные
выводы.

Выводы.

Одной из причин развития
послеоперационного делирия, возможно, являются эпизоды
церебральной десатура
ции. ИИПА на основе севофлурана, в
отличие от ТВА на основе пропофола и фентанила, отчасти,
предохраняет ЦНС от действия повреждающих факторов ИК,
скорее всего, через активацию процессов ишемического
прекондиционирования и посткондиционирования.


ОПЫТ ПРИМ
ЕНЕНИЯ СУРФАКТАНТ
-
ТЕРАПИИ В
ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ

Шаповалов К.Г., Коннов В.А.

ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская
академия», г. Чита, Россия


Интенсивная терапия пострадавших с термическими
ожогами в случае поражения пламенем и продуктами горения
дыхательных путей сопровождается серьёзными затруднениями,
а результаты лечения часто остаются неудовлетворительными.
Ингаляционная травма является самостоятельным предиктором
неблагоприятного исхода.

Поражение дыхательных путей при пожарах является
типичн
ой моделью острого респираторного дистресс
-
синдрома
(ОРДС). Данное состояние может встречаться при
разнообразной патологии, однако, несмотря на множество
исследований и серьёзных материальных затрат, сохраняются
разногласия в отношении терминологии, стади
йности,
диагностики и подходов к его лечению.

Вместе с тем, не вызывает сомнений значительная
роль в патогенезе лёгочного повреждения при разнообразной
патологии поражение и нарушение функции альвеолоцитов
II

типа, продуцирующих сурфактант. Восстановление
легочного
сурфактанта возможно за счет собственных ресурсов организма.
Данные процессы потенцируются при адекватном клиническом
питании с обязательным включением в комплекс нутритивной
поддержки триглицеридов. Тем не менее, такой подход при
наиболее тяжело
м поражении дыхательной системы
оказывается недостаточным, и единственным способом спасти
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


47


пациента остается применение заместительной терапии
экзогенно вводимыми препаратами сурфактанта.


Наиболее эффективным методом введения
сурфактанта считается болюсно
е в дистальные отделы
дыхательных путей с использованием бронхоскопа или
специальных катетеров. По современным представлениям,
сурфактант
-
терапия должна использоваться как можно раньше
после постановки диагноза ОРДС. Обычно уже через 3
-
5 дней
острого воспа
ления ткани легких выявляются начальные
признаки будущего фиброзирования, и использование
сурфактанта становится малоперспективным.


В ожоговом центре на базе ГУЗ ГКБ №1 г. Читы
имеется опыт применения препарата

Сурфактант
-
БЛ при
тяжелой термоингаляционно
й травме. Больная П., 61 г.,
поступила с диагнозом: Ожог пламенем лица, шеи туловища,
верхних конечностей
III
АБ степени
S
=18%.
Термоингаляционная травма. Тяжелый ожоговый шок. Работала
в продуктовом киоске. В ночное время неизвестные облили
через окно бенз
ином и подожгли. Находилась длительное время
в закрытом задымленном помещении. При поступлении на фоне
проведения комплекса интенсивной терапии ожогового шока
выполнена интубация трахеи. Респираторная поддержка
аппаратом «Фаза
-
5». Проведена фибробронхоскоп
ия, в бронхах
разного калибра


большое количество копоти, слущенный и
изъязвленный эпителий. Эндобронхиально болюсно введен
Сурфактант
-
БЛ в дозе 450 мг дважды в течение первых суток. В
дальнейшем пациентка в течение недели находилась на
инвазивной ИВЛ во
вспомогательном режиме. Проводилось
хирургическое лечение: некрэктомии, аутодермопластики.
Выписана спустя 2 месяца с момента травмы в
удовлетворительном состоянии.

Таким образом, сурфактант
-
терапия является все
более доступным и весьма перспективным напра
влением
интенсивной терапии ОРДС различного генеза.


ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОПИОИДНОГО
ПРЕКОНДИЦИОНИРОВАНИЯ
МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ
ГРУППЫ «ВЫСОКОГО РИСКА КАРДИАЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ» В ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ

1
Шапошников А.А.,
3
Гребенчиков О.А.,
2
Тимошин С.С,
1,3
Мироненко А.В.,
1,3
Г
абитовМ.В.

1
ФГУП «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД РФ, Москва
2
ГКБ №81
Департамента здравоохранения г. Москвы;
3
ФГБУ «НИИ ОР им.
В.А. Неговского» РАМН, Москва;


Даларгин (Д)
-

Отечественный синтетический
аналог лей
-
энкефалина с,
примерно, равной активностью в
отношение мю
-

и дельта опиоидных рецепторов.
Ранее было
показано наличие у препарата кардиопротекторных свойств
при
операциях с ИК, однако, непостоянство и
непредсказуемость эффекта и
отсутствие внятного
объяснения наблюдаемо
го явления, ограничили его
применение. В 2011 г. (Лихванцев В.В. с соавт.) высказали
предположение, что
реализация защитных свойств Д
происходит в процессе, имеющим механизмы
реализации
сходные с ишемическим и анестетическим
прекондиционированием. Данная концепция получила
экспериментальное подтверждение и нуждалась в
клинической
верификации.

Цель исследования
: улучшение результатов
хирургического лечения пациентов
группы «высокого риска
развития кардиальных осложнений) путем включения Д
в схему
анестезиологического обеспечения и реализации
обнаруженных в
эксперименте кардиопротекторных свойств
препарата

Общая характеристика больных и методы
исследования:
Проведено двойное слепое, плацебо
-
контролируемое исследований у 60
больных, оперированных
по поводу экстракардиальной патологии, имевших
сопутствующие заболевания сердечно
-
сосудистой системы с
фракцией изгнания левого желудочка менее 40% и уровенем
NT
-
proB
NP

> 500 пг/мл. Пациенты в
случайном порядке включались
в одну из следующих групп:
(1) «Атаралгезия» (АА)
-

вводный
наркоз и поддержание анестезии проводили на основе
мидазолама и фентанила; (2) «АА + даларгин»
-

отличия от
предыдущей
группы заключались в
том, что во время вводной
анестезии и далее проводилась инфузия даларгина в дозе 5
мкг/кг*час. Анализ уровня
NT
-
proBNP

проводили в
день,
предшествующий операции, и через 12 и 24 и 48 часов
после
хирургического вмешательства. Также, изучали
особенности течения
раннего послеоперационного
периода в исследуемых группах больных.
Полученные
данные обработаны методами вариационной статистики.

Результаты и обсуждение
: Автоматизированный
мониторинг смещен
ия сегмента
ST

выявил инраоперационную
ишемию у 75
-

79%% больных, различия между группами не
достоверны. ОИМ развился у 8% больных группы 1 и 6%
больных
группы 2 (р>0.05) Аритмия в периоперационном
периоде регистрировались у
53% больных в группе АА, и
тол
ько у 28% пациентов из группы "АА+даларгин"
(р0,05).
Уровень
NT
-
proBNP

увеличился в исследуемой группе на
послеоперационных этапах менее, чем в 2 раза в группе с Д, по
сравнению с
трехкратным ростом в группе сравнения (р0.05).

Заключение:

Клинические дан
ные подтверждают
предположение о наличие у Д
эффекта опиоидного
прекондиционирования, реализующееся в снижение
количества некоторых послеоперационных осложнений со
стороны сердечно
сосудистой системы у изучаемой категории
пациентов.


СУРФАКТАНТ
-
ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
ОРДС В
АКУШЕРСТВЕ

Швечкова М.В., Валицкий М.Ю, Денисов А.Г.,
Алексеев А.Л., Алиев Н.А.

ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (г.Тюмень)


Острый респираторный дистресс синдром (ОРДС) у
беременных и у
родильниц диагностирует
ся сравнительно редко
(в 0,016%
-
0,035% ко всем родам),
но может быть
непосредственной и сопутствующей причиной смерти женщин
(20
-
98%) и их детей (20
-
50%) [Серов В.Н., Ветров В.В.,
Воинов В.А.
Преэклампсия, С
-
Петербург, 2011].

С 2005 по 2011 г. в акушерских

стационарах
г.Тюмени, сурфактант
-
терапия с использование отечественного
препарата сурфактанта
-
БЛ («Биосурф», Россия) проводилась у 62
больных и стала обязательным компонентом не только
для
лечения, но и для профилактики ОРДС. Среди этих больных
прямое
повреждение легких зарегистрировано при аспирации
желудочным содержимым
(АЖС)
-

(8,1%), внебольничной
пневмонии на фоне ОРВИ и гриппа
A
/
H
1
N
1
(19,4%), а непрямое
повреждение при тяжелой преэклампсии (19,4%), массивной
кровопотере, геморрагическом шоке и мас
сивной
гемотрансфузии (29,0%),
сепсисе (16,1%), эмболии
околоплодными водами (3,2%) и тяжелой
экстрагенетальной патологии (4,8%). Введение препарата
осуществляли
эндотрахеальным (83,9%), эндобронхиальным
(4,8%) и ингаляционным (11,3%) способом в дозе от 75

до 150 мг
в каждый бронх с интервалом 12 часов. Важней
шим условием
для проявления эффективности сурфактант
-
терапии ОРДС
является время начала применения препарата [Гранов
A
.
M
.,
Розенберг О.А.,
Цыбулькин Э.К. Сурфактант
-
терапия
респираторного дистресс
-
синд
рома
взрослых, Вестн. РАМН
2001].

В нашем исследовании сроки первого введения
Сурфактанта
-
БЛ от момента
проявлений тяжелой гипоксемии
были следующими: в течение 3
-
4 часов
-

27,4%, 12 часов
-

37,1%, 24 часов
-

29,0% и 48 часов
-

4,8%. Критерии
назначения су
рфактант
-
терапии были: некупируемые с
помощью ИВ Л
расстройства газообмена, необходимость
применения ПДКВ >10 см вод.ст.,
фракция 02 в дыхательной
смеси выше 50%, а при АЖС в 2 случаях
профилактическое использование экзогенного
сурфактанта до начала
клинических проявлений
дыхательной недостаточности. Критерии отмены
-
стойкое
улучшения газообмена в легких и достижение
PaO
2/
FiO
2 � 300
мм.рт.ст.
Во всех случаях в среднем в течение 2 часов после
введения препарата,
кратковременно отмечалось
ухудшение пок
азателей газообмена и
биомеханических
свойств легких. Но уже через 6 часов сатурация крови и
индекс оксигенации (на 80
-

100%) превышали исходные
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


48


значения. Уже в течение
первых суток удавалось снизить
концентрацию подаваемого кислорода (
FiO
2) до
40
-
50% и
п
оложительного давления в конце выдоха (
PEEP
) до 8
-
10
см.вод.ст.
Поддержание необходимого уровня оксигенации
требовало введения
Сурфактанта
-
БЛ каждые 12 часов в течение
2
-
3 суток со стабильным улучшением биомеханические свойства
легких, показателей
газообмена и оксигенации крови.

Своевременное применение Сурфактанта
-
БЛ в
комплексной терапии
ОРДС у акушерских больных позволяет
не только значительно уменьшить сроки
респираторной
поддержки, но и предотвратить случаи материнской смертности
от
легочных
осложнений.


РОЛЬ ИЛ
-
10 В ОЦЕНКЕ ТРАВМАТИЧНОСТИ И
СТЕПЕНИ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАЩИТЫ
ПРИ
ОБШИРНЫХ РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ

Шиганова
A
.
M
., Бунятян К.А., Инвияева Е.В., Головкин А.С,
Балаян ОБ.. Юрьева Л.А., Выжигина М.А.,
Винницкий Л.И.

Российский научный центр
хирургии РАМН имени академика
Б.В.Петровского
,
Кафедра анестезиологии и реаниматологии
ФППО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова


Основными повреждающими факторами при
резекциях печени являются объемы интраоперационной
кровопотери, длительность периодов диссек
ции и пережатия
печеночно
-
двеннадцатиперстной связки с
последующим
пуском кровотока.

Цель исследования
-
проанализировать и сравнить
значимость показателей ИЛ
-
10 у
пациентов, при обширных
резекциях печени, оперированных
в условиях
сбалансированной
многокомпонентной анестезии на
основе
Севорана и тотальной внутривенной анестезии на основе
Пропофола для оценки степени
травматизации тканей и объема
интраоперационной кровопотери.

Материалы и методы
:

проанализированы анестезии
51
пациента при резекциях
печени.
Всем пациентам
оперативное вмешательство проводилось под сбалансированной
анестезией. Для
поддержания анестезии применялись: в 26
(51%) случаях Севоран,
MAC

= 1,5
-
2,0, в 25 случаях (49%)
-

тотальная внутривенная анестезия на основе Пропофола (4
-
12
мг/кг/час). Анальгетическая адекватность
оценивалась по
показателям гемодинамики: инвазивное и неинвазивное АД,
АДср., ЦВД, ЧСС.
Адекватность нейровегетативной
защиты

по
показателям
противовоспалительного
ИЛ
-
10.



Этапы операции

После
индук
ции

Диссек
ция

Снят
ие
зажи
ма

Ушива
ние

1
-
е п/о
сутки

AC
T

Ед/
л

ИА
(
n
=2б
)

22,08 
7,53

240,9 
29,56

309,7
8 
38,5

397,44


32,29

309,144
3,77

ТВА
(
n
=25
)

20,08
6,1

147,71
 39,04

175,4

35,5

205,18
 44,3

127,53
5,69

АЛ
Т

Ед/
л

ИА
(
n
=26
)

20,24 
9,28

202,55
 28,67

232,8
2


36,56

266,67


39,66

261,464
5,22

ТВ
А
(
n
=
25)

14,83

3,61

115,29
 32,78

151,1
4 
41,98

159,54


30,41

160,354
9,59


Различий между дозами компонентов
анестезии при обеих
методиках
анестезии не было. Средняя
продолжительность
оперативных
вмешательств и среднее
время
диссекции в обеих группах были
сопоставимы.
Средний
объем
кровопотери в группе ИА составил
1088,64
 728,16 мл, в группе ТВА
-
983,64


475,56 мл.






Анесте
тик

Объем
кровопот
ери

Показатели ИЛ
-
10 на этапах операции
(пг/мл)

После
индук
ции

Диссекц
ия

Снятие
зажима

Ушиван
ие

ИА (7)

До
1000,0

2,70,6
4

23,4

5,6
6

27,5

9,2
1

56,6

1,7
1

ИА(5)

Более
1000,0

2,45

0,
78

56,95

1
5,62

154,1

1
9,23

381,55

7
9,13

ТВА
(8)

До
1000,0

2,34

0,
47

6,2

2,39

12,31

4,
21

19,75

5,
16

ТВА
(7)

Более
1000,0

2,63

0,
84

12,8

3,5
9

45,46

5,
87

72,5

16,
89


Результаты:

Выраженность повреждения гепатоцитов
оценивалась по уровням
интраоперационной ферментемии. При
обеих методиках анестезии наблюдали повышение АЛТ и
ACT

на
травматичных этапах операции
-

диссекции, снятия
зажима, к окончанию операции, однако, в группе
Севорана
эти показатели несколько превышают аналогичные
показатели при применении Пропофола.
Вероятно, можно
говорить о большем повреждающем действии Севорана и
ли
менее выраженной защите.
Уровень противовоспалительного
ИЛ
-
10 увеличивался пропорционально увеличению объема
интраоперационной кровопотери при обеих методиках анестезии.
Однако, в группе Пропофола показатели
этого цитокина при
равных объемах кровопотери

в несколько раз меньше по
сравнению с группой Севорана,
что может говорить о более
выраженной степени нейро
-
вегетативной защиты Пропофола на
такой мощный повреждающий фактор, как кровопотеря.


АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ
РЕЗЕКЦИЯХ ПЕЧЕНИ С
УЧЕТОМ ОСОБЕННОСТЕЙ
ОПЕРАЦИОННОЙ ТРАВМЫ И ВИДА ОБЩЕЙ
АНЕСТЕЗИИ

Шиганова
A
.
M
., Бунятян К.А., Инвияева Е.В., Головкин
А.С, Балаян О.В., Юрьева Л.А., Выжигина М.А.,
Винницкий Л.И.

Российский научный центр хирургии РАМН имени академика
Б.В.Петровского
Кафедра
анестезиологии и реаниматологии
ФППО Первого МГМУ имени И.М.Сеченова


Маркеры воспаления
-

цитокины
-

интерлейкины
дают представление о выраженности системной
воспалительной реакции (провоспалительные ИЛ
-
6,8) и
степени эндогенного механизма защиты
(противо
спалительный ИЛ
-
10).

Цель исследования

-

оценить и сравнить значимость
иммунного ответа оперированных в условиях
сбалансированной
многокомпонентной анестезии на основе Севорана и
Пропофола при экономных и
обширных резекциях печени.

Материалы и методы
:

проанализированы 51
анестезии при резекциях печени. Для поддержания
анестезии
применяли: в 26 (51%) случаях Севоран,
MAC

= 1,5
-
2,0,в
25 случаях (49%)
-

тотальная
внутривенная анестезия на
основе Пропофола (4
-
12 мг/кг/час). Различий между дозами
компоненто
в в
зависимости от методики анестезии не было.
Изучали интраоперационную динамику показателей про и
противовоспалительных интерлейкинов на этапах: 1. После
индукции в анестезию, 2. Начало диссекции, 3.
Конец
пережатия печеночно
-
двенадцатиперстной связки и
пуска
кровотока, 4. Конец операции, кожные швы.
Диагностика и
значимость нейровегетативной защиты как компонента анестезии
проводилась по уровням ИЛ
-
10 и ИЛ
-
8 и ИЛ
-
6 как показателей
адекватности анестезиологической защиты и объема
травматического
воздейств
ия. Адекватность анестезии
оценивали по показателям системной гемодинамики.

Результаты
:

Анестезии были адекватны по
показателям гемодинамики при обеих методиках на всех
этапах
операции. На этапе диссекции, снятия зажима и к
окончанию операции наблюдали повышение
уровней
провоспалительных ИЛ
-
6 и ИЛ
-
8, что говорит о развитии
системной воспалительной реакции,
несколько более развитой
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


49


при ингаляционной анестезии по сравнению
с тотальной
внутривенной анестезией.


Циток
и
н

(пг/мл)

Анестез
ия

Показатели ИЛ
-
6, ИЛ
-
8, ИЛ
-
10 на этапах
операции

После
индукци
и

Диссекц
ия

Снятие
зажима

Ушивание

ИЛ
-
6

ИА
(
n
=12)

4,31,5
2

8,63

3,2
1

32,35

9,1
1

32,52

8
,8
7

ТВА(
n
=
13)

4,25

1,
48

6,23

2,0
8

24,2

8,1
5

27,6

6,2
8

ИЛ
-
8

ИА(
n
=1
2)

13,17

2
,21

27,28

9,
1
7

44,25

5,
44

45,96,7
9

ТВА(
n
=
13)

11,73

2
,91

19,75

3
,4
6

27,2

4,3
2

36,8

8,7
9

ИЛ
-
10

ИА(
n
=1
2)

2,83

1,
03

42,659
,7
3

108,57

2
1,03

163,21

2
8
,3


ТВА(
n
=
13)

2,53

1,
04

13,9

3,6
2

47,7

11,
14

56,3

17,
2
4

ИЛ8/
ИЛ10

ИА(
n
=1
2)

6/1

1/1,5

1/2,5

1/3

ТВА(
n
=
13)

5/1

1/1

1/1,5

1/1,5



Уровни ИЛ
-
10 возрастают почти в 20 раз
при
резекциях в группе Севорана и в 6
раз в группе Пропофола на
этапе р0,05
диссекции, что свидетельствует о
степени
травматичности этого этапа
выраженности нейро
-
вегетативной
защиты. На этапе снятия зажима
происходит повышение
уровней
противовоспалительного ИЛ
-
10 почти в

3 раза при обеих методиках анестезии,
т.к. именно на этом
этапе особенно
значимо
нейро
-
вегетативное
воздействие.
Очевидно, повы
шение
уровня цитокина к концу операции в
обеих группах является суммарным
эффектом травматизации
тканей, объема
интраоперационной
кровопотери,
длительности
периода ишемии.

Баланс про
-

и противовоспалительных цитокинов
при анестезии на основе Пропофола составил 1/1 при
больших и экономных резекциях, при анестезиях на основе
Севорана значительно преобладают
противовоспалительные
цитокины, следовательно, системный воспалительны
й ответ
будет менее
выражен. По
-
видимому, Севоран в меньшей
степени блокирует синтез защитных цитокинов, т.к. организм
реализует защитную эндогенную поддержку в виде
увеличения выброса ИЛ
-
10. Нейро
-
вегетативный
компонент
анестезии более стабильный при анестезиях на основе
Пропофола, что свидетельствует о более
выраженном уровне
нейро
-
вегетативной защиты.


СЕДАЦИЯ ДЕКСМЕДЕТОМИДИНОМ ПРИ
ПРОВЕДЕНИИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ В
СОЗНАНИИ

Шмигельский А.В., Куликов А.С
.

НИИ Нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН


Неврологический мониторинг по ходу выполнения
каротидной эндартерэктомии остается «золотым стандартом»
контроля адекватности мозгового кровотока пациента на
ключевом этапе этого хирургического вмешательства


пере
жатия сонной артерии. Важнейшим компонентом
анестезиологического обеспечения такого типа операций,
помимо регионарной анестезии, является рациональная седация
пациента, которая с одной стороны должна гарантировать
сохранение речевого контакта с больным, а
с другой


обеспечивать комфорт и безопасность пациента в
периоперационном периоде. Дексмедетомидин


новый
седативный препарат из группы α
2
-
адреномиметиков,
обладающий своеобразным анксиолитическим и
анальгетическим действием


может оказаться весьма поле
зным
при проведении каротидной эндартерэктомии в сознании.


Материалы и методы:
В 2011
-
2012 годах в НИИ
Нейрохирургии РАМН выполнено 26 каротидных
эндартерэктомий в сознании в условиях седации на основе
дексмедетомидина 0,7
-
1,4 мкг/кг/ч (Дексдор
®
,
Orion

Ph
arma
,
Финляндия). Анальгетический компонент анестезии
обеспечивался регионарной анестезией шейного сплетения
ропивакаином 7,5 мг/мл (15
-
20 мл). В случае появления болевых
ощущений в области операционной раны пациентам
допускалось введение фентанила болюсно

по 1 мл.
Гемодинамика контролировалась инвазивным способом
посредством катетера, установленного в лучевой артерии.


Результаты:


Инфузия дексмедетомидина во
всех 26 случаях приводила к развитию анксиолизиса. Пациенты
спокойно переносили укладку на операци
онном столе,
выполнение регионарной анестезии и хирургические
манипуляции на шеи в условиях вынужденного поворота
головы. При возникновении болевых ощущений в ране, не
проявляя двигательной активности, больные сообщали об этом
анестезиологу, давая возможно
сть рационально дозировать
анальгетики. Признаков угнетения дыхания не было отмечено
ни в одном случае. Гемодинамика характеризовалась
склонностью к урежению ЧСС и мягкому снижению АД. В 12
случаях (46зщ%) анестезиологом дополнительно назначался
эфедрин дл
я коррекции гемодинамики перед пережатием
сонной артерии. Неврологический мониторинг был эффективен
во всех случаях. Случаев формирования стойкого
неврологического дефицита в рамках рассматриваемой группы
не отмечалось.


Заключение:


Инфузия дексмедетомиди
на 0,7
-
1,4 мкг/кг/ч способна обеспечить эффективную и безопасную
седацию пациентов при проведении каротидной
эндартерэктомии в сознании.

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ
ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ ПРИ КОРРЕКЦИИ
ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ДЫХАТЕЛЬН
ОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Щукин И.О., Мороз В.А., Феданов А.В.

Отделение терапевтической реанимации 64 ГКБ г. Москвы,
кафедра анестезиологии и реаниматологии РУДН, зав
.
кафедрой
-

профессор Бутров А.В.



За период
VII
-
XII

2012 года в 1 реанимационном
отделении ГБУЗ ГКБ № 64 сеансы
ВЧ ВИВЛ

были проведены 3
пациентам с внебольничной пневмонией тяжелого течения (у
одной из них диагностирована интерстициальная пневмония на
фоне СПИД), с тяжестью состояния по шкале
APACH

II

от
75 до
81 баллов.

Диагноз пневмонии был выставлен на основании
клинических, лабораторных, и инструментальных (
Rh
-
графия
органов грудной клетки, компьютерная томография) данных.
Показанием для проведения ВЧ ВИВЛ являлась ОДН
III

стадии
(стадия максимального напряжения компенсации): ЧДД более
30 в мин; респираторный индекс РаО
2

менее 200;
/
FiO
2
соотношение а/А О
2
менее 20%;

снижение ЖЕЛ менее 25 мл/кг.
Противопоказанием для проведения ВЧ ВВЛ являлось ОДН
IV

стадии (стадия декомпенсации) и выраженные
бронхообструктивные нарушения.

Алгоритм проведения сеансов ВЧ ВВЛ:

1
-
й сеанс: Продолжительность от 4
-
х до 6
-
ти часов, в
зависимости от скорости достижения стабилизации состояния
пациента (снижение ЧДД и ЧСС не м
енее чем на 20% от
исходного уровня, уменьшение ортопноэ и одышки, достижения
уровня
StO
2
не ниже 95%; отсутствие нарастания РаСО
2
).

Последующие сеансы поводились в течение 1
-
2 часов,
с перерывом на 2
-
4 часа, с постепенным уменьшением
длительности сеансо
в и увеличением времени перерыва между
ними (при сохранении достигнутого уровня стабилизации
больного).

Показания к прекращение сеансов ВЧ ВИВЛ служили
ЧДД не выше 26, уровень
StO
2
не ниже 95% при инсуффляции
О
2

не более 5 л/мин.


Общее количество сеансов
ВИВЛ составляло от
10 до 15.

В настоящей работе мы умышленно старались
продемонстрировать случаи тяжелой дыхательной
недостаточности, где использование традиционных методов
ИВЛ представлялось нам малоперспективным. Так, в первом
Материалы
XIV

сессии МНОАР 29 марта 2013 г.


50


случае дыхательная
недостаточность была обусловлена
массивной двухсторонней паренхиматозной пневмонией,
повлекшей за собой тяжелые расстройства газового состава
крови, КОС и ФВД. Во втором случае тяжелая дыхательная
недостаточность развилась у пациента с пневмонией
единстве
нного легкого, у которого имелся исходный дефицит
легочной ткани после резекции средней и нижней долей левого
легкого в 1962 году. В третьем случае дыхательная
недостаточность была вызвана интерстициальной пневмоний у
ВИЧ


инфицированной пациентки с бронх
иальной астмой.

Выводы:

1.

Положительный опыт применения ВЧ ВИВЛ даже у такой
крайне тяжелой категории больных, свидетельствует о
перспективности его дальнейшего применения.

2. Такие критерии для проведения ВЧ ВИВЛ, как показания и
противопоказания, отраб
отка оптимальных режимов проведения
ВЧ ВИВЛ, показания к переходу на традиционные методы ИВЛ,
требуют дальнейших исследований у более широкой популяции
пациентов.




Приложенные файлы

  • pdf 3302177
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий