Вертеброгенные поражения периферической нервной системы Вертеброгенные заболевания нервной системы – наиболее частая хроническая патология в практике невролога

4

Тема «Заболевания периферической нервной системы»

План лекции:
1.Вертеброгенные поражения периферической нервной системы: Остеохондроз позвоночника: саногенетические и патогенетические механизмы. Протрузия диска, грыжа диска. Методы обследования при дорсопатиях.
2.Компрессионные синдромы (радикулопатия, миелопатия): клинические проявления.
3.Рефлекторные синдромы: цервикаго, цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия, торакалгия, люмбалгия, люмбоишиалгия, сакралгия, кокцигодиния. Нейродистрофические синдромы: плечелопаточныйпериартроз, эпикондилез плеча. Тактика ведения пациентов с острой болью в спине.
4.Невертеброгенные заболевания нервных корешков, сплетений и спинномозговых нервов: диагностические критерии, принципы лечения, применение массажа и ЛФК.
5.Первичная головная боль. Мигрень: причины, провоцирующие приступ факторы основные клинические проявления, неотложная помощь при мигренозном приступе, применение массажа. Головная боль напряжения: причины, диагностические критерии, принципы лечения.

Поражения периферической нервной системы составляют около половины общей неврологической заболеваемости у взрослых и служат самой частой причиной временной нетрудоспособности при болезнях нервной системы.
Классификация заболеваний периферической нервной системы:
I. Вертеброгенные синдромы связаны с дегенеративно-дистрофическим поражением позвоночника на шейном, грудном и пояснично-крестцовом уровнях.
II. Невертеброгенные поражения нервных корешков, узлов и сплетений инфекционно-аллергического или травматического происхождения.
Множественные поражения спинальных корешков и нервов: полиневропатии, полиневриты и полирадикулоневропатии.
Заболевания отдельных спинномозговых нервов: травматического, компрессионно-ишемического или воспалительного происхождения.
Поражения черепных нервов: невралгии, невропатии и невриты различного генеза, особенно часто тройничного и лицевого.
Вертеброгенные поражения периферической нервной системы
Вертеброгенные заболевания нервной системы – наиболее частая хроническая патология в практике невролога (70% всех болезней периферической нервной системы).
Неврологические расстройства при остеохондрозе позвоночника проявляются рефлекторными и компрессионными синдромами.
Компрессионные синдромы возникают в результате сдавления нервных корешков, сосудов костными выростами, артрозами околопозвоночных суставов. Для поражения шейного и грудного отделов позвоночника более характерны рефлекторные, а при остеохондрозе поясничного – компрессионные корешковые и спиналъные синдромы
Клиническая картина вертеброгенных неврологических расстройств
При шейном остеохондрозе особенно часто возникают рефлекторные синдромы. Важнейшие из них: цервикалгия с прострельной болью и скованностью в шее; синдром нижней косой мышцы головы: боли в шейно-затылочной области, ограничивающие движения головы, парестезии в об- ласти затылка; синдром передней лестничной мышцы, при котором возникают боль по наружной поверхности шеи, вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону, боль, онемение и снижение чувствительности вдоль внутреннего (локтевого) края; руки; плечелопатогный периартроз с мышечно-тоническими и дистрофическими изменениями в тканях вокруг плечевого сустава, вызывающими напряжение мышц, боль и ограничение движений в суставе; синдром плего–кисть: сочетание плечелопаточного периарт- роза с вегетативно-сосудистыми нарушениями в кисти и лучеза пястном суставе; синдром позвоночной артерии с периодически обостряющимися жгучими односторонними болями в темени и затылке, вестибулокохлеарными (головокружение, тошнота, шаткость стояния и ходьбы, шум в ушах) и преходящими зрительными нарушения ми. Нередко у одного и того же больного наблюдается сочетание двух или более рефлекторных синдромов или рефлекторного синдрома с корешковыми расстройствами.
Корешковые нарушения возникают при (давлении спинальных корешков в области межпозвонкового отверстия. В 90% случаев страдают корешки С6 и С7 порознь или вместе.
При компрессии корешка С6 атрофируются двуглавая мышца плеча и мышцы лучевого края предплечья; боль, парестезии, а затем и снижение чувствительности наблюдаются вдоль наружного края плеча, предплечья и на тыле большого пальца.
Сдавление корешка С7 приводит к ослаблению трехглавой мышцы плеча, мышц предплечья и утолщения I пальца. Боль и чувствительные нарушения возникают в области лопатки, по задней поверхности плеча, предплечья и во II– III пальцах кисти.
Компрессия корешка С5 вызывает гипотрофию дельтовидной мышцы, боли и чувствительные нарушения в области надплечья и верхненаружной поверхности плеч.
При компрессии корешка Cs возникает боль по задневнутренней поверхности плеча и локтевому краю предплечья, парестезии и снижение чувствительности на локтевой половине кисти и в мизинце. Одновременно ослабляются сгибатели и разгибатели пальцев кисти, мышцы утолщения V пальца и другие мышцы кисти.
Остеохондроз грудного отдела позвоночника изредка вызывает корешковые расстройства в виде синдрома межреберной невралгии с опоясывающими болями и расстройствами чувствительности. Чаще наблюдается рефлекторная кардиалгия – болевой синдром, напоминающий приступ стенокардии, но без изменений электрокардиограммы даже при функциональной нагрузке.
Поясничный остеохондроз также может проявляться рефлекторными и компрессионными синдромами. Наиболее частые рефлекторные синдромы:
люмбалгия – интенсивные прострельные боли в пояснице с вынужденной позой поясничного отдела позвоночника, напряжением мышц этой области и положительными симптомами натяжения: Ласега (боль по задней поверхности бедра и голени при сгибании в тазобедренном суставе выпрямленной в колене ноги); Нери (острая боль в пояснице и по ходу седалищного нерва при сгибании головы пациента, лежащего в позе на спине) и др. Острая люмбалгия продолжается 5–6 дней, подострая развивается медленнее, но сохраняется неделями или месяцами;
кокцигодиния – резкие боли и парестезии в области копчика, иррадиирующие в задний проход, ягодицы, крестец, половые органы и задневерхнюю область бедер. Боли усиливаются в положении сидя, при кашле и дефекации;
люмбоишиалгия – боли и парестезии из поясницы иррадиируют по задненаружной поверхности бедра до подколенной ямки, а иногда и до пятки, наблюдаются яркие симптомы натяжения: Ласега и Нери; синдром грушевидной мышцы – в результате сдавления между мышцей и крестцово-остистой связкой седалищного нерва и нижней ягодичной артерии возникают боль и вегетативные нарушения в голени и стопе, перемежающаяся хромота при ходьбе, заставляющая больного останавливаться или приседать.
Поясничные корешковые синдромы наиболее часто вызываются раздельным или совместным поражением корешков L5 и Sr
Компрессия корешка L5 приводит к возникновению болевого синдрома и чувствительных расстройств в пояснице с иррадиацией в ягодицу, по наружной поверхности бедра и голени, передневнутренней поверхности стопы и в I–III пальцы. Происходит ослабление передней большеберцовой мышцы и затруднение разгибания стопы и ее I пальца.
При сдавлении корешка S1 боль и нарушения чувствительности наблюдаются в ягодице, по задненаружной поверхности бедра, наружным краям голени и стопы и в IV–V пальцах стопы. Характерны яркие симптомы натяжения, искривление поясничного отдела позвоночника в противоположную сторону. Из-за слабости трехглавой мышцы голени больному трудно стоять и ходить на цыпочках, снижен ахиллов рефлекс. Реже встречается компрессия корешка L4, при которой нерезкая боль распространяется по передневнутренней поверхности бедра или в область паха, наблюдается слабость четырехглавой мышцы бедра, снижен коленный рефлекс.
Лечение при вертеброгенных синдромах
В острой стадии желательна ранняя госпитализация в неврологическое отделение и соблюдение строгого постельного режима; при рефлекторных синдромах – на 2–4 дня, при корешковых – на 5–10 дней, Пассивный покой больному обеспечивается при шейном остеохондрозе иммобилизацией с помощью мягко-эластичного воротника типа Шанца, при вертеброгенных синдромах грудного и поясничного остеохондроза – путем его размещения на жестком ложе (на щите). В постели больной находится в противоболевой позе: на боку, в полуобороте, полуничком. Перемещения пациента сокращаются до минимума и допускаются только с посторонней помощью или на костылях в фиксирующем воротнике и/или корсете. Для уменьшения внутридискового давления и предотвращения травматизации компонентов, пораженных НДС, уже в острой стадии показано вытяжение позвоночника: на тракционном столе при поясничном остеохондрозе, ручное вертикальное – при шейном, особенно при корешковых синдромах. Вытяжения не применяются при резких болях, нестабильности позвоночника и остеопорозе тел позвонков, а при резком напряжении мышц назначаются только после их релаксации лекарственными и физическими методами. Во избежание усиления болей в острой стадии противопоказаны тепловые процедуры. Мышечный корсет укрепляется за счет проводимой в разгрузочной позе, лежа на спине, щадящей гимнастики. Осторожные движения в дистальных суставах конечностей (лучезапястном, локтевом, коленном и голеностопном) чередуются с упражнениями на расслабление пораженных мышц сегментарных поясов (плечевого и тазового) и дыхательными упражнениями. Все движения проводятся плавно и в медленном темпе, запрещены движения, вызывающие натяжение корешков и рывковые движения. По мере ослабления болей к ним постепенно добавляются упражнения для проксимальных мышечных групп конечностей и мышц туловища.
Лекарственная терапия острого периода включает противоболевые препараты, особенно нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак, кетопрофен, лорноксикам, ибупрофен. Менее эффективны аналгетики. В связи с отеком тканей пораженных сегментов применяются диуретические (глицерин, сорбитол, фуросемид), сосудисто-активные (винпоцетин, трентал и др.) и десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин и др.), а в дальнейшем – и миорелаксанты (сирдалуд, баклофен).
С целью регуляции обменных процессов в нервной ткани и облегчения проведения импульсов, особенно при корешковых расстройствах, показаны витамины группы В (B1, B6, В12) и их комплексные препараты: мильгамма, нейромультивит.
При рефлекторных синдромах полезны локальные аппликации 25–30% раствора диметилсульфоксида (димексида), обладающего болеутоляющим, противоаллергическим, трофическим, диуретическим действием.
Еще один способ лечения в остром периоде рефлекторных вертеброгенных синдромов – лекарственные блокады анестезирующими средствами (новокаин, лидокаин, тримекаин) или смесями на их основе с добавлением гидрокортизона, витамина В12 или антиферментных препаратов (контрикал, гордокс). Наиболее часто проводятся паравертебральные блокады на уровне пораженных НДС, показанные и при корешковых болевых синдромах. Производятся также инфильтрации анестетиков в околосуставные ткани, межостистые связки и прикрепляющиеся к позвоночнику мышцы. Более продолжительное болеутоление и расслабление напряженных мышц обеспечивают блокады с введением в двигательные точки этих мышц смеси 40° спирта с новокаином или ксилокаином.
При интенсивном болевом синдроме высоко эффективны методы рефлексотерапии: иглоукалывание, тормозные методики точечного и линейного массажа, сегментарный или вибрационный массаж. По мере стихания боли к рефлекторному массажу постепенно добавляются мягкие приемы классического массажа. С первых дней лечения назначается противоболевая физиотерапия: диадинамические и синусоидальные модулированные токи, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах, низкочастотная магнитотерапия.
В лечении и реабилитации больных в подостром периоде вертеброгенных синдромов преобладают немедикаментозные методы.
Важнейшим компонентом лечения в подостром периоде вертеброгенных синдромов является устранение функциональных блоков (обратимых ограничений подвижности) и восстановление нормальной маневренности в пораженных сегментах позвоночника. Продолжается начатое в остром периоде тракционное лечение: горизонтальное, на наклонной плоскости и вертикальное – «сухое» и в воде. Его эффективность увеличивается при сочетании в процедуре тракции с низкочастотной вибрацией частотой 10–75 Гц. Важное место в деблокировании пораженных сегментов с расслаблением паравертебральных мышц и одновременным купированием болевого синдрома отводится мануальной терапии. Ее простейшим вариантом является методика постизометрической релаксации: после предварительного статического напряжения пораженной мышцы на 7–10-й с для преодоления оказываемого инструктором сопротивления она расслабляется и производится ее пассивное растяжение в течение 15–20 с. Успешность приемов мобилизации и манипуляции обеспечивается предварительным расслаблением мышц и связок, пораженных ПДС, с помощью миорелаксантов, тепловых процедур и/или тормозной методики точечного массажа. Процедура мануальной терапии завершается иммобилизацией: шейных сегментов – ватно-марлевым воротником тип: Шанца, грудных и поясничных – полукорсетом или фиксирующим поясом и отдыхом пациента в постели в течение 1–2 часов. Лечение проводится 23 раза в неделю, курс состоит из 4–5 сеансов. Значительную роль в лечении подострых вертеброгенных синдромов играет кинезотерапия. Наряду с упражнениями для дистальных мышц проводится тренировка мышечных групп проксимальных отделов и туловища путем маховых движении постепенно нарастающей амплитуды в сагиттальной и горизонтальной плоскостях, занятий у гимнастической стенки с палками, смешанны: висов, упражнений с кифозированием поясничных сегментов, прокатывания и метания легких мячей. По мере выхода из обострении и ослабления болей в занятия включаются упражнения с нарастающим усилием (например, с небольшими гантелями), преодолением дозированного сопротивления, а также дозированные прогулки терренкур, ходьба на лыжах, упрощенные спортивные игры с элементами состязаний. Хорошим болеутоляющим, миорелаксируюшим, трофическим и тренирующим действием обладает гидрокине зотерапия со скольжением по воде, плаванием, движениями конеч ностей и туловища в воде температуры 28–30 °С и играми в воде.
Лекарственная терапия в подострой стадии вертеброгенных синдромов Продолжается использование витаминов группы В и Е, назначаются антихолинэстеразные препараты (прозерин, амиридин, убретид и др.), стимуляторы обменных процессов и локальной гемодинамики в пораженных ПДС: церебролизин, актовегин, ноотропил, глиатилин. Способствуют регенерации тканей биостимуляторы (экстракт алоэ, стекловидное тело, ФиБС) и препараты с анаболическим эффектом (ретаболил, неробол, калия оротат). Парентеральное и местное электрофоретическое введение ферментных препаратов лидазы и папаина, а также ультрафонофорез трилона Б предотвращают развитие грубого рубцевания, особенно в случаях нейродистрофических и мышечно-тонических рефлекторных синдромов.
Начиная с подострой стадии вертеброгенных синдромов, все шире применяются физические методы лечения и массаж. Для активизации микроциркуляции и преодоления гипоксии пораженных тканей применяется оксигенобаротерапия в барокамере при давлении 1,5–2 атм. и длительности экспозиции 20–60 мин. Электрофорез гальваническим или синусоидальными модулированными токами аналгетиков (новокаин, тримекаин, смесь противоболевых препаратов с адреналином), витаминов группы В или прозерина позволяет ослабить болевой синдром и активизировать микроциркуляцию и процессы регенерации поврежденных нервных волокон. В случае сохранения болевого синдрома в этом периоде проводится лечение диадинамическими токами, ультразвуком или ультрафонофорезом анальгина, вибрационным массажем или вибрационными ваннами температурой 36-37 °С.
При любом вертеброгенном синдроме показан лечебный массаж с сочетанием приемов точечного, линейного, сегментарного и классического массажа.
Лечебный комплекс при формировании периферических вегетативно-сосудистых вертеброгенных синдромов включает сосудисто-активные препараты: никотиновую кислоту, ксантинола никотинат, трентал, актовегин, танакан, троксевазин и др. Для улучшения трофики и периферического кровообращения комбинируется воздействие синусоидальных токов с процедурами на пораженную конечность: магнитным полем низкой частоты, неинтенсивным теплом (парафин, озокерит) и переменным барометрическим давлением в камере Кравченко. Одновременно назначается лечебный массаж сегментарной зоны и пораженной конечности, подводный душ-массаж.
В случае возникновения периферических вялых парезов, особенно с вовлечением волокон лучевого и малоберцового нервов, целесообразно сочетание средств, облегчающих проведение нервных импульсов, улучшающих трофику, обмен веществ и процесс регенерации в нервной и мышечной ткани (биостимуляторы, витамины группы В, антихолинэстеразные препараты, анаболические гормоны), с массажем, электростимуляцией паретичных мышц и лечебной гимнастикой.
Части пациентов показано оперативное лечение, обеспечивающее декомпрессию спинного мозга или спинальных корешков. При сдавлении мозга или конского хвоста оно производится в первые часы. Операция ламинэктомии (удаление грыж межпозвоночных дисков) показана и в случаях, не поддающихся консервативной терапии упорных и интенсивных болей в течение 3 месяцев и более. Такие операции завершаются искусственным соединением смежных позвонков – спондилодезом. В послеоперационный период необходима иммобилизация больных корсетами с головодержателями или без них и длительный процесс реабилитации в стационаре, амбулатории и санатории.
Больным с вертеброгенными неврологическими синдромами в подостром и хроническом периодах, в том числе и спустя 3–4 месяца после операции, показано санаторное лечение на бальнеологических курортах, основными терапевтическими факторами которого являются хлоридно-натриевые, рапные, сульфидные, радоновые ванны и лечебные грязи.
Лечение хлоридно-натриевыми и рапными ваннами проводится на курортах Евпатория-Мойнаки, Саки, Кашин, Нижние Серги, Славянск, Старая Русса, Эльтон и др., сульфидными – в Горячем Ключе, Ейске, Нальчике, Пятигорске, Мацесте, Сергиевских Минеральных Водах, Хилово, радоновыми – в Белокурихе, Красноусольске, Пяти горске, Увильдах, Хмельнике и др. Пелоидотерапия иловыми сульфидными, торфяными и сапропелевыми грязями производится на курортах Анапа, Бердянск, Евпатория-Мойнаки, Ейск, Боровое, Кисловодск, Марциальные Воды, Старая Русса, Сестрорецк, Усть-Качка, Зеленоградск, Кашин, Миргород и др. Лечебно-восстановительный комплекс включает также лечебный массаж, тренирующую гимнастику, терренкур и лекарственную терапию. Целесообразны и повторные курсы санаторно-курортного лечения.
Трудоспособность большинства пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника, не занимавшихся до болезни тяжелым физическим трудом, восстанавливается в полном объеме.
Оперированным больным и при хроническом течении заболевания с частыми обострениями противопоказана работа со значительным физическим напряжением, в условиях общей и местной вибрации, при неблагоприятных метеоусловиях (низкая температура, высокая влажность, сквозняки, перепады барометрического давления), с длительным сохранением вынужденного положения головы, туловища и конечностей, постоянными стереотипными движениями в высоком темпе, с радиоактивными веществами и нейротропными ядами.
При шейном остеохондрозе не рекомендуется труд с форсированными движениями головы и размашистыми движениями рук, а при поясничном – с наклонами туловища. Таким больным противопоказаны некоторые профессии, связанные с физическим трудом: шахтера, грузчика, водителя трактора и большегрузных автомашин, бурильщика, а также труд зимой вне помещения.
Лицам с противопоказанными условиями труда необходимо переобучение доступным профессиям гуманитарного, административно-хозяйственного, инженерно-технического профиля: медицинского и технического лаборанта, слесаря-сборщика малогабаритного оборудования, специалиста по ремонту радиоэлектронной и бытовой техники и др.
Невертеброгенные заболевания нервных корешков, сплетений и спинномозговых нервов
Несвязанные с заболеваниями позвоночника радикуло-, плексо- и невропатии проявляются двигательными, чувствительными и вегетативно-трофическими нарушениями в зоне иннервации соответствующего корешка, сплетения или нерва. Периферические нервные структуры чаще повреждаются при компрессии в узких анатомических каналах или внешнем воздействии (в частности, при использовании костылей) или травме, реже причиной заболевания служит инфекционно-аллергический процесс (например, опоясывающий лишай), первичное или метастатическое онкологическое поражение.
Наиболее легкими являются демиелинизирующие невропатии, во время которых происходит повреждение или ишемия только миелиновой оболочки при сохранении целости осевого цилиндра (аксона) и соединительнотканных структур нерва или сплетения. В результате происходят легкие нарушения чувствительности и двигательной функции, полностью регрессирующие в течение нескольких недель или месяцев по мере восстановления миелина.
Во всех остальных случаях возникают аксонопатии.
В случае полного перерыва проводимости (обычно это бывает при травме нерва или сплетения) возникают вялые параличи в иннервируемых ими мышцах, отсутствие чувствительности и вегетативные расстройства, вызванные параличом мышц в стенках сосудов (цианоз, отек, снижение кожной температуры), в зоне иннервации. На электромиограммах отсутствуют признаки биоэлектрической активности пораженных мышц – «биоэлектрическое молчание».
Чаще наблюдается неполное нарушение проводимости, при котором признаки выпадения нерва/сплетения/корешка сочетаются с симптомами его раздражения (боли, парестезии, гиперестезия спазмирование периферических сосудов и т. д.), особенно при поражении стволов, богатых симпатическими волокнами: тройничного, срединного, седалищного и большеберцового нервов.
Невертеброгенные радикулопатии чаще возникают вследствие вирусного поражения при опоясывающем лишае, бактериальных и вирусных менингитах, спинальном эпидуральном абсцессе периневральных кистах корешков, травмах, опухолях позвоночника, оболочек спинного мозга и спинальных корешков. Кроме того, радикулопатии могут сопровождать полирадикулоневропатии или быть следствием неудачно проведенной люмбальной пункции. Характерны признаки неполного нарушения проводимости по нервным волокнам: сегментарные боли, расстройства чувствительности и моторной функции, симптомы натяжения (Ласега, Нери и др.). Плексопатии возникают в результате травмирования сплетений сосудисто-нервных пучков, но иногда также при вирусном поражении (опоясывающий лишай) или вследствие метастаза опухоли – например, из верхушки легкого в надключичную область с поражением плечевого сплетения.
При плексопатиях наблюдается неполное нарушение нервной проводимости, хотя бывают и исключения – например, полный разрыв плечевого сплетения во время дорожной аварии. Причины наиболее частого повреждения плечевого сплетения: транспортные, спортивные и бытовые травмы, привычный вывих плечевого сустава и его неправильное вправление, перелом ключицы, использование костылей, а у женщин – удаление молочной железы с последующей лучевой терапией.
При травмировании верхнего первичного ствола сплетения наблюдаются расстройства чувствительности на наружной поверхности плеча и предплечья, затруднение отведения плеча, сгибания и разгибания в локтевом суставе.
Повреждение нижних отделов плечевого сплетения приводит к атрофическому парезу сгибателей пальцев, кисти и ее мелких мышц, а также к расстройствам чувствительности на внутренней поверхности плеча и предплечья.
Тотальная плечевая плексопатия вызывает двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения на всей верхней конечности.
Пояснично-крестцовая плексопатия может быть связана с новообразованиями костей таза или органов брюшной полости, а иногда возникает у рожениц в затянувшихся и трудных родах, при которых сплетение сдавливается головкой плода. Клиническая картина складывается из пареза или паралича мышц голени и стопы, слабости приводящих мышц бедра, атрофии мышц тазового пояса и ноги, болей в пояснице с иррадиацией в ногу и чувствительных нарушений в области крестца, ягодицы и нижней конечности.
Основным этиологическим фактором мононевропатий спинальных нервов служит компрессия в узких анатомических каналах – туннельная невропатия, чаще на верхних конечностях; другие причины: травмы нервных стволов, вирусная инфекция и интоксикации, особенно алкогольная. Сужению каналов способствуют хроническое травмирование мышечно-связочного аппарата в процессе длительного выполнения стереотипных трудовых операций у лиц физического труда, работников конвейерных линий, стенографисток, вязальщиц или занятия некоторыми видами спорта (теннис, тяжелая атлетика, борьба, гребля и др.), последствия местных повреждений костей и сухожилий, в том числе и при неправильном наложении гипсовой повязки. Другие причины стеноза каналов: некоторые эндокринные болезни, сопровождающиеся дистрофическими изменениями мягких тканей (сахарный диабет, акромегалия гипотиреоз), коллагенозы с утолщением соединительной ткани. Нарушение проводимости нервных волокон может быть как полным, так и неполным.
Травма периферических нервов может приводить к частичному или полному нарушению проводимости по его волокнам с возникновением двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических расстройств различной степени выраженности дистальнее места поражения. Травма нерва может сочетаться с повреждением сосудов, костей, сухожилий или с разможжением мышц, и это заметно удлиняет срок и снижает объем восстановления нарушенных функций.
Невропатия локтевого нерва чаще возникает при сдавлении в области локтевого сустава – например, при необходимости длительной опоры локтя на твердую поверхность у чертежников, работников бухгалтерии и канцелярии, но иногда и при ранении в области плеча или. компрессии в области запястья: боль и нарушения чувствительности в области локтя с распространением на локтевой край кисти и в IV–V пальцы; слабость и атрофия мелких мышц кисти, приводящая к формированию характерной позы – «когтистой», или «птичьей», лапы. Затруднено сгибание основных и концевых фаланг пальцев, особенно IV–V, разведение и приведение пальцев. Больной не может писать, играть на рояле, растягивать лист бумаги между I и II пальцами обеих кистей.
Невропатия лучевого нерва является следствием его повреждения в средней трети плеча при компрессии во время сна, особенно при одновременной алкоголизации («пьяная», или «сонная», невропатия), при переломе плеча или травмировании костылем. Типично отсутствие болей, возникает парез разгибателей кисти и пальцев, кисть и пальцы находятся в позе сгибания («свислая» рука), может наблюдаться атрофия мышц тыла предплечья и гипестезия в этой области, на тыле лучевой части кисти и I–II пальцев.
Не удается разгибание кисти и пальцев в пястно-фаланговых суставах. Невропатия срединного нерва возникает при его сдавлении в запястном канале (туннельная невропатия) и при травмах в области плеча или проксимальной части предплечья – например, во время внутривенной инъекции. В клинической картине доминируют чувствительные и вегетативно-сосудистые расстройства: жгучие интенсивные боли и парестезии в кисти, I–III пальцах кисти и тыле предплечья, особенно ночью, усиливающиеся от согревания и физической нагрузки и со временем сменяющиеся гипестезией. Характерны похолодание кисти и изменение окраски I–III пальцев и ладони в период приступа болей, парестезии, повышенная чувствительность к холоду, гипергидроз ладоней. Становятся невозможными пронация кисти, сгибание первых трех пальцев, сжимание кисти в кулак и противопоставление I пальца, что резко ограничивает трудовые возможности больного. Характерна атрофия мышц.
Невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота) является следствием компрессии нерва в месте его выхода из полости таза корсетом, грыжевым бандажом, узкими джинсами, иногда усугубляемой интоксикацией при сахарном диабете или интенсивном табакокурении. Проявляется жгучими приступообразными болями и парестезиями по передненаружной поверхности бедра, усиливающимися по ночам и в вертикальном положении. У наружного края пупартовой связки пальпируется болевая точка. Первичная гиперестезия на передненаружной поверхности бедра постепенно переходит в гипестезию.
Невропатия седалищного нерва возникает вследствие травмы (при вывихе тазобедренного сустава, переломе бедра или в результате неправильно выполненной внутримышечной инъекции), местного охлаждения, остеомиелита или опухоли костей таза, воспалительных явлений в мягких тканях ягодицы или верхней части бедра, уплотнения грушевидной мышцы в месте выхода нерва из таза. Характерны боли по задней поверхности бедра и голени, гипестезия на задней поверхности бедра. При длительной невропатии возникают вегетативно-трофические нарушения: бледность и цианоз кожи, потливость и похолодание больной ноги, атрофия мышц.
Невропатия малоберцового нерва обычно является следствием его травмирования при вывихе коленного сустава, вправлений вывиха тазобедренного сустава, длительной работе в положении на корточках или огнестрельном ранении. Типично отсутствие болей, слабость и атрофия длинной и короткой малоберцовой мышц, затруднение отведения и тыльного сгибания стопы, ее свисание, пошлепывание стопы при ходьбе и своеобразная «петушиная» походка с чрезмерным подъемом ноги. Обнаруживается зона гипестезии по передненаружной поверхности голени и на тыле стопы.
Следующие друг за другом сильные приступы мучительной боли в одной части головы определяется в медицине как мигренозный статус. «Серия» приступов может быть очень продолжительной и занимать более 72 часов. Иногда статус занимает более 5 суток.
При мигренозном статусе появляются следующие симптомы: частая рвота,
сильная слабость, судороги, гипертермия, адинамия, сознание больного затуманивается, появляются признаки психических нарушений, о мигренозном статусе говорит характер головной боли (она отличается высокой интенсивностью и не купируется на третьи сутки), резкое нарушение зрения.
Мигренозный статус требует незамедлительной госпитализации. Пока «скорая» едет, человеку должна быть оказана первичная неотложная помощь. Его нужно перенести в прохладную комнату и обеспечить ему покой. Облегчить состояние больного можно при помощи холодного компресса.
По приезду «скорой» неотложная помощь заключается в: назначении ацетилсалициловой кислоты (внутрь); введении 2 миллилитров реланиума 0,5% (внутривенно); введении 2 миллилитров раствора кофеин-бензоата натрия (внутривенно); введении эрготамина гидротартата.
Дальнейшее лечение состояния осуществляется в стационарных условиях неврологической клиники.
Главной целью следует считать купирование статуса. Этому способствует прием нанопептида. Нанопептид предполагает интраназальное введение. Лечение при помощи этого медикамента осуществляется на протяжении 72 часов. Купирование болезненного синдрома происходит на третьи-четвертые сутки. Оптимальной считается следующая комбинация: внутренний прием фенобарбитала (0,05-1 гр.); внутривенное введение реланиума или седуксена (10 миллиграмм); внутримышечное введение 1,25 процентного раствора мелипрамина.

Контрольные вопросы для закрепления:
1.Охарактеризуйте вертеброгенные поражения периферической нервной системы. Остеохондроз позвоночника: саногенетические и патогенетические механизмы. Протрузия диска, грыжа диска. Методы обследования при дорсопатиях.
2.Дать понятие о компрессионных синдромах (радикулопатия, миелопатия): клинические проявления.
3.Перечислите рефлекторные синдромы: цервикаго, цервикалгия, цервикокраниалгия, цервикобрахиалгия, торакалгия, люмбалгия, люмбоишиалгия, сакралгия, кокцигодиния. Нейродистрофические синдромы: плечелопаточныйпериартроз, эпикондилез плеча. Тактика ведения пациентов с острой болью в спине.
4.Назовите невертеброгенные заболевания нервных корешков, сплетений и спинномозговых нервов: диагностические критерии, принципы лечения, применение массажа и ЛФК.
5.Проанализируйте первичную головную боль; мигрень: причины, провоцирующие приступ факторы основные клинические проявления, неотложная помощь при мигренозном приступе, применение массажа; головная боль напряжения: причины, диагностические критерии, принципы лечения.










13 PAGE \* MERGEFORMAT 142015




15

Приложенные файлы

  • doc 3272742
    Размер файла: 117 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий