Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано

2
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 29.04.2015 г. № 216н

Заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме
от «____» ______________ 20____ г.

1. Выдано _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес уполномоченной медицинской организации)

2. Полное наименование организации социального обслуживания,
предоставляющей социальные услуги в стационарной форме, куда
представляется заключение
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________
·_
(Ф.И.О. гражданина или получателя социальных услуг)
4. Пол (мужской/женский) __________________________________________________
5. Дата рождения __________________________________________________________
6. Адрес места жительства (места пребывания) _________________________________
__________________________________________________________________________
7. Заключение:
Выявлено наличие заболеваний, в связи с наличием которых гражданину или
получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в
предоставлении социальных услуг в стационарной форме.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Председатель
врачебной комиссии: _____________________ _________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись) (дата)
М.П.

15

Приложенные файлы

  • doc 3256086
    Размер файла: 26 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий