Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Мешков С.В., Соколов А.Б. Выбор модификации операции лапароскопического гастрошунтирования при лечении патологического ожирения.



Хирургическое лечение ожирения и метаболических нарушений

Материалы Пятого российского симпозиума с международным участием
25-27 июня 2009 г.
г. Самара



под редакцией
профессора Ю.И.Яшкова и к.м.н. М.С.Синеокой










Абдуллаев Д.С., Сагынбаева Ж. Новый способ вертикальной инвагинационной
гастропластики при морбидном ожирении

6

Анищенко В.В., Шевела А.И. N.O.T.E.S-ассистированная трансвагинальная слив-гастрэктомия при избыточном весе, «золотой» стандарт малоинвазивной хирургии?

7

Анищенко В.В., Репин В.Е., Семенов С.А., Хальзов А.В., Шмакова Е.А. Проблемы энтеробиоза кишечника и уровня качества жизни после билиопанкреатического шунтирования


8

Аутлев К.М., Янин Е.Л., Кручинин Е.В., Иванов В.В. Лечение гигантских грыж передней брюшной стенки у больных морбидным ожирением

9

Аутлев К.М., Янин Е.Л., Кручинин Е.В., Иванов В.В. Эффективность операции Скопинаро в лечении метаболического синдрома у больных ожирением

10

Bellini F. (1), Pizzi P. (2), Karayandros M., Dumbrell G., Msika A., Brenna A(3).
Беллини Ф., Пицци П., Караяндрос М., Думбрель Г., Мсика А. Бренна А.
Бандажирование желудка: международный опыт использования системы Хелиогаст


11

Бутрова С.А., Берковская М.А. Распространенность абдоминального ожирения, метаболического синдрома, кардиометаболических факторов риска и сахарного диабета среди женщин различных возрастных групп


12

Бутрова С.А., Комшилова К.А. Распространенность висцерального ожирения, метаболического синдрома, кардиометаболических факторов риска и сахарного диабета среди мужчин трудоспособного возраста


13

Галимов О.В., Ханов В.О., Ибрагимов Т.Р., Гималтдинова И.Р., Буторина О.В., Муслимова Л.Р. Изменения в системе гемостаза у хирургических больных с избыточной массой тела и ожирением


14

Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р., Гаптракипов Э.Х., Зиангиров Р.А., Рылова Т.В. Некоторые клинические аспекты лечения пациентов на фоне метаболических нарушений


15

Глебов Е.В., Шейранов С.Ф., Воротников Ю.А., Гусейнов В.М. Наш опыт применения операции бандажирование желудка в сочетании с кишечным шунтированием (2002-2008 гг.)


17

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А. Симультанное лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и фундопликация по Toupet. Непосредственные и отдаленные результаты


19

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и фундопликация по Toupet. Техника симультанного вмешательства


20

Егиев В.Н., Холодов С.Е. Опыт применения внутрижелудочного баллона для лечения больных с ожирением

20

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка у пациентов с ИМТ < 30 кг/м2

21

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А. Клинический случай: Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка одномоментно с удлинением пищевода, аллопластикой пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликацией 270
· по Toupet по поводу ожирения, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с приобретенным коротким пищеводом




22

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А. Сравнение бандажей, применяемых для лапароскопического регулируемого банджирования желудка

23

Грюнберг Б. (Grunberg B.) От избыточной массы тела до сверхожирения. Французский опыт применения внутрижелудочных баллонов, наполняемых воздухом


24

Журавлёв В.Н., Никольский А.В., Яшков Ю.И. Серия бариатрических и кожно- пластических операций у одной пациентки. Клиническое наблюдение.

25

Истомин А.Н., Готовцев В.В., Шмерко П.С. Анестезиологическое обеспечение пациентов с морбидным ожирением

26

Кармадонов А.В., Савельев Е.Г. Эндоскопическая баллонная дилатация стриктур гастроэнтероанастомоза после операции гастрошунтирования у больных с морбидным ожирением.


27

Кармадонов А.В. Операция гастрошунтирования в лечении морбидного ожирения
28

Кармадонов А.В. Реконструктивные операции после бандажирования желудка
29

Кармадонов А.В. Вертикальная гастропластика из минидоступа
29

Кармадонов А.В. Эффективность операции гастрошунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на фоне морбидного ожирения
30

Кармадонов А.В., Кармадонова О.В. Этапное лечение больных со сверхожирением

31

Кармадонов А.В., Кармадонова О.В. Применение внутрижелудочных баллонов как первый этап в хирургическом лечении сверхожирения

32

Козлов М.Н., Цветков Б.Ю., Богданов В.Е. Возможности хирургического лечения больных, страдающих морбидным ожирением

33

Котельникова Л.П., Новиков Н.В., Лисичкин А.Л., Степанов Р.А. Использование интрагастральных баллонов в лечении различных степеней ожирения


34

Кривцова Е.В., Матвеева А.Е., Егиев В.Н., Зорин Е.Н., Кевин М.А. Эффективность комбинированного лечения абдоминального ожирения посредством BAND и Сибутрамина (Меридиа) у мужчин с нарушениями половой функции


35

Кривцова Е.В., Матвеева А.Е., Егиев В.Н. Метаболический статус и эндокринопатии у бариатрических больных с различной степенью ожирения

37

Кривцова Е.В., Егиев В.Н. Эффективность лечения сахарного диабета второго типа при комбинированной установке BAND и разных видах сахароснижающей терапии


38

Кузин Н. М.. Майорова Ю.Б.. Леонтьева М.С., Кашеваров С.Б., Гузнов И.Г.
Повторные оперативные вмешательства после бандажирования желудка

39

Кузин Н. М., Майорова Ю.Б., Леонтьева М.С., Кашеваров С.Б., Гузнов И.Г.
Причины неудовлетворительных результатов у больных, перенесших бандажирование желудка по поводу морбидного ожирения


40

Лаврик А.С., Тывончук А.С., Згонник А.Ю. Оценка осложнений операции бандажирования желудка

41

Лаврик А.С., Бурый А.Н., Манойло Н.В., Згонник А.Ю. Применение интрагастрального баллона (BIB) в лечении ожирения

42

Лаврик А.С., Тивончук О.С., Лаврик О.А. Возможности хирургической коррекции основных параметров метабролического синдрома

43

Мазур Ю. И., Дыбас Б. В., Децик Я. Б., Мазур О. Е. Оперативное лечение рубцовых грыж у больных с морбидным ожирением

44

Майорова Ю.Б., Кузин Н.М., Леонтьева М.С., Кашеваров С.Б., Гузнов И.Г. Частота и характер осложнений в отдаленные сроки после операции бандажирования желудка


45

Марголин М., Пликшс А., Трофимович Г., Марголина Е. Повторное бандажирование желудка через 18 лет (видеопрезентация)

46

Марголин М., Шмелёва Н., Марголина Е., Пликшс А., Трофимович Г. Дооперационная психологическая оценка пациента как критерий эффективности бандажирования желудка


47

Николаев Е.В., Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Хромова Н.В., Сучков А.В., Богуш А.В., Убиенных Н.В., Шашко М.А., Григорьев С.В.. Выбор метода хирургического лечения тяжелых форм экзогенно-конституционального ожирения (ЭКО)



47

Олейничук А.С., Логвинов Н.Л. Неспецифическая профилактика гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с ожирением как одна из основных составляющих успешного хирургического лечения



48

Подпрятов С.Е., Токунов А.Б., Туманов К.В., Гичка С.Г., Корчак В.П., Зубарев В.Г., Довгич Т.А. Особенности хирургической техники и изменения метаболизма после выполнения билиопанкреатического шунтирования по G.Noya


50

Полиров А.А., Лобов О.Б., Егиев В.Н. Алгоритм интубации трахеи при вводном наркозе у пациентов, оперируемых по поводу морбидного ожирения

51

Седов В.М., Фишман М.Б. Наш первый опыт выполнения современных бариатрических операций

52

Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Неймарк А.Е. З0 – летний опыт применения операции еюноилеошунтирования

54

Седов В.М, Фишман М.Б. Лапароскопическое регулируемого бандажирования желудка в лечении основных составляющих метаболического синдрома

54

Семенов Е.Е., Тимербулатов В.М. Билиопанкреатическое шунтирование на короткой петле по Ру при морбидном ожирении

56

Сидоренков Д.А., Чаушева С.И. Пути улучшения контуров тела у пациентов после массивной потери массы тела

57

Счастный В.М., Игнатов И.Н., Клим И.А. Интрагастральный баллон в клинической практике

58

Тывончук А.С., Бубало А.Ф., Дмитренко Е.П., Возненко С.В. К вопросу о выборе метода бариатрической операции

59

Тывончук А.С., Лаврик А.С., Лаврик О.А. Сравнительная оценка качества жизни больных по Moorehead-Ardelt II после операций бандажирования и шунтирования желудка


61

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Явися А.М., Люосев С.В., Мазикина Л.Н.
Лапароскопическое желудочное шунтирование, технические аспекты и опыт выполнения первых 157 операций


63

Феденко В.В., Евдошенко В.В., Явися А.М., Люосев С.В., Мазикина Л.Н. Лапароскопические реконструктивные бариатрические операции

64

Фишман М.Б., Седов В.М. Место операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в бариатрической хирургии

66

Фишман М.Б., Седов В.М. Сравнительная оценка современных рестриктивных операций у больных с ожирением

68

Хальзов А.В., Анищенко В.В., Семенов С.А. Билиопанкреатическое шунтирование - анализ послеоперационных осложнений

69

Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Козлов М.Н., Мешков С.В., Соколов А.Б.
Выбор варианта операции при лечении морбидного ожирения

71

Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Мешков С.В., Соколов А.Б. Выбор модификации операции лапароскопического гастрошунтирования при лечении патологического ожирения


72

Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Мешков С.В., Соколов А.Б. Опыт бандажирования желудка при лечении морбидного ожирения

73

Шейранов С.Ф., Глебов Е.В. Организационные проблемы хирургического лечения больных с ожирением

74

Эленшлегер В.А., Вильгельм Н.П., Андрусов А.А., Пантюшин А.А., Котляр Е.В., Варварин М.В., Эленшлегер Д.В. Первый опыт билиопанкреатического шунтирования в хирургическом лечении морбидного ожирения


76

Эпштейн С.Л., Яшков Ю.И., Сторожев В.Ю., Азарова Т.М., Романов Б.В., Саблин И.А., Вдовин В.В., Мартынов А.Н., Бекузаров Д.К., Синеокая М.С. Рабдомиолиз в хирургии ожирения – не казуистика, а объективная реальность


78

Юдин В.А., Морозов С.В.Отдаленные результаты еюноилеошунтирования

80

Юрасов А.В., Олейничук А.С. О положительных свойствах «тяжелых» полипропиленовых протезов в лечении вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением


81

Юрасов А.В., Олейничук А.С. Влияние дерматолипэктомии в сочетании с герниопластикой на динамику массы тела у больных с ожирением

82

Яшков Ю.И., Никольский А.В., Бекузаров Д.К., Карпова Е.В. Результаты применения операции билиопанкреатического шунтирования при сахарном диабете типа II, сочетающемся с ожирением


82

Яшков Ю.И., Бекузаров Д.К., Никольский А.В. Нервная булимия – новая тема в бариатрической хирургии?

84

Яшков Ю.И., Синеокая М.С., Данюшин В.М. Применение внутрижелудочных баллонов с целью предоперационной подготовки больных со сверхожирением

85

Яшков Ю.И., Бекузаров Д.К., Никольский А.В. Выраженность синдрома мальабсорбции после операции билиопанкреатического шунтирования

86

Яшков Ю.И., Журавлёв В.Н., Никольский А.В. Билиопанкреатическое шунтирование в лечении больных различных весовых и возрастных групп

87

Яшков Ю.И. Практика применения повторных бариатрических операций
88

Becouarn G., Topart Ph., Betton P.O. Результаты потери массы тела через год после гастрошунтирования, выполненного первично или в качестве реоперации после неудачного бандажирования желудка


89

Затолокин П.А. Влияние операции дистального гастрошунтирования на углеводный обмен у больных с метаболическим синдромом

90
























Абдуллаев Д.С., Сагынбаева Ж.
Новый способ вертикальной инвагинационной гастропластики при морбидном ожирении
Национальный хирургический центр МЗ КР, кафедра госпитальной хирургии Кыргызгосмедакадемии, г. Бишкек. Кыргызская Республика

Ожирение в настоящее время является проблемой века, а морбидное ожирение является предметом бариатрической хирургии. Направления будущих исследований в хирургии ожирения должны включать изучение эффективности и безопасности новых хирургических методов лечения, а также способы уменьшения частоты послеоперационных осложнений. Необходимо сделать эти вмешательства более доступными для хирургических клиник, разработать алгоритмы технического исполнения бариатрических вмешательств, которые могут обеспечить сокращение времени и уменьшение операционной травмы, снижение стоимости операций для пациентов. Определенный интерес вызывают рестриктивные операции на желудке, приводящие к уменьшению объема желудка и раннего появления чувства насыщения.
Мы обладаем опытом применения у 3 больных с морбидным ожирением нового рестриктивного метода вертикальной инвагинационной гастропликации (подана заявка на изобретение в Кыргызпатент от 19.01.09), позволяющего уменьшить объем желудка в достаточной степени. При этом способе после мобилизации желудка по большой кривизне производили поэтапную инвагинацию большой кривизны в просвет желудка, наложением поэтажных серозно-мышечных узловых или П- образных швов нерассасывающимися нитями до формирования желудочной трубки с просветом до 2-3 см. Желудочную трубку формировали на толстом желудочном зонд диаметром 20 мм или зонде Блекмора с раздутыми пищеводными и желудочными баллонами. В результате формировалась желудочная трубка с двумя резервуарами по 40-50 мл в проксимальном отделе желудка и дистальном пилороантральном отделе желудка. В двух случаях для уменьшения объема проксимального резервуара желудка и профилактики рефлюкс-эзофагита производили фундопликацию по Ниссену и по Дору.
Операция вертикальной инвагинационной гастропликации была применена нами у 3 больных (у двух женщин, 28 и 41 года и одного мужчины, 50 лет) с II и III степенью ожирения, которые до этого безуспешно лечились консервативно. Из сопутствующих заболеваний были выявлены гипертоническая болезнь II степени, хронический бронхит, мацерация кожи, которые были корригированы при проведении предоперационной подготовки. Операция проводилась под общим эндотрахеальным наркозом. Женщине 40 лет с наличием большой пупочной грыжи одновременно было проведено грыжесечение, абдоминопластика с удалением кожно-жирового “фартука” и укреплением передней брюшной стенки проленовой сеткой. В послеоперационном периоде проводили раннюю активизацию, профилактику тромбоэмболических осложнений, энтеральное питание через назеюнальный зонд. Послеоперационный период протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Больные наблюдаются в течение 3 и 6 месяцев после операции, соблюдают режим питания. Отмечается постепенное снижение массы тела (МТ) на 15 и 20%. Особых жалоб пациенты не предявляют.
Таким образом, предварительные результаты применения операции вертикальной инвагинационной гастропликации у 3 больных позволяют говорить, что данный метод, у больных со II и III степенью ожирения, не сложен при техническом исполнении, легко переносится больными, приводит к постепенному стойкому снижению МТ и не требует больших материальных затрат. У больных с IV степенью ожирения данная операция межет использоваться как подготовка к билио-панкреатическому шунтрованию.

Анищенко В.В., Шевела А.И.
N.O.T.E.S-ассистированная трансвагинальная слив-гастрэктомия при избыточном весе, «золотой» стандарт малоинвазивной хирургии?
Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», Центр новых медицинских технологий СО РАН, г Новосибирск

Хирургическое лечение ожирения занимает все более значимое место в практике работы с пациентами, страдающими избыточным весом. Актуальными вопросами являются минимизация травмы при выполнении подобных вмешательств и обеспечение безопасности пациентов при операции, достижение эффективного результата при отсутствии осложнений в течение последующей жизни и обеспечение косметического эффекта.
Наш опыт выполнения более 700 лапароскопических операций на желудке и пищеводе, в том числе 32 операции SLEEVE-GASTRECTOMY (вертикальная резекция желудка) по поводу избыточного веса позволил нам выполнить первую в России N.O.T.E.S (транслюминальная хирургия через естественные отверстия организма) - ассистированную операцию.
Нами оперирована пациентка С., 30 лет с индексом массы тела (ИМТ) 33, у которой консервативные методы лечения по снижению массы тела эффекта не имели. В течение последних 3 лет ежегодная прибавка веса составляла 6-8 кг при гиноидном типе ожирения. Одним из условий было выполнение операции с достижением максимального косметического эффекта – отсутствие послеоперационных рубцов. Для выполнения операции были использованы три троакарных доступа: 15 мм трансвагинальный через задний свод влагалища для введения двухканального эндоскопа (Карл Шторц), трансумбиликальный 10 мм, эпигастральный 3 мм. Эндоскоп расположен по левому флангу брюшной полости. Мобилизация желудка по большой кривизне выполнена с применением ультрозвукового скальпеля и LigaSure, для тракции желудка использовался 3мм зажим и щипцы введенные в каналы эндоскопа. После мобилизации на калибровочном зонде диаметром 2 см выполнена вертикальная резекция желудка с помощью endopath stepler ECHELON 60. Степлер вводился в брюшную полость через трансумбиликальный разрез без троакара. После отсечения выполнено дополнительное ушивание линии резекции непрерывным обвивным серо-серозным швом при отведении печени зажимом и помощи щипцами через эндоскоп, иглодержатель вводился через вновь поставленный трансумбиликальный троакар. Под контролем выполнена постановка трансназального тонкого желудочного зонда для послеоперационной декомпрессии. Резецированная часть желудка удалена через трансвагинальный доступ, далее при лапароскопическом контроле через пупочный доступ выполнена санация брюшной полости с оставлением контрольного дренажа через трансвагинальный доступ. Длительность операции 2часа 40мин.
Результат: В послеоперационном периоде потребовалось однократное обезболивание, пациентка активизирована в первые 6 часов, в течение суток удален трансвагинальный дренаж и трансназальный зонд, разрешено пить. Через двое суток переведена на жидкое питание, выписана на третьи сутки, приступила к труду через 7 дней, ограничение половой жизни 2 недели. В течение первого месяца потеря массы тела составила 9,5 кг, окружность бедер уменьшилась на 8 см. К концу второго месяца потеря МТ достигла 16,5 кг, уменьшение окружности грудной клетки – 9 см, талии – 12 см, бедер - 18,5 см, голеней – 4 см. По динамике послеоперационного периода полное соответствие стандартному выполнению операции, послеоперационные доступы через месяц не визуализируются.
Заключение: Данная технология обеспечивает полноценные условия для выполнения SLEEVE-GASTRECTOMY без нарушения принципов безопасности для пациента, является малотравматичной и достигает максимального косметического эффекта. Трудно высказать мнение о будущем N.O.T.E.S-ассистированных операциях и их месте в малоинвазивной хирургии, но данная операция может стать «золотым» стандартом за счет обеспечения эффективного снижения веса и косметического эффекта.

Анищенко В.В., Репин В.Е., Семенов С.А., Хальзов А.В., Шмакова Е.А.
Проблемы энтеробиоза кишечника и уровня качества жизни после билиопанкреатического шунтирования
Дорожная клиническая больница ОАО «РЖД», г. Новосибирск

В данном сообщении анализируется возможность купирования дизэнтеробиоза кишечника в послеоперационном периоде у 48 пациентов с выполненным билиопанкреатическим шунтированием по поводу ожирения.
По нашим наблюдениям, каждый третий пациент в послеоперационном периоде отмечает резко выраженное брожение, метеоризм, крайне неприятный гнилостный запах фекалий. При проведении стандартного исследования микрофлоры в ряде случаев было получено наличие группы простейших и в 10% - наличие гемолитической кишечной палочки с высоким титром. В группе с подтвержденным дисбактериозом пациенты страдали пиодермией с преимущественным поражением лица, головы, что снижало качество жизни. При сравнении дооперационных бак. посевов кала с послеоперационными выявляли не только изменение титра содержания естественной флоры, но и появление новых фенотипов, при этом более выраженные изменения были у пациентов, длительно принимавших блокаторы протонной помпы. По литературным данным, основной причиной дисэнтеробиоза считается наличие в просвете толстой кишки большого количества крахмала и жиров вследствие шунтирования. «Избирательная» антибиотикотерапия не имела успеха, и, более того, приводила к усилению проявлений дисбактериоза, при этом исчезновения метеоризма и гнилостного запаха не было отмечено.
Задачи исследования. Оценить исходное состояние микрофлоры кишечника включая анаэробную; оценить динамику развития дисбактериоза после БПШ с выделением основных бактериальных фенотипов, ответственных за газообразование и гнилостный запах; разработать методику избирательной терапии.
Всем пациентам (N=48) до операции и в послеоперационном периоде выполнялись стандартные посевы на дисбактериоз, из этой группы в 3 случаях в послеоперационном периоде выделялись гемолитические E.Coli в большом титре, и еще в двух выделены простейшие, но в подавляющем большинстве соответствия клинической картины и полученных результатов не было.
Во время выполнения БПШ у 18 пациентов взяты мазки из просвета двенадцатиперстной кишки (ДПК), среднего и терминального отдела тонкого кишечника, из просвета желудка, толстого кишечника, при этом материал погружался в глицерин для исследования в последующем на аэробную и анаэробную флору. В данной группе у 30% из посевов, взятых из терминальных отделов тонкой кишки выделена гемолитическая E. Coli, и наличие низкого титра факультативных анаэробов. Дооперационно в 4 случаях проводилась подготовка к операции – постановка внутрижелудочного баллона, что сопровождалось длительным приемом блокаторов протонной помпы, у этих пациентов во всех отделах кишечного тракта высевалась анаэробная флора.
При выполнении микробиологического исследования мазков кала в ближайшем и отдаленном периоде выполнено разделение аэробной и анаэробной флоры, выделение фенотипов, при этом выделены три фенотипа, ответственных за неприятный гнилостный запах. Выполнены пробы в условиях крахмала как среды роста, при этом прогрессии роста не получено. Необходимо отметить, что рост простейших эффективно подавлялся бактериофагами, что мы применили на практике с отличным клиническим эффектом.
Основным результатом проведенного исследования явилось доказательство отсутствия эффективной антибиотикотерапии на рост газообразующей и факультативной анаэробной микрофлоры, ответственной за гнилостный запах. Нами поставлена задача разработки штаммов бактериофагов и комбинации с терапией парабиотиками для регуляции процессов превалирующего роста факультативных анаэробов и газообразующей флоры, при этом получены первые положительные результаты.
Выводы:
- Проблема энтеробиоза кишечника после выполнения БПШ является актуальной и занимает ведущее место в обеспечении уровня качества жизни пациентов;
- Длительное применение блокаторов протонной помпы провоцирует рост условно патогенной флоры по всему ЖКТ; в условиях шунтирования щелочной среды и угнетения выработки соляной кислоты нарушаются естественные барьеры для проникновения патогенной и условнопатогенной микрофлоры, что способствовало появлению класса простейших в просвете кишечника;
- В условиях наличия длинной шунтирующей петли энтеральная антибиотикотерапия малоэффективна, как и терапия, направленная на повышение титра необходимой сапрофитной флоры, поэтому нами выбрано направление на конкурентную терапию избирательными бактериофагами и парабиотиками.
- К сожалению, желание решить проблему дисэнтеробиоза у пациентов после выполнения БПШ возникает значительно быстрее, чем решение данной проблемы.

Аутлев К.М., Янин Е.Л., Кручинин Е.В., Иванов В.В.
Лечение гигантских грыж передней брюшной стенки у больных морбидным ожирением
Тюменская областная клиническая больница, г.Тюмень

Сегодня избыточным весом на планете страдает свыше 1 млрд. человек. Ожирение, то есть значительный избыток массы тела, имеет каждый десятый ее житель, а тяжелая форма заболевания (морбидное ожирение) в экономически развитых странах встречается у 3-5% населения. С увеличением количества операций в мире, увеличилось и частота формирования послеоперационных вентральных грыж, особенно у лиц со сверхожирением. Лечение больных с послеоперационными грыжами и в настоящее время вызывает определенные затруднения на всех этапах оперативного лечения. Наряду с решением выбора оптимальной оперативной техники возникает необходимость профилактики тяжелых осложнений, которые могут привести к летальному исходу, что особенно важно, при больших и гигантских вентральных грыжах. Так же отмечаем, что у таких пациентов в 72% наблюдается ожирение, а у 34% наблюдался и метаболический синдром, проявляющийся сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией, ухудшением процессов регенерации тканей.
В отделении хирургии ТОКБ за период с 1995 по 2009 г оперированы 617 больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, что составило 13 % от всех вентральных грыж, 23% из них были рецидивными.
За последние пять лет практики хирургического лечения морбидного ожирения нами оперированы 42 пациента, из которых у 8 основной этап бариатрической операции совмещен с герниопластикой по поводу грыж передней брюшной стенки, в т.ч. у 6 пациентов с послеоперационными гигантскими грыжами, у 2 - с пупочными.
Оперативный прием герниопластики у больных морбидным ожирением при вентральных грыжах является определяющим для прогнозирования рецидива. У всех пациентов с морбидным ожирением применяется способ размещения имплантата (полипропиленовой сетки) underlay, при которых сетка располагается под апоневрозом, что минимизировало расход сетчатого материала и длительность послеоперационного периода в результате уменьшения экссудативных процессов.
У двух больных оперативное вмешательство в связи со сверхожирением также завершено подапоневротическим размещением полипропиленовой сетки для профилактики развития грыжи в послеоперационном периоде, т.к. у этих больных интраоперационно определена слабость апоневроза.
Для лечения морбидного ожирения применяли операцию Скопинаро, включающую как рестриктивный, так и мальабсорбтивный компоненты, что необходимо учитывать при лечении больных со сверхожирением. Ритм потери массы тела был особенно быстрым в течение первых 3-6 месяцев после операции. При исходной МТ 171±41 кг среднее снижение МТ больных к концу 3-го месяца составляло 32,9 кг (на 19,5%), через 6 месяцев - 55,7 кг (на 33,1 %), через год - 70,2 кг (на 41,6% от исходной). Мы не наблюдали осложнений в послеоперационном периоде, как со стороны герниопластики, так и со стороны лечения морбидного ожирения.
У больных с метаболическим синдромом вследствие морбидного ожирения уже в первый месяц после операции наблюдали улучшение метаболического статуса и компенсацию сахарного диабета, что способствовало улучшению регенерации тканей. Длительность госпитализации составила 7-10 дней, т.е. обычным срокам при лечении вентральных грыж. В течение первых 2 суток послеоперационного периода отмечено более тяжелое состояние больных, перенесших симультанные операции, что обусловлено большей операционной травмой и длительностью анестезиологического пособия. Длительность операции при вентральном грыжесечении составляла – 1-2 часа; длительность грыжесечения в сочетании с операцией Скопинаро – 3-5 часов.
Наличие морбидного ожирения и метаболического синдрома является не только отягощающим фактором развития грыж, но и рассматривается нами как основной патогенетический механизм развития слабости брюшной стенки за счет ухудшения репаративных процессов. Расширение объема оперативного пособия считаем обоснованным, так как лечение грыж при этом осуществляется по сути патогенетически. У больных с морбидным ожирением и метаболическим синдромом при наличии у них вентральных грыж выполнение герниопластики без операции Скопинаро считаем неоправданным.

Аутлев К.М., Янин Е.Л., Кручинин Е.В., Иванов В.В.
Эффективность операции Скопинаро в лечении метаболического синдрома у больных ожирением
Тюменская областная клиническая больница, отделение хирургии. г.Тюмень

Ожирение, по определению ВОЗ, является неинфекционной эпидемией XXI века.
В 90-е годы метаболические нарушения и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, объединили рамками «метаболического синдрома». Смысл введения в научную терминологию данного понятия заключается в том, что оно объединило комплекс гормональных и метаболических нарушений и заболеваний, значительно ускоряющих развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, занимающих, по оценкам экспертов ВОЗ, первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран мира. С развитием концепции метаболического синдрома рамки его расширились, объединив следующие симптомы и проявления: абдоминально-висцеральное ожирение, инсулинорезистентность и гиперинсулинемию, дислипидемию, артериальную гипертензию, нарушение толерантности к глюкозе - сахарный диабет типа 2, ранний атеросклероз - ИБС, нарушения гемостаза, гиперурикемию и подагру, микроальбуминурию, гиперандрогению.
C 2003 года для немедикаментозного лечения больных с ожирением в Тюменской областной больнице нами используются методики внутрижелудочного баллонирования, лапароскопического бандажирования желудка и операция билиопанкреатического шунтирования (БПШ) в модификации Скопинаро. Внутрижелудочные баллоны использовались у 65 пациентов с ожирением 2-3 ст, а также у 3 больных в качестве предоперационной подготовки для БПШ. Лапароскопическое бандажирование желудка выполнено 7 пациентам с ожирением 2-4 ст. без клинических проявлений метаболического синдрома.
42 пациентам, срадавшим 4 ст. ожирения с проявлениями метаболического синдрома, выполнялась операция Скопинаро. Выбор операции БПШ обусловлен наличием как рестриктивного, так и мальабсорбтивного компонентов, что важно при лечении больных со сверхожирением, у которых включены механизмы «порочного круга». Эффект мальабсорбции в течение ближайшего времени после операции позволяет избавиться от сверхобъемов жировой ткани, являющейся по существу эндокринным органом, и скомпенсировать компоненты метаболического синдрома, что практически неосуществимо консервативными методами
На момент операции средний показатель МТ составил 168,5кг, ИМТ - 64,2 кг/м2. Частота основных составляющих метаболического синдрома возрастала пропорционально ИМТ. Так, артериальная гипертензия среди больных, которым выполнена операция Скопинаро, отмечена в 100% случаев, сахарный диабет 2 типа - у 35 (92%), ИБС – у 26 (68%) больных.
Среднее снижение МТ к концу 3-го месяца составляло 32,9 кг (на 19,5%), через 6 месяцев - 55,7 кг (на 33,1 %), через год - 70,2 кг (на 41,6% от исходной МТ до операции).
Положительные изменения липидного профиля проявились достоверным снижением уровня ОХС и ХСЛНП уже через 3 месяца после операции с сохранением результатов через год после операции. При этом через 6 месяцев достоверно уменьшился уровень глюкозы крови на фоне снижения содержания триглицеридов и увеличения концентрации ХСЛВП в плазме.
Через 12 месяцев наблюдения средний уровень систолического артериального давления составил 127±13,2 мм рт. ст., диастолического артериального давления - 84±5,8 мм рт. ст., что было достоверно ниже исходных значений (р<0,001).
Таким образом, операция Скопинаро является эффективным методом снижения избыточной МТ. При этом значительно уменьшаются или даже устраняются сопутствующие ожирению заболевания, включая сахарный диабет, артериальную гипертензию и др.
Лечение больных с ожирением должно быть комплексным и индивидуальным, как в оценке исходного состояния больного, так и в выборе метода лечения. Выбор операции зависит от ИМТ и наличия у больного с ожирением метаболического синдрома. Изучение клинико-метаболических изменений при операциях по снижению веса считаем первостепенным, поскольку в задачи таких операций входит не только снижение МТ, но и нормализация метаболических процессов.

Bellini F. (1), Pizzi P. (2), Karayandros M., Dumbrell G., Msika A., Brenna A(3).
Беллини Ф., Пицци П., Караяндрос М., Думбрель Г., Мсика А. Бренна А.
Бандажирование желудка: международный опыт использования системы Хелиогаст
Gastrointestinal and obesity surgery. Desenzano Hospital (BS) Policlinico, Monza S. Anna, Como (Франция)

Введение. Лапароскопическая установка регулируемого желудочного бандажа (LAGB) является наиболее распространенной в мире рестриктивной бариатрической операцией.
Нашей целью являлось обобщение опыта многочисленных центров в различных странах с применением единой базы данных.
Методы. Мы обобщили ретроспективные данные из Австралии, Франции, Греции, Ирландии и Италии в единую специализированную базу данных. Отслежены результаты более 6000 вмешательств.
Результаты были оценены с учетом летальности, сопутствующих заболеваний, конверсий в лапаротомию, интра- и послеоперационных осложнений, индекса массы тела (ИМТ) и % потери избыточной массы тела (%EWL) в различные сроки после операции.
Результаты. К ноябрю 2007г. в различных странах LAGB (с использованием системы Хелиогаст) была выполнена у 6360 пациентов. Исходный ИМТ составил в среднем 42,2кг/м2, среднее значение избыточной массы тела – 46,7кг.
Через 12 месяцев средний ИМТ равнялся 34,4кг/м2, %EWL – 47,6%.
Через 5 лет среднее значение ИМТ достигло 33,4кг/м2, %EWL – 56%.
Летальности не было ни во время операции, ни в послеоперационном периоде.
Осложнения в позднем послеоперационном периоде включали: смещение (slippage) бандажа – 148 (2,32%), пролежень в просвет желудка – 12 (0,18%), грыжи в зоне троакарных проколов – 24 (0,37%), отсоединение порта – 38 (0,59%), удаление бандажа – 38 (0,60%), отсутствие снижения массы тела – 434 (6,82%).
Заключение. Опыт применения желудочного бандажа Хелиогаст в разных странах сравним. Предварительный анализ показывает достоверную эффективность системы в отношении снижения веса с низкой частотой осложнений (менее 1% удалений бандажа). В ходе дальнейшего наблюдения за данной группой больных будут опубликованы отдаленные результаты.

Бутрова С.А., Берковская М.А.
Распространенность абдоминального ожирения, метаболического синдрома, кардиометаболических факторов риска и сахарного диабета среди женщин различных возрастных групп
ФГУ Эндокринологический научный центр
(директор – академик РАН и РАМН, проф. И.И. Дедов), Москва

Актуальность: Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности среди женщин развитых стран мира. Однако сердечно-сосудистый риск у женщин часто недооценивается, поскольку эти заболевания считаются прерогативой мужской части населения. Немаловажный вклад в общий кардиометаболический риск привносит ожирение, особенно абдоминально-висцеральный его тип, распространенность которого в настоящее время достигла эпидемических масштабов.
Цели исследования: Определение распространенности абдоминального ожирения, метаболического синдрома, кардиометаболических факторов риска и сахарного диабета среди женщин различных возрастных групп.
Материалы методы: Было обследовано 562 женщины в возрасте от 20 до 65 лет, задействованные в сфере умственного труда; из них 273 женщины в возрасте до 45 лет (группа А), 160 женщин в возрасте от 45 до 55 лет (группа Б) и 129 женщин в возрасте старше 55 лет (группа В). Обследование включало измерение антропометрических параметров (масса тела, индекс массы тела (ИМТ), окружность талии), определение уровня артериального давления, проведение забора крови с оценкой показателей глюкозы и липидного спектра.
Наличие абдоминального ожирения определялось при окружности талии (ОТ)
· 80 см. Метаболический синдром (МС) определялся на основании критериев IDF 2005 года: сочетание окружности талии
· 80 см с 2 или более факторами риска (триглицериды
· 1.7 ммоль/л, холестерин ЛПВП < 1,29 у женщин, артериальное давление
· 130/85 мм.рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов, глюкоза плазмы натощак
· 5,6 ммоль/л).
Результаты: В целом, среди обследованных женщин распространенность избыточной массы тела (ИМТ от 25 до 29,9) составила 28,6%, ожирения (ИМТ
·30) – 20,5%. При этом первую степень ожирения (ИМТ от 30 до 34,9) имели12,6% женщин, вторую степень (ИМТ от 35 до 39,9) – 6,2%, и третью (ИМТ
·40) – 1,6%.
Распространенность абдоминального ожирения в целом составила 52,0%, а МС – 18,1%. Было выявлено нарастание частоты абдоминального ожирения и МС с возрастом. Доля абдоминального ожирения составила 28,6% у женщин моложе 45 лет, 67,5% у женщин в возрасте от 45 до 55 лет и 82,2% у женщин старше 55 лет (р < 0,001). Частота МС в этих группах составила, соответственно, 6,2%, 25% и 42,5% (р < 0,001).
Распространенность артериальной гипертензии (систолическое АД
· 130 мм рт.ст. и/или диастолическое АД
· 85 мм рт.ст. и/или прием гипотензивных препаратов) составила 19,8% у женщин из группы А, 62,5% у женщин из группы Б и 70,5% у женщин из группы В. Повышенный уровень общего холестерина в плазме крови (>5,2 ммоль/л) был выявлен у 23,4% женщин моложе 45 лет, 66,3% женщин от 45 до 55 лет и 81,4% женщин старше 55 лет. Уровень триглицеридов
· 1,7 ммоль/л имели 5,9% женщин группы А, 21,9% женщин группы Б и 27,9% женщин группы В. Повышенное содержание холестерина ЛПНП в крови (>3,37 ммоль/л) было выявлено у 13,2% женщин моложе 45 лет, у 50,0% женщин от 45 до 55 лет и у 69,0% женщин старше 55 лет. Значимых различий по содержанию холестерина ЛПВП между группами выявлено не было. Уровень глюкозы плазмы натощак
· 5,6 ммоль/л был выявлен у 63 обследованных (11,2%), из них 5 – в группе А (1,8%), 25 – в группе Б (15,6%) и 33 – в группе В (25,6%). При этом нарушение гликемии натощак (6,1
· глюкоза < 7,0) имели 1,5% женщин из группы А, 4,4% – из группы Б и 7% – из группы В. Для всех вышеперечисленных факторов риска, кроме уровня ЛПВП, увеличение распространенности с возрастом было статистически значимым (р < 0,001).
Сахарный диабет (глюкоза плазмы натощак
·7,0 ммоль/л) был диагностирован у 7 обследованных (1,2%). При этом его частота в группе Б составила 0,6%, а в группе В – 4,7 % (р = 0.062). Среди женщин моложе 45 лет сахарного диабета выявлено не было.
Во всех возрастных группах большинство женщин с МС имели по 2 его компонента, доля женщин с 3 компонентами МС была максимальной среди женщин в возрасте от 45 до 55 лет, а с 4 компонентами – у женщин старше 55 лет.
Заключение: Таким образом, с возрастом у женщин было выявлено значимое увеличение распространенности абдоминального ожирения, а также основных ассоциированных с ним кардиометаболических факторов риска (дислипидемия, гипергликемия, артериальная гипертензия) как по отдельности, так и в их сочетаниях, что отразилось в повышении частоты метаболического синдрома у женщин более старших возрастных групп, а также в увеличении числа его компонентов. С возрастом у женщин отмечалось увеличение распространенности сахарного диабета, особенно значительно – после 55 лет. Резкое нарастание сердечно-сосудистого риска у женщин старше 45, и еще большее – старше 55 лет – обуславливает необходимость повышенного внимания к женщинам этих возрастных групп со стороны практикующих врачей, а также проведения комплекса мер, направленных на раннее выявление и устранение факторов риска с целью предотвращения развития сердечно-сосудистых заболевания и сахарного диабета 2 типа.

Бутрова С.А., Комшилова К.А.
Распространенность висцерального ожирения, метаболического синдрома, кардиометаболических факторов риска и сахарного диабета среди мужчин трудоспособного возраста
ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий
(директор – академик РАН и РАМН, проф. И.И.Дедов), г. Москва

Актуальность: Ожирение и метаболический синдром (МС) являются одной из актуальных проблем современной медицины. Рост заболеваемости сахарным диабетом 2 типа (СД 2 типа), тесно коррелирует с темпами заболеваемости ожирением.
Многочисленные исследования, проведенные в последние годы, свидетельствуют о том, что абдоминально-висцеральное ожирение, определяемое по показателю окружности талии (ОТ), представляет собой отчетливый предиктор развития СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Цели исследования: Определение распространенности абдоминального ожирения, метаболического синдрома, кардиометаболических факторов риска и сахарного диабета среди мужчин.
Материалы методы: Было обследовано 190 мужчин трудоспособного возраста (20 - 65 лет). Обследование включало: измерение антропометрических параметров (масса тела, индекс массы тела (ИМТ), ОТ), анализ крови с оценкой показателей кардиометаболического риска (глюкоза и липидный спектр).
Висцеральное ожирение у мужчин диагностировалось при ОТ
· 94 см. МС определялся по критериям IDF (2005г.): ОТ
· 94 см, в сочетании с 2 или более факторами риска (триглицериды
· 1.7 ммоль/л, ХС ЛПВП < 1,03 ммоль/л, артериальное давление
· 130/85 мм рт.ст. или прием антигипертензивных препаратов, глюкоза
· 5,6 ммоль/л).
Результаты: Среди обследованных мужчин распространенность избыточной массы тела (ИМТ от 25 до 29,9) составила 32,1%, ожирения (ИМТ
· 30) - 22,6%. При этом первую степень ожирения (ИМТ от 30 до 34,9) имело 16,3% мужчин, вторую – 4,7%, а третью – 1,6%.
Висцеральное ожирение имели 40,5% обследованных, метаболический синдром - 22,6%. Среди обследованных отмечалось увеличение частоты висцерального ожирения и МС с возрастом: в возрасте от 20 до 40 лет, висцеральное ожирение имелось у 19,1%, МС у 10,9%, старше 40 лет - 70,0% и 38,8%, соответственно (р=0). «Гипертриглицеридемическая талия» (ОТ
· 90 см + гипертриглицеридемия
· 2,0 ммоль/л) была выявлена у 25,3% мужчин, причем у всех отмечался МС.
Распространенность основных кардиометаболических факторов риска в исследуемой популяции: гиперхолестеринемию (
·5,2 ммоль/л) имели 38,9%, гипертриглицеридемию (
· 1,7 ммоль/л) - 25,3% мужчин, повышенное содержание ХС ЛПНП в сыворотке крови (
·3,37 ммоль/л) отмечалось у 31,6%, низкая концентрация ХС ЛПВП (
· 1,03 ммоль/л) у 13,2% мужчин. Нарушение гликемии натощак (5,6
· глюкоза < 6,1) имели 16 человек (8,4%). Сахарный диабет (критерии ВОЗ 1999 г.) был диагностирован у 3,7%, причем для всех вышеперечисленных факторов риска, увеличение распространенности с возрастом было статистически значимым.
Заключение: Таким образом, у мужчин выявлена высокая распространенность висцерального ожирения, а также основных ассоциированных с ним кардиометаболических факторов риска, как по отдельности, так и в различных сочетаниях. Выявление «гипертриглицеридемической талии» свидетельствует о накоплении атерогенной висцеральной жировой ткани, с высокой вероятностью предсказывает наличие метаболического синдрома и может служить доступным клиническим критерием высокого риска развития СД 2 типа и ССЗ.


Галимов О.В., Ханов В.О., Ибрагимов Т.Р., Гималтдинова И.Р., Буторина О.В., Муслимова Л.Р.
Изменения в системе гемостаза у хирургических больных с избыточной массой тела и ожирением.
Башгосмедуниверситет, г. Уфа

Избыточный вес и морбидное ожирение нередко сочетаются с различными заболеваниями органов брюшной полости, требующими хирургических вмешательств. Однако проведение операций на этом фоне довольно часто приводит к различным осложнениям в послеоперационном периоде и зачастую - к неудовлетворительным результатам в отдаленные сроки. Одним из факторов риска являются выраженные изменения свертывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции.
Материалы и методы. Проведено исследование 74 больных с различной хирургической абдоминальной патологией на фоне патологического ожирения. У этих больных индекс массы тела (ИМТ) превышал 30 кг/м2. Наиболее часто встречающимися при ожирении хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки явились желчнокаменная болезнь, хронический и острый холецистит, вентральные грыжи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, причиной которой являлись грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
С целью оценки тромбогеморрагических изменений в крови исследуемых пациентов нами проведен анализ основных коагулопатических показателей. Сравнительное исследование проведено у 15 пациентов с ожирением, у которых помимо неспецифических мероприятий назначался низкомолекулярный гепарин в профилактической дозировке.
Доказано, что у пациентов с ожирением наблюдаются выраженные признаки гиперкоагуляции с активацией плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза с угнетением антикоагуляционного звена, сопровождающегося риском развития тромбоэмболических осложнений, что необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств таким пациентам.
Применение низкомолекулярного гепарина в профилактических дозах при проведении хирургического лечения не ведет за собой опасности повышенного риска кровоточивости. Этот препарат можно рекомендовать для обязательного применения, особенно у больных с избыточной массой тела при повышенном риске тромбогеморрагических осложнений.
Таким образом, наличие избыточной МТ требует тщательной предоперационной подготовки с проведением профилактики тромбоэмболических осложнений путем введения низкомолекулярных гепаринов. Применение по показаниям сочетанных вмешательств, направленных на снижение МТ дает возможность снизить количество осложнений, рецидивов и удовлетворяет эстетические потребности пациентов, повышает эффективность отдаленных результатов.


Галимов О.В., Ханов В.О., Титов А.Р., Гаптракипов Э.Х., Зиангиров Р.А., Рылова Т.В.
Некоторые клинические аспекты лечения пациентов на фоне метаболических нарушений
Башгосмедуниверситет, каф. хирургических болезней и новых технологий. г.Уфа

За последние годы в мире значительно вырос интерес врачей различных специальностей к проблеме ожирения. Это обусловлено значительным увеличением частоты этого заболевания, которое в развитых странах приобретает характер социально значимой патологии. Кроме укорочения продолжительности жизни, ожирение, особенно у лиц с III-IV степенями заболевания, резко снижает трудоспособность и часто приводит к инвалидности, что обусловливает его социальную значимость. Целый ряд клинических и эпидемиологических исследований выявил и подтвердил, что наиболее значимыми медицинскими последствиями ожирения являются сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания. Хирургическое лечение больных с избыточной массой тела и ожирением, особенно на фоне метаболических нарушений, требует особого подхода, как в предоперационной подготовке, так и интра- и послеоперационном ведении, что связано с наличием неизменно выявляемой у них сопутствующей патологии жизненно-важных органов и систем организма. Пациенты с признаками крайних степеней ожирения, поступившие в клинику для проведения оперативного лечения, проходили более углубленный комплекс предоперационного обследования и подготовки в амбулаторно-поликлинических условиях. У некоторых больных она достигала нескольких месяцев, прежде чем было возможно провести оперативное вмешательство на фоне стабилизированных функций жизненно-важных систем организма. Более тщательное обследование больных позволяло выявлять бессимптомно протекающую патологию и проводить ее коррекцию в дооперационном периоде.
Материалы и методы. В проведенное исследование включены 79 больных с различной хирургической абдоминальной патологией на фоне ожирения с индексом МТ более 26 кг/м2. Наиболее часто встречающимися при ожирении хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и брюшной стенки явились желчнокаменная болезнь в виде хронического и острого холецистита, вентральные грыжи, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), причиной которой являлись грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Из включенных в исследование пациентов III-IV степень ожирения была у 37 человек. У 51 пациента была желчнокаменная болезнь, у 2 из них острый холецистит. В 47 случаях вмешательство выполнялось лапароскопически, 4 больным выполнены традиционные холецистэктомии, в том числе и пациентам с острым холециститом. 15 пациентам выполнены грыжесечения по поводу вентральных грыж, к которым были отнесены грыжи белой линии живота и пупочные грыжи. При этом 13 больным вместе с герниопластикой выполнено иссечение жирового «фартука» с абдоминопластикой. В 3 случаях после выполнения герниолапаротомии произведена вертикальная гастропластика по Е.Mason. По поводу ГЭРБ, при наличии признаков грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, в 13 случаях проводилось наложение фундопликационной манжеты, в основном по методу Ниссена. Из них 10 пациентам вмешательство выполнено лапароскопически и 3 пациентам фундопликация выполнена традиционно ввиду наличия выраженной подкожно-жировой клетчатки и невозможности установки троакаров.
Местные раневые осложнения в раннем послеоперационном периоде у пациентов с крайними формами ожирения встречались чаще, что объясняется, скорее всего, выраженностью подкожно-жировой клетчатки, глубиной раны, и худшими условиями кровоснабжения. При выполнении лапароскопических вмешательств раневые осложнения были минимальными. Нагноение раны наблюдалось у 1 пациентки, оперированной по поводу острого холецистита. Осложнения в виде сером и инфильтратов наиболее часто встречались при проведении пластики вентральных грыж, особенно у пациентов с применением полипропиленовых протезов. Эти осложнения были разрешены в стационаре, у всех больных достигнуто заживление первичным натяжением. В 1 случае у пациентки, поступившей в экстренном порядке и оперированной по поводу острого холецистита, мы наблюдали тромбоэмболию легочной артерии с летальным исходом. В отдаленном периоде отмечено большее количество неудовлетворительных результатов и преобладание удовлетворительных результатов лечения у пациентов с выраженным ожирением.
Таким образом, наличие избыточной МТ отрицательно сказывается на результатах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости, наиболее часто сочетающихся с ожирением. Тщательная предоперационная подготовка, проведение профилактики угрожающих жизни осложнений в интра- и послеоперационном периоде, применение по показаниям сочетанных вмешательств, направленных на снижение МТ, дает возможность снизить количество осложнений, рецидивов, удовлетворяет эстетические потребности пациентов и повышает эффективность отдаленных результатов. Немаловажным фактором, предотвращающим развитие гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны, является применение эндовидеотехнологий. Одним из вариантов улучшения результатов оперативного лечения хирургической патологии у больных с ожирением является более широкое использование лапароскопических способов вмешательства. До недавнего времени ожирение было одним из противопоказаний к выполнению данного вида вмешательств, но полученные результаты исследования позволяют рекомендовать его для широкого внедрения в клиническую практику.

Глебов Е.В., Шейранов С.Ф., Воротников Ю.А., Гусейнов В.М.
Наш опыт применения операции бандажирование желудка в сочетании с кишечным шунтированием (2002-2008 гг.)
г. Ессентуки
Большинство видов комбинированных операций, выполняемых у больных с морбидным ожирением, отличает техническая сложность выполнения, высокая себестоимость и необходимость корригирующего заместительного лечения на протяжении всей последующей жизни, так как после этих вмешательств неизбежно развитие ряда метаболических нарушений. Для минимизации и предотвращения указанных выше недостатков различных модификаций гастро- и билиопанкреатического шунтирования, нами с 2002 года разработана и применяется комбинированная операция бандажирования желудка в сочетании с кишечным шунтированием (патент № 2266058). В начале освоения операции мы применяли ее только у больных с суперожирением, но в последующем, после получения стабильных хороших результатов, отсутствия метаболических расстройств и необходимости проведения заместительной терапии, мы стали выполнять ее у пациентов с ИМТ от 44 до 50 кг/м2. В этой ситуации сегмент тощей кишки соответственно удлиняется.
Технология операции состоит в следующем: на первом этапе формируется малый желудочек объемом до 20 мл. Фторлавсановая лента шириной 3,0 см проводится в кардиальном отделе желудка супрабурсально через Pars Flaccida к углу Гиса. Межжелудочное соустье составляет 12-14 мм. Бандаж перитонизируется серо-серозными швами по передней стенке желудка. Использование фторлавсановой ленты, не имеющей способности к растяжению, мы считаем более целесообразным, чем использование сосудистого протеза. Гофрированный сосудистый протез при затягивании значительно уменьшается по ширине, что может явиться одной из причин его прорезывания через стенку желудка, как мы наблюдали у одного пациента.
На втором этапе выполняется кишечное шунтирование. Длина илеосегмента во всех случаях составляет 30 см. Длина сегмента тощей кишки зависит от индекса массы тела. При ИМТ от 45 до 50 кг/м2 отрезок тощей кишки составляла 100 см, функционирующий кишечный сегмент при этом был равен 130 см. При ИМТ от 50 до 55 кг/м2 отрезок тощей кишки составляет 80 см. Функционирующий кишечный сегмент при этом был равен 110 см. При ИМТ более 55 кг/м2 отрезок тощей кишки составлял 60 см, функционирующий кишечный сегмент - 90 см. Выполнялся антиперестальтический клапанный межкишечный анастомоз по методике Глебова-Седлецкого, препятствующий возникновению байпас-энтерита.
Оперированы 56 пациентов в возрасте от 22 до 59 лет. Результаты операции отслежены у 42 больных в сроки от 4 до 6 лет. Исходная средняя МТ составляла 167 кг (120-215 кг), средний ИМТ - 58,1 кг/мІ (44-72,2 кг/мІ). Больных суперожирением было 42. Все больные страдали артериальной гипертензией, деформирующими артрозами, синдромом Пиквика, у 5 больных имелись вентральные грыжи, у 12 – сахарный диабет различной степени тяжести, у 8 – ЖКБ. У 17 пациентов ИМТ был от 44 до 50 кг/м2 , у 21 – от 50 до 55 кг/м2, у 18 – более 55 кг/м2. У 5 больных операция сочеталась с герниопластикой сетчатым эндопротезом, у 8 – с холецистэктомией, у 32 – с аппендэктомией. Больные оперировались в день поступления, начинали ходить вечером после операции и выписывались на 5-7 день. 8 пациентов были переведены из терапевтического отделения после предварительной подготовки, осмотра анестезиолога и кардиолога. Один больной был снят с операционного стола в связи неэффективностью ИВЛ. Швы снимались на 18-21 сутки.
Результаты. Средняя потеря МТ за 6 месяцев составила 41,3 кг, 12 мес. – 66,5 кг, 18 мес. – 74,3 кг. Максимальная потеря МТ составила 102 кг. Стабилизация МТ наступала в среднем через 1-1,5 года. Снижение избыточной МТ отмечалось в среднем до 72% (62-82,5%). Средний ИМТ установился на 33,2 кг/мІ (28-38,4 кг/мІ), то есть в диапазоне за пределами морбидного ожирения.
Послеоперационные осложнения развились у 12 больных, в том числе, у 4 –послеоперационные грыжи, у 1 – аррозия бандажа в просвет желудка, у 8 – раневые серомы, которые не отразились на сроках лечения. Все грыжи устранены с использованием сетчатых эндопротезов во время пластико-корригирующих операций. Пациентка с аррозией бандажа была оперирована через 3 года после первичного вмешательства. Сосудистый протез был удален. В связи с высоким расположением язвы в кардиальном отделе желудка и большим перифокальным инфильтратом по малой кривизне кардиального отдела желудка, была также выполнена гастропликация по Николаеву, отступя 4 см от привратника и выше верхнего полюса селезенки. Через 1 год после операции жалоб не предъявляет, язвенный дефект эпителизировался, масса тела стабильная.
Диаррейный синдром длился в течение одного, максимум полутора месяцев и зависел от характера и режима питания, стандартно назначаемых после рестриктивных и шунтирующих операций. Динамика изменения липидов крови свидетельствует о заметном снижении уровня общего холестерина и атерогенных липопротеидов. Коэффициент атерогенности нормализовался к концу 6 месяца. Артериальная гипертензия, синдром сонного апноэ и сахарный диабет купировались через 3-6 месяцев после операции. Метаболических нарушений не выявлено. Как выяснилось из опроса, в течение первых двух месяцев после операции больные обычно придерживаются строгой диеты, которая к концу 6 мес. заметно расширялась и не вызывала пищевых проблем.
В среднем через 14-24 мес. было выполнено 38 корригирующих пластических операций у 28 больных, в том числе 16 абдоминопластик и 6 бодилифтингов, 10 операций по коррекции бедер и 6 операций на плечах. Все операции сочетались с липосакцией. Образовавшиеся послеоперационные грыжи у 4 пациентов были устранены во время абдоминопластики.
В течение первого года после операции мы рекомендуем медикаментозную поддержку в виде препаратов Ca, K, комплекса витаминов и микроэлементов. В течение первых 6 месяцев назначались гастропротекторы. Заместительная терапия в течение первых 4-6 мес. проводилась практически всем пациентам, к 8 мес. ее продолжали около 70% пациентов, а через 1 год практически никто ее не применял, довольствуясь используемым набором продуктов.
Наши наблюдения указывают на высокую эффективность выполняемой нами операции, а ее результаты сопоставимы с таковыми после различных вариантов гастро- и билиопанкреатического шунтирования. При этом предложенный нами вариант отличается относительной технической простотой выполнения, более легким течением раннего и, особенно, позднего послеоперационного периода, меньшей травматичностью вмешательства и ее невысокой себестоимостью.
Отсутствие метаболических нарушений, а также необходимости в постоянной заместительной терапии, достаточно свободная диета, активное физическое и социальное состояние длительное время после операции, восстановление трудоспособности позволяют считать представленный вид комбинированной операции эффективной бариатрической процедурой.


Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.
Симультанное лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и фундопликация по Toupet. Непосредственные и отдаленные результаты
РУДН, клиника «МедЭкспресс», Москва, РФ

Введение Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – одна из наиболее простых, безопасных и в то же время эффективных бариатрических операций. По данным литературы, до 40 % пациентов с ожирением страдают грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров установка желудочного бандажа противопоказана из-за опасности смещения бандажа. В связи с этим нами разработана и внедрена методика одномоментного лапароскопического бандажирования желудка и ликвидации грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Материалы и методы С 2006 по 2009 год нами выполнено 391 бандажирование желудка, в 176 случаях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы была выполнена симультанная фундопликация. Из них: по Toupet 270
· – 160, по Ниссен – 4, по Дор - 12. Больные были разделены на 2 группы (с фундопликацией и без) и проанализированы непосредственные и отдаленные результаты операций. Максимальный срок наблюдения 27 месяцев.
Результаты Среднее время лапароскопического бандажирования желудка 33 (15-90) минут. Конверсий доступа не было. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде: 3 серомы, 1 гематома в области порта бандажа – пунктированы. В позднем послеоперационном периоде выявлено: переворотов портов – 2, всем больным выполнена коррекция положения порта под местной анестезией; проваливание бандажа 1 случай; слипэйдж-синдромов – 7, из них 3 купированы консервативно, оперировано 4 больных. Дефектов бандажа: 1 расстегивание бандажа, 2 отсоединений порта от катетера (больные оперированы). %EWL через 1, 3, 6, 12 мес, 14,9%, 36%, 58,2%, 81,2% соответственно. Результаты SF-36 через 6 месяцев – 62 балла, через 12 месяцев – 34 балла. В отдаленном послеоперационном периоде у больных после бандажирования желудка отмечены частые изжоги, отрыжки, химический бронхит, как следствие регургитации желудочного содержимого в ночное время, либо при горизонтальном положении тела. Среднее время симультанной операции 47 (30-110) минут. Конверсий доступа не было. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде: 3 серомы, 1 гематома в области порта бандажа – пунктированы. В позднем послеоперационном периде: 2 переворота порта – коррекция под местной анестезией; проваливаний бандажа не было; слипэйдж-синдромов – 1 (больная оперирована). Дефекты бандажа: 2 грыжи бандажа, 2 отсоединения катетера от порта бандажа, 1 отрыв катетера от бандажной манжеты. %EWL через 1,3,6,12 мес, 18,9%, 38%, 58,8%, 77,6% соответственно. Результаты SF-36 через 6 месяцев – 55 баллов, через 12 месяцев – 25 баллов. У всех больных после операции отсутствовали признаки ГПОД на рентгеноскопии, купировались типичные жалобы. Также не отмечены изжоги, отрыжки, явления химического бронхита (что сказалось на результате SF-36).
Заключение Наши данные доказывают возможность, эффективность и безопасность симультанного лечения ожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, лучшие показатели качества жизни после выполнения симультанной операции. Достоверно доказано снижение риска развития соскальзывания бандажа у больных после симультанного вмешательства.

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.
Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка и фундопликация по Toupet. Техника симультанного вмешательства
РУДН, клиника «МедЭкспресс», Москва, РФ

Введение Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – одна из наиболее простых, безопасных и в то же время эффективных бариатрических операций. По данным литературы, до 40 % пациентов с ожирением страдают грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). Известно, что ГПОД больших размеров является противопоказанием к установке желудочного бандажа.
Материалы и методы С 2006 по 2009 год нами выполнено 391 бандажирование желудка (264 женщины, 127 мужчин), в 160 случаях по поводу ГПОД была выполнена симультанная фундопликация по Toupet 270
·, 10 больным при грыже пищеводного отверстия диафрагмы гигантских размеров операция дополнена аллопластикой пищеводного отверстия диафрагмы. Мы используем 4-х-троакарную методику. Все этапы операции проходят с установленным калибрововчным зондом 34 Fr. Мобилизация проводится Harmonic Scalpel (ETHICON, USA). Мы выделяем следующие этапы операции: 1 этап – мобилизация пищеводно- желудочного перехода (мобилизация малой кривизны, правой ножки диафрагмы, правой боковой поверхности пищевода, позадипищеводного пространства, угла Гиса, большой кривизны, левой ножки диафрагмы, удаление позадипищеводного жирового комочка), 2 этап – крурорафия (передняя, задняя), применяем аппарат EndoStitch (TYCO, USA), нить Surgidac 2/0, 3 этап – фиксация задней стенки желудка к ножкам диафрагмы, 4 этап – установка бандажа, 5 этап – фундопликация (выполнение правой и левой половины фундопликационной манжеты), также производится аппаратом EndoStitch (TYCO, USA), нитью Surgidac 2/0.
Результаты Среднее время лапароскопического этапа симультанной операции 47 (30 - 110) минут. Конверсий доступа не было. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде: 3 (1,7%) серомы, 1 (0,6%) гематома в области порта бандажа (пунктированы). В позднем послеоперационном периоде выявлено: 2 (1,1%) переворота порта бандажа (коррекция под местной анестезией), слипэйдж-синдромов – 1 (0,6%), больная оперирована (в группе бандажирования желудка – 7). У всех больных после операции отсутствовали признаки ГПОД на рентгеноскопии, купировались типичные жалобы.
Заключение Наши данные доказывают возможность и безопасность симультанного лечения ожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, меньшее количество специфических осложнений (слипэйдж), а также большую эффективность в улучшении качества жизни после применения симультанных операций.

Егиев В.Н., Холодов С.Е.
Опыт применения внутрижелудочного баллона для лечения больных с ожирением
Клиники Медицинской ассоциации “Мерамед”

Силиконовый внутрижелудочный баллон был разработан F.Gau в содружестве с компанией IDC в 1986 году. В 1996 году из компании IDC выделилась компания BioEnterics Corporation, и силиконовый баллон переименовали в BioEnterics Intragastric Ballon. С начала 2003 года после проведения клинических испытаний внутрижелудочные баллоны официально допущены МЗ РФ к применению в Российской Федерации. Методика установки интрагастрального баллона с целью снижения веса пациентов применяется в клиниках ассоциации МЕРАМЕД с 2003 года. За этот срок система установлена 2007 пациентам с избыточной массой тела и ожирением. Методика установки включает в себя предоперационное обследование в полном объеме, осуществляемое на базе клиник ассоциации МЕРАМЕД, предварительный и интраоперационный эндоскопический контроль состояния слизистой желудка и луковицы 12- перстной кишки, сбор катамнеза и необходимые консультации специалистов.
Для профилактики эрозивно –язвенных осложнений со стороны слизистой и луковицы 12- перстной кишки пациентам был рекомендован прием блокаторов протонной помпы на протяжении всего срока лечения . Мы использовали париет, так как этот препарат длительнее поддерживает PH в оптимальном диапазоне и приемлем для продолжительного применения. Большинство наших пациентов (74%) составили женщины. Возраст варьировал от 15 до 72 лет, в основном (68%) - в интервале от 31 до 55 лет. Средний возраст составил 39 лет. Среди тех, кому с целью снижения веса установлен внутрижелудочный баллон, были пациенты как с ИМТ менее 30, так и страдающие 4 степенью ожирения, причем 255 пациентов имели массу, превышающую 120 кг.
Абсолютная потеря массы тела колебалась от 4 до 75кг. Потеря ИМТ составила в среднем 5,63 кг/кв.м. Потеря веса происходила преимущественно в первые 2 месяца лечения и за весь период нахождения баллона в желудке составила 4-11 кг у пациентов с 1-2 ст. ожирения, 7-28 кг- у пациентов с 3 ст., 23 -74 кг - при морбидном ожирении. Из отслеженных 2007 случаев наблюдали 3 осложнения – гиповолемию, потребовавшей повторной госпитализации и лечения в палате интенсивной терапии. Пациенты провели в стационаре 2-3 суток и были выписаны в удовлетворительном состоянии. Извлечения баллона не потребовалось. Досрочное (ранее 6 месяцев) извлечение баллона было выполнено 10 пациентам по их требованию в связи с невозможностью адаптации к изменениям соматического состояния, вызванного нахождением баллона в желудке. Было отмечено 17 случаев самопроизвольного разрыва баллона (преимущественно у пациентов, не принимавших париет).
Выводы: 1. Метод эффективен. 2. Он обеспечивает в среднем 30% потерю избыточной массы тела 3. Методика безопасна

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.
Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка у пациентов с ИМТ < 30 кг/м2
РУДН, клиника «МедЭкспресс», г. Москва

Введение. Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка – одна из наиболее простых, безопасных и в то же время эффективных бариатрических операций. Основным показаниям к операции является ИМТ 30-34,9 кг/м2 при интенсивной прибавке в весе, ИМТ 35-39,5 кг/м2, ИМТ 40 кг/м2 и выше при отсутствии сопутствующих заболеваний. Нами проанализированы результаты оперативного лечения пациентов с ИМТ<30 кг/м2 с учетом «виртуального» ИМТ (максимальный ИМТ пациента, без соблюдения диеты и других мероприятий, направленных на снижении веса).
Материалы и методы С 2006 по 2009 год нами выполнено 391 бандажирование желудка, из них 15 пациентам (14 женщинам, 1 мужчине) с ИМТ < 30 кг/м2. Из них 7 пациентам симультанно выполнена фундопликация по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Средний возраст пациентов составил 42 года (22-53 года), средний ИМТ - 28 кг/м2 (27 – 29 кг/м2), средняя избыточная масса тела - 12 кг (1-15 кг), виртуальный ИМТ - 32,5 кг/м2. Максимальный срок наблюдения 1 год.
Результаты Среднее время лапароскопического бандажирования желудка составляло 33 (15-90) минут. Конверсий доступа не было. Ранних и поздних осложнений в группе ИМТ < 30 кг/м2 не было. %EWL через 1, 3, 6, 12 мес составил 35, 50, 60, 90%, тогда как %EWL всех пациентов составил 18,9, 38, 58,8, 77,6% соответственно. При анализе качества жизни по анкете SF-36 через 6 месяцев – 45 баллов, через 12 месяцев – 14 баллов, тогда как результат SF-36 у всех больных составил 55 и 25 баллов соответственно.
Заключение Наши данные доказывают эффективность и безопасность применения лапароскопического регулируемого бандажирования желудка при ИМТ < 30 кг/м2.

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.
Клинический случай: Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка одномоментно с удлинением пищевода, аллопластикой пищеводного отверстия диафрагмы и фундопликацией 270
· по Toupet по поводу ожирения, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с приобретенным коротким пищеводом
Кафедра хирургии и онкологии факультета повышения квалификации медицинских работников Российского университета Дружбы народов, клиника «МЕРАМЕД», г. Москва

В июле 2007 года в клинику Мерамед для обследования и лечения обратился пациент Ч., 49 лет с жалобами на избыточный вес, постоянные изжоги, чувство «кома» после приема пищи. В анамнезе неоднократные попытки консервативного снижения веса, не увенчавшиеся успехом. В течение 5 лет страдает изжогами. Рост пациента составил 1,74 м, вес – 100 кг, ИМТ – 33 кг/мІ. При ЭГДС выявлена картина эзофгита II ст (эзофагит с эрозиями), пролабирование слизистой желудка в пищевод. При рентгеноскопии: выявлено выпячивание желудка над диафрагмой, в положении Тренделенбурга на левом боку определялась регургитация бариевой взвеси в пищевод, усиливающаяся при проведении пробы Вальсальвы.
Учитывая наличие у больного ожирения I степени и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров, единственным возможным методом снижения веса было выполнение бандажирования желудка одномоментно с ликвидацией грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
После короткого курса антисекреторной терапии (париет 40 мг 2 р/сутки; альмгель 1 ст. ложка 3 р/сутки) и положительной динамики течения эзофагита, по данным ЭГДС, больной оперирован. Операция проведена под эндотрахеальным наркозом в положении Фовлера с углом наклона операционного стола 30є. Давление карбоксиперитонеума 15 мм вд ст. В брюшную полость введено 4 троакара: 10 мм троакар на 12 см ниже мечевидного отростка – для лапароскопа, 10 мм троакар в правом подреберье по передне-подмышечной линии для ретрактора, 10 мм троакара в левом подреберье по средне-ключичной линии и 5 мм троакар в эпигастрии для манипуляторов.
При лапароскопии выявлен диастаз ножек диафрагмы до 7-8 см, атрофия ножек диафрагмы. Кардиальный отдел желудка был втянут в средостение, фиксирован к ножкам дифрагмы множественными сращениями – выраженные явления перигастрита. Мобилизация проводилась УЗ-ножницами (Harmonic Scalpel, ETHICON, USA). После мобилизации ножек диафрагмы, кардиального отдела, дна желудка и низведения желудка в брюшную полость выявлен короткий пищевод с расположением абдоминального отдела пищевода в средостенье и невозможностью низведения и стабильного нахождения его и кардиального отдела желудка в брюшной полости.
Аппаратом Endo-GIA Universal (roticulator) 60 мм, синяя кассета (TYCO, USA) желудок пересечен от угла Гиса вниз с формированием пищеводно-желудочной трубки на зонде 34 Fr. Выполнена крурорафия с укреплением ножек диафрагмы сетчатым протезом Ultrapro (ETHICON, USA) 6x11 см с кроем под ход пищевода и фиксацией сетки к диафрагме аппаратом Endo Universal 65є 4.5 mm (TYCO, USA).
Был установлен бандаж SAGB (ETHICON, USA), закрыт под калибровочным баллоном V 15 мл, подтянутым в сформированную желудочную трубку. Следующим этапом выполнена фундопликация по Toupet 270є с одномоментным укрыванием бандажа стенкой желудка.
Время лапароскопического этапа операции 65 минут (общее время 75 минут). Осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечено не было. Пациент был выписан на 2-й день после операции.
Через 12 месяцев после операции пациент обследован. При рентгеноскопии отмечено правильное расположение манжеты бандажа, выполнение контрастом полости малого желудочка (V около 15 мл), порционное поступление контраста через манжету, отсутствие заброса контраста в пищевод при натуживании, в положении Тренделенбурга.
Субъективно пациент отметил улучшение общего самочувствия за счет снижения веса, отсутствия изжоги даже в горизонтальном положении после приема пищи.
При анализе динамики веса пациента через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции выявлено снижение веса на 5, 11, 20, 22, 28 кг соответственно. Через 12 месяцев после операции ИМТ больного составил 24 кг/мІ. %EWL в сроки 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции составил 19,2%, 42,3%, 76,92%, 84,62%, 107,67% соответственно.
Данный клинический случай подтверждает возможность одномоментного оперативного лечения пациентов с сочетанием ожирения и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы больших размеров.

Егиев В.Н., Зорин Е.А., Кевин М.А.
Сравнение бандажей, применяемых для лапароскопического регулируемого банджирования желудка
РУДН, клиника «МедЭкспресс», Москва, РФ

Введение Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка в настоящее время – самая распространенная бариатрическая операция. Существует несколько наиболее часто применяемых видов бандажных систем, выпускаемых различными производителями. Целью нашей работы было исследование непосредственных и отдаленных результатов применения различных видов бандажей.
Материалы и методы С 2006 по 2009 год нами выполнено 391 бандажирование желудка (в группе 264 женщины, 127 мужчин), в 176 случаях по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы симультанно была выполнена фундопликация (Toupet 270
·, Ниссен, Дор). 149 (38%) больным установлен бандаж AMI (AMI, Austria), из них в 70 случаях симультанно выполнена фундопликация, 165 (42%) больным установлен бандаж SAGB (ETHICON, USA) – SAGB старого образца – 83, SAGB Velocity и SAGB Velocity VC – 82; 52 больным с бандажами SAGB строго образца симультанно выполнена фундопликация, в 68 (17%) случаях установлен бандаж LapBand (ALLERGAN, USA), из них 39 – с симультанной фундопликацией. В 9 (3%) случаях установлены другие виды бандажей.
Результаты Среднее время операции достоверно не отличалось в зависимости от вида бандажа. Конверсий доступа не было. Из осложнений в раннем послеоперационном периоде: 6 (1,5%) сером в области порта бандажа (1 – LapBand, 2 – AMI, 3 - SAGB ), 2 (0,5%) гематомы в области порта бандажа (2 - LapBand) – пунктированы. В позднем послеоперационном периоде выявлено: 4 (1%) переворота порта бандажа (LapBand – 2, AMI - 2) - всем больным выполнена коррекция положения порта под местной анестезией; 8 (2%) слипэйдж-синдромов (3 – LapBand, 2 – AMI, 3 – SAGB старого образца), 5 больных оперированы (1 – LapBand, 2 – AMI, 2 – SAGB старого образца) из них 3 бандажа удалено (1 – LapBand, 1 – AMI, 1 – SAGB старого образца); проваливание бандажа – 1 (0,2%) – SAGB старого образца – больной оперирован – выполнена уменьшающая резекция желудка. Дефектов конструкции бандажей 4: 2 грыжи манжеты бандажей (AMI), больным выполнена замена бандажей, 1 расстегивание бандажа (AMI), 1 отрыв катетера от манжеты бандажа (AMI) – больные также оперированы. Отсоединение катетера от порта бандажа 4 (AMI – 3, SAGB - 1) – больные оперированы – целостность системы восстановлена.
Суммарный %EWL через 12 мес – 79,4%. При этом выявлены различия по видам бандажей LapBand, AMI, SAGB старого образца, SAGB velocity+velocity VC, %EWL составил 85, 79, 78, 74 соответственно.
Заключение Наши данные доказывают эффективность и безопасность применения различных видов бандажей. % ранних осложнений составил для LapBand 4.4%, для AMI 1.3%, для SAGB старого образца 3.6%, для SAGB velocity+velocity VC 0%, % поздних осложнений составил для LapBand 7.4%, для AMI 2.7%, для SAGB старого образца 4.8%, для SAGB velocity+velocity VC 0%. При отдельном подсчете % слипэйдж-синдромов: LapBand 1,5%, для AMI 1,3%, для SAGB старого образца 2,4%, для SAGB velocity+velocity VC 0%. При этом отмечаем, что с повышением опыта % ранних и поздних осложнений снижается.

Грюнберг Б. (Grunberg B.)
От избыточной массы тела до сверхожирения. Французский опыт применения внутрижелудочных баллонов, наполняемых воздухом
Франция
Введение. Внутрижелудочные баллоны могут применяться как у пациентов с избыточной массой тела, так и при морбидном ожирении и сверхожирении в качестве предоперационной подготовки. Наилучшего результата и поддержания стабильного веса позволяет добиться междисциплинарный подход.
Методы. В одной базе данных были обобщены французские проспективные исследования, включавшие сведения о 227 пациентах пролеченных в 14 центрах во Франции. Нашей целью являлась оценка эффективности баллонов Heliosphere® в трех весовых группах: ИМТ менее 35 (группа 1), ИМТ от 35 до 50 (группа 2) и ИМТ более 50 (группа 3). Все пациенты проходили мультидисциплинарное обследование и наблюдение.
Результаты. Установка и удаление баллона были выполнены успешно у всех пациентов. Наблюдалась хорошая переносимость баллонов, менее чем в 3% случаев потребовалось раннее удаление баллона в связи с болями в животе или психологической непереносимостью. К моменту удаления баллонов потеря веса в трех группах пациентов различалась достоверно. В группе 1 (n=81) средняя потеря веса составила 9,34 кг ± 1,44 (51% избыточной массы тела), наблюдалось снижение ИМТ на 3,45 кг/мІ. В группе 2 (n=131) и группе 3 (n=15) потеря веса составила в среднем 12,66 кг ±1,2 (снижение ИМТ на 4,59 кг/мІ) и 12,68 кг ± 3,80 (снижение ИМТ на 4,70 кг/мІ) соответственно.
Заключение. Применение внутрижелудочных баллонов, наполняемых воздухом, является эффективным и надежным методом снижения массы тела при всех степенях избыточного веса и ожирения. Использование нового поколения внутрижелудочных баллонов Heliosphere сделало процедуру ещё более безопасной. Для улучшения отдаленных результатов требуется применение мультидисциплинарного подхода к лечению и наблюдению за пациентами с коррекцией питания и психологической поддержкой.

Журавлёв В.Н. 1 , Никольский А.В. 1 , Яшков Ю.И.2
СЕРИЯ БАРИАТРИЧЕСКИХ И КОЖНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ОДНОЙ ПАЦИЕНТКИ. КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ.
1 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД».
2 ЗАО «Центр эндохирургии и липотрипсии», г. Москва.

По мере внедрения и совершенствования оперативных методик для лечения тяжёлых форм ожирения, в частности широкого внедрения малоинвазивных гастроограничительных (рестриктивных) операций, в литературе стали появляться сообщения о недостаточной эффективности бариатрических операций у сверхтучных пациентов, а также об осложнениях таких методик, обусловливающих необходимость повторных оперативных вмешательств. В настоящее время уже хорошо известны варианты конверсии вертикальной гастропластики и продольной резекции желудка в билиопанкреатическое шунтирование или в гастрошунтирование. Такое этапное лечение может также быть методом выбора у больных сверхожирением с высоким анестезиологическим риском. В большинстве случаев повторные бариатрические вмешательства позволяют улучшить результаты первой операции.
Однако существует категория пациентов, которые остаются недовольны результатами второй и последующих бариатрических и кожно-пластических операций и настойчиво требуют проведения очередного оперативного вмешательства, что может представлять определённую проблему для бариатрических хирургов. Приводим клиническое наблюдение.
Пациентка П., 17 лет, впервые обратилась к бариатрическому хирургу в 1997 г. с массой тела 187 кг при росте 179 см. ИМТ составлял 58,4 кг/м2, избыточная МТ – 120,4 кг. Из сопутствующей патологии отмечался синдром обструктивного сонного апноэ, диэнцефальный синдром в результате перенесенной черепно-мозговой травмы, выраженный посттравматический артроз голеностопного сустава с нарушением его функции, аменорея, а также врождённый гиперинсулинизм, обусловливающий выраженное нарушение пищевого поведения в виде binge eating – синдрома (неконтролируемого обжорства). Отягощён семейный анамнез – ожирением страдала мать пациентки.
28.04.1997 г. пациентке была выполнена вертикальная гастропластика с объёмом малого желудочка 14 мл. В течение 6 месяцев МТ снизилась до 150 кг, однако в результате перенесенной операции не были скоррегированы нарушения пищевого поведения. Пациентка постоянно испытывала патологическое чувство голода, усиливавшееся во время эпизодов гипогликемии, связанных с врождённым гиперинсулинизмом. В результате употребления легко усваиваемой жирной и сладкой пищи после 9 месяцев с момента операции МТ стала постепенно увеличиваться и к 2002 году составляла 173 кг.
Ввиду неэффективности перенесенной операции пациентка обратилась в КБСМП г. Смоленска для повторного оперативного вмешательства, где 18.11.2002 г. ей было выполнено билиопанкреатическое шунтирование без резекции желудка (Алиментарная петля – 200 см, общая петля – 60 см).
В результате данной мальабсорбтивной операции в течение трёх лет МТ снизилась более чем на 70 кг и составляла в 2005 – 2006 годах 98 – 100 кг. После стабилизации МТ прекратились эпизоды обструктивного сонного апноэ, в возрасте 25 лет у больной впервые начались менструации. Пациентка была удовлетворена результатами операции, несмотря на диарею до 5 – 6 раз в сутки, и настаивала на выполнении кожно-пластических операций для устранения кожно-жировых складок, образовавшихся на плечах и животе.
В 2005 г. пациентке была выполнена брахиопластика, а в 2006 г. – абдоминопластика.
Однако, после перенесенной шунтирующей операции у больной сохранялся binge eating – синдром и выраженные нарушения углеводного обмена. Во время эпизодов гипогликемии возникало патологическое чувство голода с последующими приступами переедания. Такой образ питания вёл к «расшатыванию» уровня глюкозы крови: после обильных приёмов высококалорийной пищи уровень сахара резко повышался, вызывая избыточный выброс инсулина, а вслед за этим возникали эпизоды гипогликемии, вызывавшие очередной приступ голода. Уровень глюкозы регулярно контролировался портативным глюкометром.
Вследствие таких нарушений пищевого поведения МТ вновь стала увеличиваться и к 2008 г. составила 122 кг. Ввиду неэффективности консервативной терапии под наблюдением эндокринолога и психотерапевта, а также усиления болей в поражённом голеностопном суставе пациентка обратилась для очередного оперативного вмешательства.
8.04.2008 г. пациентке была выполнена продольная резекция желудка с установкой полипропиленового бандажного кольца в верхнем отделе желудочной трубки и резекция 90 см алиментарной петли тонкой кишки (за 5 лет алиментарная петля растянулась с 200 до 290 см). Послеоперационный период проходил без особенностей. В течение 12 месяцев после операции МТ снизилась до 97 кг. После выполнения данной операции у пациентки практически нормализовалось пищевое поведение: прекратились эпизоды переедания, нормализовался уровень глюкозы крови. Больная находится под наблюдением эндокринолога и психотерапевта и с целью усиления эффекта операции начала приём анорексигенных препаратов.
Таким образом, при отборе пациентов для оперативного лечения ожирения следует настороженно относиться к больным с имеющимися отклонениями в психике. При выборе операции у сверхтучных пациентов следует отдавать предпочтение наиболее радикальным комбинированным методикам, но с учётом возможного этапного лечения у больных с высоким анестезиологическим риском.

Истомин А.Н., Готовцев В.В., Шмерко П.С.
Анестезиологическое обеспечение пациентов с морбидным ожирением
НУЗ Дорожная клиническая больница на ст. Новосибирск-Главный

Основными проблемами анестезии у больных с морбидным ожирением (ИМТ 40-50 кг/м2) являются: сниженная ФЖЕЛ, наличие сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, метаболического синдрома, дорсальной компрессии, необходимость ранней активизации. Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое пособие при билиопанкреатическом шунтировании (БПШ) на основе анестезии севофлюраном в сочетании с продленной эпидуральной аналгезией.
Материалы и методы: На базе НУЗ ДКБ выполнено 49 операций БПШ, средний возраст пациентов 38±4,5 лет, ИМТ 38,5 - 72,1 кг/ м2, анастезиологический риск II-III класс по ASA. Большинство больных имели от 1 до 3 сопутствующих заболеваний, в числе которых: гипертоническая болезнь (75,4%), сахарный диабет (35,7%), хроническая венозная недостаточность (34,5%), язвенная болезнь желудка, эрозивный гастрит (14,3%), нарушения функции внешнего дыхания (43,2%). Всем пациентам выполнена премедикация: квамател 20мг, мидозалам 2,5-5 мг в/в, на уровне Th 8-9 установлен эпидуральный катетер, после тест дозы, проводится постоянная инфузия смеси Breivik (ропивакаин 2мг/мл, адреналин 2мкг/мл, фентанил 2мкг/мл) со скоростью 8-12мл/час. Индукция: фентанил 0,1 мг, кетамин 1,0-1,5мг/кг, листенон 200 мг. Поддержание анестезии на основе севорана в режиме low flow в дозе 0,8-1,0 МАК, центральный анальгетик фентанил 0,1мг/час, миорелаксация атракурий 50мг/час. Мониторинг: АД, ЭКГ, ЧСС, ЦВД, SpO2, ETCO2, FiO2, ETSev. Перед началом анестезии, на основном этапе и по окончании вмешательства исследовали параметры КОС (SpO2, PвCO2, PвO2, BE, PH, Ht), глюкозы крови. Средняя продолжительность операции 4,2± 0,2 часа. За 30 минут до конца операции внутривенно трамадол 100мг, после операции продолжена постоянная инфузии смеси Breivik в дозе 6-8мл/час.
Результаты: на всех этапах исследования отмечены стабильные показатели АД ср, SpO2, PвCO2, PвO2, BE, PH. Стабильные показатели АД, нормальный уровень BE, Ph, и глюкозы свидетельствовали о достаточной степени анестезиологической защиты. Экстубацию проводили через 15±3.5 минуты после завершения вмешательства. Все пациенты были переведены в реанимацию на самостоятельном дыхании, болевой синдром по ВАШ при движении 2-3 балла.
Выводы: Использование анестезии севофлюраном в сочетании с эпидуральной анальгезией при БПШ обеспечивает управляемость анестезией и быструю её реверсию с более ранней активизацией больного.

Кармадонов А.В., Савельев Е.Г.
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ БАЛЛОНАЯ ДИЛЯТАЦИЯ СТРИКТУР ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ГАСТРОШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ НУЗ «Отделенческая больница на станции Кемерово» ОАО РЖД. г. Кемерово.

Хирургия ожирения - эффективный, долговременный метод лечения морбидного ожирения. Операция гастрошунирования (ГШ) - наиболее часто выполняемая процедура, позволяющая получить значительный результат в снижении массы тела и компенсации основных составляющих метаболического синдрома. Основными компонентами, способствующим снижению массы тела служат: рестриктивный, т.е. уменьшающий поступление калорий и шунтирующий, т.е. препятствующий всасыванию части питательных веществ. В свою очередь, на эффективность рестриктивного компонента влияют объем малого желудочка и диаметр гастроэнтероанастомоза. Стриктура гастроэнтероанастомоза - одно из самых частых осложнений ГШ в послеоперационном периоде, частота которого колеблется, по данным разных авторов, от 3 до 27%, причем значительно выше при лапароскопическом варианте. О данном осложнении можно думать при возникновении у пациента тошноты, рвоты, болей в эпигастрии, затруднении прохождения твердой и пюреобразной пищи. Диагноз подтверждается результатами эндоскопического исследования и R-исследования желудка. Больные с крайними степенями сужения отверстия требуют госпитализации для нормализации водно-электролитных нарушений и выполнения хирургического пособия. В подавляющем большинстве случаев с данным осложнением удается справиться эндоскопическими методами (бужированием, электрохирургическим рассечением или баллонной дилятацией). Частота осложнений при выполнении баллонной дилатации составляет 1,6-1,9% (микроперфорации, внутреннее кровотечение). При отсутствии результата от эндоскопического исследования в исключительных случаях приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству, с целью ликвидации стриктуры. Данное вмешательство может быть выполнено как открытым способом, так и лапароскопически.
В своей работе мы дважды столкнулись с данным осложнением, что составило 6,6% от общего числа оперированных пациентов. Представлено наблюдение эффективного лечения пациента со стриктурой гастро-энтероанастомоза с помощью баллонной дилятации. Пациентке А., 49 лет. масса тела 140 кг., рост 1,68 м., ИМТ 49,6; сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь, сахарный диабет 2 типа, 10.06.08 выполнена лапаротомия, ГШ в модификации Capella, с выключенной петлей 160 см. Сформирован 2-х рядный гастро-энтероанастомоз по типу «конец в бок» нитью «полигликолид» 3-0 на зонде диаметром 10 мм. В 2 см проксимальнее анастомоза наложена полипропиленовая сетка 1,5х5,5 см. Ранний послеоперационный период осложнился образованием серомы, выписана на 8 сутки в удовлетворительном состоянии. Через 3 недели после операции больная начала предъявлять жалобы на затруднение прохождения твердой и пюреобразной пищи, периодическую рвоту. Состояние прогрессивно ухудшалось, больная перешла на прием жидкости. Объем принимаемой жидкости постепенно снизился до 300 мл в сутки. Больная повторно госпитализирована в отделение 20.07.08. Состояние при поступлении средней степени тяжести, кожные покровы суховаты. ЧСС до 90 в минуту. При эндоскопическом исследовании диаметр анастомоза составил 3 мм. При R- исследовании желудка протяженность стриктуры была 7 мм. После нормализации водно-электролитных нарушений, в условиях эндоскопического кабинета, под местной анестезией 10% раствором лидокаина и дополнительной седацией выполнено баллонная дилятация стриктуры. Под контролем эндоскопа за сужение установлен проводник, по которому к области стриктуры подведен баллонный дилятатор. В результате расширения диаметр отверстия стал 12 мм. После процедуры больной назначены Н-2 блокаторы и антацидные препараты. Больная выписана на 5 сутки в удовлетворительном состоянии. Повторный осмотр через 1 месяц – диаметр отверстия составляет 8-9 мм.
Выводы:
Стриктура гастроэнтероанастомоза является одним из наиболее серьезных осложнений ГШ, наблюдавшееся, по нашим данным, в 6,6% случаев. Баллонная дилятация является эффективным, безопасным методом лечения стриктур гастроэнтероанастомоза. При выполнении ГШ желательно, чтобы объем малого желудочка составлял 20-30 мл., диаметр гастроэнтероанастомоза - 10-12 мм.

Кармадонов А.В.
Операция гастрошунтирования в лечении морбидного ожирения
НУЗ «Отделенческая больница на станции Кемерово» ОАО РЖД. г. Кемерово.

Операция гастрошунтирования (ГШ), наряду с вертикальной гастропластикой, была в 1991 году рекомендована согласительной комиссией Национального института здоровья США, как эффективная и достаточно безопасная процедура для лечения морбидного ожирения. С середины 1990-х годов ГШ рассматривается в США как «золотой стандарт» в хирургии ожирения.
Материалы и методы: С 2004 по 2008 г. мы располагаем опытом выполнения 45 операций ГШ. Средний возраст 35 + 6 лет. Средний вес составил 131 + 16.6 кг. Средний ИМТ 48,1 + 6,3 кг/м2. Все операции выполнялись лапаротомным доступом. В своей работе мы применяем операцию в модификации J.Capella, R.Capella с обязательным наложением полипропиленового бандажа на дистальную часть малого желудочка. Средняя длина выключенной петли составила 136 + 45 см. Длина приводящей петли во всех случаях составила 60 см. 6 пациентам была выполнена холецистэктомия. Гастростома была наложена 1 пациентке. Среднее время пребывания больных в стационаре составил 6 + 1 день. Ранних осложнений мы не наблюдали. Среди поздних осложнений отмечены:
- стеноз гастро-энтероанастомоза- 2 (4,4%) - выполнена эндоскопическая дилятация.
- послеоперационная вентральная грыжа – 4 (8.8%) - герниопластика сетчатым имплантом с одновременной дерматолипэктомией.
Все пациенты отслежены нами в разные сроки. Максимальный срок наблюдения составил 3 года. Через 1 год ЕWL% 72,6 + 25,2. Через 2 года ЕWL% 76,6 + 20,2. У 1 пациентки через год после операции наступила желанная беременность.
Выводы:
Операция ГШ является эффективным методом лечения морбидного ожирения.
Мы считаем целесообразным наложение бандажа на малую часть желудка.
Длина выключенной петли, на наш взгляд, должна быть больше у пациентов со сверхожирением и у пациентов с метаболическим синдромом.
Выполнение одновременной холецистэктомии показано всем пациентам с желчнокаменной болезнью; у больных без желчнокаменной болезни вопрос об удалении желчного пузыря при ГШ решается индивидуально.


Кармадонов А.В.
Реконструктивные операции после бандажирования желудка
НУЗ «Отделенческая больница на станции Кемерово» ОАО РЖД. г. Кемерово

Лапароскопическое бандажирование желудка - наиболее популярная хирургическая операция при морбидном ожирении в Европе. По данным разных авторов, бандажирование составляет до 75% всех выполняемых операций. Несмотря на относительную простоту выполнения, низкий процент ранних послеоперационных осложнений, в долговременной перспективе эта операция имеет свои недостатки. Помимо специфических поздних осложнений (эрозии бандажа, слипадж-синдрома, нарушение герметичности системы), в определенной группе пациентов наблюдается неудовлетворительное первоначальное снижение МТ или повторный набор веса. Чаще всего это связано с переходом пациентов на жидкую, высококалорийную пищу.
Мы располагаем опытом 12 лапароскопических бандажирований (9 нерегулируемых, 3 регулируемых). У 2-х пациентов после удовлетворительного снижения массы тела, через 2-3 года отмечалось прогрессирующее увеличение веса, в связи с чем, были определены показания для повторных реконструктивных операций. В качестве повторной операции мы рассматривали перевод бандажирования в гастрошунтирование.
Пример: Больная И. 43 лет. Масса тела 108 кг. ИМТ 38. В 2003 году было выполнено лапароскопическое нерегулируемое бандажирование желудка. В течение года EWL составила 62%, с последующей стабилизацией веса. За последний год больная отметила отсутствие чувства «раннего наполнения» желудка, с последующим прогрессирующим увеличением МТ на 15 кг. При рентгеноскопии желудка было отмечено увеличение объема малого желудочка до 100 мл, расширение перехода до 15 мм. Выполнена повторная операция: Лапаротомия. Гастрошунтирование в модификации Capella. Послеоперационный период протекал без осложнений. отмечено прогрессивное уменьшение веса.
Выводы: При низкой эффективности желудочного бандажирования может с успехом применяться реконструктивная операция: стандартное желудочное шунтирование с гастроеюноанастомозом по Ру.



Кармадонов А.В.
Вертикальная гастропластика из минидоступа
НУЗ «Отделенческая больница на станции Кемерово» ОАО РЖД. г. Кемерово

В современной модификации вертикальная гастропластика (ВГП) была впервые разработана и применена E.Mason в 1982 г. В 1991 году компания AutoSuture разработала специальный аппарат ТА-90 ВN, который значительно упростил и удешевил операцию. Несмотря на это, одним из существенных недостатков операции оставалась необходимость выполнения верхнесрединной лапаротомии. C 1994 г. выполняется лапароскопический вариант ВГП. Применение эндохирургической техники позволило значительно снизить операционную травму и сократить время послеоперационной реабилитации, но при этом значительно увеличило стоимость операции.
В 1998 году P.Urbаin описал технику выполнения ВГП из мини доступа, которая сочетала в себе преимущества лапароскопической ВГП с низкой стоимостью. В 2001 году автор сообщил о 782 выполненных операциях.
Материалы и методы. С мая 2005 года нами выполнены 42 операции ВГП из мини-доступа. Длина разреза составила 6-7 см. Среди пациентов 39 женщин, 3 мужчин в возрасте от 23 до 62 (37 + 10) лет. Масса тела до операции составляла от 86 до 125 (средняя масса тела 105 + 14) кг, ИМТ от 33 до 50,9 (средний ИМТ 40,5 + 6) кг/м2 . Пяти пациентам с ЖКБ сначала была выполнена лапароскопическая холецистэктомия, с последующим переходом на ВГП из мини-доступа. Среднее пребывание в стационаре - 2,4 + 0,8 дня.
Результаты прослежены в сроки от 3 до 36 месяцев. 25 пациентов прослежены в срок более 12 месяцев. %EWL составил 68,9% + 11,96%. Через 12 месяцев имелась тенденция к снижению %EWL до 62,9% + 10,5%. Небольшое увеличение веса наблюдалось у пациентов злоупотребляющих сладкой, высококалорийной пищей. Из осложнений можно отметить признаки сужения выходного отверстия малого желудочка у 3-х пациенток (7,1%), по поводу чего выполнены повторные операции для ликвидации стеноза. У 4-х пациентов имеются признаки рефлюксной болезни, которые купируются ингибиторами протонной помпы.
Выводы:
Преимуществами операции из мини-доступа являются:
- Относительная простота операции
- Низкая цена (используется одна кассета к сшивающему аппарату)
- Короткое пребывание пациентов в клинике (2-3 дня)
Сокращение времени послеоперационной реабилитации до 5-7 дней.
Хороший косметический эффект
Мы считаем операцию относительно противопоказанной пациентам с ИМТ больше 45кг/м2, сладкоежкам, а также при наличии рефлюксной болезни.

Кармадонов А.В.
Эффективность операции гастрошунтирования у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на фоне морбидного ожирения
НУЗ «Отделенческая больница на станции Кемерово» ОАО РЖД. г. Кемерово

Сахарный диабет 2 типа является одним из самых значимых и опасных заболеваний, ассоциированных с ожирением. По прогнозам, к 2025 году общее количество больных в мире достигнет 300 млн. Известно, что 70-80% сахарного диабета 2 типа развивается у пациентов с избыточной массой тела. Сахарный диабет 2 типа и абдоминальное ожирение, наряду с другими обменными нарушениями, объединены в понятие «метаболический синдром», в основе которого лежит инсулинорезистентность, т.е. недостаточный биологический ответ клеток на инсулин при его достаточной концентрации в плазме крови. Можно предположить, что адекватное влияние на инсулинорезистентность реализуется через воздействие на ожирение и ограничение всасывания жиров и углеводов. Всем этим требованиям соответствует операция гастрошунтирование (ГШ), рассматриваемая многими как «золотой стандарт» в лечении морбидного ожирения. По данным H. Buchwald (2005), эффективность ГШ у больных сахарным диабетом составляет - 83.7% (77.3-90.1%).
Мы располагаем опытом 45 операций ГШ у пациентов с морбидным ожирением. Из них у 8 пациентов диагностирован сахарный диабет 2 типа, и еще у 6 пациентов - нарушение толерантности к глюкозе. На момент операции средний вес пациентов составлял 136,5 + 15,4кг, средний ИМТ 46,3кг/м2 + 4,5, средний возраст. 42,7 + 4,3 года. Всем пациентам было выполнено гастрошунтирование в модификации J.Capella, R.Capella. Средняя длина выключенной петли составила 136 + 45 см. Ранний и поздний послеоперационный период протекал без осложнений. Максимальный срок наблюдения составил 3 года. Все наши пациенты смогли добиться нормогликемии после операции, без приема сахароснижающих препаратов, и соблюдения строгой диеты.
ГШ - эффективный метод лечения сахарного диабета, нарушения толерантности к глюкозе, особенно на ранних стадиях. При наличии сахарного диабета 2 типа или НТГ, считаем обоснованным рекомендовать операцию ГШ пациентам с ИМТ 35 и выше.


Кармадонов А.В., Кармадонова О.В.
ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СО СВЕРОЖИРЕНИЕМ
НУЗ «Отделенческая больница на станции Кемерово» ОАО РЖД. г. Кемерово

Для большинства больных сверхожирением операция приобретает жизненно необходимый характер. Такие пациенты страдают полифункциональными нарушениями внутренних органов, которые несут в себе потенциальную опасность для хирургического лечения. Вопрос снижения анестезиологического и операционного риска в таких условиях стоит очень остро. Существует проблема подготовки пациентов с тяжелыми формами ожирения к оперативному лечению, компенсации их физиологических возможностей.
До настоящего времени не существует «идеальной» операции при ожирении. Каждая из операций, находящаяся на данный момент в арсенале бариартрического хирурга, имеет свои показания и противопоказания, своих сторонников и противников.
После проведения бариартрических операции возникает необходимость применять различные пластические технологии, которые бы позволили удалить значительные избыточные кожно-жировые сегменты, с низким хирургическим риском, хорошими эстетическими показателями. В пластической коррекции нуждаются области живота, бедер, молочные железы, шея, лицо.
Для снижения операционного риска и максимального улучшения качества жизни нами применяется трехэтапный подход к больным со сверхожирением.
1-й этап. Подготовительный. На этом этапе пациентам устанавливаются внутрижелудочные баллоны «Inamed»(США) и «Медсил»(Россия).
2-й этап. Основной. Выполнялась операция гастрошунтирования с различной длиной отключенной петли.
3-й этап. Заключительный. Выполнение различных пластических операций.
Материалы и методы исследования:
Анализу подвергнуты результаты лечения 16 пациентов (10 женщин и 6 мужчин), оперированных в период с 2006 по 2008 года. С целью снижения массы тела на подготовительном этапе пациентам устанавливались внутрижелудочные баллоны «Inamed»(США) и «Медсил»(Россия), который удалялись через 3,7±1,4 мес., во время последующей операции. На основном этапе всем больным выполнялась операция гастрошунтирования, рассматриваемая многими как «золотой стандарт» в хирургии ожирения. На заключительном этапе выполнено18 различных пластических операций.
Результаты и их обсуждение: До установки баллона средний ИМТ составил 51,4±5,6; средний вес-165,8± 18,6кг при среднем росте 168,1±12,3см. Физиологические показатели имели патологически высокие значения: среднее артериальное давление ((2*ДАД+САД)/3) составляло 116,6±2,4 мм.рт.ст; средняя ЧСС в покое 91±4 уд/мин; средняя ЧД-24±2 в мин. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)- 2865±425мл. Аналогичные показатели у тех же пациентов за 7 дней до операции: ИМТ - 46,0 ± 5,6; средний вес - 131,1 ± 12,3кг; EWL% 18,6±6,4 среднее АД - 104,6±2,6 мм.рт.ст; среднее ЧСС-82±3 уд/мин; ЧД-18±3 в мин; ЖЕЛ- 3625±224мл. Приближение антропометрических и физиологических показателей к норме привело к уменьшению степени анестезиологического риска перед плановым оперативным лечением с I I I В до I I I А степени – пациенты с компенсированной патологией, перед операциями (по ASA). Операционный и ранний послеоперационный периоды протекали без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем на 5±2 сутки. Через 1 год после гастрошунтирования ИМТ - 29,0 ± 3,6; средний вес - 92,1 ± 12,3кг; EWL% 65,6±6,4. После стабилизации веса в течении 3-4 месяцев выполнялись пластические операции (12 абдоминопластик, 2 пластики внутренних поверхностей бедер).
Выводы:
1. Внедрение трехэтапного метода лечения позволило унифицировать подход к хирургическому лечению у больных со сверхожирением.
2. Этапное лечение позволило минимизировать риски оперативного лечения больных со сверхожирением и максимально улучшить качество жизни после окончания лечения.

Кармадонов А.В., Кармадонова О.В.
Применение внутрижелудочных баллонов как первый этап в хирургическом лечении сверхожирения
НУЗ «Отделенческая больница на станции Кемерово» ОАО РЖД. г. Кемерово.

Хирургия ожирения - активно развивающееся направление медицины. Ведь быть «стройным»- значит быть не только красивым и успешным, но и, в первую очередь, быть здоровым. Оперативные методы лечения ожирения постоянно совершенствуется. Такие пациенты страдают нарушениями функции многих внутренних органов, что несет в себе потенциальную опасность для хирургического лечения и выдвигает вопрос о предоперационной подготовке с целью снижения анестезиологического и операционного риска.
Цель исследования: определить эффективность применения внутрижелудочных баллонов, как первый этап хирургического лечения лиц со сверхожирением.
Материалы и методы исследования. Анализу подвергнуты результаты лечения 16 пациентов, получивших оперативное пособие в период с 2006 по 2008 год. Женщин было 10, мужчин - 6. С целью снижения массы тела на подготовительном этапе пациентам устанавливались внутрижелудочные баллоны «Inamed»(США) и «Медсил»(Россия), которые удалялись через 3,7±1,4 мес. во время последующей операции. Вторым этапом выполнялось гастрошунтирование, являющиеся «золотым стандартом» в хирургии ожирения.
Результаты и их обсуждение. До установки баллона средний ИМТ составил 51,4±5,6кг/м2; средний вес-165,8±18,6кг при среднем росте 168,1±12,3см. Физиологические показатели имели патологически высокие значения: среднее артериальное давление ((2*ДАД+САД)/3) составляло 116,6±2,4 мм.рт.ст; средняя ЧСС в покое 91±4 уд/мин; средняя ЧД-24±2 в мин. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ)- 2865±425мл. Аналогичные показатели у тех же пациентов были оценены за 7 дней до операции: ИМТ составил - 46,0±5,66кг/м2; средний вес - 131,1±12,3кг; EWL% 18,6±6,4 среднее АД - 104,6±2,6 мм.рт.ст; среднее ЧСС-82±3 уд/мин; ЧД-18±3 в мин; ЖЕЛ- 3625±224мл.
Приближение антропометрических и физиологических показателей к норме привело к уменьшению степени анестезиологического риска перед плановым оперативным лечением с I I I В до I I I А степени – пациенты с компенсированной патологией, перед операциями (по ASA). Операционный и ранний послеоперационный периоды протекали без осложнений. Все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии в среднем на 5±2 сутки.
Выводы. Предоперационное применение внутрижелудочного баллона у больных с тяжелыми формами ожирения позволяет малоинвазивно и эффективно снизить риск плановой операции.

Козлов М.Н., Цветков Б.Ю., Богданов В.Е.
Возможности хирургического лечения больных, страдающих морбидным ожирением
Самарская Областная Клиническая больница им. М.И.Калинина, г. Самара.

Избыточной массой тела, по данным статистики, в Российской Федерации страдают около 40% населения, а у 2 – 4% оно принимает формы, опасные для здоровья и даже для жизни пациентов. Это так называемое “морбидное ожирение”. Продолжительность жизни таких пациентов сокращается в среднем на 12 – 15 лет, а смертность возрастает в 12 раз. При крайне выраженных формах заболевания пациенты становятся глубокими инвалидами, лишаются возможности выходить из дома, обслуживать себя, осуществлять элементарные гигиенические мероприятия.
Существующие методы консервативного лечения (диетотерапия, рефлексотерапия, психотерапия и др.) в подобных случаях эффективны не более чем у 5 – 10% больных. Кроме того, даже если пациенту удается добиться определенной потери избыточного веса, перед ним неизбежно возникает вторая еще более сложная задача – эту потерю удержать.
По существу, современный этап хирургии ожирения начинается с 50-х годов прошлого столетия, когда были сделаны первые операции, связанные с удалением значительной части тонкой кишки. Дальнейший этап разработки хирургических методов лечения ожирения связан с освоением рестриктивных операций на желудке. В СОКБ им. М.И.Калинина такие операции начали выполняться с 2000 года.
Нами оперированы 39 больных. Масса тела варьировала от 95 до 230 кг, индекс массы тела (ИМТ) от 30 до 50кг/м кв. отмечен у 17, а свыше 50кг/м2 (суперожирение) - у 22 больных. Среди оперированных больных – 30 женщин, 9 – мужчин. У всех больных наряду с артериальной гипертонией имел место сахарный диабет II типа, больные страдали сонным апноэ, дисменорреей.
В предоперационном периоде одному больному массой тела 230 кг и ИМТ = 71 кг/м кв. в течение недели проводился курс дыхательной гимнастики.
Выполнялись различные виды оперативных вмешательств:
2 больным - вертикальная гастропластика по Mason;
4 больным - билиопанкреатодуоденальное шунтирование (БПШ) без резекции желудка (операция Noya);
26 больным - БПШ с резекцией 2/3 желудка (операция Scopinaro);
6 больным - Roux-en-Y Gastric Bypass (операция Fobi);
1 больной - горизонтальная гастропластика по Gomez.
У 17 больных основное оперативное вмешательство сочеталось с холецистэктомией. 18 больным выполнена одномоментная дерматолипэктомия с абдоминопластикой.
Маркировка производилась в положении лежа на операционном столе, после начала действия общего обезболивания. Удалялись кожно-жировые лоскуты весом от 4500 до 10500 г. Применение диссекции подкожной клетчатки тупым путем с использованием марлевых салфеток способствовало уменьшению травматизации и кровоточивости жировой ткани. При данном способе отсутствовали обширные поля коагуляционного некроза, а это в свою очередь не вызывало резорбтивной лихорадки. Поэтому, мы считаем одномоментную абдоминопластику выполнимой вместе с основным хирургическим вмешательством. Перед ушиванием послеоперационная рана обильно промывалась. Дренирование подкожной клетчатки не производилось. На следующие сутки после операции брюшная стенка фиксировалась бандажом, после чего больной вставал и начинал ходить.
В послеоперационном периоде у одного больного развились явления острого ларингита, что привело к необходимости выполнения трахеостомии. У другого больного развилась острая почечная недостаточность (ОПН), но консервативными мероприятиями (без применения гемодиализа) ОПН была купирована. Одна больная погибла в результате ТЭЛА, развившейся в первые сутки после операции. Осложнений, связанных с послеоперационной раной не отмечалось. Так же не отмечено возникновение послеоперационных грыж в отдаленном периоде.
Активное ведение больных с морбидным ожирением в послеоперационном периоде позволило провести курс хирургического лечения больных в среднем за 13,9 дней. Швы снимались в день выписки. Через 3 месяца после операции отмечалась потеря массы тела на 25 – 46 кг.
У большинства оперированных пациентов, страдающих гипертонической болезнью, потеря уже первых 10 –20 кг приводит к нормализации артериального давления и показателей сахара крови. У большинства женщин с нарушенным менструальным циклом, последний полностью нормализуется.
Применение известных и разработка новых методов хирургической коррекции ожирения дает реальные возможности оказания помощи больным, страдающим этой патологией

Котельникова Л.П., Новиков Н.В., Лисичкин А.Л., Степанов Р.А.
Использование интрагастральных баллонов в лечении различных степеней ожирения
Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера, г. Пермь

Интрагастральный баллон относится к эффективным и безопасным методам лечения ожирения. По результатам этот способ значительно превосходит медикаментозное лечение, но уступает по силе и длительности эффекта хирургическим вмешательствам. Применение интрагастрального баллона позволяет снизить массу тела в пределах от 5 до 25 кг у примерно 80% пациентов.
Цель исследования – оценить эффективность интрагастрального баллона у больных с различными степенями ожирения.
Материалы и методы. С целью снижения избыточной массы тела с 2006 по 2008г 38 пациентам был установлен внутрижелудочный баллон «Perfect Shape» (Австрия) и «ВВК» (США) по общепринятой методике. Под общим обезболиванием после диагностической фиброгастроскопии вводили баллон, который заполняли физиологическим раствором объемом от 600 до 650 мл. Положение баллона в желудке контролировали УЗ сразу же после установки, затем 1 раз в месяц и перед удалением баллона, оценивая при этом положение баллона и его объем.
Возраст больных варьировал от 26 до 56 лет, в среднем составил 39,5 ± 8,84 лет. Соотношение мужчин и женщин было 1:4,6. Средний рост был равен 167,3 ± 5,6 см (от 158 до 180 см), средний вес – 103,5 ± 19,3 кг (от 76 до 138 кг), средний ИМТ - 37,03 ±6,36 кг/м2 (от 27,3 до 52,2 кг/м2), а избыточная масса тела – 40,86 ± 17,56 кг. Время нахождения баллона в желудке варьировало от 3 до 12 мес и в среднем составило 8,3 ± 2,1 мес, потеря веса при этом колебалась от 1,5 до 30 кг, в среднем - 10,7 ± 6,9 кг. По данным ФГС перед удалением баллона, у 5 человек (17,8%) диагностирована гастропатия в виде участков гиперемии, незначительного отека. При гистологическом исследовании установили диагноз гастрита с лейкоцитарной инфильтрацией собственно мышечной пластинки. Этим больным дополнительно назначено медикаментозное лечение.
По ИМТ пациенты разделены на две группы: 1 группа – 23 чел с избытком массы тела и ожирением I и II ст (ИМТ от 27,3 кг/м2 до 38 кг/м2) и 2 группа – 15 чел с морбидным ожирением (ИМТ от 40,0 кг/м2 до 52,2 кг/м2).
В первой группе средний возраст составил 38,2 ± 8 лет, средний рост – 166,25 ± 4,97 см, вес – 90,3 ± 11,5 кг, а ИМТ равен 32,67 ± 3,53 кг/м2 и избыток массы тела – 28,75 ± 9,98 кг.
Соотношение мужчин и женщин во второй группе – 1:3. Средний возраст был несколько выше, чем в 1 группе – 41,16 ± 9,9 лет, средний рост – 168,75 ± 6,34 см, средний вес – 121 ± 12,2 кг, средний ИМТ – 42,85 ± 4,2 кг/м2 , избыток массы тела – 57 ± 11,14 кг.
Результаты. В первой группе срок нахождения баллона в желудке – 8,25 ± 2,3 мес. За этот период потеря веса колебалась от 1,5 до 30 кг и в среднем составила 9,1 ± 6,9 кг. Средний вес в группе после удаления баллона – 81,21 ± 12,5 кг, а ИМТ – 29,36 ± 3,67 кг/м2. ИМТ уменьшился на 3,3 ± 2,71 кг/м2. Процент потери избыточной массы тела (EWL%) был равен 33 ± 21,49 %. По нашим данным, эффективность интрагастрального баллона у пациентов до 40 лет с избытком массы тела и ожирением I и II ст от возраста не зависит.
Двоим больным 1 группы в течение 15 мес последовательно было установлено 2 баллона. Однако, значительного снижения массы не получено (9 и 10 кг, соответственно). Одной пациентке в течение 24 мес баллон последовательно устанавливали трижды. После первого введения получили хороший результат (- 30 кг), затем вес начал прогрессивно увеличиваться. После второй установки баллона у пациентки возникла упорная изжога в результате гастроэзофагеального рефлюкса, которая не купировалась медикаментозными препаратами. Баллон удален через 2 недели, а через 4 мес установлен снова. Больная в настоящее время наблюдается.
Средний период нахождения баллона составил 8,4 ± 1,95 мес. Потеря веса за этот период варьировала от 2 до 27 кг и в среднем составила – 12,8 ± 6,7 кг. Средний вес во второй группе после удаления баллона снизился до 108,16 ± 10,6 кг, а ИМТ до 38,34 ± 3,2 кг/м2 . ИМТ снизился на 4,5 ± 2,44 кг/м2 . Однако, процент потеря избыточной массы тела был меньше, чем в 1 группе и составил 21 ± 10,35 %. У больных морбидным ожирением эффект этого метода увеличивается с возрастом пациента (r = 0,771 р = 0,000).
Двоим пациентам 2 группы интрагастральный баллон устанавливали в качестве предоперационной подготовки перед панкреато-билиарным шунтированием по методике N. Scopinaro. У больного 53 лет вес снизился на 30 кг, при исходном 181 кг, а у пациентки 30 лет – на 7 кг, при исходном 207 кг. Кроме того, еще одному пациенту морбидным ожирением последовательно в течение 2 лет баллон применяли дважды, что позволяло каждый раз снижать вес на 10-11 кг. В промежутках между курсами лечения вес восстанавливался до исходного.
Таким образом, внутрижелудочные баллоны более эффективны у больных ожирением с ИМТ до 40 кг/м2. Последовательная установка нескольких баллонов дает возможность удерживать снижение массы, но к значительной ее потере не приводит. У пациентов морбидным ожирением внутрижелудочные баллоны могут быть использованы как этап предоперационной подготовки перед хирургической коррекцией лишнего веса.

Кривцова Е.В., Матвеева А.Е., Егиев В.Н., Зорин Е.Н., Кевин М.А.
Эффективность комбинированного лечения абдоминального ожирения BAND и Сибутрамина (Меридиа) у мужчин с нарушениями половой функции
Кафедра клинической фармакологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета; кафедра хирургии и онкологии Российского университета дружбы народов, г. Москва

Цель: оценка эффективности BAND (“AMI”) и 24 недельной терапии препаратом сибутрамин (Меридиа, “Abbott Laboratories”, США) мужчин с абдоминальным ожирением и нарушениями половой функции.
Материалы и методы: В исследование было включено 42 мужчин в возрасте 51,5 (95% ДИ 48,2-53,6) года с абдоминальным ожирением (индекс массы тела (ИМТ) ( 30 кг/м2, окружность талии ( 102 см) и нарушением половой функции. Проводилось клиническое обследование, определение содержания лютеонизирующего гормона (ЛГ), эстрадиола, общего и свободного тестостерона, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Всем больным был лапароскопически установлен желудочный BAND, и на протяжении 24 недель исследования все пациенты ежедневно принимали препарат Меридиа в дозе 15 мг. При наличии андрогенного дефицита дополнительно применялся тестостерон (“Небидо”, Шеринг, Германия) в дозе 250 мг\мл в\м. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием критерия Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты и обсуждение: Все пациенты на момент включения в исследование имели различной степени выраженности гормональные нарушения (снижение содержания тестостерона, повышение содержания эстрадиола), которые усугубляли и поддерживали нарушения половой функции. После установки BAND и проведенной терапии сибутрамином статистический анализ полученных данных выявил достоверное улучшение показателей половой функции, метаболических, клинических и гормональных показателей (таблица 1). Содержание как общего, так и свободного тестостерона после проведения терапии достоверно возросло на фоне снижения эстрадиола, в то время как не было выявлено значимых различий в изменении уровней ГСПС. Содержание ЛГ достоверно повысилось после проведенной терапии. Необходимо отметить, что, несмотря на увеличение уровней тестостерона, они не достигли нормальных показателей в 12% случаев, в связи с чем для лечения данной категории пациентов применялся тестостерон в дозе 250 мг\мл в\м №3 1 раз в месяц.

Таблица 1. Данные обследования пациентов с ожирением до и после
BAND и терапии сибутрамином.
Показатель
Значение до терапии
Значение после терапии
p


ИМТ, кг/м2
36 [30,5;37,1]
24,1 [29,6;36,3]
<0,001

О. тестостерон, нмоль/л
8,2 [5,6;10,4]
8,9 [6,2;12,4]
<0,001

Cв. тестостерон, пмоль/л
150 [90;210]
167,5 [90;245]
0,004

ГСПС, пмоль/л
31,7 [22,4;52,8]
30,6 [23,6;55,1]
0,12

ЛГ, ЕД/л
3,4 [3,3;4,7]
3,5 [3,4;4,7]
0,004

Эстрадиол, пмоль/л
151 [89,5;234]
133,4 [87,6;194]
<0,001


Наряду с улучшением лабораторных показателей половой функции у больных с ожирением после снижения ИМТср. до 22,2 кг/м2 распространенность эректильной дисфункции (ЭД) и снижения полового влечения уменьшились с 85,7% до 72,2% и с 78,6% до 62%, соответственно. При этом у всех пациентов с тяжелой формой ЭД (4 пациента) при снижении веса перешла в умеренную форму; у 50% (9 из 18) пациентов с умеренной формой ЭД после лечения перешла в легкую форму и у 50% (10 из 20) пациентов с легкой формой ЭД после лечения эректильная функция восстановилась полностью. За наблюдаемый период лечения не было выявлено значимых побочных эффектов BAND и ЛТ. Никто из пациентов не выбыл из исследования.
Выводы: Комбинированное лечение ожирения у мужчин с BAND и сибутрамином, направленное на снижение массы тела, высокоэффективно, безопасно, сопровождается улучшением половой функции у мужчин, в связи с чем оно должно являться терапией выбора в лечении мужчин с ожирением и нарушением половой функции. В основе улучшения половой функции лежит повышение содержания тестостерона за счет уменьшения его ароматизации в жировой ткани.


Кривцова Е.В., Матвеева А.Е., Егиев В.Н.
Метаболический статус и эндокринопатии у бариатрических больных с различной степенью ожирения
Кафедра клинической фармакологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета; кафедра хирургии и онкологии Российского университета дружбы народов, г. Москва

Цель: Изучить метаболический статус, эндокринопатии и динамику ожирения у больных с различными видами бариатрических операций
Материалы и методы: Обследован и пролечен 521 больной (м-231, ж-290) в возрасте от 18 до 68 лет, до и после проведения бариатрических операций 1 раз в месяц в течение 2 лет (BIB - 99, регулируемый ВAND (AMI, Lap-band) - 391, гастрошунтирование - 31). Все пациенты разделенны на 3 группы по ИМТ: I - (24%)– предожирение и 1-ая степень ожирения, II - (56%) – 2-ая степень, III - (20%)-3-я степень ожирения. Изучался клинико-лабораторный статус, определяли липидный спектр (ОХ, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), гормональный статус (инсулин, АТ к инсулину, Т3 св., Т4 св, ТТГ, АТ к ТПО, АТ к ТГ, свободный тестостерон, пролактин, СТГ), гликированный гемоглобин, С-пептид, микроальбуминурия. Инсулинорезистентность оценивалась по индексу НОМА. При необходимости проводилось комбинированное лечение, включая хирургическое и терапию сахароснижающими, гипотензивными, противоязвенными препаратами, статинами, препаратами тестостерона, левотироксина. Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием теста Краскела-Уоллиса и U-критерия Манна-Уитни (U-test) и точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение: Группы пациентов, находящиеся на различных видах терапии, были сопоставимы по возрасту, по длительности ожирения и распространенности его осложнений.
Пациенты 2 и 3 группы имели более длительный анамнез симптомной СН (11 лет+3,2 против 1,4 лет в I группе). Достоверные различия между группами отмечены в отношении содержания в крови ТГ(2,2+0.1моль/л в I группе, 2,6+0,1 во II группе, 3,3+0,2 в III группе, p<0,05), ОХ ЛПВП (1,3+0,1ммоль/л в I группе, 1,5+0,2 во II группе, 2,6+0,3 в III группе, p<0,05). Показатели инсулинемии натощак (6,4+0,9mlU/ml) в I группе, 12,5+0,9mlU/ml во II группе, 14,3+0,9mlU/m во III группе, p<0,05). Также в III группе достоверно выше индекс НОМА. Достоверно андрогенный дефицит выявлен у мужчин всех групп. Снижение уровня ТТГ у 19% женщин и 2% мужчин всех групп. После лечения достоверно снизился ИМТ во всех группах. При этом, наибольший результат был достигнут через 6,7+0,2 месяца. После лечения отмечались достоверное снижение во всех группах содержание в крови ТГ(1,1+0.2моль/л в I группе, 1,3+0,1 во II группе, 1,2+0,1 во III группе, p<0,05), ОХ ЛПВП (1,1+0,1ммоль/л в I группе, 1,2+0,1 во II группе, 1,3+0,1 во III группе, p<0,05). Показатели инсулинемии натощак(4,9+0,1mlU/ml) в I группе, 5,7+0,2mlU/ml во II группе, 5,3+0,2mlU/m во III группе, p<0,05). Также во всех группах достоверно снизился индекс НОМА. Снижение уровня микроальбуминурии было более значимо в III группе r=0,59 (p<0,05). Повышение уровня свободного тестостерона отмечается у мужчин во всех группах, преимущественно с установкой BAND.
Выводы: Больные с предожирением и 1 степенью ожирения имеют более выраженные метаболические изменения, чем со 2 и 3 степенью ожирения до бариатрических вмешательств. BAND и гастрошунтирование достоверно снижают степень выраженности МС (гипертриглицеридемию, гиперхолестеринемию, инсулинорезестеность, гиперинсулинемию в сочетании с известными гемодинамическими изменениями) и прогноз развития сердечно-сосудистых заболеваний, углеводных нарушений и эндокринопатий.

Кривцова Е.В., Егиев В.Н.
Эффективность лечения сахарного диабета второго типа при комбинированной установке BAND и разных видах сахароснижающей терапии.
Кафедра клинической фармакологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета; кафедра хирургии и онкологии Российского университета дружбы народов, г. Москва

Цель: Изучить влияние комбинации BAND и сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом (СД) второго типа.
Материалы и методы: Обследовано 110 больных СД II типа, находившихся на разных видах сахароснижающей терапии с лапароскопически установленным BAND. Проводилась клинико-лабораторная оценка статуса, определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), С-пептида, инсулина, АТ к инсулину, общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП, оценивалась выраженность полинейропатии. В I группу вошли больные, находящихся на терапии секретагогами, препаратами, снижающими инсулинорезистентность (II группа) и инсулинотерапии (III группа). Статистическая обработка полученных данных была проведена с использованием теста Краскела-Уоллиса и U-критерия Манна-Уитни (U-test) и точного критерия Фишера. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
Результаты и их обсуждение: Группы пациентов, находящиеся на различных видах терапии, были сопоставимы по возрасту, по длительности СД и распространенности его осложнений. Данные обследования пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Данные обследования пациентов при комбинированной установке BAND и разных видах сахароснижающей терапии.

Показатель
Первая группа
(n=32)
Вторая группа
(n=23)
Третья группа
(n=55)
p
p < 0,05.

Возраст, лет
54 [47;65]
53 [49;62]
53 [48;63]
Группы сопоставимы

Длительность СД, лет
6,0 [4;8]
5,0 [4;7]
8,0 [5;10]


HbA1c,%
6,75 [6,15;7,65]
6,9 [6,3;7,5]
6,5 [6,1;7,3]


Распростаненность полинейропатии, %
68,7
60,9
27,3
0,58


ИМТ
8,5 [5,2;11,25]
8,6 [5,7;12,4]
10,8 [8,0;16,7]
0,2

ЛПВП
112 [75;170]
150 [125;215]
200 [140;280]
0,006



Уровни ЛПС-пептида были достоверно ниже в группе пациентов, находящихся на терапии секретагогами, нежели чем на инсулинотерапии (U-test, p=0,02 и p<0,001, соответственно). Кроме того, выявлена достоверно меньшая распространенность полинейропатии в группе пациентов, находящихся на инсулинотерапии, нежели чем на терапии секретагогами. Достоверных различий в распространенности таковых нарушений в группе пациентов, находящихся на терапии секретагогами и препаратами, снижающими инсулинорезистентность, выявлено не было, однако отмечалась некоторая тенденция к уменьшению распространенности в последней группе. При этом не было выявлено достоверных различий в уровнях общего тестостерона в группах пациентов, получающих терапию секретагогами и препаратами, снижающими инсулинорезистентность (U-test, p=0,76), при наличии достоверных различий в уровнях свободного тестостерона (U-test, p=0,036). Уровни с-пептида и инсулина в группах пациентов, находящихся на терапии препаратами, снижающими инсулинорезистентность, и инсулинотерапии достоверно не отличались (U-test, p=0,077 и 0,074, соответственно).
Выводы: Компенсация СД II типа и снижение ИМТ более выражено у пациентов, с установленным BAND, находящихся на терапии секретагогами, нежели у пациентов, находящихся на инсулинотерапии, при наличии одинаковой компенсации углеводного обмена. При комбинированном ведении больного СД II типа и ожирением, практическими врачами должно осуществляться более активное применение инсулинотерапии. Полученные данные выявляют высокую эффективность комбинации BAND и препаратов, снижающих инсулинорезистентность у больных СД II типа.

Кузин Н. М.. Майорова Ю.Б.. Леонтьева М.С., Кашеваров С.Б., Гузнов И.Г.
Повторные оперативные вмешательства после бандажирования желудка.
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова, г. Москва

В последние десятилетия вопросы лечения морбидного ожирения становятся одними из самых актуальных. В экономически развитых странах число больных морбидным ожирением постоянно возрастает. Терапевтические методы лечения далеко не всегда эффективны у этой категории пациентов. В связи с этим, все большее внимание уделяется различным вариантам оперативных вмешательств. Комплексная оценка эффективности различных операций должна учитывать как причину неудовлетворительных результатов вмешательства, так и частоту повторных операций.
Целью настоящей работы явилось изучение частоты повторных операций в отдаленные сроки у больных, перенесших бандажирование желудка по поводу морбидного ожирения.
Материал и методы: с 1984г по 2007г в клинике выполнены 654 операции бандажирования желудка, из них 567 с использованием синтетической ленты и 87 - с применением управляемой системы Lap Band. В отдаленные сроки изучены результаты хирургического лечения у 418 пациентов, из них у 342 - после бандажирования желудка фторлавсановой лентой и у 76 - после операции с использованием управляемого бандажа.
Результаты: в общей группе анализируемых больных в отдаленные сроки после операции 48 пациентам (11,5%) потребовалось выполнение повторных оперативных вмешательств. Среди больных, перенесших бандажирование желудка синтетической лентой в первые 1,5 года, семи пациентам (2,4%) бандаж был удален вследствие развития выраженного отека соустья и водно-электролитных расстройств. Двум пациентам из-за недостаточного снижения массы тела выполнено уменьшение диаметра соустья путем наложения дополнительных швов на синтетическую ленту. В сроки 2-5 лет в этой группе больных 6 пациентам (3,1%) выполнено ребандажирование желудка в связи с рецидивом морбидного ожирения. При этом у 3 пациентов развились гнойно-септические осложнения, которые в двух случаях привели к летальному исходу, а в одном случае потребовалось удаление бандажа. В сроки более 5 лет от момента первичного оперативного вмешательства 10 пациентам по поводу рецидива заболевания выполнены шунтирующие операции (билиопанкреатическое шунтирование).
После операции бандажирования желудка управляемым бандажом в первые 1,5 года оперировано 4 пациента (11,8%). Троим выполнена репозиция бандажа в связи с его соскальзыванием и одному пациенту бандаж удален также в связи с развитием slippage- синдрома. В сроки от 2 до 5 лет в этой группе пациентов повторно оперированы 8 больных (40%) от числа обследованных. При этом, лишь в одном случае бандаж был удален, во всех остальных случаях потребовалась репозиция банадажа (2 пациента) или замена порта или его соединений в связи с разгерметизацией системы (5 пациентов). В сроки более 5 лет после операции 2 пациентам выполнено удаление бандажа, двум больным произведена замена порта, а одному пациенту выполнено гастроеюнальное шунтирование в связи с рецидивом ожирения.
Таким образом, основной причиной повторных операций у больных с нерегулируемым бандажом является рецидив морбидного ожирения. Учитывая высокую частоту послеоперационных осложнений и летальности, выполнение повторного бандажирования считаем нецелесообразным. При использовании регулируемого бандажа повторные операции, как правило, заключаются в репозиции бандажа, при его соскальзывании, или коррекции положения порта и герметичности системы.

Кузин Н. М., Майорова Ю.Б., Леонтьева М.С., Кашеваров С.Б., Гузнов И.Г.
Причины неудовлетворительных результатов у больных, перенесших бандажирование желудка по поводу морбидного ожирения.
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова, г. Москва

С течением времени число выполняемых в мире операций по поводу морбидного ожирения неуклонно возрастает. Стоимость хирургического лечения значительно ниже затрат на лечение сопутствующей патологии у больных ожирением. В последние годы, с накоплением опыта бариатрических операций, в литературе стали появляться сообщения о факторах, влияющих на результаты хирургического лечения.
Целью настоящей работы явилось изучение причин неудовлетворительных результатов операции бандажирования желудка.
Материал и методы: с 1984г по 2007г в клинике выполнены 654 операции бандажирования желудка, из них 567 - с использованием синтетической ленты и 87 - с применением управляемой системы Lap Band. В отдаленные сроки изучены результаты хирургического лечения у 418 пациентов, из них у 342 - после бандажирования желудка фторлавсановой лентой и у 76 - после операции с использованием управляемого бандажа. Для изучения причин неудовлетворительных результатов изучали возраст пациентов, динамику МТ, диаметр соустья, частоту повторных обращений пациентов и их пищевое поведение.
Результаты: отдаленные результаты бандажирования желудка не зависели от возраста и пола пациентов. При неудовлетворительных результатах МТ пациентов была значительно выше в первые годы после операции, долго оставаясь на одном и том же уровне и резко возрастая через 7 лет после оперативного вмешательства. До операции МТ составила 141,4±1,3 кг. После операции через 1,5 года, 2-5 лет, 5-7 лет и более 7 лет МТ соответственно в этой группе больных была 123,4±4,4 кг, 126,3±4,8кг, 126,4±4,6кг и 135,8±4,6кг. В группе больных с хорошими результатами эти показатели в эти же сроки были: 96,6±1,4кг, 98,8±2,0кг, 106,8±3,3кг, 107,9±3,6кг соответственно (разница во всех группах достоверна). Причинами недостаточного снижения МТ после операции был пролежень стенки желудка синтетической лентой, при хороших результатах этот показатель в три раза ниже. В первые годы после операции (до 5 лет) у больных с хорошими результатами диаметр соустья был достоверно меньше, чем в группе больных в неудовлетворительными результатами (в сроки 1-1,5года 13,8мм и 17мм, в сроки 2-5 лет 15,5 и 21,4мм соответственно).
В группе больных, перенесших операцию с использованием регулируемого бандажа, МТ в первые годы при хорошем результате постепенно снижается, а через 7 лет отмечается резкое ее возрастание, хотя и не достигающее дооперационного уровня. В группе больных с неудовлетворительными результатами отмечается постепенное нарастание МТ и снижение ее в сроки через 7 лет, причину которого нам установить не удалось.
При анализе частоты обращаемости пациентов к оперирующему хирургу в отдаленные сроки после операции мы не выявили зависимости между числом посещений и консультаций и результатом операции.
При анализе пищевого поведения с использованием балльной булимической шкалы, было отмечено, что у больных с хорошими результатами число баллов достоверно ниже (59,0±2,6 балла), чем у больных с неудовлетворительными показателями (68,9±2,8 балла). В качестве контрольной группы использовали показатели здоровых лиц ( 50,7±2,6 балла).
Таким образом, при использовании синтетической ленты для бандажирования желудка в первые годы диаметр соустья определяет результат оперативного вмешательства. В целом же основным фактором, влияющим на результат бандажирования желудка, является способность пациента регулировать свое пищевое поведение. С целью прогнозирования отдаленного исхода операции необходимо использование булимической шкалы.

Лаврик А.С., Тывончук А.С., Згонник А.Ю.
Оценка осложнений операции бандажирования желудка
Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН Украины, г. Киев

Операция бандажирования желудка (БЖ) является наиболее распространенной бариатрической операцией в Европе и составляет 25 % всех бариатрических операций, которые выполняются в мире.
В основе исследования лежат результаты лечения 255 больных, которым с 2001 по 2008 годы было выполнено супрабурсальное БЖ. Среди них было 243 (95,4 %) женщин и 12 (4,6 %) мужчин. Cpeдний возраст пациентов составлял 41,5 ± 8,3 (20 - 63) лет, сpeдняя масса тела до операции составляла 138,9 ± 23,9 (95 - 245) кг, а средний индекс массы тела (ИМТ) - 52,4 ± 8,2 (39 - 83,5) кг/м2. Средний избыток массы тела (НМТ, EW) составил 67,4 ± 22,3 (24,2 - 160,9) кг. Неуправляемое бандажирование желудка (НБЖ) выполнено 203 (79,6%); управляемое (УБЖ) - 52 (20,4%).
Сроки наблюдения составили от 1 года до 7 лет. Со сроком наблюдения 5 и более лет обследованы 132 пациента (51,7 %), у которых к операции средний ИМТ был 50,6+6,1. Среди них у 78,2 % больных отмечена потеря избытка массы тела 50 и более процентов. Летальных случаев в первые 30 суток не было. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 21 (8,3 %) больных. Среди них – нагноение послеоперационной раны, серома – у 3,3 %, гастростаз – у 3,8%. Все случаи гастростаза наблюдались преимущественно после неуправляемого БЖ и нуждались лишь в консервативном лечении. Гнойно-воспалительные осложнения со стороны раны также в основном наблюдались после открытого БЖ. После лапароскопического управляемого БЖ имел место один случай нагноения раны в области порта, что в дальнейшем привело к его удалению.
Отдаленные послеоперационные осложнения отмечены у 39 (15,4 %) больных. Синдром соскальзывания наблюдался у 4,2% больных, дилятация проксимального резервуара – у 2%, миграция манжеты в желудок - 1,7%, разрыв бандажа у 3,6%, негерметичность порта – 0,8%, инфекционные осложнения порта - у 0,4%, увеличение массы тела (синдром сладкоежки) – у 3,8%, послеоперационная грыжа у 1,3%.
Специфические «бандаж-зависимые» осложнения, такие как синдром соскальзывания и дилатация проксимального резервуара желудка наблюдались в среднем через 18 месяцев после операции. Эрозия с миграцией бандажа в просвет желудка - через 12 месяцев.
Необходимо отметить, что синдром соскальзывания (slippage syndrome) наблюдался преимущественно после УБЖ силиконовым бандажом (9 случаев из 10), как и миграция бандажа. После неуправляемого БЖ чаще отмечен разрыв бандажа и прибавка массы тела.
В связи с отдаленными «бандаж-зависимыми» осложнениями прооперированы 25 (10 %) больных. Удаление бандажа выполнено 8 пациентам (миграция - у 2, синдром соскальзывания - у 6 больных). У 5 больных проведено ребандажирование в связи с синдром соскальзывания. У 3 пациентов была необходима замена порта. Билиопанкреатическое шунтирование без резекции желудка duodenal switch (БПШ-ds) и без удаления бандажа выполнено 8 пациенткам с синдромом сладкоежки, а одной больной - шунтирование желудка по Fobi.
После удаления бандажа желудка в отдаленные сроки обследованы 5 больных, которые через 12 - 24 месяцев после операции отмечали значительную прибавку массы тела или набирали начальную массу тела. После ребандажирования потеря избытка массы тела через год была адекватной и составляла 45 - 50 %. Рецидивов синдрома соскальзывания после повторных операций не наблюдалось. Потеря избытка массы тела через год после БПШ-ds и шунтирования желудка составила 62 - 68 %. Таким образом, исключение двенадцатиперстной кишки с сохранением бандажа позволяло достичь успеха у больных с синдромом «сладкоежки».
Операция БЖ является одной из самых технически несложных, но в то же время, и достаточно эффективных операций при морбидном ожирении. Бандаж-зависимые осложнения возникают у 15,4% больных и требуют выполнения повторной операции. Результаты операции во многом зависят от возможности изменения пищевого поведения пациента.

Лаврик А.С., Бурый А.Н., Манойло Н.В., Згонник А.Ю.
Применение интрагастрального баллона (BIB) в лечении ожирения
Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова,
г. Киев, Украина

Морбидное ожирение становится все более актуальной проблемой современной медицины и хирургии в частности. Выбор оптимального метода лечения у пациентов с данной патологией позволяет избежать вероятных осложнений и добиться лучших результатов. Имплантация интрагастральных баллонов является миниинвазивным методом снижения массы тела, получившим широкое распространение в ведущих бариатрических клиниках мира.
С 2003 года 62 пациентам был имплантирован внутрижелудочный баллон (Bioenterics Intragastric Baloon (BIB) фирмы ALLERGAN (USA). Исследование включало 16 мужчин и 46 женщин. Средний возраст составил 36 (33-47) лет, средний вес - 172 (94-220) кг, средний индекс массы тела (ИМТ) – 53 (34-70) кг/мІ. Показанием для имплантации баллона в 9 случаях были: предоперационная подготовка у больных со сверхожирением (ИМТ = 60-70 кг/мІ), как самостоятельный метод лечения у 53 пациентов. Всем пациентам под местной анестезией (орошение зева 10 % раствором лидокаина), имплантировали BIB на срок 6-7 месяцев. Баллоны заполняли 0,9 % раствором NaCl в количестве 550±70 мл, подкрашенным метиленовым синим. Расположение BIB в желудке контролировали эндоскопически либо рентгенологически.
BIB извлекался из желудка через 6-10 месяцев с помощью эндоскопа с использованием стандартного набора инструментов. У 5 пациентов из-за непереносимости баллоны были извлечены в течении первых 10 дней. У одного больного через 3 мес. после имплантации была выявлена язва тела желудка, впоследствии вылеченная консервативно. Средняя потеря веса после имплантации BIB составила 24 (13 –39) кг, ИМТ в среднем снизился на 5,5 (0,8 –10,8) кг/м2.
Из положительных аспектов использования метода имплантации BIB стоит отметить его безопасность, отсутствие тяжелых метаболических расстройств у больных и малоинвазивность процедуры. Отрицательными сторонами, по нашему мнению, являются: недостаточное снижение массы тела и вероятность непереносимости у некоторых пациентов. Метод может использоваться в клинике как самостоятельная бариатрическая процедура у больных с ИМТ < 37 кг/м2 или как этап предоперационной подготовки у пациентов со сверхожирением. Следует подчеркнуть роль комплаентности пациента, без чего метод не приносит ожидаемого результата.

Лаврик А.С., Тивончук О.С., Лаврик О.А.
ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ОСНОВНЫХ ПАРАМЕТРОВ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова АМН, г. Киев (Украина)

Симптомокомплекс, который включал гиперинсулинемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), гипертриглицеридемию (ГТ), низкий уровень холестеринлипопротеидов высокой плотности (ХЛ ЛВП) и артериальную гипертензию (АГ) был описан G. Reaven в 1988 г. под названием синдром Х. Тогда он впервые обьединил эти нарушения в рамках одного синдрома и связал их возникновение с инсулинорезистентностью и компенсаторной гиперинсулинемией. В 1989 J. Kaplan назвал абдоминальное ожирение, НТГ, АГ и ГТ основными составными синдрома Х. В связи с быстрым ростом числа больных с метаболическим синдромом продолжается поиск адекватных метолов его лечения, включая и хирургические.
Материалы и методы исследования. В основу работы положены результаты обследования 147 больных морбидным ожирением (МО), оперированных в НИХиТ с 2003 по 2008 гг.. Было 117 женщин и 30 мужчин в возрасте от 18 до 62 лет со средним ИМТ 50,8+8,5 кг/м2 . Больные были разделены на 2 группы: группа А – 104 больных, которые перенесли операцию бандажирования желудка (БЖ); группа Б – 43 больных, которые перенесли операцию шунтирования желудка (ШЖ).
Изучали показатели глюкозотолерантного теста (ГТТ), инсулина, С-пептида и липидного спектра крови в до- и послеоперационном периоде через 12-18 мес. Во время стандартного перорального ГТТ проводился забор венозной крови для определения инсулина и С-пептида сыроватки радиоиммунным методом (стандартные наборы для радиоимунного анализа «Immunotech», Чехия; подсчет активности проб производили на гамма-счетчике «Tracor», Голландия) .
Результаты и их обсуждение. Среди 147 больных МО в дооперационным периоде только у пятой части (20,4%) были нормальные показатели уровня глюкозы. 38,8% больных имели нарушение гликемии натощак, что рассматривалось как переходное состояние от нормы к патологии. У четвертой части обследованных (26,5%) установлена НТГ, а у 14,3% - СД 2 типа разной степени тяжести. В дооперационном периоде у большинства больных МО наблюдалась гиперинсулинемия, особенно у больных с нормогликемией. Уровень С-пептида был также повышен натощак, более значительно после стимуляции, но не так существенно как уровень инсулина.
Сравнивая результаты БЖ и ШЖ, необходимо отметить, что обе операции улучшают углеводный обмен у больных МО, но не одинаково. Через 18 мес. после БЖ частота нарушений углеводного обмена, характерных для СД 2 типа оказалась в 2,8 раз меньше чем до операции, после ШЖ – в 6 раз меньше. Также отмечено увеличение числа больных в группе с НТГ: после ШЖ – в 2 раза, после БЖ – в 1,3 раза. Кроме этого, после ШЖ существенно увеличилось количество больных с нормальной толерантностью к глюкозе – в 2,7 раз, после БЖ – наоборот, уменьшилась в 1.1 раза. Также обращает на себя внимание то, что группа с нарушением гликемии натощак после ШЖ уменьшилась в 2,2 раза, а после БЖ – наоборот, увеличилась в 2,4 раза.
Кроме этого, в дооперационном периоде, среди 147 больных у 37 (25,2%) выявлено сопутствующую дислипидемию: в группе А – 23%, в группе Б – 30,2%. В большинстве случаев наблюдали комбинированную дислипидемию и только у 3-х пациентов группы А – исключительно триглицеридемия и у 4-х больных группы Б – только повышенный уровень ХС ЛПНП.
У больных ожирением с сопутствующим СД 2 типа выявлены более значительные нарушения показателей липидного спектра крови до операции в обеих группах.
В отдаленные сроки 12-18 мес. после ШЖ и БЖ показатели липидного обмена значительно изменились в сторону нормализации, но при этом с определенными отличиями. Если у больных без сопутствующего СД 2 типа мы наблюдали приблизительно одинаковую эффективность обоих операций, то для больных с СД 2 типа ШЖ оказалось более эффективным вмешательством для лечения дислипидемии.
Выводы. Среди обследованных больных МО, которым планировали оперативное лечение, у 40,8% пациентов были выявлены клинически значимые нарушения углеводного обмена и в 25,2% обнаружена сопутствующая дислипидемия. Операции шунтирования и бандажирования желудка значительно улучшают нарушения углеводного и липидного обмена у больных МО и могут быть рассмотрены как возможные методы коррекции метаболического синдрома.

Мазур Ю. И., Дыбас Б. В., Децик Я. Б., Мазур О. Е.
Оперативное лечение рубцовых грыж у больных с морбидным ожирением Львовский национальный медицинский університет кафедра хирургии №1 г. Львов (Украина)

Выбор способа оперативного лечения рубцовых грыж у больных с морбидным ожирением зависит от объема первичного оперативного вмешательства и тактики дальнейшего лечения.
Оптимальным способом решения этой задачи является симультанное первичное вмешательство с последующей абдоминопластикой.
Сначала производится оперативное вмешательство по поводу морбидного ожирения (бандажирование желудка, шунтирование желудка или билиопанкреатическое шунтирование, соответственно показаниям) с одновременной последующей пластикой брюшной стенки. Обязательным условием является сохранение исходного объема брюшной полости, предупреждение возрастания интраабдоминального давления, сохранение адекватной экскурсии диафрагмы и вентиляции легких. Для реализации поставленных задач целесообразно использовать технологию применения двуслойной хирургической сети PROCEED, что позволяет надежно закрыть грыжевой дефект синтетическим пластическим материалом, сохраняя исходную конфигурацию брюшной стенки и брюшной полости. В дальнейшем, после стабилизации массы тела показана абдоминопластика, с использованием каркасных свойств инкорпорированного синтетическкого материала, как конечный этап хирургического лечения морбидного ожирения.
У больных с морбидным ожирением при оперативном вмешательстве по поводу лишь рубцовой грыжи (отказ от оперативного лечения патологического ожирения, ургентное оперативное вмешательство при ущемленной грыже или других неотложных показаниях) абдоминопластика является самостоятельным оперативным вмешательством и преследует две цели – ликвидацию существующего грыжевого дефекта и предупреждение возникновения рубцовой грыжи в будущем.
В этом случае для закрытия исходного грыжевого дефекта предлагается использовать описанную технологию применения двуслойной хирургической сети PROCEED, а для укрепления рубца за пределами грыжевого дефекта применять методику имплантации хирургической сети ULTRAPRO способом inlay вдоль всей лапаротомной раны. Таким образом предупреждается возрастание интраабдоминального давления в раннем послеоперационном периоде и, учитывая вероятное увеличение массы тела в будущем, превентивно усиливается апоневроз в зоне послеоперационного рубца с целью профилактики рубцовой грыжи в позднем послеоперационном периоде.
В течение 2005 – 2009 года предложенная технология применена у 62 больных с индексом массы тела 35 - 40 кг/м2. У всех больных непосредственные результаты были хорошими. Послеоперационной летальности не было. У 8 больных наблюдали серому послеоперационной раны (объем выделений в начальном периоде при активной аспирации до 100 мл/сутки), у 5 больных – нарушения моторно-эвакуаторной функции кишечника, компенсированые консервативными методами. За время наблюдения рецидива грыж не было, больные ведут активный способ жизни.


Майорова Ю.Б., Кузин Н.М., Леонтьева М.С., Кашеваров С.Б., Гузнов И.Г.
Частота и характер осложнений в отдаленные сроки после операции бандажирования желудка
Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова, г. Москва

В последние годы все большее внимание стало уделяться хирургическим методам лечения морбидного ожирения в связи с неудовлетворительными результатами терапевтического лечения этой тяжелой категории пациентов. За последние десятилетия предложены десятки методов оперативных вмешательств, однако до сих пор не существует “золотого стандарта” в бариатрической хирургии. Наиболее часто выполняемыми операциями являются бандажирование желудка, гастрошунтирование и билиопанкреатическое шунтирование. Одним из критериев эффективности операции является частота осложнений в отдаленные сроки после операции.
Цель работы: оценить частоту и характер осложнений в отдаленные сроки после бандажирования желудка.
Материал и методы: с 1984г по 2007г в клинике выполнено 654 операции бандажирования желудка, из них 567 с использованием синтетической ленты и 87 с применением управляемой системы Lap Band. В отдаленные сроки изучены результаты хирургического лечения у 418 пациентов, из них у 342 после бандажирования желудка фторлавсановой лентой и у 76 после операции с использованием управляемого бандажа.
Результаты: в группе больных, перенесших бандажирование желудка синтетической лентой, наиболее частыми осложнениями были пролежень ленты в просвет желудка – 9% и расширение соустья (72%) в сроки более 5 лет после операции. При этом у части пациентов при ЭГДС или рентгенографическом исследовании соустье не удалось дифференцировать, и, вероятно, в этих случаях речь идет также о пролежне стенки желудка. У 12 (3,4%) пациентов выявлены фитобезоары, которые были разрушены эндоскопически. Дилатация малого желудка встречалась лишь в первые 4 года после операции (у 9 больных – 2,6%). Стеноз соустья и функциональный гастростаз был диагностирован лишь в первый год после операции у 4,3% и 3,8% пациентов соответственно и корригирован консервативно.
У больных после управляемого бандажирования желудка основным осложнением в отдаленные сроки был slippage-синдром, который развился у 13,2% больных. У трех больных это осложнение потребовало удаления бандажа, в остальных случаях это состояние удалось корригировать консервативно или репозицией бандажа. Частота остальных осложнений (безоар, язва желудка, гастроэзофагеальный рефлюкс) встречались значительно реже, лишь частота расширения пищевода в сроки 2-5 лет достигала 25% случаев и также являлась следствием соскальзывания бандажа.
Причиной как пролежня желудка при выполнении операции с использованием фторлавсановой ленты, так и соскальзывания бандажа, является нарушение пищевого поведения пациентов. Поэтому для улучшения результатов бандажирования желудка необходим тщательный отбор пациентов и коррекция их пищевого поведения. С этой целью необходима консультация психиатра в дооперационном периоде у всех пациентов. При этом необходимо привлекать специалистов, работающих именно с больными морбидным ожирением. Хотя и в этих случаях, по нашим данным, далеко не всегда удается добиться желаемых результатов.

Марголин М., Пликшс А., Трофимович Г., Марголина Е.
Повторное бандажирование желудка через 18 лет (видеопрезентация) Балтийский центр исследования и лечения ожирения, г. Рига (Латвия)
Женщина 47 лет (131 кг, 174 см), ИМТ 44, первичное морбидное ожирение, первичная артериальная гипертензия 2 стадии, дислипидемия. В 1990 году выполнена операция бандажирования желудка нерегулируемым бандажом, изготовленным из тефлонового сосудистого протеза. Вес в 1990 году - 120 кг, в первые полгода после операции вес уменьшился до 90 кг, но в последующие 2-3 года вернулся к исходному. Материалы и методы: Наше видео показывает частичное удаление самодельного тефлонового протеза и повторное бандажирование желудка кольцом SAGB. Операция состоит из следующих этапов: 1. атипичная установка троакаров в связи со спаечным процессом из-за предшествующей лапаротомии. 2. разделение спаек и визуализация сосудистого протеза. 3. частичное удаление сосудистого протеза и повторное бандажирование кольцом SAGB. Тест с метиленовым синим для контроля возможной перфорации.
Время операции 3 часа 10 минут.
Результаты: Пациентка выписана домой на следующие сутки. Вес пациентки через год после операции 96 кг, ИМТ 32,%, потеря лишнего веса 52%. Артериальное давление нормализовалось, дислипидемия уменьшилась. Пациентке выполнено 3 зауживания кольца.
Заключение: Частичное иссечение самодельного бандажа и повторное лапароскопическое бандажирование желудка регулируемым кольцом является более эффективным методом лечения морбидного ожирения, чем применение нерегулируемого бандажа в течение длительного времени.

Марголин М., Шмелёва Н., Марголина Е., Пликшс А., Трофимович Г. Дооперационная психологическая оценка пациента как критерий эффективности бандажирования желудка
Балтийский центр исследования и лечения ожирения. г. Рига (Латвия). С развитием бариатрической хирургии и увеличением количества операций набирает силу, часто с полярными оценками, дискуссия об эффективности различных методик, в том числе и бандажирования желудка.
Целью исследования является ретроспективная оценка корреляции между дооперационным обследованием психолога и послеоперационными результатами. Материалы и методы. В 2004-2007 годах прооперирован 31 пациент (4 мужчины и 27 женщин) с ожирением и сопутствующим метаболическим синдромом. ИМТ составил от 33 до 63 (в среднем - 45,1 кг/м2), возраст пациентов - от 24 до 66 (средний-41,8 лет), масса тела - 88-202 кг ( в среднем - 135,3 кг). Перед операцией все прошли рутинное психологическое обследование - тест Leonhard-Smishek, Liri,Lusher, MMPI. Через год после операции пациенты распределены на три группы: первая - % потери лишнего веса (%ПЛВ) до 10%, вторая -до 20%, третья - свыше 20%, и ретроспективно оценены их психотесты. Средний % ПЛВ-36,6%. Результаты. Выявлены достоверные различия в психологическом типе личности в трех группах. Пациенты первой группы относятся к личностям ригидного.застревающего типа. 2 группа- личности демонстративного типа с развитым контролем. Третья, наиболее успешная группа - личности с активной позицией, с мотивацией достижения цели, ориентированные на результат. Заключение. Дооперационное психологическое обследование является важным прогностическим фактором, который может определять эффективность бандажирования желудка, а также необходимость консультации психолога в послеоперационном периоде

Николаев Е.В., Ташкинов Н.В., Бояринцев Н.И., Хромова Н.В., Сучков А.В., Богуш А.В., Убиенных Н.В., Шашко М.А., Григорьев С.В..
Выбор метода хирургического лечения тяжелых форм экзогенно-конституционального ожирения (ЭКО)
Кафедра хирургии с курсом эндоскопической и пластической хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО ДВГМУ, МУЗ ГКБ № 11, г. Хабаровск

Цель исследования: Улучшить результаты лечения тяжелых форм ЭКО за счёт совершенствования ранее предложенных и разработки новых методов их хирургического лечения.
Гастропластика (ГП) по разработанной в клинике методике при средней степени алиментарного ожирения. Метод заключается в инвагинации большой кривизны желудка в просвет органа гофрирующими швами после ее мобилизации. Все предложенные ранее рестриктивные методики хирургической коррекции ЭКО, в том числе и лапароскопические, связаны со вскрытием просвета желудка или кишки, либо их сквозным прошиванием, либо с оставлением инородного тела (бандажа желудка) в брюшной полости, вследствие чего, после данных операций возникают характерные осложнения. Наш метод позволяет избежать ряда этих осложнений, при выполнении ГП по нашей методике не происходит вскрытия просвета органа. Следует отметить, что в настоящее время предложенный метод ГП выполняется нами лапароскопическим способом. Преимущества предложенной операции заключаются в отсутствии специфических осложнений, характерных для других методов ГП, низкой стоимости и простоте исполнения метода.
Комбинированный метод хирургического лечения тяжелых форм алиментарного ожирения был разработан в нашей клинике в 1988 г. (проф. Е.В.Николаевым) сначала в эксперименте, а затем внедрен в клиническую практику (патент №2138201 от 27 сентября 1999г.). Методика заключается в выполнении ГП вышеуказанным способом в сочетании с еюноилеошунтированием (ЕИШ), при котором сохраняется функционирующий отрезок тонкой кишки длиной 80-100 см, в отличие от 45 см по классической методике Payne. С 1988 по 2008 г. нами прооперированы 94 больных ЭКО тяжелой степени по этой методике.
Сравнительная оценка данного метода с другими, наиболее распространенными операциями. С 2005 по 2008 г. нами проводилось исследование, в которое были включены 35 больных, оперированных по методу профессора Е. В. Николаева (I группа), 12 больных, оперированных по методу Scopinaro (II группа). По литературным данным составлена III группа пациентов, оперированных по методике Hess&Hess.
Результаты: динамика снижения массы тела через 1 год после выполнения гастропластики по предложенной методике у 25 оперированных больных составила 55 – 60 % от исходного показателя. Снижение ИМТ наблюдалось в среднем с 48,5 до 34,6 (кг/мІ).
После выполнения комбинированного вмешательства по Е.В. Николаеву в сроки от 2-х до 18 лет хорошие результаты отмечены у 79 больных (84,0%), удовлетворительные результаты - у 12 пациентов (12,8%). Плохие результаты наблюдались у 3 (3,2%) больных, повторное обследование которых выявило эндокринную природу ожирения.
В первые 6 месяцев после операции были отмечены умеренно выраженные метаболические нарушения. Важно отметить, что в отдаленном периоде после проведения контрольных исследований, мы убедились в стабильности коррекции обменных нарушений у оперированных больных.
Доказано, что комбинированный метод Е.В.Николаева имеет определенные преимущества перед ранее предложенными комбинированными методами хирургического лечения ЭКО. При нем не возникает тяжелых метаболических нарушений, а из-за характера оперативного пособия не развиваются такие осложнения, как несостоятельность швов анастомозов, пролежни, кровотечения из швов, характерные для других методик. Качество жизни пациентов улучшается, так как наблюдается стойкое снижение массы тела без выраженных метаболических сдвигов. С 2002 года данная операция выполняется нами эндовидеохирургическими методами (лапароскопически и видеоассистированно).
Профилактика байпас - энтерита при данной методике.
Известно, что одной из отрицательных сторон ЕИШ является развитие байпас - энтерита, приводящего в ряде случаев к дегенерации печени. В то же время, эффективным методом его профилактики, по данным литературы, является наложение холецистоеюноанастомоза на выключенную петлю тонкой кишки. С 2002 года мы дополнили нашу операцию этой методикой. Нами оперировано 6 больных по данному методу. Первый опыт показал, что в период наблюдения 4 – 6 лет ни у одного из пациентов не было выявлено признаков байпас – энтерита, при отсутствии существенных обменных нарушений.
Выводы: Таким образом, предложенные нами методы хирургической коррекции средних и тяжелых форм ЭКО, являясь эффективными в отношении потери МТ, позволяют избежать ряда недостатков, присущих ранее предлагаемым операциям и рекомендуются к клиническому применению.

Олейничук А.С., Логвинов Н.Л.
Неспецифическая профилактика гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных с ожирением как одна из основных составляющих успешного хирургического лечения.
ЦКБ №1 ОАО «РЖД», ГОУ ДПО РМАПО, г. Москва

Возникновение многих осложнений, включая тромбозы глубоких вен нижних конечностей и ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде наиболее ярко проявляется у больных с ожирением.
В более отдаленном периоде гораздо чаще, чем у пациентов с нормальной массой тела, отмечаются нарушения, связанные с консолидацией раны - нагноения, лигатурные свищи. Отмечено, что у больных с ожирением число осложнений возрастает прямо пропорционально степени ожирения, поскольку имеется прямая взаимосвязь между выраженностью подкожно-жировой клетчатки и частотой возникновения послеоперационных осложнений локального характера. Но следует отметить, что нагноение может быть не только следствием развития серомы, гематомы, некроза, но и неудовлетворительной стерилизации инструментов, шовных и перевязочных материалов. Опасность нагноения послеоперационной раны у тучного пациента заключается еще и в том, что в отдаленном периоде с большой долей вероятности возникнет послеоперационная грыжа, что рано или поздно вновь приведет этого пациента на операционный стол – досадная ситуация, когда технически безупречно выполненная операция не приводит к желаемым результатам, снижая веру пациента в излечение.
Поскольку пациенты с ожирением в большей степени подвержены гнойным осложнениям, чем пациенты с нормальной массой тела, профилактике этих осложнений должно быть уделено особое внимание.
Сегодня большинство хирургов возлагают большие надежды на современные мощные антибиотики, но эти надежды не всегда оправдываются. В настоящее время значительная часть штаммов устойчива к большинству применяемых антибиотиков. С каждым годом удельный вес полирезистентных штаммов среди наиболее распространенных возбудителей растет, полирезистентность распространяется и на новые виды антибиотиков. К тому же, если возбудитель в течение 3-х и более часов находится «вне действия» необходимого антибактериального препарата, применение антибиотика санирующего эффекта не даст. (J. F.Burke,1961, А.В. Богданов, 2002).
Становится очевидным, что неспецифическая профилактика инфекции до оперативного вмешательства на этапе стерилизации инструментов и операционного белья имеет большое значение и знание ее и правильное применение крайне необходимо, особенно при планировании операций у тучных пациентов с повышенным риском развития гнойно-септических осложнений.
В настоящее время существуют различные методы стерилизации - озоном, формальдегидом, холодной плазмой, растворами химических соединений, этиленоксидом (ЭО). Знание механизма действий этих методов, преимуществ одних методов над другими позволит не только снизить частоту возникновения внутрибольничных инфекций (ВБИ), но и проводить щадящую, но при этом высококачественную стерилизацию высокотехнологичных инструментов и изделий медицинского назначения, что, безусловно, значительно продлевает их срок службы.
Как правило, высокотехнологичные инструменты, а также вся эндоскопическая техника термолабильны. Согласно принятым в Российской Федерации Санитарно-эпидемиологическим правилам С.П.3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях», эндоскопы при проведении всех эндоскопических манипуляциях и комплектующие к ним, имеющие контакт с пациентом, во всех случаях на завершающей стадии обработки подлежат стерилизации. В связи с этим перед хирургами встает вопрос: каким низкотемпературным методам следует отдавать предпочтение?
На наш взгляд, стерилизация эндоскопов и инструментов к ним химическими растворами неприемлема в сложившихся условиях повышенных требований к стерильности изделий медицинского назначения в современной клинике, поскольку проведение стерилизации растворами химических соединений представляет весьма трудоемкий процесс с соблюдением множества условий.
Формальдегидная стерилизация, достаточно распространенная в России, не подходит для многих изделий (эндоскопы, лапароскопы, имплантаты и др.) из-за относительно высокой температуры (60-80 С); озон является сильным окислителем и коррозирует сталь, разрушает резиновые изделия, изделия при этом стерилизуются без упаковки; плазма перекиси водорода также является сильным окислителем и не подходит для органических материалов и изделий с длинными и узкими каналами.
Метод холодной стерилизации на основе окиси этилена, регламентированный ГОСТ Р ИСО 11135-2000 пригоден для стерилизации всех типов термолабильных изделий медицинского назначения, имеющих полости и длинные узкие рабочие каналы.
Эффективность газовой стерилизации с применением окиси этилена подтверждена экспериментально, а также регулярно проводимым микробиологическим мониторингом качества стерилизации. Например, за год в ЦСО НИИ Нейрохирургии проводится более 1100 посевов на стерильность с простерилизованных изделий; а также тестирование стерилизаторов с помощью бактериологических тестов со споровой культурой Bacillus subtilis – более 140 анализов. Ни один посев не дал роста микроорганизмов, в том числе трубок диаметром 1 мм и длиной 1,5 метра.
Проведенный сравнительный экономический анализ затрат на стерилизацию изделий химическими растворами и газовой стерилизации с применением ЭО показывает явную экономическую целесообразность последнего. Затраты на газовую стерилизацию термолабильных изделий с применением ЭО существенно меньше затрат при ручном методе в химическом растворе – на 1 880 952 руб./год. Это означает, что окупаемость газового стерилизатора составляет в среднем 2 года.
Cравнительные затраты на газовую стерилизацию термолабильных изделий с применением ЭО существенно меньше затрат при формальдегидном методе – на 800 000 руб./год в связи с экономией на электричестве и водоподготовке. Это означает, что окупаемость газового ЭО стерилизатора по сравнению с формальдегидным будет в 2,3 раза быстрее.
Таким образом, мы считаем, что основным методом низкотемпературной стерилизации для неспецифической профилактики гнойно-септических осложнений и ВБИ у тучных пациентов с высоким риском их развития на основании клинической эффективности, универсальности, совместимости с изделиями и материалами, является метод газовой стерилизации с применением окиси этилена, применение его обосновано и крайне желательно при планировании операций у этой сложной категории больных.

Подпрятов С.Е., Токунов А.Б., Туманов К.В., Гичка С.Г., Корчак В.П., Зубарев В.Г., Довгич Т.А.
Особенности хирургической техники и изменения метаболизма после выполнения билиопанкреатического шунтирования по G.NOYA
Киевская городская клиническая больница №1, г. Киев (Украина)

Введение. Способ выполнения билиопанкреатического шунтирования без осуществления резекции желудка и кишечника был описан G.Noya и соавт. в 1997г. Широкого распространения этот способ не получил, и его метаболический эффект не выяснен.
Цель исследования: проанализировать изменения метаболизма, возникающие после проведения билиопанкреатического шунтирования по G.Noya.
Материал и методы. Проведен анализ результатов выполнения билиопанкреатического шунтирования по G.Noya у 23 пациентов (женщин - 21, мужчин – 2) в возрасте от 23 до 65 лет, индекс массы тела от 37,6 до 60 кг/м2. Сахарный диабет ІІ типа был у 5 пациентов, артериальная гипертензия – у 12, сердечная недостаточность І-ІІА степени, по классификации В.Х.Василенко-М.Д.Стражеско, (І-ІV степени по классификации NYHA) – у 8, лимфостаз нижних конечностей – у 6, венозная недостаточность нижних конечностей – у 3.
При выполнении операции мобилизацию органов производили с использованием хирургического электросварочного комплекса ЕК-300М1. Пересечение всех органов и сосудов осуществляли бескровно, без применения лигатур и клипс. Рассечение тканей проводили с помощью электросварки при ручном режиме регулирования подачи энергии. Заваривание сосудов диаметром более 2 мм и протока желчного пузыря осуществляли в автоматическом режиме.
Длина алиментарной петли составляла от 210 до 250 см, общей петли – от 50 до 70 см. Всем больным производили холецистэктомию.
Результаты и обсуждение. Нормогликемия без применения глюкозоснижающих препаратов возникала у всех пациентов непосредственно после выполнения операции. В первые сутки послеоперационного периода отмечена нормализация уровня С-пептида, через 10-14 суток - нормализация уровня холестерина. Эвакуация содержимого из желудка происходила в течение 4-8 часов, пассаж содержимого по тонкой кишке – в течение 6 часов. Стабилизация опорожнения кишечника наступала через 3-4 месяца после проведения операции. При соблюдении рекомендованого режима питания опорожнение кишечника происходило 2-3 раза в сутки. Превышение рекомендованой порции пищи вызывало вздутие живота и понос. Снижение массы тела составляло 30-40% и происходило в среднем в течение 14 месяцев.
Выводы.
1. Использование электросварочной технологии позволяет быстро, бескровно произвести мобилизацию органов и пересечение сосудов у больного с ожирением. В послеоперационном периоде возникновение желчного свища, гематомы, серомы, абсцесса не отмечено.
2. Выполнение билиопанкреатического шунтирования по G.Noya сопровождается нормализацией уровня гликемии, С-пептида и холестерина в раннем послеоперационном периоде, опережая снижение массы тела.
3. Снижение массы тела у пациентов после выполнения билиопанкреатического шунтирования по G.Noya обусловлено не мальабсорбцией, а изменением регуляции метаболизма.

Полиров А.А., Лобов О.Б., Егиев В.Н.
АЛГОРИТМ ИНТУБАЦИИ ТРАХЕИ ПРИ ВВОДНОМ НАРКОЗЕ У ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРУЕМЫХ ПО ПОВОДУ МОРБИДНОГО ОЖИРЕНИЯ.
Российский Университет Дружбы Народов, Кафедра Хирургии и Онкологии, Медицинская Ассоциация «Мерамед»

Введение. Оперативные вмешательства , выполняемые по поводу ожирения становятся все более распространенными. Анатомо-физиологические особенности пациентов этой группы предполагают повышенный риск «трудной» интубации трахеи и быстрое развитие гипоксемии.
Цели и задачи исследования: Предложить рациональный алгоритм действий анестезиолога для обеспечения проходимости дыхательных путей в условиях «трудной» интубации у пациентов с морбидным ожирением.
Научная новизна: Дана оценка эффективности различных технических средств, способов интубации трахеи, мониторинга и фармакологического обеспечения с целью поддержания достаточной вентиляции легких в условиях «трудной»интубации.
Материалы и методы исследования: Анализу подвергнуты данные о 419 пациентах, оперированных в хирургической клинике «Мерамед» по поводу ожирения, из них 162 - с морбидной формой ожирения. Шунтирующие операции были выполнены 26 пациентам, остальным было выполнено лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка. Предоперационное обследование пациентов с морбидным ожирением в 100 % случаев выявило исходное нарушение функции внешнего дыхания, изменения КОС, ограничение подвижности шейного отдела позвоночника, тест Маллампати 2-4, что позволило предположить возможность «трудной» интубации, быструю десатурацию, связанную с гиповентиляцией при вводном наркозе. Для обеспечения удовлетворительной вентиляции легких, контроля газообмена и состояния пациента использовались следующие технические устройства и способы их использования: 1. Преоксигенация в течение 3-5 минут через маску 2. Стандартная премедикация, вводная анестезия кетамином и пропофолом, прекураризация малыми дозами тракриума (10-15 мг). 3. Оценка проходимости дыхательных путей и аппаратная вспомогательная вентиляция с использованием стандартного воздуховода и аппарата ИВЛ «Drager Fabius GS». 4.Визуальная оценка состояния ротоглотки с помощью прямой ларингоскопии (ларингоскоп высокой яркости «KaWe» Германия ) 5. Местная анестезия голосовых связок лидокаином спреем 10%.6.Стандартная интубация трахеи. 7.При неудаче – интубация в улучшенном Джексоновском положении. 8.При неудаче – назотрахеальная интубация под контролем рук ассистента. 9.При неудаче - масочная вспомогательная вентиляция и интубация трахеи видеоассистированным путем по бронхоскопу.
Обеспечение проходимости дыхательных путей в промежутках между попытками интубации осуществлялось либо через стандартный воздуховод, либо ларангиальной маской или устройством «I-GEL», последнее зарекомендовало себя, как более надежное и дающее наилучшие возможности для вспомогательной ИВЛ. Оценка эффективности определялась клинически и инструментально: капнография Capnomac Ultima (Datex-Ohmeda), давление в дыхательных путях, оценкой гемодинамических кривых,SpO2 монитор МА-509 –«ВИТА» Россия , BIS-монитор фирмы «Aspect» США)
Результаты исследования: использование данного алгоритма действия в случаях «трудной» интубации позволило обеспечить проходимость дыхательных путей и удовлетворительные показатели газообмена в 100% случаев. Продолжительность интубации 15 -60 секунд. В 4 случаях потребовалась эндоскопическая интубация трахеи, продолжительностью до 40 минут, без явлений гипоксемии и гиперкапнии.

Седов В.М., Фишман М.Б.
Наш первый опыт выполнения современных бариатрических операций
Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов)
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ.

Введение. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2010 году от ожирения будут страдать 150 млн. взрослых и до одной трети детей, что определяет развитие бариатрической хирургии. Как альтернатива первым шунтирующим операциям на кишечнике были предложены различные виды рестриктивных операций на желудке, большинство из которых со временем себя не оправдали. В последние годы в мире стали широко применяться лапароскопическая продольная (трубчатая; рукавная) резекция желудка (ЛПРЖ, LSG) и билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), относящаяся к комбинированным операциям. В основе современной операции БПШ лежит операция N. Scopinaro (1976). В 1988 году Hess & Hess предложили модификацию БПШ, представленную ими в 1992 году и первые результаты которой были опубликованы Marceau, Biron et al в 1993 году. Эта операция известна как билиопанкреатическое шунтирование с выключением 12-перстной кишки (BPD DS), а её лапароскопический аналог – LDS- впервые был выполнен в США M.Gagner и в Испании А.Baltasar в 2000 году. Методика и технология этих операций требует дальнейшего усовершенствования.
Материал и методы. С октября 2007 года в нашей клинике выполнена 31 операция. У 26 больных выполнена операция LSG (у 21 пациента - как основной метод лечения, а у 5 - в качестве первого этапа операции LDS). 5 пациентам выполнено билиопанкреатическое шунтирование (3 – LDS и 2 – BPD DS) по методике Hess-Marseau-Baltasar. Выполнение билиопанкреатического шунтирования «открытым» способом в одном случае было связано со крайне высокой массой тела (ИМТ 90 кг/м2) и связанными с этим техническими сложностями, в другом случае – с наличием послеоперационной вентральной грыжи и значительным спаечным процессом в брюшной полости. Возраст пациентов (28 женщин и 3 мужчин) в среднем составил 36 (26-54) лет, ИМТ находился в пределах 41-90 кг/м2. Показаниями к операции LSG являлось морбидное ожирение с ИМТ до 50 кг/м2 без значимых метаболических нарушений, а для LDS или BPD DS - пациенты с метаболическим синдромом (МС) с ИМТ от 45 кг/м2. Отдалённые результаты прослежены до 1,5 лет.
Особенностью операции LSG является мобилизация большой кривизны желудка и задней его стенки до угла Гиса, левой диафрагмальной ножки. С помощью линейного сшивающего аппарата выполнялась продольная резекция мобилизованной части желудка с формированием «трубки» вдоль его малой кривизны на ширину зонда 34 French (4 см проксимальнее пилорического отдела желудка до угла Гиса). При этом желудок приобретает форму узкой трубки с сохранённой кардиальной частью, малой кривизной и выходным отделом. Во всех случаях линия аппаратного шва перитонизировалась интракорпорально серо-серозными швами на всём протяжении. В результате объём принимаемой пищи ограничен 80 -100 мл.
Суть операции LDS или BPD DS заключалась в выполнении операции LSG, мобилизации и пересечении 12 п.к. на 3 см ниже привратника, реконструкции тонкой кишки с формированием алиментарной, билиопанкреатической, общей (70 и 80 см) петли с наложением двух интракорпоральных «ручных» анастомозов. Всем пациентам, которым выполнено билиопанкреатическое шунтирование и 3 пациентам, которым операция LSG выполнена в качестве первого этапа лечения, был установлен диагноз “метаболический синдром”, включающий морбидное ожирение, артериальную гипертензию, сахарный диабет 2 типа и дислипопротеидемию.
Результаты. Длительность операции LSG составила 105мин (70 – 130), LDS – 221мин (190 – 265), а BPD DS - в одном случае длилась 210, в другом – 265 минут. Осложнений не отмечено. Все пациенты вставали уже через несколько часов после операции. После операции LSG на 3-4 сутки, после LDS – на 5 - 7, а после BPD DS – на 8 - 14 сутки, с соответствующими рекомендациями, покинули клинику. В течение первых двух месяцев после операции пациенты теряли 22-31 кг, через год потеря МТ составляла 41 – 56 кг, отмечена хорошее воздействие операций на сопутствующую патологию. У троих пациенток, до операции страдавших бесплодием, наступила беременность, двое из них родили здоровых детей.
Заключение. Первый полученный нами опыт позволяет судить о том, что операции обладают множеством положительных сторон. LSG и LDS (BPD DS) являются эффективными, высокотехнологичными операциями. В ряде случаев операция LSG может быть альтернативой всем рестриктивным операциям. Лапароскопическим операциям характерны все преимущества малоинвазивной технологии. Однако для формирования практических выводов необходимо получение более значительного опыта отдалённых результатов.


Седов В.М., Седлецкий Ю.И., Неймарк А.Е.
З0 – летний опыт применения операции еюноилеошунтирования
Клиника факультетской хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова, г. Санкт- Петербург

К настоящему времени клиника факультетской хирургии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова имеет опыт применения почти всего арсенала бариатрической хирургии, в том числе наибольший в стране опыт по применению операции еюноилеошунтирования (ЕИШ). Эта операции начала применяться нами с 1970-х годов.
За период более чем в 30 лет отношение к этой операции неоднократно изменялось, как во всем мире, так и в клинике. Весь этот период можно условно разделить на несколько этапов.
Первый период (более 200 пациентов) сопровождался накоплением клинического опыта по хирургическому лечению ожирения. Несмотря на хороший терапевтический эффект снижения МТ, явным недостатком применяемой операции было высокая частота послеоперационных осложнений: электролитных нарушений, байпас-энтерита и даже печеночной недостаточности.
Во втором этапе, проанализировав результаты ЕИШ в модификации Payne-DeWind, мы, как и большинство бариатрических хирургов, отказались от этой операции и стали применять рестриктивные операции на желудке, которые, как оказалось, также имеют недостатки (недостаточная потеря МТ, послеоперационные осложнения), в процентном отношении и по значимости не уступавшие осложнениям после ЕИШ в модификации Payne-DeWind.
В 1990-х годах в клинике факультетской хирургии СПБГМУ был разработан усовершенствованный вариант операции ЕИШ (увеличение функционирующего участка подвздошной кишки, «шпора» анастомоза, микроанастомоз на выключенной кишке). Достигнутый, таким образом, низкий уровень осложнений позволил применять эту операцию не только при ожирении, но и при тяжелых формах метаболического синдрома. Далеко не все пациенты достигали идеальной массы тела, но в поставленные задачи входило в первую очередь воздействие на компоненты метаболического синдрома. Проведено исследование (136 пациентов с метаболическим синдромом), в котором была доказана эффективность операции ЕИШ в модификации клиники для лечения тяжелых форм метаболического синдрома.
В настоящее время проводятся исследования о сравнительном влиянии бариатрических вмешательств на метаболический синдром. Опираясь на более чем 30-летний опыт применения ЕИШ, предсказуемость результата, приемлемую частоту осложнений мы продолжаем применять ЕИШ при тяжелых формах метаболического синдрома.

Седов В.М, Фишман М.Б.
Лапароскопическое регулируемого бандажирования желудка в лечении основных составляющих метаболического синдрома
Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов)
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ, г. Санкт- Петербург

Основными составляющими метаболического синдрома (МС) являются такие серьёзные заболевания, как ожирение, сахарный диабет 2 типа (СД 2), артериальная гипертензия (АГ), дислипопротеинемия. Основные составляющие МС и его осложнения являются ведущими причинами смертности населения во всех странах Ожирение охарактеризовано ВОЗ эпидемией XXI века. 150 млн. человек страдают от сахарного диабета, причем отмечается тенденция к росту заболеваемости. В настоящее время СД 2 типа в странах, с высоким уровнем экономики, встречается у 6% населения. Известно, что СД 2, или так называемый инсулиннезависимый сахарный диабет, в 90% случаев непосредственно связан с ожирением. Данное заболевание опасно развитием осложнений (атеросклероз, нефропатия, ретинопатия и др.), что непосредственно оказывает влияние на качество и продолжительность жизни больных.Традиционно лечением таких больных занимаются многие специалисты, а при консервативном лечении основной рекомендацией является снижение массы тела. При этом стабильное снижение массы тела у больных с морбидным ожирением без применения бариатрической хирургии почти невозможно.
Метаболическая хирургия как одно из направлений бариатрической хирургии имеет непосредственное отношение к лечению данной категории больных и мотивирует на проведение дальнейшего изучения влияния различных бариатрических вмешательств на основные составляющие МС.
Материал и методы. На материале двух областей северо-запада РФ исследованы распространённость и взаимосвязь основных составляющих МС: ожирения, СД 1 и 2 типа (6949), АГ и факторы риска ее развития (5993). Также исследованы результаты воздействия операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ) у 287 оперированных больных с максимальным сроком наблюдения 8 лет. Средний возраст больных составил 37 лет (от 16 до 60 лет). Женщин было 232 (81%), мужчин - 56 (19,5%). Средний дооперационный ИМТ составил 42 кг/м2 (от 35 до 54 кг/м2). В группе пациентов 20 – 29 лет МС выявлен у 20%, 30 – 39 лет – у 26%, 40 – 49 лет – у 32% и 50 – 59 лет – у 37% соответственно. СД - 2 типа отмечен у 194 (71%) пациентов. Эффективность вмешательства оценивалась по воздействию операции на ИМТ и основные составляющие МС (АГ, СД, липидный спектр). Полученные результаты оценены с помощью математико-статистического параметрического и непараметрического анализа с использованием методов дескриптивной статистики.
Результаты. На северо-западе РФ ожирением страдают 41,4% населения: среди мужчин этот показатель составляет 14,1%, среди женщин – 27,3%. Для женщин характерен абдоминальный тип ожирения. Среди больных СД 2 типа ожирением страдают 38,1% мужчин и 49,5% женщин. При этом пик распределения, приходится на 30-39 лет. АГ выявляется у 59,6% мужчин и у 63,8% женщин. Для больных СД 2 типа характерно сочетание ожирения и АГ независимо от пола и возраста. Рассматривая основное осложнение АГ - ишемический инсульт, выявлено, что, в основном, все фатальные осложнения наблюдались при наличии таких факторов риска как острый инфаркт миокарда (ОИМ), мерцательная аритмия (МА) и СД. Среди факторов риска сочетание СД и МА в 6 раз превышает частоту ОИМ.
После операции ЛРБЖ в первые два года наблюдения у 141 (72,6%) больных уровень сахара крови нормализовался, у 46 (23,7%) - клиническое течение заболевания улучшилось, у 7 (3,6%) - изменений не наблюдалось. У 90 (50,5%) пациентов цифры АД нормализовались, у 28 (15,7%) остались прежними, а у остальных 60 пациентов (33,7%) гипотензивная терапия была заменена на более «лёгкую». ИМТ находился в пределах от 26 до 38 кг/м2 у женщин и от 27 до 36 кг/м2 - у мужчин, с сохранением тенденции к снижению в последующие годы наблюдения. У каждого четвёртого пациента удалось добиться снижения избыточной массы тела более чем на 70%, лучшие результаты получены у женщин в возрасте до 39 лет, с исходным ИМТ ниже 45 кг/м2. У лиц с ИМТ более 45 кг/м2 не удалось добиться стабильного снижения МТ на 50% и более, в основном это были мужчины.
Выводы: 1) Северо-западный регион РФ, вместе с темпами экономического развития, приобретает «болезни развитого общества». Результаты сопоставимы с общеевропейскими и ниже североамериканских. 2) Операция ЛРБЖ является эффективным способом лечения молодых больных с ИМТ до 43-45 кг/м2 без тяжёлых и длительно существующих заболеваний, составляющих МС. 3) Операция ЛРБЖ у больных с ИМТ свыше 45 кг/м2, «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими основными составляющими МС, менее эффективна. В этих случаях целесообразно изначально выбрать более эффективную комбинированную бариатрическую операцию.



Семенов Е.Е., Тимербулатов В.М.
Билиопанкреатическое шунтирование на короткой петле по Ру при морбидном ожирении
Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО БГМУ, г.Уфа

Одним из приоритетных направлений в хирургии ожирения является создание новых эффективных видов операций с наименьшими побочными метаболическими нарушениями. Нами разработана и внедрена операция билиопанкреатического шунтирования (БПШ) на короткой петле по Ру (патент на изобретение №2341209 от 27.09.2007). Нами первая подобная операция, включающая продольную резекцию желудка и дуодено-еюнальное шунтирование, была впервые применена в клинике 6.07.07. Существенно позже Gianmattia del Genio et al. описали подобную операции, выполненную в эксперименте на свиньях (Obesity Surgery №10 октябрь 2008г.).
Данный метод подразумевает продольную резекцию желудка, пересечение двенадцатиперстной кишки на расстоянии 2-3 см от привратника и создание ручного дуоденоеюноанастомоза по Ру. В отличие от методики Duodenal Switch, анастомоз по Ру накладывается на короткой петле, по аналогии с гастрошунтированием. Длина алиментарной петли при этом зависела от индекса массы тела: при ИМТ<50 кг/м2 - 100 см, при ИМТ >50 кг/м2 - 150 см. Длина билиопанкреатической петли составляла 60 см.
Преимуществами БПШ на короткой петле по Ру являются: 1. Отсутствие отключенного отдела желудка, как при гастрошунтировании, возможность проведения гастродуоденоскопии при кровотечениях язвенной этиологии. 2. Отсутствие демпинг-синдрома, в отличие от гастрошунтирования. 3. Большая эффективность, в отличие от вертикальной гастропластики и бандажирования желудка. 4. Более комфортное питание, чем при вертикальной гастропластике, бандажировании желудка и гастрошунтировании. 5. Имеется шунтирующий компонент, в отличие от gastric sleeve. 6. Сохранение привратник, что является профилактикой пептических язв гастроэнтероанастомоза. 7. Не нарушена вагусная иннервация культи желудка и пилорического отдела желудка, что сохраняет его моторику. 8. Лучшее усвоение кальция, в отличие от операции билиопанкреатического шунтирования в модификации N. Scopinaro. 9. Отсутствие частого жидкого стула в отличие от билиопанкреатического шунтирования в модификации N. Scopinaro и модификации D.S. Hess и D.W. Hess , P. Marceau. 10. Уменьшение белковой недостаточности, в отличие от БПШ по существующей методике.
Материалы и методы. С 6.07.07 г. нами проведены 4 операции БПШ на короткой петле по Ру. Одной пациентке для усиления рестриктивного компонента операции на среднюю треть культи желудка наложена манжетка из полипропиленовой сетки с диаметром соустья около 12 мм. Двум пациентам произведена лапароскопическая мобилизация большой кривизны желудка с использованием 3 троакаров и аппарата LigaSure, что позволило сократить время операции. Средний возраст пациенток составил 35,2±6,7 лет (29-42), средний вес – М=132,8±22,6 кг (111-159), средний ИМТ=49.1±8,9 кг/м2. Все пациентки безуспешно лечились консервативно. Морбидное ожирение было у 3 пациенток (3 ст. и сверхожирение), у одной пациентки – 2 ст. ожирения. Сопутствующими нарушениями были: нарушения углеводного обмена – у 2, нарушения липидного обмена – у 3, артериальная гипертония - у 2, дисменорея - у 2 пациенток. Контроль антропометрических параметров, общего анализа, биохимических показателей, липидного спектра, уровня глюкозы и иммунореактивного инсулина (ИРИ) крови осуществляли до операции, через 6, 12, 18 месяцев.
Результаты. У одной пациентки при лапаротомной мобилизации большой кривизны желудка возникло кровотечение из ворот селезенки, произведена спленэктомия с последующей трансплантацией селезеночной ткани в большой сальник. Поздних осложнений и летальности не было. Среднее пребывание в стационаре составило 8 дней. Процент снижения массы тела через 6 месяцев в среднем достиг 46,6±5,6%, через 1 год - 59,1±4,3%, и через 1,5 года составил 74,8%. Результаты по критериям Reinhold рассматривались как хорошие и отличные. Ни в одном из наблюдений не было каких -либо метаболических нарушений (диспротеинемии, печеночной недостаточности и т.д.), общие анализы и биохимические показатели крови сохранялись в пределах нормы. Отмечена положительная динамика в плане улучшения липидного спектра и углеводного обмена. У двух пациенток в течение 10-12 суток был жидкий стул с последующей нормализацией. У всех пациенток артериальное давление снизилось до нормы, установился регулярный менструальный цикл. По нашим наблюдениям комфортность питания значительно лучше, чем при гастрошунтировании и бандажировании.
Выводы. При БПШ на короткой петле по Ру наряду со значительным контролируемым снижением массы тела, улучшением углеводного и липидного обменов, улучшается комфортность питания, не наблюдаются метаболические нарушения и не возникает длительной диареи. Данная модификация обеспечивает физиологическое прохождение пищи и позволяет при необходимости визуально контролировать желудок. На наш взгляд, перечисленные преимущества дают возможность расширить показания к выполнению данного вида операции. Для окончательного определения эффективности операции БПШ на короткой петле по Ру необходимо изучение отдаленных результатов, а также провести сравнительный анализ с продольной резекцией желудка и БПШ в стандартной модификации.

Сидоренков Д.А., Чаушева С.И.
Пути улучшения контуров тела у пациентов после массивной потери массы тела
Отдел восстановительной хирургии и микрохирургии ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, г. Москва

После значительной потери массы тела (МТ), зачастую сохраняется деформация контуров тела, за счет нависания избытков мягких тканей или локальных жировых отложений, не поддающихся коррекции диетой и физическими нагрузками.
В ГУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН за период 1998-2008гг. выполнена коррекция различных анатомических областей у 40 пациентов после потери МТ и удержании веса в течение более 1 года. Мы условно выделили несколько степеней потери МТ: 1 степень – до 10- 20 кг., 2 степень - 20-35 кг., 3 степень - 35-45 кг., 4 степень - более 45 кг.
Из 40 прооперированных пациентов у 21 потеря МТ соответствовала 1степени, у 10 - 2 степени, у 5 - 3 степени, у 1 пациента - 4 степени потери МТ. У троих пациентов потеря веса 3-4 степени наступила в результате гастрошунтирующих операций, у 8 пациентов МТ снизилась после установки внутрижелудочного баллона, у них потеря МТ соответствовала 2-3 степени. 26 пациентов потеряли вес в результате диет, приемов препаратов и физических нагрузок. Период стабилизации после значительной потери массы составил от 1 до 3 лет.
Для коррекции контура тела 16 пациентам из 21 с 1 степенью потери МТ выполнили абдоминопластику, причем у двоих - в два этапа с предварительной липосакцией. Одной пациентке следующим этапом произвели липосакцию области плеч и бедер, еще одной - дерматолипэктомию в области передней брюшной стенки, двоим - подтяжку бедер, 1 - брахиопластику и 1 - бодилифтинг.
Из 10 пациентов со 2 степенью потери МТ, в 5 наблюдениях мы выполнили абдоминопластику, при этом одной пациентке – в сочетании с липосакцией области бедер. Двум пациентам выполнили двухэтапную коррекцию области живота - липосакцию, а затем абдоминопластику, ещё двум - подтяжку бедер и 1 - брахиопластику.
Из 5 пациентов с 3 степенью потери МТ одной пациентке мы выполнили подтяжку бедер, брахиопластику и бодилифтинг, другой пациентке - брахиопластику, подтяжку бедер и абдоминопластику. Двум пациентам произвели липосакцию области грудных желез с целью коррекции локальных жировых отложений и двухэтапую коррекцию области передней брюшной стенки живота, включающую липосакцию и абдоминопластику. Одному из этих пациентов для коррекции области груди мы выполнили вторым этапом иссечение избытков кожи. Одному пациенту мы выполнили торсопластику.
Одному пациенту с 4 степенью потери массы тела выполнена только липосакция в области передней брюшной стенки с целью улучшения контура и уменьшения МТ. Вес пациента изначально до лечения составлял 160 кг, на фоне диет он похудел на 10 кг, после установки внутрижелудочного еще 20-30 кг (дважды). После удаления внутрижелудочного баллона пациент вновь набрал 15 кг, и на момент операции вес его составлял 125 кг. Количество аспирата во время липосакции -17 литров.
Во всех наших наблюдениях мы получили хороший эстетический результат. Среди осложнений мы наблюдали в 1 наблюдении расхождение швов после брахиопластики, в 1 после подтяжки бедер, в 3 наблюдениях - после абдоминопластики. У 2 пациентов наблюдали образование серомы после абдоминопластики, которые мы ликвидировали путем чрескожного пунктирования.
Таким образом, деформации контуров тела после различных степеней массивной потери МТ могут быть скорректированы с помощью отдельных хирургических методик (липосакцией либо путем дерматолипэктомией с пластикой фасциальных структур или без них), а также одномоментным или отсроченным комбинированием или сочетанием этих методик в одной или в нескольких анатомических областях.
Методики эстетической хирургической контурной пластики являются идеальным дополнением в лечении пациентов с ожирением с целью коррекции контуров тела после значительной потери и стабилизации массы тела, улучшая качество жизни и социальную адаптацию пациентов.


Счастный В.М., Игнатов И.Н., Клим И.А.
Интрагастральный баллон в клинической практике
Центр коррекции избыточного веса. Клиника «Медиком» г. Киев (Украина)

Проанализированы 32 наблюдения применения интрагастрального баллона у пациентов с соматической и хирургической патологией на фоне ожирения ІІІ-ІV степени.
Введение интрагастрального баллона во всех наблюдениях выполнялось в стационаре после предварительного стандартного обследования: фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), УЗИ, рентгенографии органов брюшной полости. Выполнялись также липидограмма, гликемические тесты, исследование на гормоны щитовидной железы, половые гормоны. В 30 наблюдениях введение баллона проводили под местной аппликационной анестезией с премедикацией, у двух пациентов введение баллона выполняли под эндотрахеальным наркозом. Баллон наполняли физиологическим раствором, контрастированным метиленовым синим. Объем заполнения составлял 500-700 мл, в зависимости от пищевых привычек, пищевого поведения и результатов гастроскопии.
При оценке результатов пациенты разделены на три целевые группы:
1 группа. Пациентки с синдромом поликистозных яичников и отрицательным эффектом стимуляции фолликулогенеза во время проведения цикла IVF – 7 наблюдений. Возраст 21-37 лет, ИМТ 31-52 кг/м2. Продолжительность пребывания баллона в желудке составляла 4-6 месяцев (в зависимости от эффекта стимуляции яичников). Удаление баллона проводили под эндотрахеальным наркозом во время выполнения плановой гистероскопии. Снижение массы тела составило от 5 до 27кг. У 5 пациенток в ближайшие 6 месяцев наступила плановая беременность.
2 группа. Пациенты с избытком массы тела в сочетании с сахарным диабетом (СД) ІІ типа, гипертонической болезнью, дегенеративно-дистрофическими изменениями тазобедренного сустава, рецидивом послеоперационной вентральной грыжи – 11 наблюдений. Введение интрагастрального баллона выполнялось как подготовка к реконструктивному вмешательству (эндопротезирование тазобедренного сустава или герниопластика) или как первый этап подготовки пациента к рестриктивному или шунтирующему вмешательству. Возраст пациентов в данной группе составил 41-58 лет. ИМТ от 35 до 56 кг/м2. Средняя длительность нахождения баллона в желудке - 4,5 месяца. Отмечено снижение массы тела на 11 - 37 кг. Во всех случаях применялась поддерживающая и усиливающая медикаментозная терапия в сочетании с контролем суточной калорийности рациона и индивидуальных фитнесс-программ.
3 группа. Пациенты с избытком массы тела, у которых интрагастральный баллон применялся как самостоятельный метод снижения веса – 14 наблюдений. Возраст от 19 до 61 года. ИМТ от 19 до 45 кг/м2. Сроки нахождения баллона в желудке от 3,5 до 13 месяцев. Снижение массы тела на 3 - 31 кг. В двух наблюдениях после удаления интрагастрального баллона выполнена повторная манипуляция через 1 месяц в связи с отрицательной динамикой веса.
Применялись баллоны производителей INAMED и A.M.I.
«Прямые» осложнения: в одном случае произошло разъединение баллона и коннектора в области пищеводно-желудочного перехода (установка баллона проводилась под наркозом), в двух наблюдениях при нахождении баллона в области дна возникли технические сложности при перфорации и опорожнении с ятрогенным формированием эрозий кардии – пациентам проведен курс специфической терапии. «Косвенные» осложнения: у двух пациентов в сроки от 10 дней до 4 месяцев после установки баллона развился острый интерстициальный панкреатит, что потребовало госпитализации и интенсивной терапии с последующей коррекцией поддерживающей терапии. Интрагастральные баллоны у этих пациентов не удалялись.
Выводы: снижение веса с применением интрагастрального баллона значительно повышает эффективность стимуляции поликистозных яичников с увеличением в 2-3 раза вероятности плановой беременности. Применение интрагастрального баллона показано пациенткам у которых в цикле планирования беременности предстоит плановая гистеро- или лапароскопия.
Метод интрагастрального баллона не влияет на гликемический профиль пациентов с сахарным диабетом ІІ типа и на уровень АД у пациентов с гипертонической болезнью. Нормализация липидограммы не имеет четкой корреляционной связи со степенью снижения избыточной массы тела.
Применение интрагастрального баллона у пациентов с ожирением ІІІ-ІV степени перед плановым реконструктивным оперативным вмешательством значительно повышает вероятность удачного исхода, уменьшает длительность периода реабилитации.

Тывончук А.С., Бубало А.Ф., Дмитренко Е.П., Возненко С.В.
К вопросу о выборе метода бариатрической операции
Национальный институт хирургии и трасплантологии им.А.А.Шалимова АМН Украины, г. Киев

Несмотря на несомненные достижения бариатрической хирургии, вопрос о выборе метода бариатрической операции при лечении морбидного ожирения остается актуальным. Поиск идеальной бариатрической операции не увенчался успехом. На современном этапе хорошо известны общепринятые показания к бариатрической хирургии, но остаются дискутабельными показания к выполнению того или иного способа вмешательства. К сожалению, в настоящее время выбор способа бариатрической операции зависит в большей степени от географического положения и традиционной направленности хирургической школы, опыта хирурга, технического оснащения и формы собственности клиники, информированности, желания пациента, а также второстепенных причин, что, в сущности не должно влиять на выбор. По данным H.Buchwald, различные бариатрические операций в 24 странах, входящих в Международную федерацию хирургии ожирения и метаболических нарушений распределены следующим образом: шунтирование желудка - 65,5%; бандажирование желудка - 24,41%; вертикальная бандажированная гастропластика - 5,43%; билиопанкреатическое шунтирование/выключение двенадцатиперстной кишки- 4,85%. Можно констатировать, что наиболее популярными бариатрическими вмешательствами в настоящее время стали шунтирование желудка в Северной Америке и бандажирование в Европе, Южной Америке и Австралии.
В основу работы положен анализ литературных данных переменных величин в 3 определенных областях, а именно: общая характеристика больных МО, оценка результатов хирургического лечения, способы бариатрический операций. К переменным величинам из области общей характеристики больных относили следующие показатели: индекс массы тела (ИМТ); возраст; тип ожирения; наличие сопутствующей патологии; явления дыхательной недостаточности, сердечной и печеночно-почечной дисфункции. Для оценки результатов бариатрической операции анализировали эффективность (% потери избыточной массы тела); безопасность (летальность, ранние осложнения, отдаленные осложнения); влияние на сопутствующую патологию; качество жизни. К переменным величинам в списке способов операций включены наиболее распространенные способы бариатрических операций: бандажирование желудка, вертикальная бандажированная гастропластика, продольная резекция желудка, шунтирование желудка, билиопанкреатическое шунтирование/дуоденальное выключение и эндоскопический способ – интрагастральный баллон.
По данным литературы, в США и Австралии основными факторами, которые влияют на выбор способа бариатрической операции, были безопасность и мининвазивность. Хотя, несомненно, таких факторов и их составляющих значительно больше. Результаты сравнения наиболее распространенных методов лечения ожирения свидетельствуют, что каждый из применяемых методов имеет разную эффективность и характеризуется неодинаковым уровнем осложнений. Интрагастральный баллон (ИГБ) в большинстве случаев не является самостоятельным методом лечения морбидного ожирения, но может рассматриваться как метод предоперационной подготовки. «Чистые» гастрорестриктивные операции эффективны у большинства больных, но у отдельных категорий больных не могут решить проблему МО. Наиболее эффективными остаются комбинированные методики, но они сопровождаются большим количеством осложнений, особенно в раннем послеоперационном периоде. Принимая во внимание значительные различия в общем состоянии пациентов МО, трудно обеспечить эффективное лечение всех категорий больных одной идеальной операцией. Осуществить это возможно при комплексном использовании бариатрических операций, путем максимальной индивидуализации выбора способа вмешательства.
Наш опыт оперативного лечения больных морбидным ожирением и, особенно, суперожирением свидетельствует о том, что не всем пациентам возможно выполнить сразу бариатрическую операцию, часть из них нуждается в проведении индивидуально определенной предоперационной подготовки. Решение о необходимости отсроченного оперативного лечения должно приниматься группой специалистов, в которую входят хирург, анестезиолог и консультанты разного профиля, в зависимости от сопутствующих заболеваний (кардиолог, эндокринолог, пульмонолог или другие). Необходимость отсроченного бариатрического вмешательства определяется с помощью критериев, при помощи которых удается уточнить степень тяжести дыхательной недостаточности, гипоксемии, гиперкапнии, нарушений функций сердечной, печеночной и почечной систем, а также психических расстройств. Таким образом, показания для отсроченного проведения бариатрической операции следующие:
1.Выраженные одышка, цианоз, стойкие периферические отеки. Полицитемия, Нt>50%, АТ>170/100 мм.рт.ст., тахикардия > 100-110 уд/мин.
2.SaO2 < 85% в положении, лежа
3.РаО2 < 60 мм.рт.ст., РаСО2 > 50 мм.рт.ст., PH крови < 7,1
4.ЭКГ-признаки: очаговой ишемии миокард, мерцательной аритмии. Снижение вариабельности сердечного ритма. Снижение фракции выбросов меньше 50% при эхокардиографии
5.Повышение показателей билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины, глюкозы более чем в 2 раза;
6.Низкая мотивация больного, наличие психических расстройств, которые не связаны с ожирением.
Выявления одного или больше вышеупомянутых показаний свидетельствуют о высоком анестезиологическом риске и обуславливают необходимость углубленного предоперационного дообследования, проведения соответствующей специальной подготовки. В случае положительного эффекта предоперационной подготовки и улучшения основных показателей гомеостаза, такой группе больных с повышенным анестезиологическим риском показано проведение менее травматичных гастрорестриктивных вмешательств. После определения степени риска анестезиологического обеспечения, основными критериями выбора метода бариатрической операции были: возраст, индекс массы тела (ИМТ), сопутствующая патология (сахарный диабет 2 типу, дислипидемия, др.), особенности пищевого стереотипа (синдром сладкоежки), необходимость выполнения симультанной операции. Безусловно, выбор конкретного метода бариатрической операции должен определятся хирургом, но на основании заключений анестезиолога и необходимых смежных консультантов.
ВЫВОДЫ. На данное время не существует единственной идеальной операции, которая была бы наиболее эффективной и безопасной для всех категорий больных МО. Не смотря на достижения хирургической техники и анестезиологического обеспечения, определенной части больных МО показана отсроченное проведение бариатрической операции после специальной предоперационной подготовки. Выбор оптимального метода бариатрического вмешательства основывается на максимальном учете индивидуальных особенностей общего состояния больного, возможностях и обеспечении хирургической клиники.

Тывончук А.С., Лаврик А.С., Лаврик О.А.
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПО Moorehead-Ardelt II ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ БАНДАЖИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА И ШУНТИРОВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Национальный институт хирургии и трансплантологии им. А.А. Шалимова
АМН Украины, г. Киев

Актуальность. Согласно определению ВОЗ, качество жизни (КЖ) – это осознание индивидуумом своего положения в жизни в соответствии с культурными особенностями и системой ценностей среды, в которой он живет, а также его жизненными целями, ожиданиями и интересами. Очевидно, что целью бариатрической хирургии является не только адекватное снижение массы тела (МТ) и ликвидация сопутствующих заболеваний, которые связаны с ожирением, а более масштабная цель – улучшение качества жизни больных. Современный этап развития хирургии характеризируется повышением требованием пациента к состоянию своего здоровья. Для врача стало важным не только то, как долго проживет больной благодаря выбранному методу, но и какой будет уровень КЖ, с точки зрения пациента. Стандартная унифицированная система оценки КЖ и опросник Moorehead-Ardelt II применяется с 2003 г. Материалы и методы. В основу работы положены результаты обследования 87 больных морбидным ожирением (МО), которые были разделены на 2 группы: 45 больных перенесли бандажирование желудка (БЖ) с использованием миниинвазивного доступа и 42 больных после шунтирования желудка по Fobi-Capella (ШЖ). Сравнение демографических данных не показало статистически значимой разницы в группах и подтвердило однородность групп. При помоци анализа анкет Moorehead-Ardelt II оценивали качество жизни в дооперационном периоде и в отдаленном послеоперационном периоде от 12-48 мес. С целью более полного изучения особенностей пищевого стереотипа у указанных больных и установления склонности к синдрому сладкоежки использовали модифицированную анкету-опросник Викторианского антиракового Совета. В этой анкете изучалась частота и количество приема 10 разных групп продуктов с высоким содержанием простых углеводов. На основе этого определяли индекс сладкоежки (ИС) в балах от 10 до 100. При значение ИС 46 и больше устанавливали синдром сладкоежки. Таким образом, анкеты были двойными и предусматривали на первом листе вопросы для оценки КЖ, а на другом – для определения ИС. Они заполнялись лично больными в отделение после детальной инструкции врача, все анкеты были правильно заполнены.
Результаты и их обсуждение. До операции получено 87 двойных анкет. В послеоперационном периоде обработано: через 12 мес. - такое же количество, а именно 45 анкет после БЖ, 42 – после ШЖ; через 24 мес. – 90,8%, 41 после БЖ и 38 после ШЖ; через 36 мес. – 62,1%, 26 после БЖ, 28 после ШЖ; через 48 мес. – 36,8%, 18 после БЖ, 14 после ШЖ. Через 12 мес. средняя потеря избытка МТ была в 1,2 раза больше ШЖ, чем после БЖ, через 48 мес. – в 1,4 раза. Максимальная потеря избытка МТ была достигнута через 24-36 мес. после операции, после чего наблюдали стабилизацию МТ. В соответствии со снижением МТ улучшались показатели индекса КЖ (ИКЖ). Особенно это было заметно после наиболее интенсивной потери МТ в конце первого года после операции. В дальнейшем ИКЖ оставался высоким в сравнении с дооперационным уровнем во всем группах. Через 36 мес. после БЖ наблюдалось более значительное снижение уровня чем после ШЖ, хотя через 48 мес. эта разница была статистически не значима. Одной из причин снижения ИКЖ в отдаленные сроки после операции БЖ была прибавка МТ, что приводит к меньшему проценту потери избытка МТ в 1,4 раза, чем после ШЖ. При определении ИС установлено, что в среднем до операции не было значительной разницы между двумя группами. ИС до БЖ составил 46,2+15,5, до ШЖ – 43,5+12,1. Такую же тенденцию наблюдали и в отдаленные сроки после операции. Но необходимо отметить, что в группе БЖ через 36 мес. и 48 мес., а именно когда наблюдали заметное ухудшение уменьшения потери МТ ИС увеличивался. Похожее увеличение ИС происходило в указание сроки в группе ШЖ. Однако, в этой группе процент потери избытка МТ при этом не изменялся и оставался более значительным по сравнению с группой БЖ. Таким образом, можно сделать вывод, что метод ШЖ имеет более доскональный механизм не только адекватного снижения МТ, но и стабильной длительной поддержки достаточной потери МТ в меньшей зависимости от характера и особенностей питания. Итак, больные после ШЖ имеют меньшую необходимость в значительном изменении «питательного» стереотипа, по сравнению с больными группы БЖ. Хотя, то что мы пытались унифицировать и сравнить, ИС и ИКЖ - субъективные показатели, для сравнения которых сложно применять методы статистического анализа. На наш взгляд, мы получили подтверждения такого предположения, что особенно заметно через 36 мес. после операции. При практически одинаковых показателях ИС отмечается значительная разница в проценте потери избытка МТ и ИКЖ в пользу группы ШЖ. Очевидно отсутствие адекватной адаптации к значительному изменению стереотипа питания у больных группы БЖ есть ключевой причиной ухудшения показателя ИКЖ и увеличения МТ в отдаленный период.
Заключение. Потеря избытка МТ у больных морбидным ожирением - основной, но не единственный фактор, который обуславливает улучшение КЖ. В отличие от БЖ, ШЖ обеспечивает более сложный механизм потери избытка МТ, что допускает более мягкие изменение стереотипа питания и менее зависит от поддержки строгой диеты с низким содержанием высококалорийных продуктов и простых углеводов.



Феденко В.В., Евдошенко В.В., Явися А.М., Люосев С.В., Мазикина Л.Н.
Лапароскопическое желудочное шунтирование, технические аспекты и опыт выполнения первых 157 операций
НУЗ ЦБ №6 ОАО РЖД (директор д.м.н. Явися А.М.). Клинический центр хирургии
веса и метаболических нарушений, г.Москва

Начиная с декабря 2004 по март 2009 нами выполнено 157 лапароскопических операций желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру (Roux-en-Y Gastric Bypass). Изначально за основу была принята не классическая методика выполнения этого вмешательства по (Wittgrove et al.1994), а более прогрессивная технология с применением линейного сшивающего аппарата для наложения гастроэнтероанастомоза (оригинальная техника предусматривает применение циркулярного степлера). Наиболее перспективной на этапе внедрения новой операции мы посчитали детально разработанную и проверенную на большом клиническом материале (более 500 операций) технику, предложенную Singh and Averbach из госпиталя святой Агнессы (Балтимор, США).
В ходе накопления нашего первичного опыта выполнения лапароскопического желудочного шунтирования, мы в значительной степени изменили и усовершенствовали технику данного вмешательства.
Использование линейного степлера для наложения гастроэнтероанастомоза может вызывать ишемизацию задней стенки малого желудочка, поскольку линейный скрепочный шов анастомоза проходит параллельно шву пересечения желудка на расстоянии всего 1,5-2см от последнего. Таким образом, образуется узкая полоска ткани, практически лишенная кровоснабжения. Кроме того, эта ткань вовлекается в ручной серозно-мышечный укрепляющий шов, который накладывается вокруг анастомоза, и поддерживает явления анастомозита в послеоперационном периоде.
Для предотвращения подобных осложнений нами была предпринята попытка наложить ручной гастроэнтероанастомоз не на заднюю стенку малого желудочка, а непосредственно на область скрепочного шва, предварительно срезав его часть для вскрытия просвета. Однако этот способ оказался сопряжен с целым рядом проблем: пересечь скрепочный шов ножницами, не повредив инструмент почти невозможно, возникающее после пересечения кровотечение нельзя останавливать с использованием электрокоагуляции (близость скрепочного шва).
Решение оказалось очень простым: мы отказались от использования аппарата скрепочного шва на этапе горизонтального пересечения желудка. Вместо этого мы применили аппарат для дозированной радиочастотной коагуляции тканей (LigaSure). Несмотря на отсутствие подобных рекомендаций со стороны производителя (рутинно аппарат для пересечения полых органов не применяется), нас вполне удовлетворил полученный результат. Желудок рассекался со стороны малой кривизны радиочастотным коагулирующим и режущим инструментом. Рассечение производилось ниже основного ствола левой желудочной артерии на протяжении 2,5-3см. При этом кровотечения не отмечалось. Далее в просвет желудка вводится зонд диаметром 2см, конец которого выводится через образовавшееся отверстие в брюшную полость. Далее прошивание и пересечение желудка производится в вертикальном направлении параллельно и в непосредственной близости от зонда. Гастроэнтероанастомоз накладывается ручным способом аппаратом EndoStitch. Отсутствие скрепок и хороший гемостаз в этой зоне позволили нам формировать качественный ручной двухрядный анастомоз без технических затруднений.
Другим важным усовершенствованием методики мы считаем способ проведения отводящей петли тонкой кишки (отключенной по Ру) к малому желудочку для наложения гастроэнтероанастомоза с одновременным формированием окна в брыжейке ободочной кишки. Мы отказались от формирования окна со стороны малого сальника, поскольку при этом достаточно трудно избрать точное направление, что может привести к избыточной мобилизации брыжейки ободочной кишки. Как следствие такой мобилизации может возникать трудно контролируемое кровотечение, а слишком большое окно не позволяет адекватно ушить его в конце операции. Для решения этой проблемы мы использовали стандартный ретрактор Кушиери, который вводился со стороны среднего этажа брюшной полости в заранее подготовленное рассечение поверхностной серозы покрывающей брыжейку ободочной кишки. Рассечение серозы проводилось в непосредственной близости от связки Трейца. К вводимому в окно ретрактору предварительно привязывалась монофиламентная нить, которой был прошит заглушенный конец отводящей петли тонкой кишки. Ретрактор легко проходил позади ободочной кишки и пересеченного желудка, и конец его верифицировался в полости малого сальника. Далее отводящая петля тонкой кишки за нить вытягивалась в малый сальник, по пути формируя узкое окно в брыжейке ободочной кишки.
Выводы:
Лапароскопическая операция шунтирования желудка в предложенной модификации является эффективным способом лечения морбидного ожирения.
Благодаря применению описанной хирургической техники удалось ощутимо снизить количество интраоперационных и отсроченных осложнений.
Разработанная методика позволяет сократить время выполнения лапароскопической операции и исключить трудоемкий и небезопасный этап наложения циркулярного аппарата для гастроеюноанастомоза.
Несмотря на отсутствие рекомендаций об использовании дозированной радиочастотной коагуляции для пересечения полых органов со стороны производителя, мы можем констатировать, что аппарат LigаSure вполне пригоден для этой цели, в том случае если полученные отверстия затем закрываются швами, или используются для наложения анастомозов.


Феденко В.В., Евдошенко В.В., Явися А.М., Люосев С.В., Мазикина Л.Н. Лапароскопические реконструктивные бариатрические операции
НУЗ ЦБ №6 ОАО РЖД (директор д.м.н. Явися А.М.)
Клинический центр хирургии веса и метаболических нарушений, г.Москва

Как известно на основе многолетнего опыта применения бариатрическими хирургами таких операций как бандажирование желудка и желудочное шунтирование с гастроеюноанастомозом по Ру, часть пациентов, которым выполнялись эти виды вмешательств по поводу морбидного ожирения, не получают достаточного эффекта. Эффект любой бариатрической операции определяется прежде всего снижением избыточной массы тела. Операцию бандажирования большинство авторов считают эффективной в случае потери пациентом 50% избыточной массы тела и (или) уменьшения ИМТ ниже 35кг/м2. Эффект желудочного шунтирования должен быть выше. Удовлетворительным результатом этой операции, по нашему мнению и по мнению наших коллег, имеющих колоссальный опыт лечения морбидного ожирения, следует считать снижение избыточной массы тела на 60-70%, и (или) снижение ИМТ менее 35кг/м2.
В литературе встречаются статьи о реконструктивных операциях при неэффективности или недостаточной эффективности того или иного вмешательства. При этом различные авторы рекомендуют разные подходы к решению проблемы снижения веса у пациентов, которым ранее уже выполнялась та или иная бариатрическая операция. Эти подходы следующие:
1) При низкой эффективности желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру выполняется реконструктивная операция, при которой межкишечный анастомоз переносится ниже, то есть выполняется дистальное желудочное шунтирование.
2) При низкой эффективности желудочного шунтирования также может быть дополнительно наложен силиконовый бандаж с использованием стандартной методики.
3) При низкой эффективности желудочного бандажирования может выполняться операция извлечения бандажа, после которой производится стандартное желудочное шунтирование с гастроеюноанастомозом по Ру или билиопанкреатическое шунтирование.
В своей работе мы столкнулись с шестью случаями низкой эффективности операции желудочного шунтирования.
Пациент С., которому было выполнено лапароскопическое желудочное шунтирование с гастроеюноанастомозом по Ру в июне 2005г (вес 151кг, рост 186см, ИМТ 43кг/м2), к сентябрю 2006, потерял всего 27кг и начал постепенно набирать вес. Основываясь на данных литературы, решено было выполнить дистальное лапароскопическое желудочное шунтирование путем перемещения межкишечного анастомоза на расстояние 1,5м от илеоцекального угла, что и было реализовано. Однако по прошествии трех месяцев после повторной операции вес не снизился, и снова начал медленно увеличиваться. В декабре 2006г пациенту С. дополнительно было выполнено лапароскопическое бандажирование желудка. На начало 2009 года вес пациента составил 82 кг (100% от избыточной МТ) и является стабильным уже в течение полутора лет.
За период с декабря 2006 по январь 2009 г. нами выполнено еще пять операций лапароскопического бандажирования желудка у пациентов имеющих недостаточный эффект предшествующего лапароскопического желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру. У всех пациентов отмечена положительная динамика снижения веса. Потеря избыточной массы тела в данной группе пациентов составляет от 70 до 90%.
Случаи неудовлетворенности пациентов результатами операции бандажирования желудка в нашей практике составили около 10-15% от оперированных нами больных. В шести подобных ситуациях нами предприняты реконструктивные вмешательства: пять операций лапароскопического желудочного шунтирования с предварительным удалением бандажа, и одна реконструкция с выполнением лапароскопического билиопанкреатического шунтирования без резекции желудка и сохранением силиконового желудочного кольца.
При выполнении лапароскопического желудочного шунтирования со снятием бандажа мы столкнулись с техническими трудностями при разделении сращений в области пищеводно-желудочного перехода, что увеличило время операции со стандартных 2,5 часов до 3,5 часов. Кроме того, при прохождении сшивающим аппаратом фиброзной капсулы бандажа в области угла Гиса, произошло ненадежное закрытие титановых скрепок, что привело в послеоперационном периоде к развитию несостоятельности (исход благоприятный). Все пациенты, которым была выполнена реконструктивная операция лапароскопического желудочного шунтирования, достигли желаемого результата, потеря избыточной массы тела у них составила от 70 до 90%.
Учитывая высокий риск развития несостоятельности скрепочного шва при прошивании аппаратом фиброзной капсулы бандажа, у одной пациентки нами предпринята операция билиопанкреатического шунтирования без резекции желудка с сохранением желудочного кольца.
Операция лапароскопического бандажирования желудка была выполнена пациентке М в июле 2006г. На момент операции вес пациентки составлял 220кг при росте 160см (ИМТ 86кг/м2). С 2006 по август 2007г, вес пациентки снизился до 135кг. Однако, несмотря на то, что общая потеря веса составила 85кг, у пациентки сохранялась значительная избыточная масса. В марте 2009 г ввиду отсутствия динамики снижения веса в течение длительного периода, было решено выполнить реконструктивное вмешательство для усиления эффекта.
В ходе операции билиопанкреатического шунтирования мы не столкнулись с техническими сложностями ввиду того, что вмешательство проводилось на интактных тканях (горизонтальное пересечение желудка ниже наложенного ранее желудочного кольца). Гастро-еюноанастомоз наложен позадиободочно, позадижелудочно. Расстояние от межкишечного анастомоза до илеоцекального угла составило 75см.

Выводы:
Степень снижения веса при комбинированных операциях, к которым относится желудочное шунтирование с гастроеюноанастомозом по Ру, зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и может варьировать в широких пределах.
Для улучшения эффекта снижения веса у пациентов, перенесших желудочное шунтирование, наилучшим решением является лапароскопическое наложение желудочного бандажа
При низкой эффективности желудочного бандажирования может с успехом применяться реконструктивная операция, включающая в себя удаление силиконового кольца и выполнения стандартного желудочного шунтирования с гастроеюноанастомозом по Ру.
Для снижения риска развития несостоятельности скрепочного шва в месте пересечения аппаратом фиброзной капсулы, мы рекомендуем проводить операцию билиопанкреатического шунтирования без резекции желудка с сохранением желудочного бандажа.
Все реконструктивные бариатрические операции могут быть выполнены лапароскопически.


Фишман М.Б., Седов В.М.
Место операции лапароскопического регулируемого бандажирования желудка в бариатрической хирургии
Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов) ГОУ ВПО
«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад.И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ, г. Санкт-Петербург

Введение. По оценкам ВОЗ ожирение является эпидемией XXI века. Распространенность ожирения среди населения Северо-Запада РФ составляет среди мужчин в 14,1%, среди женщин – 27,3%, при этом для женщин более характерен абдоминальный тип ожирения. Полученные показатели сопоставимы с общеевропейскими, но ниже чем в Северной Америке. Среди больных сахарным диабетом (СД) 2 типа ожирением страдает 38,1% мужчин и 49,5% женщин с пиком распределения в возрастной группе 30-39 лет. Артериальная гипертензия (АГ) характерна для 59,6% мужчин и 63,8% женщин. Таким образом, для больных СД 2 типа характерно сочетание ожирения и АГ независимо от пола и возраста. Данные заболевания являются основными составляющими метаболического синдрома (МС). Хирургическое вмешательство при ожирении является единственной мерой, доказавшей свою эффективность в плане снижения массы тела и значительного положительного эффекта в отношении основных составляющих МС. Среди хирургических методов лечения лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка (ЛРБЖ) является наиболее часто применяемой бариатрической операцией. Выбор данной операции для лечения морбидного ожирения (МО) и МС, с нашей точки зрения, не всегда оправдан, что требует проведения дальнейших исследований.
Материал и методы. Исследованы результаты лечения 287 больных, после выполнения операции ЛРБЖ с максимальным сроком наблюдения 8 лет. Средний возраст 37 (от 16 до 60 лет). Женщин было 232 (81%), мужчин - 56 (19,5%). Средний дооперационный ИМТ составил 42 кг/м2 (от 35 до 54 кг/м2). Все пациенты получали полную информацию о методе, возможных осложнениях, правилах пищевого поведения после операции, подписывали мотивированное согласие на операцию. При отборе пациентов на ЛРБЖ, независимо от пола и возраста, в группе 20 – 29 лет МС выявлен у 20% респондентов, а группе 30 – 39 лет – у 26%, 40 – 49 лет – у 32% и 50 – 59 лет – у 37% соответственно. Из основных составляющих МС у 178 (65%) пациентов имелась АГ, из них 94 (53%) принимали гипотензивные средства. СД 2 типа отмечен у 194 (71%) пациентов. Различные отклонения липидного спектра наблюдались у 212 (77,6%) больных. Так, увеличение уровня общего холестерина (ОХ) отмечалось у 133 (63%), повышенный уровень триглицеридов (ТГ) - у 114 (53,7%). У 106 (46%) пациентов эти изменения сочетались. Уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в среднем составлял 0,8 ммоль/л, а липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) - 2,6 ммоль/л., коэффициент атерогенности (Ка) составил 3,6. Выявленные нарушения липидного спектра до операции в- основном наблюдались у пациентов с МО, которым был установлен диагноз МС. Эффективность вмешательства оценивалась по воздействию операции на индекс массы тела (ИМТ), основные компоненты МС (АГ, СД, липидный спектр) в различные сроки наблюдения. Полученные результаты подвергались многофакторному анализу.
Результаты. При оценке эффективности ЛРБЖ выявлены определенные закономерности. Так, отмечалось незначительное снижение показателя ОХ (5,7 ммоль/л). При этом более характерные изменения относились к младшим возрастным группам. Уровень ТГ имел тенденцию к снижению, при этом в старшей возрастной группе его уровень оставался выше, чем в младших, и в среднем составил 1,4 ммоль/л. Имелось незначительное снижение уровня ЛПНП, с несколько более значимым снижением показателя в младшей возрастной группе (ЛПНП - 2,5 ммоль/л.). Для ЛПОНП было характерно незначительное снижение, в первую очередь у женщин в возрастной группе 20 – 29 лет. Наиболее значительные изменения выявлены при определении ЛПВП, с увеличением показателя в среднем до 1,12 ммоль/л в младших возрастных группах. Для динамики изменений Ка, отмечено незначительное его снижение, с более значимыми изменениями в молодых возрастных группах (2,1 ммоль/л). В течение первых двух лет наблюдения у 141 (72,6%) больных уровень сахара крови нормализовался, у 46 (23,7%) - клиническое течение СД улучшилось, у 7 (3,6%) - изменений не наблюдалось. У 90 (50,5%) пациентов цифры АД нормализовались, у 28 (15,7%) остались прежними, а у остальных 60 (33,7%) гипотензивная терапия была заменена на более «лёгкую». ИМТ находился в пределах от 26 до 38 кг/м2 у женщин и от 27 до 36 кг/м2 - у мужчин, с сохранением тенденции в последующие годы наблюдения. У каждого четвёртого пациента удалось добиться снижения избыточной массы тела более чем на 70%, в основном у женщин в возрасте до 39 лет, при этом их исходный ИМТ был ниже 45 кг/м2. Однако у лиц с ИМТ более 45 кг/м2 не удалось добиться стабильного снижения МТ на 50% и более, в основном это были мужчины. Общее количество осложнений отмечено у 37 (12,8%) пациентов, среди которых в 21 (7,3%) случае имелось смещение (slippage) бандажа.
Выводы: 1. ЛРБЖ является эффективным способом лечения больных ожирением и МС у больных с ИМТ до 43-45 кг/м2 в молодых возрастных группах. 2. У больных с ИМТ свыше 45 кг/м2, «сладкоежек», с тяжёлыми и длительно существующими основными составляющими МС, операции ЛРБЖ целесообразно изначально предпочесть билиопанкреатическое шунтирование (LDS) или продольную резекцию желудка (LSG) как первый этап.


Фишман М.Б., Седов В.М.
Сравнительная оценка современных рестриктивных операций у больных с ожирением
Кафедра и клиника факультетской хирургии (зав. – проф. В.М.Седов)
ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И.П.Павлова» ФАЗ и СР РФ, г. Санкт-Петербург

Введение: Известно, что ожирение и сопутствующие его заболевания охарактеризованы ВОЗ как эпидемия XI века. Данный факт оказывает непосредственное влияние на бурное развитие бариатрической хирургии. Как альтернатива первым шунтирующим операциям на кишечнике были предложены различные виды рестриктивных операций на желудке, большинство из которых со временем себя не оправдали. В мире в последние 15 лет среди всех рестриктивных операций на желудке, самое широкое применение получила операция лапароскопического регулируемого бандажирования желудка (ЛРБЖ). Однако даже при имеющихся положительных отдалённых результатах применения операции ЛРБЖ, продолжаются дискуссии о целесообразности ее широкого применения. В последние годы в бариатрической практике стала широко применяться лапароскопическая продольная (трубчатая; рукавная) резекция желудка (ЛПРЖ, LSG), появились материалы о её применении в качестве альтернативы операции ЛРБЖ. Методология и технология данных операций требует совершенствования, приобретения опыта и проведения дальнейших исследований.
Материал и методы. Представлены результаты лечения 313 пациентов с ожирением и метаболическим синдромом (МС). После операции ЛРБЖ отслежено 287 пациентов в отдалённые сроки наблюдения до 8 лет. После операции ЛПРЖ - 26 пациентов, в отдалённые сроки наблюдения до 1,5 года (в клинике данная операция выполняется с октября 2007 года). В группе ЛРБЖ средний возраст пациентов составил 37 лет (от 16 до 60). Женщин было 232 (81%), мужчин - 56 (19,5%). Средний дооперационный ИМТ составил 42 кг/м2 (от 35 до 54 кг/м2). В группе ЛПРЖ было 25 женщин и 1 мужчина, средний возраст составил 31 год (26-37), ИМТ находился в пределах 41-56 кг/м2. Эффективность операций оценивалась по воздействию на ИМТ и основные составляющие метаболического синдрома (МС): артериальную гипертензию (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД 2), липидный спектр. Операция ЛРБЖ выполнялась традиционно, с применением так называемой «pars flaccida technique» и максимально высокой установкой бандажа (в области желудочно-пищеводного перехода). Операция ЛПРЖ имела свои особенности. Так, мобилизация желудка проводилась по большой кривизне и задней его поверхности на всём протяжении на 3-4 см проксимальнее привратника к углу Гиса и левой диафрагмальной ножки. Резекция желудка проводилась вдоль малой кривизны на ширину калибровочного зонда 34 French с интракорпоральной перитонизацией всей линии шва. В результате из желудка формировалась тонкая «трубка» с объёмом до 100 мл.
Результаты. В первые два года наблюдения после операции ЛРБЖ у 141 (72,6%) больных уровень сахара крови нормализовался, у 90 (50,5%) нормализовались цифры АД. ИМТ находился в пределах от 26 до 38 кг/м2 с той же тенденцией в течение всего периода наблюдения. Осложнения отмечены у 37 (12,8%) пациентов, среди которых в 21 (7,3%) случаев имелось смещение бандажа «Slippage». Операция была максимально эффективна в возрасте до 39 лет, при исходном ИМТ ниже 45 кг/м2.
Длительность операции ЛПРЖ составила в среднем 105 минут (70 – 130). В течение первых двух месяцев после операции масса тела снизилась на 22 - 34 кг, к году наблюдения - потеря массы тела замедлялась, стабилизировалась и составила 43 – 56 кг, отмечено хорошее воздействие операции на сопутствующие ожирению заболевания. Даже после получения незначительного (для мировой практики) опыта применения данной операции мы можем утверждать, что операция ЛПРЖ обладает множеством положительных сторон, обусловленных новой анатомией желудка: отсутствием в организме инородного материала (силикона), значительно более комфортным питанием, чем после ЛРБЖ, быстрым снижением массы тела после операции, отсутствием зависимости от дополнительных манипуляций с системой бандажа и от ее состояния (перекрута регуляционного порта, инфицирования, эрозии, slippage и др.). ЛПРЖ является эффективной, высокотехнологичной бариатрической операцией и может быть альтернативой всем рестриктивным операциям на желудке. Выполнение «открытой» продольной резекции желудка нецелесообразно, поскольку лапароскопический вариант операции (после освоения методики) технически проще, время выполнения операции короче, сохраняются все преимущества метода, позволяющие избежать отрицательных моментов и осложнений, связанных с традиционной операцией. Однако окончательно судить о методе можно будет по мере накопления опыта и получения отдалённых результатов.
Выводы: 1. ЛРБЖ является эффективным способом лечения больных ожирением и МС у больных с ИМТ до 43-45 кг/м2 в молодых возрастных группах.
2. ЛПРЖ можно рассматривать как альтернативу всем бариатрическим вмешательствам у пациентов с ИМТ до 45 кг/м2 в любом возрасте. Операция может быть рекомендована непосредственно пациентам, которым по каким - либо причинам не подходит операция ЛРБЖ, пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, когда риск выполнения более сложной операции крайне высок (как первый этап билиопанкреатического шунтирования - LDS).

Хальзов А.В., Анищенко В.В., Семенов С.А.
Билиопанкреатическое шунтирование - анализ послеоперационных осложнений.
Новосибирский Государственный медицинский университет
НУЗ Дорожная клиническая больница, г. Новосибирск

В течение последних лет у больных морбидным ожирением проводится большое количество оперативных вмешательств, спектр которых весьма широк. При увеличении ИМТ > 45кг/м2 оптимальным методом оперативного лечения является билиопанкретическое шунтирование (БПШ) в различных модификациях. Несмотря на отработанные методики оперативных вмешательств, отмечается наличие ряда тяжелых осложнений послеоперационного периода.
Материалы и методы. Проведен анализ лечения 46 пациентов с морбидным ожирением (ИМТ более 45 кг/м2), которые перенесли операцию билиопанкреатическое шунтирование в различных модификациях: по Скопинаро – 5 (11%), по Хесс-Марсо – 41 (89%). Интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде применены следующие диагностические методы исследования: КТ и УЗИ брюшной полости и передней брюшной стенки, пункции брюшной полости под контролем УЗИ, фиброгастродуоденоскопия, рентгеноскопия культи желудка. Проведен анализ правильности выбора метода оперативного лечения в зависимости от индекса массы тела, наличия сопутствующих заболеваний, систематизированы послеоперационные осложнения, даны рекомендации об изменении тактических и технических решений по ходу проведения оперативных вмешательств с целью снижения процента послеоперационных осложнений в дальнейшем.
Результаты. За анализируемый период всего выполнено 47 оперативных вмешательств у 46 больных: возраст пациентов от 29 до 53 лет, женщин - 26 (57 %), мужчин - 20 (43%). В послеоперационном периоде в 4 случаях (8,8%) отмечены следующие осложнения (все- после БПШ в модификации Хесс-Марсо) :
Осложнения послеоперационного периода
1.
Поддиафрагмальный абсцесс
1
2,2 %

2.
Постваготомная атония желудка
1
2,2 %

3.
Желчеистечение из брюшной полости
1
2,2 %

4.
Профузное кровотечение в просвет резецированного желудка
1
2,2 %


Всего
4
8,8 %


1) желчеистечение из брюшной полости (дебет до 400 мл/сутки) продолжительность до 5 суток возникло из несостоятельной культи пузырного протока, подпеченочное пространство дренировано трубчатым дренажем, дренаж состоятелен, удален из брюшной полости на 7-е сутки. По результатам анализа осложнения было предложено низводить выходной отдел желудка ниже мезоколон, с разведением по разным этажам брюшной полости культи двенадцатиперстной кишки, культи пузырного протока и сформированного дуоденоэнтероанастомоза с целью профилактики их несостоятельности.
2) профузное кровотечение в просвет культи резецированного желудка возникло на 1-е сутки после проведения БПШ по Хесс-Морсо с применением сшивающих кассет синего цвета. В предоперационном периоде больному с целью снижения веса и стабилизации состояния был установлен внутрижелудочный баллон на срок до 5 месяцев, что привело к гипертрофии желудочной стенки по большой кривизне. Попытка эндоскопического гемостаза не удалась, выполнена экстренная ререзекция желудка с применением кассет зеленого цвета и прошиванием желудочной стенки по всей длине непрерывной монофильной нитью. В дальнейшем сделан вывод о недопустимости применения кассет синего цвета для прошивания большой кривизны желудка.
3) постваготомная атония желудка возникла вследствие расширенной мобилизации кардиального отдела желудка. В послеоперационном периоде проводилась интенсивная инфузионная терапия в условиях отделения интенсивной терапии, электро- и медикаментозная стимуляция, промывания желудка. Состояние стабилизировано. В дальнейшем при оперативных вмешательствах мобилизации кардиального отдела желудка отводилось повышенное внимание.
4) поддиафрагмальный абсцесс справа был дренирован пункционно под контролем УЗИ на фоне антибактериальной терапии.
Все больные выздоровели, послеоперационный койко-день 9. Летальных исходов не было. Отдаленные результаты отслежены в течение 3-х лет.
Заключение. Проведенный анализ послеоперационных осложнений позволил разработать новую методику проведения пилоросохраняющего БПШ с разведением культи двенадцатиперстной кишки, культи пузырного протока и дуоденоэнтероанастомоза по разным этажам брюшной полости с целью профилактики их несостоятельности, что позволило в дальнейшем улучшить результаты оперативного лечения больных морбидным ожирением.

Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Козлов М.Н., Мешков С.В., Соколов А.Б.
Выбор варианта операции при лечении морбидного ожирения.
Областная клиническая больница, г. Самара

В современном лечении морбидного ожирения выделяют несколько типов оперативных вмешательств: кишечное шунтирование, желудочное шунтирование, бандажирование желудка, Sleeve Gastrectomy и терапевтический метод - внутрижелудочное балонирование. В Самарской областной клинической больнице все эти виды оперативных вмешательств выполняются с 2000 года. Накопленный опыт 241 вмешательства позволяет дифференцированно подходить к вопросу о выборе типа оперативного вмешательства.
Операция кишечного шунтирования выполнена 26 пациентам (11 мужчин и 15 женщин; 26-60 лет; средний вес 157 кг; средний индекс массы тела (ИМТ) 48,3 кг/мІ). Выполнялись операции билиопанкреатического шунтирования (БПШ) по Скопинаро и в модификации с выключением двенадцатиперстной кишки. Первоначально операции выполнялись пациентам с высоким ИМТ, сопутствующим сахарным диабетом II типа и выраженным нарушением липидного обмена. Операции выполнялись в основном лапаротомным доступом. Послеоперационный период протекал без осложнений. Средний койко-день – 12,7. В этой группе больных получен хороший результат снижения массы тела (в среднем на 84 %), сахарный диабет излечен в 100% случаев. Однако в отдаленном периоде наблюдения (через 4-5 лет после операции) мы столкнулись с выраженной картиной мальабсорбционного синдрома у 7 пациентов (27%). Следует отметить, что явления мальабсорбции в той или иной степени присутствовали практически у всех пациентов этой группы. 2 пациентам выполнена реконструкция тонкой кишки с удлинением общей петли до 100 см. Явления мальабсорбции были купированы. В настоящее время мы практически не выполняем этот вид операции.
Желудочное шунтирование выполнено 47 пациентам (12 мужчин и 35 женщины; 19-65 лет; вес от 91 до 189 кг, в среднем – 155 кг; ИМТ в среднем 46,6 кг/мІ). Операции выполнялись лапароскопическим доступом в различных модификациях: Fobi-Kapella, Wittgrove, Lцnroth. В ближайшем послеоперационном периоде у 2-х пациентов мы наблюдали несостоятельность гастро-энтероанастомоза (ГЭА) и также в 2-х случаях кровотечение из этой зоны. В отдаленном послеоперационном периоде (2-6 месяцев) у 3 пациентов развилась стриктура ГЭА? потребовавшая баллонной дилатации. Средний койко-день – 6,6. Результат снижения массы тела – 76%. Считаем желудочное шунтирование методом выбора у пациентов с ИМТ свыше 45 кг/мІ.
Бандажирование желудка выполнено 37 пациентам (12 мужчин и 25 женщин; 20-26 лет; вес 93-138 кг, в среднем 109,6; средний ИМТ 38,3 кг/мІ). Все операции выполнялись лапароскопически. Средний койко-день – 3,2. Снижение массы тела в среднем – 64%. Использовались только регулируемые бандажи различных производителей. Наиболее частым осложнением был синдром соскальзывания (5 случаев), потребовавший у 4 пациентов реимплантации бандажа и у 1 пациента - снятия бандажа. У 2 пациентов имела место миграция бандажа в просвет желудка. Выполнены одномоментное снятие бандажа и желудочное шунтирование. Осложнений не было. У 1 пациента бандаж снят в связи с индивидуальной непереносимостью. Операция бандажирования желудка показана пациентам с ИМТ 35-45 кг/мІ.
Операция Sleeve Gastrectomy выполнена 5 пациентам мужского пола (24-30 лет; вес 174-196 кг, в среднем 182; средний ИМТ 53,7 кг/мІ). Операции выполнялись лапароскопически. Мы рассматриваем этот вид операций как первый этап кишечного шунтирования с выключением ДПК у пациентов с суперожирением и высоким риском оперативного лечения. Среднее время операции составило 123 минуты. Средний койко-день-7,7. В послеоперационном периоде осложнений не было. Максимальное наблюдение 11 месяцев.
Метод лечения ожирения с использованием внутрижелудочного баллона был использован у 132 пациентов (13 мужчин и119 женщин; 18-52 лет; вес 78-202 кг, в среднем 92 кг; средний ИМТ 35,6 кг/мІ). Внутрижелудочное баллонирование, как самостоятельный метод лечения, мы использовали у пациентов с ИМТ не выше 35 кг/мІ или у пациентов отказавшихся от оперативного лечения, а также с целью предоперационной подготовки у больных с суперожирением. Процедура выполнялась амбулаторно под внутривенным наркозом. Осложнений не было. Удаление баллона производилось через 6 месяцев. Максимальный срок стояния баллона – 14 месяцев. У 2 пациентов на сроках 6 и 14 месяцев был диагностирован разрыв баллона, 1 был удален из просвета желудка эндоскопически, второй вышел самостоятельно. Средняя потеря массы тела составила 24%.
Вывод: хирургическое лечение ожирения является надежным методом снижения массы тела. Арсенал современной бариатрической хирургии позволяет дифференцированно подходить к подбору вида оперативного вмешательства исходя из ИМТ и наличия сопутствующей ожирению заболеваний.

Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Мешков С.В., Соколов А.Б.
Выбор модификации операции лапароскопического гастрошунтирования при лечении патологического ожирения
Областная клиническая больница, г. Самара

Патологическое ожирение справедливо называют эпидемией XXI века. Количество операций выполняемых в мире при этой патологии растет из года в год. Только в США за 2007г их выполнено свыше 200 000, около 90% из которых составили операции гастрошунтирования (ГШ) в различных модификациях.
За период с 2000 года по май 2008 года нами выполнено 47 операций лапароскопического гастрошунтирования по поводу патологического ожирения. Мужчин 12, женщин 35, возраст 19-65 лет, средний индекс массы тела (ИМТ) 46,6 кг/мІ, вес 91-189 кг, в среднем 155 кг.
Были использованы три модификации операции лапароскопического гастрошунтирования: операция Fobi-Kapella, Wittgrove, Lцnroth.
Операция ГШ в модификации Fobi-Kapella выполнялась по методике описанной авторами. Для создания рестриктивного компонента малого желудка мы использовали полоску проленовой сетки, фиксированную вокруг него. Длина алиментарной петли (АП) была различной в зависимости от дооперационного ИМТ и составляла от 60 до 150 см, длина билиопанкреатической петли (БПП) – 50 см от связки Трейтца. Объем малого желудка составлял около 50 мл. Гастроэнтероанастомоз накладывался с помощью линейного сшивателя и белых кассет, диаметр анастомоза составлял 2 см. Операция заканчивалась наложением гастростомы, что рекомендовано авторами операции. Однако ни в одном случае мы не наблюдали отделяемого из гастростомы. В дальнейшем мы отказались от наложения гастростомы при операциях ГШ. В одном случае послеоперационный период осложнился аррозией стенки малого желудка проленовой сеткой, потребовавшей ее эндоскопического удаления.
При выполнении операции ГШ в модификации по Wittgrove объем культи малого желудка составлял не более 30 мл, гастростома не накладывалась. Длина БПП и АП не отличалась от аналогичных показателей операции в модификации Fobi-Kapella. Анастомоз накладывался как с помощью линейного или циркулярного сшивающих аппаратов, так и полностью «ручным» швом. Применялись два вида циркулярных сшивателей диаметром 21 и 25 мм. В 11 случаях использовался 21-мм циркулярный аппарат и в 5 – 25 мм. У 4 пациентов при использовании циркулярного сшивателя диаметром 21 мм в послеоперационном периоде в сроки от 2 до 6 месяцев мы наблюдали осложнение – стриктуры гастро-энтеро анастомоза (ГЭА), потребовавшие от 1 до 5 процедур баллонной дилятации ГЭА. В 2 случаях развилось тяжелое кровотечение из зоны анастомоза, остановленное путем эндоскопического обкалывания зоны кровотечения 0.1% раствора адреналина, у 4 пациентов наблюдали образование пептической язвы ГЭА. После проведенной противоязвенной терапии у 2 из них – заживление язвы. Еще 2 пациентов пришлось повторно оперировать в связи с безуспешной консервативной терапией в течение 3-х месяцев. Была выполнена ререзекция ГЭА из лапаротомного доступа. При использовании аппарата диаметром 25 мм подобных осложнений не наблюдалось.
Пытаясь упростить методику выполнения операции и сократить время оперативного вмешательства, нами опробована методика ГШ в модификации Lцnroth. При данной модификации после формирования малого желудка в первую очередь накладывается ГЭА без пересечения тонкой кишки и ее брыжейки. Вторым этапом формируется энтеро-энтероанастомоз и только после этого пересекается приводящая кишка. Это упрощает ход операции и позволяет избежать натяжения ГЭА.
В настоящее время операцией выбора считаем ГШ в модификации Wittgrove с наложением ГЭА с помощью ручного шва.
Снижение ИМТ в послеоперационном периоде было наиболее активным в первые 6 мес. Средняя потеря массы тела составила 76% от излишней в первый год после операции. Мы наблюдали ранние и поздние послеоперационные осложнения. К ранним осложнениям мы отнесли несостоятельность (1 пациент-2,3%) и кровотечение в области ГЭА (2 пациента-4,6%). К поздним – стенозы ГЭА (4 пациента-8,9%). Для профилактики анастомозита всем больным сразу после выписки назначался париет10 мг по 1 таблетке 1 раз в день – 7 дней, затем по 1 таблетке 1 раз в три дня в течение 3 месяцев.
Выводы.
Операция гастрошунтирования является высококоэффективным методом лечения патологического ожирения. Выбор методики операции зависит только от предпочтения хирурга и не влияет на конечный результат лечения.

Цветков Б.Ю., Степанов Д.Ю., Мешков С.В., Соколов А.Б.
Опыт бандажирования желудка при лечении морбидного ожирения
Областная клиническая больница, г. Самара

Впервые операция бандажирования желудка выполнена в Самарской областной больнице в 1998 году. В настоящее время мы располагаем опытом 39 подобных операций. Такое небольшое количество наблюдений связано со строгим отбором больных на данный вид операций. Кандидатами на бандажирование желудка мы считаем пациентов с индексом массы тела (ИМТ) до 40 кг/мІ. При более высоком ИМТ мы предпочитаем выполнять шунтирующие операции. Допускаем выполнение бандажирования желудка у лиц с суперожирением при отказе от других типов операции.
Из 39 пациентов было 12 мужчин и 27 женщин в возрасте от 20 до 62 лет с МТ от 93 до 138 кг (в среднем 109,6), ИМТ от 33,1 до 50,7 (в среднем 38,3) кг/мІ. Все операции были выполнены лапароскопически. Среднее время операции составило 70 минут. Средний койко-день – 3,2. Мы использовали только регулируемые бандажи различных производителей.
Операции выполнялись 4-х троакарным доступом с использованием одного 10 мм троакара, двух 5 мм троакаров и одного 18 мм троакара для введения бандажа в брюшную полость и фиксации порта. При первых операциях бандаж проводили перегастрально, в настоящее время используем методику pars flaccida, что позволило упростить создание позади желудочного канала и значительно сократить время операции. Считаем необходимым для минимизации синдрома соскальзывания фиксировать дно желудка серо-серозными швами над бандажом. Первую регулировку бандажа проводим через 1 месяц.
Интра - и ближайших послеоперационных осложнений не было. В отдаленные сроки от 3-х месяцев до 2-х лет мы имели ряд осложнений, наиболее частым из которых был синдром соскальзывания – 6 наблюдений (16,3%). В 4 случаях бандаж был переустановлен, у 1 пациента бандаж был удален и у 1 – выполнено снятие бандажа, с одновременным гастрошунтированием. Все операции выполнены лапароскопически, осложнений не было. У 2 (5,4%) пациентов наблюдалась миграция бандажа в просвет желудка, что потребовало снятия бандажа с одновременным выполнением желудочного шунтирования. Операции также были выполнены лапароскопически, без осложнений. У 2 (5,4%) пациентов в сроках от 1 до 2-х месяцев мы наблюдали нагноение подкожной клетчатки в области стояния порта. Попытки изменения места фиксации порта в другие области не дало эффекта. В обоих случаях порт был удален с переводом в нерегулируемый бандаж. У 1 (2,7%) пациентки через 1 год после операции бандаж был удален в связи с индивидуальной непереносимостью, что проявилось развитием кардиалгии сразу после операции. Больная находилась под наблюдением кардиолога. Попытки заполнения бандажа приводили к нарастанию симптомов, которые исчезли после снятия бандажа. Таким образом, частота осложнений составила 29,8%. Стремясь уменьшить количество осложнений, мы использовали желудочные бандажи различных производителей. В настоящее время отдаем предпочтение SAGB Velocity Ethicon. С применением этих бандажей выполнено 12 операций; в сроки наблюдения до 1 года осложнений не отмечено.
Выводы: операция бандажирования желудка показана пациентам с умеренно выраженным ожирением, женщинам детородного возраста, планирующим беременность. В случаях осложнений проблема может быть решена лапароскопически. При необходимости изменения вида операции отдаем предпочтение желудочному шунтированию.

Шейранов С.Ф., Глебов Е.В.
Организационные проблемы хирургического лечения
больных с ожирением
г. Ессентуки

«Наступление ожирения на человечество» в последние годы характеризуется стремительным ростом числа людей, страдающих этим заболеванием. В США избыточная масса тела отмечается у 60%, а ожирение - у 27% населения, в странах Западной Европы 25% женщин и 20% мужчин страдают ожирением. В России 40% имеют избыточную массу тела, а 6% из них страдают морбидным ожирением. Это делает проблему поистине национальной, а спрос на данный вид медицинской помощи очень высоким.
Консервативное лечение крайних степеней ожирения - чрезвычайно трудная, а для 90% больных – невыполнимая задача. Вместе с тем, опасность сопутствующих ожирению заболеваний и целый ряд других состояний, в итоге приводящих к инвалидности и преждевременной смерти, диктует необходимость эффективного и устойчивого снижения массы тела.
Несмотря на большое разнообразие предлагаемых средств для снижения массы тела при ожирении, на сегодняшний день наиболее эффективными и надежными методами располагает лишь хирургия.
Ученые из нескольких медицинских центров США провели обзор 225 исследований, посвященных применению диеты, лекарств и хирургических операций для похудения (операций гастрошунтирования и наложение регулируемого желудочного бандажа). При этом выявлено:
1. После рестриктивных операций пациенты, страдающие ожирением, за 10 лет теряли от 20 до 30 кг и поддерживали МТ на достигнутом уровне. Частота смертельных исходов при проведении операций не превышала одного процента, причем четко прослеживалась связь между квалификацией хирургов и частотой осложнений и смертей. Последние чаще встречались у хирургов, сделавший менее 50 подобного рода операций.
2. При приеме лекарств выявлены определенные неблагоприятные эффекты. Так, применение сибутрамина, воздействующего на структуры мозга, что приводит к ощущению сытости, нередко сопровождалось повышением частоты сердечных сокращений и артериального давления. Еще один препарат, орлистат (ксеникал), блокирующий всасывание в пищеварительном тракте поступающего с пищей жира, вызывал различные гастроэнтерологические проблемы.
3. Наряду со снижением массы тела оперативное лечение у большинства пациентов способствовало более благоприятному течению, а иногда и исчезновению сахарного диабета, артериальной гипертонии, эпизодов ночной остановки дыхания, нарушений обмена холестерина. Средняя стоимость такой операции в США составляет 26 тысяч долларов.
Результаты этого исследования могут повлиять на политику страховых компаний, оплачивающих лечение пациентов в США. В настоящее время, оперативное лечение по снижению веса оплачивается только тем пациентам, которые наряду с ожирением страдают сахарным диабетом и/или сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Решение проблемы ожирения - это улучшение качества и увеличение продолжительности жизни, снижение заболеваемости и смертности, экономия огромных средств, которые сейчас тратит общество в связи с ожирением и его осложнениями.
В наши дни проблема избыточной массы тела стоит как никогда остро. Западные страны уже давно бьют тревогу по поводу того, что количество полных людей превысило всякие разумные нормы. У многих людей ожирение доходит до такого предела, что им становится сложно передвигаться.
Лечение ожирения находится в основном в компетенции эндокринологической службы, для чего выделяются специализированные кабинеты в поликлиниках, диспансерах, коечный фонд в эндокринологических отделениях.
Бесспорно, положительной тенденцией является то, что уже созданы и продолжают организовываться центры по лечению ожирения как государственного подчинения, так и коммерческие.
Однако, помимо консервативного лечения ожирения, допустимые возможности которого весьма ограничены, в развитых странах мира регламентированы и широко применяются хирургические методы лечения этого заболевания, о которых мало известно широкому кругу российских медиков. В настоящее время структура бариатрической хирургии в России не определена и не регламентирована нормативными документами Минздравсоцразвития РФ. Несмотря на доказанную высокую эффективность бариатрических операций, этот вид медицинской помощи в России не заявлен на лицензирование как отдельный вид медицинской деятельности и не признается российскими страховыми компаниями как страховой случай.
В связи с этим больные, страдающие тяжелыми формами ожирения, многие из которых нуждаются в операции фактически по жизненным показаниям, остаются один на один со своим заболеванием и могут рассчитывать только на свои финансовые возможности.
С другой стороны, администрация лечебных учреждений вправе отказывать хирургам, имеющим достаточную подготовку в области бариатрической хирургии в проведении операций, ссылаясь на отсутствие лицензирования данного вида деятельности.
Создание на I Российском симпозиуме по хирургии ожирения Общества бариатрических хирургов России (Москва, 1999 г.) дало мощный импульс развития бариатрической хирургии в России не только в профессиональном, но и в организационном плане. Будучи общественной организацией, общество не имеет возможности издавать документы, регламентирующие бариатрическую хирургию как вид медицинской деятельности. Вместе с тем, учитывая острую и постоянно увеличивающуюся потребность населения в данном виде медицинской помощи, мы считаем необходимым обозначить следующие организационные вопросы:
Регламентировать Министерством Здравоохранения вид медицинской деятельности «бариатрическая хирургия» для лицензирования.
Признать Фондом ОМС страховой случай больных ожирением, которым показано хирургическое лечение.
Создать в каждом федеральном округе Российской Федерации методические центры по подготовке специалистов по хирургии ожирения, которые отвечали бы с одной стороны требованиям российского законодательства, а с другой – требованиям Международной Федерацией хирургии ожирения к аккредитации подобных центров.
Создать в каждом федеральном округе Российской Федерации бариатрические центры с соответствующим финансированием на уровне федеральных программ, включающих как специалистов нейрохирургического профиля, так и бариатрических хирургов.
Организация структуры хирургической помощи больным с морбидным ожирением в России находится на этапе становления. Потребностям населения в лечении ожирения не соответствуют возможности узкого круга бариатрических хирургов, практикующих в Российской федерации. Решение этой задачи возможно лишь совместными усилиями клиницистов с организаторами здравоохранения.

Эленшлегер В.А., Вильгельм Н.П., Андрусов А.А., Пантюшин А.А., Котляр Е.В., Варварин М.В., Эленшлегер Д.В.
Первый опыт билиопанкреатического шунтирования в хирургическом лечении морбидного ожирения.
НУЗ ОКБ ст. Барнаул. Городской центр эндокринной хирургии, г. Барнаул

Актуальность. Необходимость хирургического лечения морбидного ожирения (МО) диктуется неэффективностью консервативных методов. Основной целью любой бариатрической операции при МО является достижение умеренного, но клинически значимого снижения массы тела (МТ) и долгосрочная ее стабилизация. Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ, biliopancreatic bypass) относится к сложным, но эффективным комбинированным операциям в лечении МО, сочетающим гастроограничительный компонент и выключение части тонкой кишки из пищеварения для создания селективной мальабсорбции белков и жиров. Вместе с тем, результаты даже одной и той же операции могут различаться в зависимости от технических особенностей ее выполнения.
Цель исследования: Оценить результаты БПШ в хирургическом лечении больных, страдающих МО.
Материал и методы: Представлены результаты 11 операций БПШ по методике N. Scopinaro (1976г), выполненных с 2005 года. Максимальные сроки наблюдения - до 3-х лет. Среди оперированных больных было 6 мужчин и 5 женщин в возрасте 39,1 + 10, (от 24 до 57) лет. Исходная МТ составила 143,3 + 22,4, (от 138 до 185) кг, индекс МТ – 48,3 + 5,7 (41 до 55) кг/м2 , избыточная МТ – 74 + 16,1 (от 45 до 111) кг. Прооперированы 6 (66%) пациентов со сверхожирением (индекс МТ более 50 кг/м2).
Оперированные пациенты имели сопутствующие заболевания: артериальную гипертензию – 8 человек, сахарный диабет 2-го типа -3, нарушение толерантности к глюкозе – 2, синдром апноэ во сне – 2, ЖКБ – 4, язвенная болезнь ДПК – 2, остеохондроз и артралгии – 5, хронический вирусный гепатит «С» – 1, послеоперационная вентральная грыжа – 1, дисменорея – 2 пациентки.
Всем больным проводилась периоперационная антибиотикопрофилактика и профилактика тромбоэмболических осложнений. Применялась комбинированная анестезия (эпидуральная блокада с ингаляцией севофлюрана).
БПШ выполнялось из срединного доступа с использованием хирургических линейных сшивающих аппаратов. Операция включала резекцию 2/3 желудка, тонкая кишка пересекалась на середине ее длины (half - half). Формировался позадиободочный гастроэнтероанастомоз с проксимальным концом алиментарной петли, а дистальный конец билиопанкреатической петли анастомозировался с дистальным отрезком подвздошной кишки на расстоянии 65 -75 см от слепой кишки (общая петля).
Дополнительно удаляли желчный пузырь и червеобразный отросток. У одной пациентки удален выявленный дивертикул подвздошной кишки, у второй - дополнительно устранена вентральная грыжа.
Результаты: После операции больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии. Через двое суток начинали энтеральное питание. В раннем послеоперационном периоде у одного больного возникла эвентрация, что потребовало наложения дополнительных швов, и еще у одной больной – серома послеоперационного шва.
Все оперированные больные находятся на диспансерном наблюдении с контрольным обследованием в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода. В течение первого года наблюдения потеря МТ была значительной (от 32 до 51кг), через два года - от 4 до 8кг и в дальнейшем существенно не изменялась. Потеря избыточной МТ составила от 51 до 80%. При отсутствии каких-либо диетических ограничений, оперированные пациенты отмечали быстрое чувство насыщения во время еды. Стул у всех больных характеризовался как мягкий 2 - 4 раза за сутки, не приносящий каких-либо неудобств, диареи не выявлено ни у одного.
У двух молодых пациентов с исходно одинаковой МТ, длиной тонкой кишки и одинаково оставленной длиной общей петли – 65см было выявлено различное снижение избыточной МТ. Потеря избыточной МТ спустя 18 месяцев у одного пациента составила 52%, у второго – 80%.
У 5 больных, страдающих артериальной гипертензией, снизились показатели систолического АД на 20 - 25 и диастолического - на 10 -15 мм. рт. ст.
У 2 больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, была ликвидирована исходная гипергликемия без дополнительного приема сахароснижающих препаратов. Выявлено снижение общего холестерина и триглицеридов от 45 до 50%, как у пациентов с гиперхолестеринемией и триглицеридемией, так и у пациентов с исходно нормальным уровнем этих показателей. У 2-х больных через три года отмечено снижение гемоглобина до нижних границ нормы. Не выявлено случаев снижения кальция плазмы крови или выраженной белковой недостаточности.
Двум пациентам через 26 месяцев после операции выполнены дерматолипэктомии (ДЛЭ) в виде абдоминальной пластики и пластики контуров бедер с использованием липосакции.
Заключение: БПШ является эффективным методом хирургического лечения МО, обеспечивающим значительную потерю избыточной МТ, что оказывает положительный эффект на течение сопутствующих заболеваний. Результаты БПШ зависят не только от технического выполнения операции (объема резекции желудка, длины алиментарной, панкреатической и общей петли), но и от селективной мальабсорбции, зависящей от особенностей исходного пищеварения, возраста и пола пациента.
Больные после БПШ должны находиться на диспансерном наблюдении для выявления возможных изменений и своевременного проведения лечения.
Оптимизация техники операции БПШ, оценка отдаленных результатов, вопросы профилактики возможных отрицательных эффектов и осложнений требуют дальнейшего изучения.

Эпштейн С.Л., Яшков Ю.И., Сторожев В.Ю., Азарова Т.М., Романов Б.В., Саблин И.А., Вдовин В.В., Мартынов А.Н., Бекузаров Д.К., Синеокая М.С.
Рабдомиолиз в хирургии ожирения – не казуистика, а объективная реальность
Многопрофильная клиника “Центр эндохирургии и литотрипсии”, Москва
Рабдомиолиз - быстрое разрушение скелетных мышц вследствие физической, механической или химической травмы. Операции билиопанкреатического шунтирования сопровождаются весьма длительной иммобилизацией на операционном столе, локальным сдавлением определённых групп мышц, преимушественно ягодиц, спины, ног. В компримированных мышечных массивах развивается ишемия, ацидоз, разрушение сарколеммы и клеточного содержимого в систему циркуляции. Продолжительность операций свыше 4-5 часов небезопасна. Такие коморбидные состояния ожирения, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, дислипидемия, сопровождаются микроангиопатией и усиливают риск развития рабдомиолиза. Факторами риска являются также мужской пол, приём статинов, снижение ОЦК с Ht>50% и Na>150 ммоль\л, гиперкалиемия и гиперальбуминемия.
Наиболее грозным осложнением рабдомиолиза является миоглобинурийный нефроз и острая почечная недостаточность, требующая применения гемодиализа. Ранняя диагностика рабдомиолиза повышает успех терапии. Местные симптомы неспецифичны: боль, отёчность, мышечная слабость, дизестезии в зоне сдавления. Системные признаки: лихорадка, тошнота, рвота, слабость, делирий также характерны для многих состояний. Важнейшим клиническим признаком является изменение цвета мочи от розового до бурого, и, возможно, чёрного. Соответствующая цветовая гамма обусловлена уровнем содержащегося в моче миоглобина. При отсутствии терапии весьма реально развитие анурии.
Лабораторная диагностика рабдомиолиза носит приоритетный характер. Повышение уровня плазменной креатинфосфокиназы (КФК) в 5-10 раз по сравнению с нормой, подтверждает биохимический диагноз рабдомиолиза.
Мы исследовали уровень КФК у 50 пациентов с морбидным ожирением, подвергнутых операции билиопанкреатического шунтирования. Результаты представлены в таблице.
Этап
Исходный уровень
1 час после операции
2 суток после операции
5 суток после операции

КФК (N=40-174 ЕД.)
120±50
1560±180*
580±60*
200±40


*-достоверность отличия от исходного уровня (p<0,05)
10-ти кратное возрастание уровня КФК в ближайшем послеоперационном периоде свидетельствовало о развитии рабдомиолиза. У трёх пациентов с ИМТ 51,8, 53,5 и 55 кг/м2 (X, Y и Z) были зарегистрированы крайне высокие концентрации КФК в плазме, соответственно, 23280 , 29000 и 63000!!! ЕД. Эти биохимические знаки сопровождались соответствующими клиническими и лабораторными признаками: изменением цвета мочи от розового до бурого, появлением в моче тёмных включений, снижением темпа мочеотделения в течение первых послеоперационных суток менее 500,0, нарастанием уровня креатинина в плазме до 600-850 мкмоль\л, болезненностью и инфильтрацией ягодичных и поясничных мышц. Во всех случаях была диагностирована острая почечная недостаточность, потребовавшая проведения 3-4 сеансов гемодиафильтрации. Исход-выздоровление.
Следует отметить, что рабдомиолиз с экстремальным уровнем плазменной КФК может протекать без заметной почечной дисфункции. Клинический пример. Больной З. с ИМТ 42,1 кг/м2, перенесший операцию билиопанкреатического шунтирования продолжительностью около 5 часов, с иммобилизацией на операционном столе в течение 6 часов, в ближайшем послеоперационном периоде предъявил жалобы на онемение ягодичной и перианальной областей, резкую слабость в ногах, невозможность стоять и ходить. Уровень плазменной КФК=30000 ЕД.! Неврологическое и рентгенологическое обследование (КТ) не выявили патологии в пояснично-крестцовых отделах позвоночника и спинного мозга. Концепция-синдром позиционного аутосдавления. Несмотря на очевидный большой объём миодеструкции, цвет мочи оставался обычным, появления в ней включений не отмечено, темп мочеотделения в 1-е послеоперационные сутки составил 2500,0; 2-е – 2300,0. Уровень креатинина плазмы оставался в пределах нормы. Моторная функция ног восстановилась в течение первых послеоперационных суток, онемение в ягодичной и перианальной зоне регрессировало в течение 3-4 суток.
Избежать рабдомиолиза - значит избежать потенциально фатальных осложнений. Мерами профилактики являются:
силиконовые прокладки под зоны максимального сдавления
интраоперационное применение противопролежневых матрасов
оптимальная позиция на операционном столе
изменение позиции пациента на операционном столе каждый час
лимитирование времени операций пятью часами
агрессивная инфузионная терапия
ранняя активизация
прекращение терапии статинами
Если, несмотря на соблюдение мер профилактики диагносцируется рабдомиолиз с миоглобинурией, следует проводить раннюю интенсивную терапию, направленную на устранение гиповолемии, ацидурии и обструкции почечных канальцев миоглобином. Гиповолемия может быть результатом секвестрации жидкости в зоне повреждённых мышц и корригируется инфузией кристаллоидов (раствор Рингера) и коллоидов (волювен) до 3500,0-4000,0 в сутки. При этом максимизируется почечная экскреция продуктов рабдомиолиза, снижается время контакта токсичных продуктов с тканями почек. Волемия, почечный кровоток и гломерулярная фильтрация увеличиваются при использовании осмотического диуретика маннитола. Инфузия бикарбоната натрия корригирует ацидоз, снижает ацидурию, предупреждает преципитацию миоглобина в почечных канальцах и снижает риск гиперкалиемии. Не исключается применение петлевых диуретиков (фуросемид) в небольших дозах, хотя следует помнить, что эти препараты повышают кислотность мочи.
В случае отсутствия реакции почек на терапию, нарастания уровня креатинина и калия в плазме показано применение гемодиафильтрации.
Заключение.
Длительные операции у больных с морбидным ожирением могут сопровождаться синдромом длительного аутораздавливания с рабдомиолизом.
Ранняя диагностика и терапия рабдомиолиза препятствуют развитию миоглобинурийного нефроза и острой почечной недостаточности – потенциально фатальных осложнений.
Возможность проведения экстракорпоральной интенсивной терапии рабдомиолиза и ОПН – необходимый элемент обеспечения безопасности пациента в бариатрической хирургии.
Юдин В.А., Морозов С.В.
Отдаленные результаты еюноилеошунтирования
Городская клиническая больница №11, РязГМУ, г. Рязань

Спорные взгляды на проблему применения тонко-тонкокишечного шунтирования в лечении крайних форм ожирения дают основание для динамического анализа последствий этих операций. В настоящее время мы располагаем 10- летними наблюдения пациентов после выполнения еюноилеошунтирования.
Материалы и методы. 11 больным выполнялась стандартная операция наложения тонко-тонкокишечного анастомоза (A.Kremer, J.Linner) в модифицированном варианте. Суть операции заключалась в наложении однорядного обвивного эксвертированного шва конец в бок между отсеченным концом тощей кишки длиной 35-40 см от связки Трейтца и подвздошной кишкой, отступя 18-20 см от илео-цекального угла. Для удержания угла входа конца тонкой кишки в подвздошную накладывались 2-3 субсерозных шва на стенки соединенных кишок.
Результаты. В раннем послеоперационном периоде частота стула достигала 8-10. В первый месяц снижение массы тела составило 10-30 кг. Через 4-5 лет наступала стабилизация веса с тенденцией к увеличению на 5-10%, частота стула уменьшалась до 4-5 и зависела от режима приема пищи. Пациенты сами регулировали частоту стула в зависимости от рода деятельности и производственной необходимости. У двух больных возникла необходимость в реконструкции ЖКТ по причине развития тяжелого аноректального прурита и прокто-сигмоидита. Было выполнено разъединение анастомоза с восстановлением естественного транзита и одновременным формированием малого желудка по Е.Mason. У одного больного произведена операция лапароскопической холецистэктомии по поводу развившейся желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, спустя 5 лет после шунтирования кишечника. При выполнении операции, обращало на себя внимание относительное увеличение в размере печени и приобретение ею более красного оттенка, по сравнению с обычной окраской. Биохимические показатели были в пределах нормы, исключая уровень билирубина, который был повышен до операции и снизился после эндоскопического удаления конкремента из холедоха. Одна больная умерла в раннем послеоперационном периоде, через 3 часа после экстубации трахеи. При патологоанатомическом исследовании выявлена врожденная патология альвеол, неспецифический цирроз легких, порок ветвления бронхиального дерева, хронический бронхит вне обострения, эмфизема легких. Причина смерти респираторный дистресс - синдром с острой дыхательной недостаточностью.
Качество жизни наблюдаемых больных, согласно проведенному опросу, удовлетворительное. Говорить о более оптимистичных оценках сложно, так как в этой группе больных происходили перемены в личной и профессиональной жизни, которые относятся к категории адаптационных. Наблюдение за больными продолжается.
Есть все основания утверждать, что данный вариант кишечного шунтирования не может быть исключен из арсенала операций выбора у больных алиментарным и морбидным ожирением. Необходимо продолжить исследования в данной группе больных.

Юрасов А.В., Олейничук А.С.
О положительных свойствах «тяжелых» полипропиленовых протезов в лечении вентральных грыж у больных с избыточной массой тела и ожирением.
Центральная клиническая больница №1 ОАО «РЖД», г.Москва

Ожирение является самостоятельным этиологическим фактором в образовании вентральных грыж, как первичных, так и послеоперационных. Грыженосительство в течение длительного времени увеличивает как размер грыжи (ткани у больных с ожирением, как правило, дряблые), так и массу тела (имеющаяся грыжа ограничивает и без того небольшую двигательную активность таких пациентов). Задачей современной хирургии грыж у больных с ожирением является не только безрецидивное течение отдаленного послеоперационного периода, но и способствование инициализации снижения массы тела.
Проанализированы результаты лечения 106 больных с избыточной массой тела и ожирением, которым в период с 2000 по 2006 годы в ЦКБ №1 ОАО РЖД были выполнены различные операции, направленные на устранение вентральных, в том числе послеоперационных грыж. Индекс массы тела (ИМТ) составил от 27 кг/м2 до 50 кг/м2. У 94(88,6%) грыжи были послеоперационные, в том числе рецидивные.
Пластика местными тканями выполнена 16 пациентам, у 9 (56,3%) через 1-2 года возник рецидив заболевания. Пластика аутодермальным лоскутом по Янову выполнена 2 больным, у 1 через 3 года возник рецидив на фоне увеличения массы тела и наличия выраженного кожно-жирового фартука. Остальным пациентам выполнена протезирующая пластика с применением полипропиленовой сетки, в этой группе в сроки от 1 года до 7 лет рецидивов не выявлено.
Отмечено, что в ближайшем послеоперационном периоде у части пациентов появилось так называемое «чувство раннего насыщения». Предположительно, этот эффект связан с ригидностью передней брюшной стенки, появляющейся после протезирования полипропиленовой сеткой и, как следствие, возможным ограничением наполнения желудка при приеме пищи.
Среди наших пациентов с ИМТ 27,0-29,9 кг/м2 чувство раннего насыщения, возникшее после операции, отметили 3 (25%) больных. Это послужило поводом к пересмотру пищевых стереотипов и выработке мотивации к дальнейшему снижению массы тела. В группе с ИМТ 30,0-34,9 кг/м2 этот показатель составил 7 (29,2%), в группе с ИМТ 35,0-39,9 кг/м2 – 8 (38%), а в группе с ИМТ больше 40 кг/м2 – 11 (68,7%). Практически все указанные пациенты снизили в той или иной степени исходную массу тела и до сих пор придерживаются диеты.
Полагаем, что применение «тяжелых» полипропиленовых протезов при герниопластике у больных с избыточной массой тела и ожирением, создает ригидность передней брюшной стенки, ограничивающую степень наполнения желудка пищей. Тем самым создаются условия для появления мотивации к снижению массы тела путем изменения пищевого поведения.
Использование местных тканей для герниопластики у пациентов с ожирением следует ограничивать.

Юрасов А.В., Олейничук А.С.
Влияние дерматолипэктомии в сочетании с герниопластикой на динамику массы тела у больных с ожирением
Центральная клиническая больница № 1 ОАО «РЖД», г.Москва.

Кожно-жировой фартук, часто имеющийся у пациентов с ожирением, доставляет не только гигиенические неудобства (мацерация, опрелость в кожной складке), но и является одной из причин образования вентральных грыж, что способствует ограничению двигательной активности и еще большему увеличению массы тела.
Проанализированы результаты лечения 35 пациентов с индексом массы тела (ИМТ) от 27,0 до 50,0 кг/м2, которым в 2002-2006 годах в ЦКБ №1 ОАО РЖД была выполнена протезирующая герниопластика в сочетании с дерматолипэктомией (ДЛЭ).
В сроки от 1 до 5 лет получены следующие результаты: 1 пациентка с ИМТ 27,0 кг/м2 после операции достигла нормального веса (ИМТ 25 кг\м2), отмечает полное отсутствие эпизодов подъема артериального давления, имевших место ранее. 9 пациентов с ИМТ 30,0-34.9 кг/м2 в среднем снизили массу тела на 4,6 кг (от 2 до 10 кг), из них у 4 (44,4%) возникла выраженная мотивация к дальнейшему снижению массы тела, эти пациенты соблюдают диету, получают физические нагрузки. У 9 пациентов с ИМТ 35,0-39,9 кг/м2 в среднем снижение массы тела составило 5,5 кг (от 2 до 10 кг), выраженная мотивация к снижению массы тела возникла у 5(55,5%) из них, более легкое течение гипертонической болезни отметили 6(66,6%). 16 пациентов с ИМТ более 40 кг/м2 снизили массу тела в среднем на 9,6 кг (от 1 до 25 кг), практически у всех появилась выраженная мотивация к снижению массы тела, они соблюдают диету, многие обратились к диетологам.
Считаем, что ДЛЭ, корригирующая форму тела и устраняющая эстетические неудобства, вносит большой вклад в психологическую и социальную реабилитацию больных ожирением и является хороший стимулом для выработки мотивации к снижению массы тела.
Кроме того, при ДЛЭ помощь пациенту в инициализации снижения массы тела путем пересмотра пищевых стереотипов оказывает также предполагаемое повышение синтеза лептина. Лептин - основной регулятор пищевого поведения, его уровень повышается при удалении до 10% от общего количества жировой ткани, что происходит при ДЛЭ (масса жировой ткани удаляемого кожно-жирового фартука составляет менее 10% от общего количества жировой ткани). Также при удалении такого количества жировой ткани наблюдается снижение уровня холестерина низких плотностей, влияющего на развитие и течение таких заболеваний, как атеросклероз, артериальная гипертония, ИБС. Более легкое течение сопутствующих заболеваний повышает эмоциональный фон, способствуя увеличению двигательной активности.
Считаем перспективным изучение возможности сочетания герниопластики с ДЛЭ с одномоментной бариатрической операцией, что, вероятно, даст лучший результат в плане снижения массы тела и улучшения качества жизни.

1Яшков Ю.И., 2Никольский А.В., 1Бекузаров Д.К., 1Карпова Е.В.
Результаты применения операции билиопанкреатического шунтирования при сахарном диабете типа II, сочетающемся с ожирением
1ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии», г. Москва.
2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД»

Прогресс бариатрической хирургии обозначил значительные возможности применения оперативных методик при лечении не только ожирения, но также и целого ряда обменных нарушений, одним из важнейших среди которых является сахарный диабет типа 2 (СД2). Примерно в 90% случаев СД2 развивается на фоне абдоминального ожирения. Отмечено, что эффективность различных бариатрических операций при СД2 неравнозначна, и, таким образом, наличие у пациента СД2 может влиять на выбор хирургической тактики. С другой стороны, доказательства высокой эффективности бариатрических операций при СД2 могут расширить показания к их применению вне зависимости от степени избытка массы тела. Целью данной работы является оценка результатов применения билиопанкреатического шунтирования (БПШ) в модификации Duodenal Switch (DS) в группе больных, страдавших СД2, развившегося на фоне ожирения. Представлены также сравнительные данные с группой больных ожирением без СД2.
Материал и методы. Из 217 пациентов, с 2003 г. перенесших в ЗАО ЦЭЛТ операцию БПШ (DS) по поводу ожирения, 43 пациента (18 мужчин и 25 женщин) в возрасте от 28 до 63 лет с индексом массы тела (МТ) - 48,8 + 6,7 (от 37,6 до 64,7) кг/м2 страдали СД2. Пациенты с СД2 типа были старше по возрасту (43,0 + 8,1 против 36,0 + 8,8) лет, с большим процентом лиц мужского пола (43,9 против 13,5%) с большим исходным весом (145,8 + 23,7 против 132,9 + 23,3 кг), по сравнению с пациентами, не страдавшими диабетом. За счет аналогичной разницы в росте ИМТ в этих группах был сопоставим. У 16 из 43 больных диабет был выявлен впервые при дооперационном обследовании, 7 пациентов перед операцией находились на монодиетотерапии, 16 - принимали таблетированные сахароснижающие препараты, и еще 4 получали инсулин. У 24 пациентов диабет протекал в легкой форме, у 19 был расценен как средней степени тяжести. До операции и в ходе послеоперационного контроля исследовали уровень гликемии натощак, гликированный гемоглобин (HbA1C), инсулин, С-пептид. До БПШ (DS) у всех больных С-пептид был в пределах, либо выше нормы. У 19 пациентов на момент операции диабет был компенсирован, у 24 – недостаточно компенсирован. Пациенты с нарушением толерантности к глюкозе в данную группу не были включены.
Результаты. Нормализация содержания глюкозы, а в дальнейшем и HBA1C в крови отмечена у всех оперированных независимо от длительности анамнеза СД2, исходной гликемии и объема дооперационной терапии. Нормализация глюкозы в крови, как правило, наступала уже на 2-3 неделе после операции, т.е. задолго до существенного снижения МТ. Компенсация СД2 после БПШ была достигнута при вполне свободном питании и без сахароснижающей терапии. Средний процент снижения избыточной МТ по мере ее стабилизации в данной группе больных составил 72,9 + 14,6 %, причем в сроки наблюдения от 12 до 24 месяцев отмечен достоверно более низкий % EWL, по сравнению с пациентами без диабета. Частота ранних послеоперационных осложнений после БПШ в группе больных с СД2 была выше (17,1 %), по сравнению с пациентами без СД2 (3,5%). Среди поздних осложнений БПШ отмечено более частое развитие послеоперационных грыж (14,6% против 11,7%) у больных с СД2, а также отсутствие в этой группе случаев белковой недостаточности при 2,92 % в группе больных без СД2. У всех пациентов, перенесших БПШ, после операции зафиксированы нормальные показатели общего холестерина и ХС-ЛПНП.
Выводы. Эффект нормализации гликемии после БПШ (DS) у больных, страдающих ожирением, является вполне предсказуемым, обычно наступает с первых недель после операции, т.е. задолго до значительного снижения массы тела. Нормализация НвА1С также вполне предсказуемый исход БПШ (DS) в сроки наблюдения до 5 лет. При этом пациенты не нуждаются в дополнительной сахароснижающей терапии и диетических ограничениях. Операция БПШ – клинически высокоэффективный и патогенетически обоснованный метод лечения СД2 у больных с ожирением при условиях сохраненного пула функционирующих бета-клеток и до наступления тяжелых необратимых осложнений диабета. При этих же условиях позитивный опыт лечения СД2 с применением БПШ может быть полезен у пациентов при меньшей степени ожирения (с индексом МТ < 35 кг/м2) и, что также не исключено, при отсутствии ожирения. Наличие у больных СД2 позволяет говорить о повышении степени риска осложнений после БПШ (DS). Бариатрические операции, в первую очередь БПШ, обозначают новые перспективы в лечении СД II типа.

Яшков Ю.И.1, Бекузаров Д.К.1, Никольский А.В.2
Нервная булимия – новая тема в бариатрической хирургии?
1ЗАО “Центр эндохирургии и литотрипсии”, г. Москва.
2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД».

Нервная булимия (НБ) – одна из разновидностей нарушений пищевого поведения, характеризующаяся употреблением огромных количеств пищи в дискретный период времени. С целью недопущения увеличения МТ пациенты, страдающие этим заболеванием, используют элементы “очистительного” поведения (искусственное вызывание рвот, промывание кишечника, прием слабительных и т.д.). Эти привычки со временем становятся важной негативной составляющей образа жизни и превращаются в мучительное состояние, как для пациентов, так и для окружающих их лиц. НБ часто сопровождается развитием других заболеваний, некоторые из них могут представлять опасность для жизни (разрыв желудка, панкреатит, желудочные кровотечения).
Представлены данные наблюдения за восемью пациентами с дооперационной МТ от 68 до 177 кг (индекс МТ 27,6 – 51,2 кг/м2), страдавшими НБ, которым выполнены бариатрические операции (Lap.Scopinaro-1, Lap. BPD/DS-1, Lap.ПРЖ – 1, открытая BPD/DS- 5 пациентам). 6 пациентов, перенесших БПШ, прослежены в сроки от 3 до 6 лет. Шестеро из восьми пациентов когда-либо имели индекс МТ свыше 40 кг/м2. Четверо пациентов ранее безуспешно лечились с применением внутрижелудочных баллонов, либо бандажирования желудка. У двух пациенток во время искусственно вызываемой рвоты наблюдались неоднократные гастро-эзофагеальные кровотечения.
У всех пациентов практически сразу же после операций удалось добиться прекращения булимических атак и симптомов «очистительного» поведения, в дальнейшем зафиксировано существенное снижение избыточной МТ, но не ниже нормы. Редкие эпизоды рвоты наблюдались у трёх пациентов после переедания и употребления некоторых видов пищи, но улучшение их самочувствия после операции было очевидным. Одной пациентке через 5 месяцев после операции была выполнена лапароскопическая адгезиотомия по поводу спаечной кишечной непроходимости. В последующем ей же с целью нивелирования побочных эффектов БПШ при неуправляемом пищевом поведении в дополнение к БПШ проведено регулируемое бандажирование желудка. Все пациенты удовлетворены результатами операций, позволивших им избавиться от тяжёлых проявлений НБ и удерживать оптимальную МТ, не прибегая к «очистительным» процедурам.
При тяжелых проявлениях НБ и отсутствии эффекта от организованного консервативного лечения, у отдельных хорошо информированных пациентов может быть предпринято хирургическое лечение. При НБ БПШ следует рассматривать как операцию выбора вне зависимости от исходной МТ, поскольку отсутствие значительного избытка МТ может быть нивелировано очистительным поведением. Получен первый положительный результат применения ПРЖ у пациентки с НБ и небольшим исходным весом.
У всех кандидатов на хирургическое лечение ожирения необходимо выявлять клинические признаки НБ, поскольку это может определять медицинские показания к хирургическому лечению и влиять на выбор метода операции. Требуется осторожный подход при сочетании НБ с нервной анорексией, т.е. изначальным стремлением пациентов к МТ ниже нормальных значений. Дальнейшее изучение роли гиперинсулинемии, секреции грелина, лептина, кишечных пептидов, нейромедиаторов может способствовать выяснению истинной причины НБ, вероятно, имеющей сходный генез с морбидным ожирением.

Яшков Ю.И., Синеокая М.С., Данюшин В.М.
Применение внутрижелудочных баллонов с целью предоперационной подготовки больных со сверхожирением
ЗАО “Центр эндохирургии и литотрипсии” (г.Москва)

Методика снижения массы тела (МТ) с применением внутрижелудочных баллонов (ВЖБ) за последние годы находит все большее применение в России. При морбидном ожирении (ИМТ>40 кг/м2) и особенно при сверхожирении (СО) (ИМТ>50 кг/м2) применение ВЖБ как самостоятельного метода лечения не оправдано ввиду недостаточного эффекта и высокой частоты рецидивов ожирения. Вместе с тем, первоэтапное форсированное снижение МТ при помощи ВЖБ перед выполнением бариатрической операции у больных со СО могло бы способствовать снижению хирургического и анестезиологического риска.
Из 114 пациентов, леченных с применением ВЖБ, у 39 больных (34,2%), целью установки ВЖБ явилась необходимость подготовки к последующей бариатрической операции. В исследование включены 37 пациентов, страдавших СО с индексом МТ от 51,8 до 80,9 кг/м2, средний ИМТ – 63,5+7,9 кг/м2), у которых цель лечения баллоном была изначально сформулирована как первый подготовительный этап перед последующей операцией. Целесообразность первоэтапной установки ВЖБ у них определялась исходно высоким избытком МТ, превышающим технические возможности оборудования, высоким риском развития сидрома длительного раздавливания в ходе операции, выраженностью дыхательной недостаточности и риском тромбоэмболических осложнений при пиквикском синдроме, высоким анестезиологическим риском. Средняя МТ в этой группе составила 193,2+27,7 (от 162 до 262) кг, избыточная МТ- 124,8+24,3 кг, преобладали мужчины. Рекомендуемый срок лечения баллоном был сокращен до 3-4 месяцев, среднее наполнение баллона было выше, чем у “обычного” контингента больных (571,0 против 540,3 мл, p < 0,01).
Абсолютное снижение МТ по завершении лечения составило 19,8+12,9 кг, что выше, чем у остальных 78 пациентов, леченных с применением ВЖБ (10,7+7,0 p<0,001). В то же время, максимальный % потери избыточной МТ в этой группе был существенно ниже и составил 17,7+9,4% против 31,5+16,2 % в остальной когорте (p< 0,0001). В группе из 37 пациентов с СО не было случаев досрочного удаления ВЖБ (при 12,8 % в остальной группе). У одного пациента в ходе лечения выявлена поверхностная язва желудка, у одного произошел спонтанный разрыв и самоэвакуация баллона через 3 месяца, т.е. к периоду завершения лечения.
После предварительного снижения МТ с помощью ВЖБ и улучшения общего состояния были успешно прооперированы 18 пациентов. Им выполнены: билиопанкреатическое шунтирование - 16, продольная резекция желудка - 1, регулируемое бандажирование желудка - 1. Операции продольной резекции желудка и билиопанкреатического шунтирования, по нашему мнению, являются в этом случае наиболее рациональными, т.к. не требуют предварительного удаления баллона. Не были оперированы 19 из 37 пациентов (5 отказались от предложенной операции, ссылаясь на хороший результат от применения ВЖБ, 6 – по другим причинам, у 7 установлены противопоказания к операции при отсутствии значимого эффекта от ВЖБ, судьба одного пациента неизвестна). Летальных исходов после перенесенных операций в сроки до 30 дней не было, наблюдали 2 случая нагноения раны (6,9 %). Последующие операции привели к значительной потере МТ.
Выводы. У 78,4 % больных со сверхожирением применение ВЖБ было эффективным при подготовке к последующей бариатрической операции. При СО процент потери избыточной МТ был существенно меньше, чем у остальных пациентов, что влияет на общую статистику применения ВЖБ. Пациенты с СО лучше переносили лечение ВЖБ, что делает возможным увеличивать у них объем заполнения баллона в пределах допустимых значений, т.е. до 700 мл. Прекращение лечения на этапе удаления ВЖБ при СО не обосновано ввиду высокой вероятности рецидива ожирения и сопутствующих ему заболеваний, определяющих неблагоприятный прогноз. Применение ВЖБ в группе высокого риска оптимизирует процесс отбора кандидатов на хирургическое лечение среди лиц, страдающих СО.

Яшков Ю.И. 1, Бекузаров Д.К. 1, Никольский А.В. 2
Выраженность синдрома мальабсорбции после операции билиопанкреатического шунтирования
1 ЗАО «Центр эндохирургии и липотрипсии», г. Москва.
2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД».

Операция билопанкреатического шунтирования (БПШ) в последние годы приобретает всё большую популярность среди бариатрических хирургов, как один из наиболее радикальных методов хирургического лечения ожирения и сопутствующих метаболических расстройств, обеспечивающий наиболее значимое и устойчивое снижение массы тела у больных морбидным ожирением и сверхожирением. Однако более широкое применение данной операции ограничивает переоценка многими хирургами потенциальной опасности её побочных метаболических эффектов, обусловленных мальабсорбцией жизненно важных нутриентов.
Материалы и методы. Нами проанализированы результаты операции БПШ в модификации Hess-Marceau у 121 пациента в сроки до 24 месяцев. При выполнении операции БПШ 40% общей длины тонкой кишки отводились на алиментарную петлю, 10% – на общую петлю. Всем пациентам после операции назначалась пожизненная заместительная терапия: поливитамины, диета с употреблением не менее 90 г белка в сутки, приём препаратов кальция и, по показаниям, – препаратов железа.
Для определения степени мальабсорбции железа перед операцией и в контрольные сроки (3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца) определялся уровень гемоглобина крови. Для определения степени мальабсорбции аминокислот перед операцией и в контрольные сроки определялся уровень общего белка крови. Для определения степени мальабсорбции кальция перед операцией и в контрольные сроки определялся уровень общего кальция крови.
Результаты. Оценить динамику уровня сывороточного железа у всех пациентов не удалось, поскольку изначально данный показатель не был включён в план обязательного предоперационного обследования больных, а потому полученные в послеоперационном периоде данные по сывороточному железу невозможно было сравнить с его исходным уровнем. В послеоперационном периоде отмечалось некоторое снижение среднего уровня гемоглобина, но средний уровень гемоглобина находился в пределах нормальных значений. Для мужчин за нижнюю границу нормы принимался уровень гемоглобина 130 г/л, для женщин – 115 г/л. Доля больных с анемией (гемоглобин крови ниже указанных нормальных значений с учётом пола) до операции составляла 8,3 %. В сроки 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца после операции доля таких больных составляла 12,8 %, 11,1 %, 9,6 %, 12,5 %, 11,4 % и 7,7 % соответственно. В большинстве случаев анемия у пациентов регистрировалась лишь в отдельных анализах, после назначения препаратов железа при последующих контрольных обследованиях уровень гемоглобина находился в пределах нормы. Лишь у шести пациентов при всех контрольных обследованиях регистрировалась анемия, причём у пяти из них она отмечалась и до операции. Таким образом, операция БПШ спровоцировала развитие стойкой анемии лишь у одного пациента из исследуемой группы.
В послеоперационном периоде статистически значимое снижение среднего уровня общего белка крови (p < 0,05) отмечалось лишь через 3 месяца после операции. При этом средний его уровень находился в пределах нормальных значений. В сроки от 6 до 24 месяцев после операции статистически значимых различий уровня общего белка по сравнению с исходными значениями не было выявлено (p > 0,05). Доля больных с гипопротеинемией до операции составляла 5,8 %. В сроки 3, 12, 18 месяцев после операции доля таких больных составляла 1,1 %, 7,1 % и 5,1 % соответственно. В сроки 6, 9 и 24 месяца после операции гипопротеинемия не отмечалась ни у кого из пациентов. Во всех случаях гипопротеинемия регистрировалась лишь в отдельных анализах. При последующих контрольных обследованиях уровень общего белка находился в пределах нормы.
В послеоперационном периоде статистически значимое снижение среднего уровня кальция крови (p < 0,05) отмечалось в сроки от 3 до 12 месяцев после операции. При этом средний его уровень находился в пределах нормальных значений. В сроки от 18 до 24 месяцев после операции статистически значимых различий уровня кальция по сравнению с исходными значениями не было выявлено (p > 0,05). Доля больных с гипокальциемией до операции составляла 1,7 %. В сроки 3, 6, 9, 12, 18 и 24 месяца после операции доля таких больных составляла 4,7 %, 5,1 %, 2,9 %, 6,7 %, 7,7 % и 9,5 % соответственно. В абсолютном большинстве случаев гипокальциемия у пациентов регистрировалась лишь в отдельных анализах и после увеличения дозировки препаратов кальция при последующих контрольных обследованиях уровень общего кальция находился в пределах нормы. Лишь у одной пациентки при всех контрольных обследованиях регистрировалась стойкая гипокальциемия, причём дефицит кальция крови отмечался у неё и до операции.
Заключение: Опасность чрезмерной мальабсорбции жизненно важных нутриентов на фоне рекомендуемой всем пациентам заместительной терапии после операции БПШ в модификации Hess–Marceau нам представляется преувеличенной.

Яшков Ю.И.1, Журавлёв В.Н. 2, Никольский А.В. 2
Билиопанкреатическое шунтирование в лечении больных различных весовых и возрастных групп
1 ЗАО «Центр эндохирургии и липотрипсии», г. Москва.
2 НУЗ «Отделенческая больница на ст. Смоленск ОАО «РЖД»

Операция билиопанкреатического шунтирования (БПШ) в последние годы приобретает всё большую популярность среди бариатрических хирургов как один из наиболее радикальных методов хирургического лечения ожирения и сопутствующих метаболических расстройств, обеспечивающий наиболее значимое и устойчивое снижение массы тела у больных морбидным ожирением и сверхожирением. Тем не менее, вопрос о применении БПШ у пациентов с ИМТ менее 40 кг/м2 остаётся спорным ввиду отсутствия данных о степени снижения массы тела после данной операции у пациентов различных весовых групп.
Нами была определена зависимость динамики снижения избыточного индекса массы тела (%EBMIL) от исходного ИМТ. При выполнении операции БПШ 40% общей длины тонкой кишки отводились на алиментарную петлю, 10% – на общую петлю. Проанализированы результаты операции у 121 пациента в сроки до 36 месяцев. Были выделены три группы пациентов: первая группа – пациенты с исходным ИМТ 35,0 – 39,9 кг/м2 (ожирение класс II), вторая группа – 40,0 – 49,9 кг/м2 (морбидное ожирение, класс III), третья – 50 кг/м2 и более (сверхожирение).
В первой группе (ожирение класс II) наблюдалось 11 пациентов. В сроки наблюдения 3, 6, 9, 12, 18, 24 и 36 месяцев после операции среднее значение показателя %EBMIL составило соответственно 56,9, 81,3, 95,8, 111,0, 112,1, 107,3 и 109,6%. Значение данного показателя свыше 100 % мы не считали избыточным, поскольку %EBMIL = 100 % означает достижение пациентом значения ИМТ = 25 кг/м2 (верхняя граница нормальной МТ). Ни у кого из наблюдаемых пациентов минимальное значение ИМТ не опускалось ниже уровня 23,5 кг/м2.
Во второй группе (морбидное ожирение, класс III) наблюдалось 69 пациентов. В указанные сроки наблюдения среднее значение %EBMIL составило соответственно 42,4, 60,9, 73,0, 80,1, 86,7, 89,7 и 86,3%.
В третьей группе (сверхожирение) – 41 пациент. Среднее значение %EBMIL составило соответственно 32,6, 46,9, 57,0, 66,3, 73,3, 76,7 и 75,4%.
Также нами была определена зависимость динамики %EBMIL от возраста пациента. По данному показателю также были выделены три группы пациентов, сопоставимые по исходному ИМТ. Первая группа – пациенты в возрасте от 20 до 34 лет, вторая группа – 35 – 49 лет, третья – 50 лет и старше. В первой группе в указанные сроки наблюдения среднее значение показателя %EBMIL составило соответственно 40,9, 61,0, 74,1, 81,9, 87,3, 91,9 и 86,9%. Во второй группе – 40,0, 57,1, 68,3, 76,5, 84,4, 83,2 и 81,0%. В третьей – 40,7, 52,5, 62,2, 70,3, 73,6, 68,0. В третьей группе у нас не было пациентов, которых можно было бы обследовать в сроки 36 месяцев после операции.
Эффективность операции в плане снижения массы тела достоверно снижается от первой группы (от 20 до 34 лет) к третьей (50 лет и старше).
Заключение: Операция БПШ может быть вполне приемлемой у пациентов с ИМТ менее 40 кг/м2. Опасность чрезмерной потери массы тела у таких пациентов нам представляется преувеличенной. Тем не менее, учитывая наличие обратной зависимости между степенью снижения ИМТ и исходного ИМТ, с целью улучшения результатов операции следует принимать во внимание возможность коррекции основных параметров операции – длины общей и алиментарной петель тонкой кишки. В настоящее время при выполнении операции БПШ для расчета длины общей и алиментарной петли мы ориентируемся не только на общую длину тонкой кишки, но и на исходный ИМТ пациента.

Яшков Ю.И.
Практика применения повторных бариатрических операций
ЗАО “Центр эндохирургии и литотрипсии” (руководитель - акад. РАЕН А.С.Бронштейн),
г. Москва

Введение. Развитие бариатрической хирургии неизбежно приводит к появлению новой проблемы в бариатрической практике - оптимизации выбора вариантов повторных операций в случае недостаточной эффективности первичных вмешательств, а также в случае развития их отдаленных осложнений. В зависимости от вида первичного вмешательства, а также с учетом анатомических изменений после ранее выполненной операции, психологических особенностей пациентов, экономических факторов могут рассматриваться различные подходы. Целью данного сообщения является анализ как положительного, так и негативного опыта применения различных операций в зависимости от ситуаций, обусловленных неудачами в отдаленные сроки после первичных операций.
Материал и методы. Представлен опыт 43 повторных бариатрических вмешательств (38 пациентов в собственной серии наблюдений автора и 5 пациентов, ранее оперированных в других лечебных учреждениях), выполненных в связи с неудачными отдаленными результатами первичных бариатрических операций. Повторные операции выполнялись 15 из 83 пациентов, перенесших вертикальную гастропластику (ВГП), 11 из 73, перенесших бандажирование желудка (БЖ), 14 из 216, перенесших билиопанкреатическое шунтирование (БПШ), 1 из 28 после продольной резекции желудка (ПРЖ). Не было случаев повторных операций после 22 операций гастрошунтирования (ГШ) в серии автора, однако на предмет повторных операций обратились 2 пациентов, ранее перенесших ГШ в других клиниках. В качестве повторных выполнялись: регастропластика-3, резекция дна желудка-1, конверсия в ГШ - 4, БПШ без резекции желудка после ВГП (впервые описана автором) - 4, БПШ с продольной резекцией желудка - 2, БПШ в модификации Scopinaro’s -1, ПРЖ – 4, удаление бандажа желудка-3, ребандажирование-2, ревизия порта и соединительной трубки –3, укорочение алиментарной и общей петли – 12, удлинение общей петли- 3, БЖ после БПШ -1.
Результаты. Летальных исходов в ближайшем периоде после повторных операций не было. Среди осложнений отмечены: 2 случая спленэктомии при конверсии ВГП, 1 наблюдение рабдомиолиза с исходом в острую почечную недостаточность при конверсии ВГП в БПШ. Регастропластика после ВГП не обеспечивала долгосрочного улучшения результата. В случае неудачных результатов рестриктивных операций наилучший эффект получен после конверсии в БПШ. Резекция желудка в этом случае должны быть оптимальной по объему. В трудных случаях возможно выполнение БПШ без резекции желудка. При пенетрации бандажа в просвет желудка автором предложен вариант одномоментной конверсии в ПРЖ с удалением бандажа. При конверсии нерегулируемого БЖ c достаточным объемом малой части желудка предпочтительной является операция Scopinaro. При неудовлетворительном эффекте БПШ с продольной резекцией желудка, либо развитии устойчивой белковой мальабсорбции изменение длины сегментов тонкой кишки, как правило, выполнялось одномоментно с пластикорригирующими операциями.
Заключение. Выбор метода повторной бариатрической операции должен быть индивидуальным и определяться анатомическими особенностями ранее сделанной операции, ее эффективностью в прошлом, а также общим состоянием и психологическими особенностями пациента. При недостаточном результате первичной операции показания к повторным операциям должны устанавливаться своевременно. БПШ в различных модификациях является оптимальным вариантом повторного вмешательства. Повторные операции после БПШ, как правило, могут выполняться одномоментно с пластикокорригирующими операциями по мере стабилизации массы тела.


Becouarn G., Topart Ph., Betton P.O.
Результаты потери массы тела через год после гастрошунтирования, выполненного первично или в качестве реоперации после неудачного бандажирования желудка.
Bariatric Surgery. Clinique de l’Anjou (France)
Введение: Применение регулируемых желудочных бандажей широко распространено в Европе, однако в последнее время операцией выбора становится гастрошунтирование (RYGB). В связи с тем, что неэффективность бандажей в течение 5 лет достигает 60%, увеличивается частота выполнения повторных вмешательств. Влияние неудачной предшествующей операции на кривую потери веса после выполнения RYGB до сих пор является противоречивым фактом.
Методы: с 2003 по 2007 год оперировано 259 пациентов, из них 58 после неудачного бандажирования желудка, 201 пациентов оперированы первично. Все операции были выполнены лапароскопически в одном учреждении одним и тем же хирургом. Проведено сравнение течения послеоперационного периода и степень потери избыточной массы тела (%EWL) в обеих группах.
Результаты: возраст и исходный ИМТ в обеих группах достоверно не различались (ИМТ 46,3 + 7,2 в группе повторной операции 47,7 + 6,7 в группе первичного RYGB). Однако в группе реоперированных ИМТ перед повторной операцией составил 43,2 + 7,0. Длительность операции повторного RYGB оказалась достоверно меньше (128,3 + 25,9мин и 89,0 + 14,7мин, р<0.0001). Частота осложнений оказалась большей (8,6 и 5,5%), послеоперационной летальности не было. Относительно исходного ИМТ, %EWL через год был сравним в обеих группах (66,1 + 26,8 и 70,4 + 18,9).
Заключение: При выполнении RYGB повторно после неудачного бандажирования желудка для поддержания потери веса или после удаления бандажа в связи с осложнениями, кривая потери массы тела сравнима с таковой при выполнении первичного RYGB. Таким образом, первичная попытка установки регулируемого бандажа не снижает эффективности потери массы тела в случае реоперации и выполнения RYGB.

Затолокин П.А.
Влияние операции дистального гастрошунтирования на углеводный обмен у больных с метаболическим синдромом
Калининградская областная клиническая больница
Материал и методы: В период с марта 2008 по декабрь 2008 было прооперировано 6 больных с диагнозом морбидное ожирение, метаболический синдром. Всем пациентам была выполнена операция дистального гастрошунтирования с целью снижения массы тела и коррекции сопутствующих болезней. Среди пациентов было 4 мужчин и 2 женщины, у 3 больных имелись нарушения углеводного обмена в виде НТГ и у 3 больных - СД II тип. В 4 случаях операция гастрошунтирования выполнена лапароскопическим способом. Длина «выключенной» петли составила от 200 до 250 см. Срок наблюдения за пациентами составил от 6 до 14 месяцев.
Результаты: Время операции в случае ЛГШ составило 200 минут. При «открытых» операциях – 360 минут в связи с требуемой коррекцией послеоперационных грыж. Средний ИМТ до операции составил- 48,8 кг/м2 (от 42,2 до 57,5). Снижение избыточной массы тела в сроки наблюдения от 5 до 15 месяцев от 35 % до 80%. У 5 больных констатирована полная коррекция углеводного обмена (нормальные показатели глюкозы крови натощак, глюкозотолерантного теста, гликированного Hb) в сроки от 3 до 6 месяцев. Только у 1 пациента ( СД II тип в течении 8 лет) через 6 месяцев после операции сахар крови натощак был от 6,2 до 6,5 ммоль/л.
Выводы: Операция дистального гастрошунтирования представляется эффективной в коррекции нарушений углеводного обмена у больных метаболическим синдромом.









13PAGE 15


13PAGE 149015





Заголовок 1 ђ Заголовок 215

Приложенные файлы

  • doc 3231753
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий