Метод может широко использоваться для диагностики и определения степени распространенности таких онкологических процессов, как рак шейки матки и эндо-метрия, рак яичников, хориокарцинома.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
27





МРТ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСК
ОЙ ПРАКТИКЕ


Рогожин В.А.


есмотря на то, что ультразвуковой метод исследования продолжает оставаться
«золотым стандартом» в диагностике гинекологических заболеваний, магнитно
-
резонансная томография за последние годы находит
все более широкое прим
е-
нение при исследованиях таза у женщин.


Такое важное преимущество МРТ, как отсутствие ионизирующего излучения
позволяет использовать этот метод при подозрении на врожденные аномалии внутре
н-
них гениталий, для оценки состояния дна та
за, а также для обследования беременных
женщин. МР
-
пельвиометрия дает возможность в полной мере заменить другие методы
измерения размеров таза, при которых используются рентгеновские источники излуч
е-
ния.


Метод может широко использоваться для диагностики и

определения степени
распространенности таких онкологических процессов, как рак шейки матки и энд
о-
метрия, рак яичников, хориокарцинома. Возможно использование МРТ в качестве м
е-
тода объективного мониторирования хода лечения.


МРТ может с успехом применя
ться для диагностики и дифференциальной ди
а-
гностики таких заболеваний как миомы матки, аденомиоз, гиперплазия и полипы э
н-
дометрия, функциональные, эпителиальные, дермоидные и эндометриоидные кисты
яичников.


Ключевые слова:
МРТ женского таза, врожденные ан
омалии матки, рак
эндометрия, рак шейки матки, рак яичников, стадирование онкологических
процессов женского таза, диагностика и дифференциальная диагностика миом
матки и кист яичников.


MRI IN GYNECOLOGY


Rogozhyn V.A.


espite the fact that ultrasound
investigations remains the "gold standard" in the
d
i
been increasingly used in studies of the female pelvis.

Such important advantage of MRI, as the absence of ionizing radiat
ion, give the po
s-
l-
vic floor condition, as well as surveys of pregnant women. MR
-

pelvimetry replaces other
-
ray radi
ation sources.

.

MRI can be successfully applied to the primary and differential diagnosis of diseases
i-


Keywords:
MRI, MRI of the fe
male pelvis, congenital anomalies of the uterus,
endometrial cancer, cervical cancer, ovarian cancer, gynecologic cancer staging, di
f-
ferential diagnosis of uterine fibroids and ovarian cysts.




Н

D

ЛЕКЦИЯ

Ра
диологический центр
МК «БОРИС»
.


г. Киев, Украина
.

Rad
iologic center MK
“Boris”
.


Kiev, Ukraine
.


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
28


Несмотря на то, что ультразвуковой м
е-
тод исследования прод
олжает остават
ь-
ся «золотым стандартом» в диагностике
гинек
о
логических заболеваний, магнитно
-
резонансная томография за последние десять
лет находит все более широкое применение при
исследов
а
ниях таза у женщин.


Основными показаниями к провед
е-
нию МРТ малого
таза являются:

-

подозрение на врожденные аномалии вну
т-
ренних гениталий;

-

оценка новообразований яичников;

-

стадирование онкологических процессов в т
а-
зу;

-

динамический мониторинг в процессе леч
е-
ния;

-

оценка состояния дна таза;

-

необходимость выполнени
я пельви
о
метрии;

-

исследования беременных (исключая первый
триместр беременности).


К противопоказаниям следует отнести
наличие у пациентки кохлеарных имплантантов
и водителя сердечного ритма, ферромагнитных
хирургических клипс и других хирургических
мат
ериалов, внутриглазных инородных тел,
искусственных сердечных клапанов, постоя
н-
ных татуировок (выполненных с использован
и-
ем ферромагнитных компонентов), клаустроф
о-
бию и беременность в первом триместре.

Основные преимущества МРТ:

-

отсутствие ионизирующег
о излучения;

-

возможность выполнения мультипроекцио
н-
ных исследований;

-

высокая пространственная и контрастная
разрешающая способность;

-

относительная быстрота проведения исслед
о-
ваний (с кратковременной задержкой дыхания,
либо независимо от дыхательного
цикла);

-

возможность неинвазивной диагност
и
ки ряда
онкологических и неонкологических заболев
а-
ний.

Подготовка
пациенток к проведению
МРТ таза:

-

для уменьшения перистальтики кишечника
пациентка должна опорожнить кишечник ест
е-
ственным путем за 4
-
6 часов до процедуры;

-

в некоторых случаях можно применить ант
и-
перистальтические препараты (глюкагон, бу
с-
копан, Но
-
шпа);

-

опорожнить мочевой пузырь непосредственно
перед исследованием (если тугое наполнение не
является специальным условием проведения МР
исследования)


Выбор катушки для исследования таза:

-

поверхностная приемо
-
передающая (array)
катушка для таза или катуш
ка для всего тела
(body coil) имеют идентичные возможности в
диагностике тазовой патологии;

-

фазочувствительные катушки (phase
-
array)
повышают разрешающую способность, однако
увеличивают время проведения исследования;

-


эндокавитальные



катушки


(вагин
альная

и

С



Рис.

1
.

МРТ матки в сагиттальной проекции, Т2
ВИ
.

Нормальная зональная анатомия матки. Стрелкой
указан сигнал низкой

интенсивности от переходной
зоны.

Рис.

2
.


МРТ шейки матки в сагиттальной прое
к-
ции, Т2 ВИ.

Нормальная анатомия шейки. Большой стрелкой ук
а-
зана полость влагалища с небольшим колич
е
ством
жидкостного содержимого. Маленькой


цервикал
ь-
ный канал.


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
29




Рис.

3
.


МРТ малого таза в корональной прое
к-
ции, Т2 ВИ.

Нормальная анатомия яичников. Стрелкой указан д
о-
минирующий фолликул в левом яичнике.

Рис.

4
.


МРТ малого таза в аксиальной прое
к
ции,
Т2 ВИ.

Нормал
ьная анатомия яичников. Исследование пр
о-
ведено в другую фазу менструального цикла
-
доминирующий фолликул в левом яичнике отсу
т
ствует
(длинная стрелка). Короткой стрелкой указан неизм
е-
ненный правый яичник.



Рис.

5
.


МРТ таза в аксиальной проекции, Т2 В
И.

Киста стенки влагалища, с характерным высоким по
интенсивности МР сигналом (стрелка).

Рис.

6
.


МРТ таза в сагиттальной проекции, Т2 ВИ.

Наботиева киста в шейке матки (стрелка).


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
30


ректальная) имеют очень высокую разреша
ю-
щую способность и могут использоват
ься при
небольших раках с незначительным поражен
и-
ем параметрия, однако, ограниченное поле и
н-
тереса делает неадекватным их применение
при больших опухолях, а также при значител
ь-
ном распространении новообразования в пар
а-
метрий и другие структуры таза.

Техника выполнения МРТ таз
а.

Обязательными при МРТ таза являются
аксиальная, сагиттальная и корональная пр
о-
екции. В некоторых ситуациях используются
косые а
к
сиальные или корональные проекции.
МРТ в аксиальной проекция дает оптимальную
и
н
формацию при изучении анатомии матки и
яични
ков, а также для визуализации лимфат
и-
ческих узлов таза и параметрия. МРТ в саги
т-
тальной проекции позволяет изучить зональную
анатомию матки, распространение опухолей в
область мочевого пузыря, прямой кишки, ше
й-
ки матки и влагалища. МРТ в корональной пр
о-
ек
ции дает важную дополнительную информ
а-
цию при исследовании матки, придатков, ше
й-
ки матки и параметрия. Косые проекции дают
уточняющую информацию о состоянии пар
а-
метрия при раке шейки матки.

Оптимальные импульсные последов
а-
тельн
о
сти при МРТ таза.

Т1 взвеше
нные изображения (ВИ) дают
опт
и
мальную анатомическую картину таза в
целом, визуализируют лимфатические узлы и
структ
у
ру костного мозга костей таза. Т2 ВИ
дают наилучшее контрастное разрешение, по
з-
воляют изучить зональную анатомию матки и
оптимально визуали
зировать яичники. Импул
ь-
сные последовательности (ИП) с подавлением
сигнала от жировой ткани применяются для
дифференциации жировой ткани и кровоизл
и-
яний, а также для оценки структур, дающих
высокий сигнал и окруженных жировой тк
а-
нью, также продуцирующей МР

сигнал высокой
интенсивности. Т1 ВИ с контрастным усилен
и-
ем (КУ) применяется для уточнения структуры
новообразований яичников, в целях стадиров
а-
ния рака яичников, определения степени инв
а-
зии рака шейки матки в мочевой пузырь и
прямую кишку. Импульсная
последовател
ь-
ность 3D градиентного эхо с получением Т1 ВИ
на фоне динамического КУ является самой
быстрой последовательностью, при использов
а-
нии которой возникает минимум двигательных
артефактов. ИП применяется для оценки ст
е-
пени инвазии миометрия и шейки
матки, ок
а-
зывает помощь в диагностике небольших оп
у-
холей шейки.
Эта последовательность позвол
я-
ет определить максимальную разницу в КУ
между внутренним и наружным слоями ми
о-
метрия на первой минуте от момента вв
е
дения
контрастного вещества (КВ), максимальну
ю
разницу в КУ между тканью опухоли и


ми
о
мет
-



Рис.

7
.


МРТ таза в сагиттальной проекции, Т2 ВИ.

Полип эндометрия с фиброзными изменениями
структуры. На фоне высокого МР сигнала от энд
о-
метрия визуализируется округлой формы полипови
д-
ное образование, дающее сигнал умеренно низкой
интенси
вности за счет фиброзных изменений в ткани
(стрелка).

Рис.

8
.

МРТ матки в сагиттальной проекции, Т2
ВИ.

Диффузное расширение сигнала от эндометрия с
выраженной его гетерогенностью, связанное с г
и-
перплазией эндометрия (стрелка).


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
31




Рис.

9
.

МРТ матки в сагиттальной проекции, Т2 ВИ.

Фиброматозные узлы с низкой интенсивность сигнала
подслизистой (длинная стрелка) и интрамуральной
локализации (короткая стрелка).

Рис.

1
0
.


МРТ матки в сагиттальной проекции,
Т2 ВИ.

В проекции переднего миометрия визуализируется
узел с признаки отека ткани и начальных признаков
дегенерации (длинная стрелка). Короткими стре
л-
ками указаны миоматозные узлы подслизистой и
и
н
трамуральной локали
зации. Узел подслизистой
локализации деформирует и отдавливает эндоме
т-
рий.



Рис.

11
.



МРТ матки в сагиттальной проекции, Т2
ВИ.

Передний эндометрий равномерно утолщен (дли
н
ная
стрелка), дает сигнал сниженной интен
сивности,
функциональная зона в этом месте не дифференц
и-
руется, имеется незначительное дугообразное сдавл
и-
вание сигнала от эндометрия (короткая стре
л
ка).

Рис.

12
.



МРТ таза на уровне яичников в акс
и-
альной проекции, Т2 ВИ.

Эпителиальная киста правого яич
ника (длинная
стрелка). Короткими стрелками указаны сами яи
ч-
ники.


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
32


рия в фазу «равновесия» (2
-
3 минута от моме
н-
та введения КВ), оценить степень КУ сл
и
зистой
оболочки эндоцервикального канала в «поз
д-
нюю» фазу (4
-
5 минут от момента введ
е
ния КВ),
а также опре
делить степень КУ тканей пар
а-
метрия и стенок влагалища
.

Дополнительные МР исследования,
применяющиеся в мировой практике при и
с-
след
о
вании таза.

Перфузионная МРТ отображает перф
у-
зию тк
а
ней после введения КВ. BOLD (Blood
Oxygenation Level Dependent) МР
-
исс
ледование
основано на принципе магнитной восприимч
и-
вости тканей, связанной с уровнем насыщенн
о-
сти крови кислородом. Применяется для изуч
е-
ния васкуляризации опухолей и определения в
них объема кровотока.

Диффузионно
-
взвешен
ное изображ
е-
ние дает информацию о подвижности воды и
целлюлярности тканей, а также дополн
и-
тельные данные о степени злокачественн
о-
сти опухолей.

МР
-
лимфография позволяет с очень в
ы-
сокой достоверностью выявлять метастазы в не
ув
е
личенных лимфатических узла
х. Методика
тр
е
бует внутривенного введения ультра мелких
частиц оксида железа (USPIO). Эти частицы з
а-
хватываются неизмененными лимфатическими
узлами, тогда как пораженные метастазами
лимфатические узлы их не накапливают.

Нормальная анатомия матки в МР
-
изоб
ражении.

Тело матки имеет грушевидную форму,
как правило, не превышающее по длине 7
-
9 см
у женщин репродуктивного возраста. На Т2 ВИ
изображениях различают три зоны


эндоме
т-
рий, переходную зону и миометрий. Все эти
слои зависимы от гормональной стимуляци
и и в
различные фазы менструального цикла могут
выглядеть по
-
разному. Толщина эндометрия
варьирует от 3 до 13 мм, максимальная толщ
и-
на полости эндометрия не превышает 12
-
13 мм.
У женщин принимающих противозачаточные
средства толщина эндометрий остается мин
и-
мальной (1
-
2 мм) во все фазы цикла. Перехо
д-
ная зона представляет собой базальный слой
миометрия и состоит из продольно распол
о-
женных гладких мышечных волокон (Рис. 1).
Обычно толщина переходной зоны в репроду
к-
тивном возрасте не превышает 2
-
8 мм. В мен
о-
пау
зе переходная зона приобретает линейное
очертание, либо вообще перестает визуализир
о-
ваться. В фолликулярную фазу менструального
цикла миометрий дает равномерный средней
интенсивности МР сигнал на Т2 ВИ. В секр
е-
торную фазу сигнал повышается из
-
за увел
и-
чени
я кровотока и большего содержимого жи
д-
кости в ткани миометрия. Сигнал от миометрия
может меняться даже за время одного и того же
исследования, что связано с эффектом сокр
а-
щения этого мышечного слоя.

Нормальная анатомия шейки матки в
МР изображении.

В отли
чие от тела матки зональная ан
а-
томия шейки практически не зависит от го
р-
монал
ь
ной

стимуляции. Свод

влагалища

делит



Рис.

13
.

МР
Т таза в аксиальной проекции, Т1 ВИ.

На томограмме одновременно визуализируется эп
и-
телиальная киста, дающая сигнал низкой интенсивн
о-
сти (короткая стрелка) и эндометриодная киста, д
а-
ющая более высокий по интенсивности сигнал за счет
наличия белка и продукт
ов трансформации крови
(длинная стрелка).

Рис.

14
.

МРТ таза в корональной проекции, Т1
ВИ.

Киста желтого тела слева, имеющая неравномерно
утолщенную стенку и высокий сигнал по периферии
за счет продуктов трансформации крови (стрелка).


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
33




Рис.

15
.


МРТ таза в аксиальной проекции, Т2 ВИ.

Дермоидная двухкамерная киста справа (стрелка) с
наличием типич
ных для дермоида включений и мног
о-
камерная киста слева. На Т2 ВИ обе кисты дают си
г-
нал высокой интенсивности.

Рис.

16
.


МРТ таза в аксиальной проекции, Т1 ВИ.

Стрелкой указана дермоидная киста слева, дающая
гомогенный высокой интенсивности сигнал, хара
к-
те
рный для жировой ткани (стрелка).



Рис.

17
.


МРТ таза в аксиальной проекции той же
пациентки, что и на Рис.15.

Исследование проведено с подавлением сигнала от
жировой ткани. Сигнал от жирового содержимого
дермоидно
й кисты справа подавлен (стрелка). Жи
д-
костное содержимое в кисте слева продолжает пр
о-
дуцировать сигнал высокой интенсивности.

Рис.

18
.


МРТ таза в сагиттальной проекции, Т2
ВИ.

Опухоль эндометрия с врастанием в переходную
зону матки и передний миометрий (
стрелка).


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
34


шейку матки на вагинальный и суправагинал
ь-
ный отделы. Цервикальный канал в самом ш
и-
роком месте не превышает в норме 8 мм.
Строма шейки гистологически представл
я
ет
собой комбинацию фиброзной, гладкомыше
ч-
ной и эластической тканей. Причем в вер
х
н
ей
части шейки преобладает (до 60 %) гладком
ы-
шечная ткань, формирующая сфинктер, а в
нижних отделах преимущественно располагае
т-
ся фи
б
розная ткань. Оптимально все отделы
шейки визуализируются на сагиттальных и а
к-
сиал
ь
ных Т2 ВИ (Рис. 2). Эндоцервикальный
кан
ал дает высокий по интенсивности МР си
г-
нал, п
о
скольку отражает слизистую оболочку и
ее жидкостной компонент. Сигнал средней и
н-
тенсивности вокруг слизистой оболочки отр
а-
жает гладкую мускулатуру шейки, которая в
области тела матки переходит в миометрий и
бол
ее ни
з
кий сигнал по периферии отражает
фиброзное кольцо, переходящее в переходную
зону матки.

Нормальная а
натомия яичников в МР
изобр
а
жении.

В структуре яичников различают мозг
о-
вую и кортикальную части. Мозговая часть
имеет интенсивное кровоснабжение, а в корк
о-
вой части располагаются фолликулы на разных
стадиях своего развития и фиброцеллюлярная
строма. В ре
продуктивном периоде яичники в
основном состоят их корковой части. Наиболее
приемл
е
мым определением размеров яичников
является вычисление их объема, который в
норме составляет 9,8±5,8 мл и никогда не пр
е-
вышает 21,9 мл. Размеры доминирующего фо
л-
ликула могут

достигать 29 мм в диаметре, тогда
как обычные фолликулы не достигают размера
более 11 мм. В 90 % случаев доминирующий
фолликул исчезает сразу после разрыва в ов
у-
ляцию (Рис. 3 и Рис. 4), однако в 1 случае из 10
он может только уменьшиться в размерах, а в
о-
к
руг него развивается достаточно плотная
стенка. В структуре такого фолликула может
содержаться кровь. При МР исследовании
наличие гемосидерина дает на Т1 ВИ гипери
н-
тенсивный сигнал вдоль стенки кисты. В лют
е-
иновую фазу эти изменения трансформируются
в кис
ту же
л
того тела, которая медленно растет
и достигает 25
-
40, а иногда и более миллиме
т-
ров в диаме
т
ре. Обычно такие кисты исчезают
в конце ме
н
струального срока, однако могут
сохраняться несколько месяцев, что требует
динамического наблюдения.

После наступлен
ия менопаузы яичники
умен
ь
шаются в объеме на 50
-
60 %. Фолликулы
могут сохраняться в течение нескольких лет п
о-
сле прекращения менструаций и в большинстве
случаев фолликулярная активность завершае
т-
ся через 4
-
6 лет после наступления менопаузы.
В случае атро
фии стромы и фиброза яичники в
пожилом возрасте могут вообще не визуализ
и-
роваться. В таких случаях идентифицировать
атрофированные яичники удается только по их
типичному расположению.

Врожденные аномалии матки и пр
и-
датков
.

Эмбриологически мужские и женские



Рис.

19
.


МРТ таза в сагиттальной проекции, Т2
ВИ.

Опухоль передней губы шейки матки с инвазией
фиброзного слоя и распро
странением в нижние
отделы переднего миометрия (стрелка).

Рис.

20
.


МРТ таза в сагиттальной проекции, Т2
ВИ.

Рак яичников


определяется неправильной формы
опухоль с бугристыми контурами, дающая МР си
г-
нал гетерогенной интенсивности (стрелка).


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
35


гениталии формируются из двух пар симме
т-
ричных зародышевых парамезонефрических
(Мюллер
о
вых) протоков. Из этих же протоков
развив
а
ются почки и мочеточники, в связи с
чем, аномалии женских половых органов н
е-
редко соч
е
таются с аномалиями развития почек
и м
очеточников. Яичники развиваются о
т-
дельно из мезонефрических (Вольфиановых)
протоков и не сопровождают аномалии разв
и-
тия Мюллеровых протоков. Классификация
аномалий разв
и
тия Мюллеровых протоков была
предложена Buttram и Gibbon в 1979 г
о
ду. В
1988 году она

была пересмотрена и д
о
полнена
Американской ассоциацией репроду
к
тивной
медицины. Согласно этой классификации ан
о-
малии подра
з
делены на семь классов: агенезия
и гипоплазия матки, однорогая матка, полн
о-
стью удвоенная матка, двурогая матка, матка с
частичной и
ли полной перегородкой, седлови
д-
ная матка, матка после воздействия диэти
л-
силбестролом.

Врожденная двухсторонняя агенезия
яичников обычно сочетается с синдромом ди
с-
гинези
ии гонад. Одностороннее отсутствие
яичника, как правило, протекает без клинич
е-
ской симптоматики и может сочетаться с ипс
и-
латеральной врожденной патологией почки и
мочеточника.

Сверхкомплектные яичники могут ра
с-
полагат
ь
ся в различных отделах таза, а также
в
не его пределов.

Нарушение миграции яичников в пр
о-
цессе развития может привести к их локализ
а-
ции как между петлями кишечника выше
уровня малого таза, так и в области пахового
канала. Дист
о
пия яичников может иметь место
после их смещения в период осложненно
й во
с-
палительным или спаечным процессом бер
е-
менности.

К врожденным аномалиям влагалища
относятся агенезия, удвоение и наличие влаг
а-
лищных п
е
регородок. Врожденными являются
и кисты протока Гартнера, располагающиеся в
пере
д
ней стенке влагалища (Рис. 5).

Из
патологических изменений, встреч
а-
ющихся во влагалище, чаще всего встречаются
кисты Бартолиниевых желез, которые, как пр
а-
вило, протекают бессимптомно и могут дост
и-
гать 1
-
4 см в диаметре. Располагаются они в
задне
-
латеральном отделе вульвовагинального
пре
д
дверия.

Доброкачественные изменения шейки
ма
т
ки.

Наботиевы кисты (кисты эндоцерв
и-
кальных желез или ретенционные кисты) явл
я-
ются и
с
тинными кистами, происходящими из
эндотелия, продуцирующего муцин, при о
б-
струкции эндоцервикальных желез. Нередко
они сочет
а
ются с воспалительными процессами
шейки, но в большинстве случаев бессимпто
м-
ны. Частота возникновения кист увеличивае
т-
ся с возрастом и достигает 8 % у взрослых
женщин и 13 % у женщин в менопаузе. В бол
ь-
шинстве случаев они множественны и редко


Рис.

21
.

МРТ матки в сагиттальной проекции, Т2
ВИ.

В полости матки, с инвазией переднего и заднего
миометрия визуализируется ин
вазивный пузырный з
а-
нос (стрелка).

Рис.

22
.



МРТ матки в сагиттальной проекции, Т2
ВИ с подавлением сигнала от жировой ткани.

Трофобластическая болезнь до начала терапии.


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
36


достигают ра
змера более 1,5 см, хотя в литер
а-
туре описаны наботиевы кисты до 4 см, выз
ы-
вающие признаки объемного эффекта. На МР
изображениях картина соответствует типи
ч-
ным кистам (Рис. 6)


высокий сигнал на Т2
ВИ и низкий сигнал на Т1 ВИ, однако при
большом количес
тве муцина на Т1 В
И может
быть высокий МР
-
сигнал.

Стеноз цервикального канала может
возникать на фоне воспалительных процессов,
эрозии, спаек, восстановительных процессов в
слизистой оболочке. Как правило, на Т2 ВИ з
о-
нальная анатомия шейки не дифференцируе
т-
ся, цервикальный канал не визуализируется.
Отмечается увеличение полости матки с нал
и-
чием чистого жидкостного содержимого, либо
содержимого с протеином или продуктами ра
с-
пада крови. Цервикальная недостаточность
возник
а
ет из
-
за наличия короткой (менее 3 с
м)
шейки матки (размер измеряется на саги
т-
тальных Т2 ВИ от внутреннего до наружного
зева). Имеет место, примерно, в 1 % всех б
е-
ременностей и является причиной не вынаш
и-
вания плода.

Доброкачественные изменения энд
о-
метрия.


Полипы эндометрия встречаются у 10 %
всего женск
ого населения. В 20 % случаев они
множественные. Особый риск по возникнов
е-
нию полипоза у женщин, получающих лечение
тамоксифеном. Следует помнить, что в 0,5 %
случаев полипы эндометрия имеют тенденцию
к злокачественному перерождению.

Различают три типа пол
ипов эндометрия


гиперпластические, атрофические и функц
и-
ональные. В большинстве случаев они развив
а-
ются в области дна и рогов, нередко имеют
ножку, что дает им возможность опускаться до
различных отделов цервикального канала.

МР картина при полипах эндом
етрия д
о-
стато
ч
но вариабельна. В большинстве случаев
на Т2 ВИ они дают сигнал, который несколько
ниже такового от эндометрия. Однако нередко
полипы могут давать изоинтенсивный эндоме
т-
рию сигнал. При наличии кистозных полостей в
солидной ткани полипа сигнал
становится г
е-
терогенным, а в случае развития фиброзных
изменений
-

значительно ниже, чем сигнал от
э
н
дометрия (Рис. 7).

Гиперплазия эндометрия обусловлена
пролиферацией желез эндометрия, которая
приводит к увеличению соотношения стр
о-
мальной и железистой ч
астей. Гиперплазия
подразделяется на две основных пограничных
формы


с развит
и
ем атипических клеток или
без таких измен
е
ний.

На Т2 ВИ гиперплазия визуализируется в
виде диффузного расширения сигнала от энд
о-
ме
т
рия (Рис. 8). Обычно этот сигнал изо или,
реж
е, гипоинтенсивен сигналу от неизмененн
о-
го эндометрия. В зависимости от возраста и с
о-
стояния менструального цикла радиологу след
у-


Рис.

23
.

МРТ матки в сагитт
альной проекции, Т2
ВИ.

Та же пациентка через месяц после начала консе
р-
вативной терапии. Новообразование, практически, не
визуализируется, однако появились признаки восст
а-
новления зональной анатомии органа (стрелка).

Рис.

24
.


МРТ матки в сагиттальной п
роекции, Т2
ВИ.

Та же пациентка через два месяца после начала ко
н-
сервативной терапии. Отмечается полной восстано
в-
ление формы матки и ее зональной анатомии
(стрелка).


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
37


ет обращать внимание на некоторые особенн
о-
сти МР
-
картины. Так, при наличии кровотеч
е-
ний в менопаузе толщину эндометрия свыше 5
мм следует считать патологической и отмечать
в своих заключениях. У женщин репродукти
в-
ного возраста толщина эндометрия свыше 8
мм в пролиферативную фазу и свыше 16 мм в
секреторную фазу также должна рассматр
и-
ваться как патологическая.


Доброкачественные
изменения тела
матки.

Миомы


доброкач
ественные опухоли
миоме
т
рия, встречающиеся более чем у 25 %
женщин старше 35 лет. Они представляют с
о-
бой комб
и
нацию гладких мышечных волокон,
коллагена и фиброзной ткани. В зависимости
от локализ
а
ции миомы классифицируются как
интрам
у
ральные, подслизистые

и субсерозные.
Симпт
о
матику обычно вызывают подслизистые
миомы. Более редко миомы могут локализ
о-
ваться в шейке матки, пограничной связке или
вообще не иметь связи с генитальным аппар
а-
том. По мере роста и ухудшения кровоснабж
е-
ния в узлах может иметь место
дегенерация
ткани. Дегенеративные процессы могут сопр
о-
вождаться кровоизлияниями, гиалинизацией,
жировым перерождением, кистообразованием
и другими процессами. В зависимости от этих
изменений различной будет и МР картина.

Лучше всего миомы визуализируются н
а
Т2 ВИ. Они представляют собой округлые обл
а-
сти с четкими контурами, дающие сигнал ни
з-
кой и
н
тенсивности (Рис. 9). Миоматозные узлы
могут быть обнаружены при МР исследовании,
начиная с 5 мм. Часто узлы при интрамурал
ь-
ной или субсерозной локализации окруже
ны
ободком с высоким МР сигналом, представл
я-
ющим собой расширенные венозные сосуды
или ли
м
фатические коллекторы. При размерах
свыше 3
-
5 см в структуре узлов начинаются
процессы дегенерации и сигнал от узла стан
о-
вится гетерогенным (Рис. 10). При кровоизли
я-
ниях на Т1 ВИ визуализируются участки с в
ы-
сокой инте
н
сивностью сигнала. При жировой
дегенерации в узлах МР картина нередко нап
о-
минает таковую при доброкачественных см
е-
шанных опух
о
лях Мюллеровых протоков, что
может потребовать дифференциальной диагн
о-
стики.

Аденомиоз представляет собой эктопич
е-
ское расположение желез и стромы эндометрия
внутри, как правило, гиперплазированного
миометрия. Морфологически аденомиоз может
быть диффузным и очаговым. Основными ди
а-
гностическими критериями являются два пр
и-
знака:



оч
аговое или диффузное расширение
сигнала низкой интенсивности от переходной
зоны (свыше 12 мм);




неправильной формы утолщение ми
о-
метрия с наличием сигнала низкой интенсивн
о-
сти (Рис. 11).

К дополнительным признакам аденоми
о-
за относятся мелкие очаги высокой

интенси
в-
ности сигнала на Т1 ВИ (зоны геморрагии) и
линии сигнала высокой интенсивности от п
о-
верхности эндометрия на Т2 ВИ, отражающие
прямую инвазию базального слоя эндометрия в


Рис.

25
.


МРТ малого таза при беременности в
сагиттальной проекции, Т2 ВИ.

Анэнцефалия плода (стрелка).

Рис.

26
.


МРТ малого таза при беременности в
корональной проекции, Т2 ВИ.

Арахноидальная киста (стрелка).


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
38


прил
е
жащие слои миометрия.

Доброкачественные изменения яичников

Фолликуля
рные (функциональные) кисты обы
ч-
но однокамерные с тонкой и ровной стенкой и
гомогенным содержимым. Размеры этих кист
не превышают 3
-
8 см в диаметре, однако могут
быть и большего размера. Обычные фоллик
у-
лярные кисты самопроизвольно исчезают в 90
% случаев н
е позднее чем через два месяца.
Нефункциональные кисты эпителиального пр
о-
исхождения нередко трудно отличить от фун
к-
циональных кист. Только их параовариальное
или паратубальное расположение позволяет
провести дифференциальную диагностику (Рис.
12).

Эндометр
иоидные кисты в типичных
случаях имеют более высокий сигнал на Т1 ВИ
и более низкий сигнал на Т2 ВИ, поскольку с
о-
держат продукты трансформации крови (Рис.
13). Н
е
редко МР картина имеет вид «слоистого»
сигнала. Стенки таких кист более толстые и н
е-
редко имею
т сигнал низкой интенсивности на
Т2 ВИ из
-
за включений фиброзной ткани и г
е-
мосид
е
рина.

Кисты желтого тела в большинстве сл
у-
чаев имеют плотную утолщенную стенку и, как
правило, пристеночный слой продуктов тран
с-
фо
р
мации крови. При КУ стенки кист желтого
тела

интенсивно усиливаются (Рис. 14).

Дермоидные кисты составляют 99 % от
всех герминогенных новообразований яичников
и 15 % всех новообразований придатков. Чаще
диагностируются в детском и юношеском во
з-
расте, однако могут встречаться в любом во
з-
расте. В 10
-
1
5 % случаев дермоидные кисты
развиваются с двух сторон. В структуру кисты
входят ткани всех трех зародышевых листков,
однако ткани эктодермы превалируют. Основу
кисты составляет сальное содержимое. Кроме
того, в кисте могут содержаться костная ткань,
волос
ы, зубы, элементы крови и жировая ткань
различной степени зрелости. Размеры кисты
могут быть от 0,5 до 40 см. В классических сл
у-
чаях на МР изображениях дермоидные кисты
дают сигнал высокой интенсивности на Т1 и Т2
ВИ (Рис. 15 и Рис. 16). При подавлении сиг
нала
от жира сигнал становится низким (Рис. 17).
Патогномоничные для дермоидных кист узлы
Рокитанского или дермоидные бляшки отраж
а-
ют наличие солидного жира, волос, зубов и пр
о-
чих производных эктодермы.

Злокачественные изменения матки
.

Рак эндометрия наибо
лее часто встреч
а-
ется в возрасте 55
-
65 лет. В 75
-
90 % сл
у
чаев
единственным клиническим симптомом являе
т-
ся кровотечение в межменструальном, либо м
е-
нопаузальном пер
и
оде. На ранних стадиях рака
эндометрия магнитнорезонансная картина н
е-
специфична, поэтому МРТ
не может использ
о-
ваться для скрининга. Однако при инвазии
миометрия (стадия Т1в, Т1с и в
ы
ше) на Т2 ВИ
изображениях может визуализироваться оп
у-
холь, деформирующая либо врастающая в
функ
циональную зону миометрия (Рис.
18).
Степень врастания подсчитывается и

оценив
а-
ется по МР изображениям, выполненным после
болюсного введения контрастного вещ
е
ства.



О
граничением метода являе
т
ся:

1. Низкий контраст между сигналом от опухоли
и эндометрия.

2. Отсутствие переходной зоны миометрия у
пожилых женщин.

3. Нали
чие больших миоматозных узлов, д
е-
формирующих сигнал от эндометрия.

4. Большая полиповидная опухоль эндометрия,
которая сдавливает миометрий и ведет к его
атрофии.

Распространенность рака эндометрия на
шейку по цервикальному каналу визуализир
у-
ется на Т2 ВИ
изображениях в виде расшир
е-
ния внутреннего зева и эндоцервикального к
а-
нала (ст
а
дия Т2а). Инвазия фиброзного кольца
(стадия Т2в) определяется высоким сигналом на
фоне низкого от стромы шейки на Т2 ВИ изо
б-
ражениях. Определение стадии Т3 и Т4 при
прорастании
всего миометрия, врастании в
опухоли в параметрий, а также метастазиров
а-
ние в ли
м
фатические узлы и яичники особых
трудностей не вызывает. Значительные трудн
о-
сти в диагностике могут вызывать большие
опухолевые конгломераты, без четких границ
между тк
а
нями
и органами.

Саркомы


редко встречающиеся опухоли ма
т-
ки (2
-
3 %). Они классифицируются на четыре
подтипа в зависимости от клеток, из которых
они происходят


смешанные мезодермальные
опухоли, эндометриальные стромальные сарк
о-
мы, аденосаркомы и лейомиосарко
мы. Дифф
е-
ренцировать саркому от рака эндометрия по
данным МРТ крайне трудно. Единственным
симптомом, который может оказать содействие
в постановке правильного диагноза, является
наличие областей раннего контрастного усил
е-
ния при болюсном введении КВ, кото
рые соч
е-
таются с очагами отсроченного контрастного
усиления, а также вторичные изменения в м
а-
лом тазу, связанные с прорастанием новообр
а-
зования.


Злокачественные изменения шейки
матки.

Диагностика рака шейки матки, кот
о-
рый ра
з
вивается в вагинальной части
шейки, в
большинстве случаев трудностей у онкогинек
о-
логов не вызывает. Однако опухоли цервикал
ь-
ного канала не всегда обнаруживаются сво
е-
временно. Лучевые методы исследования, к с
о-
жал
е
нию, назначаются лишь для стадирования
пр
о
цесса, с целью выявления метас
татических
п
о
ражений.

Магнитно
-
резонансная томография по
з-

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
39


воляет идентифицировать инвазию рака в
строму и по цервикальному каналу при разм
е-
рах опухоли не менее как 7х5 мм, что соотве
т-
ствует стадии Т1в. Инвазия проявляется сигн
а-
лом средней и высокой интенси
вности на Т2
ВИ изображениях, который деформирует но
р-
мально низкий сигнал от фиброзного кольца
стромы (Рис. 19).


Злокачественные изменения яи
ч
ников.

Рак яичников при МРТ может иметь а
б-
солютно разную картину


кистозную, солидную
или л
ю
бую комбинацию кист

и солидной ткани.
Большинство опухолей дают низкий или сре
д-
ней интенсивности сигнал на Т1ВИ и высокий
на Т2 взвешенных изображениях (Рис. 20).
Специфической картины при различных гист
о-
логических формах нет. Однако наличие п
а-
пилля
р
ных разрастаний более ха
рактерно для
цист
а
денокарцином.

75 % всех опухолей яичников составляют
новообразования, исходящие из эпителия (с
е-
розные, муцинозные, эндометриоидные, све
т-
локлето
ч
ные), 15 %
-

герминогенные, 10 %
-

из
клеток половой хорды и в 5 %
-

метастатич
е-
ские опухоли (
гастроинтестинальный тракт,
грудные железы, лимфомы, а также другие оп
у-
холи т
а
за). Наиболее точно мы можем поставить
ди
а
гноз злокачественной опухоли яичника в
том случае, если ответим на следующие вопр
о-
сы: есть ли асцит или метастазы в брюшной п
о-
лости, ест
ь ли кистозные изменений и некрозы
в солидной части опухоли, есть ли мелкие п
а-
пиллярные разрастания в кистозной части н
о-
вообразования. Правильным ответам на все
вышеприведенные вопросы способствует вв
е-
дение контрастного препарата, что является
обязательным

при проведении МРТ при под
о-
зрении на рак яичников.


Трофобластическая б
о
лезнь.

Трофобластическая болезнь представляет
собой спектр заболеваний от пузырного неинв
а-
зивного и инвазивного заноса до хориокарц
и-
номы. Магнитно
-
резонансная томография по
з-
воляет выя
вить гетерогенную, гиперваскуля
р-
ную опухоль, деформирующую нормальную з
о-
нальную анатомию матки (Рис. 21). При нек
о-
торых новообразованиях визуализируются в
ы-
сокой интенсивности сигналы на Т1 ВИ изо
б-
ражениях, что свидетельствует о наличии г
е-
моррагических очаг
ов.

При использовании МРТ для монитори
н-
га химиотерапии можно точно выяснить
уменьшение размеров матки и новообразов
а-
ния, уменьшение степени ее васкуляризации и
прогрессирующее улучшение состояния зонал
ь-
ной анатомии (Рис. 22, 23 и 24). Провести
дифференц
иальную диагностику хориокарц
и-
номы от доброкачественного процесса при г
е-
стационной болезни только при помощи МРТ
трудно.


Оценка состояния дна т
а
за.

Релаксация дна таза, опущение и вып
а-
дение уретры, мочевого пузыря, шейки и ма
т-
ки, а также прямой кишки прин
осят знач
и-
тельные страдания женскому населению в
старшем и пожилом возрасте. За последние 10
лет МРТ стала успешным конкурентом другим
методам визуализации (цистоуретерография,
дефек
о
графия, УЗИ) состояния тазового дна у
же
н
щин. Методика предусматривает
МРТ после
повышенного внутрибрюшного давления не
менее чем в течение 10 секунд.

Дно таза условно делят на три части


переднюю, содержащую уретру и мочевой п
у-
зырь, среднюю


влагалище, шейку и тело ма
т-
ки и заднюю


прямую кишку. Для определения
ст
е
пени рел
аксации тазового дна, либо оценки
степени опущения органов, на сагиттальном
МР
-
изображении проводят линию от нижнего
отдела лобка до щели последнего копчикового
сочленения. Опущение органов ниже этой л
и-
нии более чем на 2 см, особенно при наличии
жалоб, сл
едует считать патологией. Измерение
отношений размеров позволяет определить ст
е-
пень утери поддерживающей функции дна т
а-
за.

МР
-
пельвиометрия и исследование
плода
.



В случаях, когда пациентке показано
определение размеров таза, МР
-
пельвиометрия
имеет преиму
щества перед рентгенологическ
и-
ми и КТ исследованиями, поскольку методика
не связана с ионизирующим излучением. Ср
е-
динный сагиттальный срез используется для
измерения переднезаднего размера входа в таз
(от промонториума крестца до верхнезаднего
края симфиза
). Косые корональные срезы по
з-
воляют измерить расстояние между линиями
arcuata подвздошных костей и интерспинал
ь-
ное расстояние. Нормальными размерами я
в-
ляются следующие размеры: переднезадний
размер входа в таз > 11см, поперечный размер
входа в таз > 9,5

см и > 11 см диаметр выхода
из таза.


С деонтологической точки зрения общ
е-
принято, что радиологи не проводят МР
-
исследования беременным в первом триместре.
В более позднем сроке МР
-
исследования пров
о-
дятся достаточно широко и успешно дополн
я-
ют, а неред
ко и уточняют результаты ультр
а-
звуковой диагностики. МРТ имеет высокую и
н-
формативность при внутриутробном определ
е-
нии такой врожденной патологии, как аненц
е-
фалия (Рис. 25), гидроцефалия, арахноидальные
кисты (Рис. 26) и другие заболевания головного
мозга
и позвоночника.


RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY


REJR

|
www
.
rejr
.
ru

|
Том

2


3

201
2
.
Страница
40


Список литературы:

1.

Frey K.A. at al. Prediction of deep myometrial invasion in
p
a
-
enhanced MR imaging
-
-
analysis and Bayesian analysis.
// Radiology, 2000, v.216, p.4
44
-
449.

2.

Green C.L. at al. Gestational trophoblastic disease: A spe
c-
trum of radiologic diagnosis. // Radiographics, 1996, v.16,
p.1371
-
1384.

3.

c-
000, v.214,
p.47
-
52.

4.

Hardest L.A. Use of preoperative MR imaging in the manag
e-
p.45
-
49.

5.

Hussain S.M. at al. MR imaging features of pelvic m
u
cinous
neoplasms. // European Radiology, 2000, v. 10,

p.885
-
891.

6.

Jeong Y.Y. at al. Imaging evaluation of ovarian mas
s
es. //
Radiographics, 2000, v. 20, p.1445
-
1470.

7.

Jung S.E. at al al. CT and MRI imaging of ovarian t
u
mors
with emphasis on differential diagnosis. // Radiographics,
2002, v. 22, p. 1305
-
1325.

8.

Kawakami S. at al. MR imaging of primary uterine lymph
o-
ma. // Journal of Computed Tomography, 1997, v.19, p.238
-
242.

9.

Murese E. at al. Uterine leiomyomas: Histopathlogic features,
MRI imaging findings, differential diagnosis and treatment. //

Radiographics, 1999, v.19, p.1179
-
1197.

10.


Nicolet V. at al. MR imaging of the cervical carcinoma. A
practical staging approach. // Radiographics, 2000, v.20,
p.1539
-
1549.

11.


Okamoto Y. at al. MR imaging of the uterine cervics: Ima
g-
ing

pathologic co
rrelation. // Radiographics, 2003, v.21,
p.1409
-
1424.

12.

Outwater E.K. at al. Ovarian teratomas: Tumor types and
imaging characteristics. // Radiographics, 2001, v.21, p.475
-
490.

13.


Sahdev S. at al. MR imaging of uterine sarcoma. // AJR,
2001, v.177,
p.1307
-
1311.

14.


Szklaruk J. at al. MR imaging of common and unco
m
mon
large pelvic masses. // Radiographics, 2003, v.23, p.403
-
424.

15.

Wagner B.J. at al. Ovarian epithelial neoplasms: Radiolo
g-
ic
-
pathologic correlation. // Radiographics, 1994, v.14, p.13
51
-
1374.


Приложенные файлы

  • pdf 3219591
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий