Лейомиома матки: Метод. указ. Для студентов и врачей-интернов / Сост. Классификация лейомиомы матки по локализации узлов: Межмышечная (интрамуральная)


Лейомиома матки: Метод. указ. Для студентов и врачей-интернов / Сост. О.А. Паламарчук, В.Ю. Паращук. – Харьков: ХНМУ, 2012. – 20с.
Составители О.А. Паламарчук
В.Ю. Паращук
Лейомиома матки – наиболее распространенное доброкачественное заболевание внутренних половых органов у женщин (Г.М. Савельева, И.В. Федоров, 2000; В.М. Запорожан, 2006; В.К. Чайка и соавт., 2006; А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин, 2006). В структуре общей заболеваемости данная патология выявляется у 15-17 % случаев в возрасте после 30 лет и является главным показанием для оперативного лечения.
Лейомиома матки – это доброкачественная гладкомышечная опухоль, которая растет из незрелых миоцитов сосудистой стенки матки (В.М. Запорожан, 2006; В.И. Краснопольский и соавт., 2010). Ее необходимо рассматривать как доброкачественную гормональную контролированную гиперплазию мышечных элементов мезенхимального происхождения (Е.В. Коханевич, 2006). Рост опухоли усиливается в возрасте 35-45 лет, когда изменяется функциональная активность яичников и их чувствительность к гонадотропной стимуляции, синхронно возрастает продукция гонадотропных гормонов, возникает хроническое функциональное напряжение в системе регуляции (нейроэндокринной, гормональной, иммунной); нарушается гомеостаз и гемостаз (В.М. Запорожан, 2006; Е.В. Коханевич, 2006). Дисгормональная природа опухоли обуславливает развитие метаболических изменений, функциональную недостаточность печени, нарушение обмена углеводов, липидов. При лейомиоме матки часто имеют место нарушения функции сердечно-сосудистой системы, которые обусловлены наличием хронической вторичной анемии.
Классификация по МКБ-10:
D25 Лейомиома матки
D25.0 Подслизистая лейомиома матки
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома матки
D25.9 Лейомиома матки, неуточненная
Классификация лейомиомы матки по локализации узлов:
Межмышечная (интрамуральная);
Субсерозная
Подслизистая (субмукозная).
Различают атипичные формы по локализации: зашеечная, предшеечная, забрюшинная, надбрюшинная, парацервикальная, межсвязочная.
Рост узла может быть: центрипетальным (в середину), экспансивным (расслоение тканей), эксцентричным (наружу), интралигаментарным (в листках широкой связки).

Рис. 1. Лейомиома матки.
Классификация лейомиомы матки
По соотношению форменных элементов опухоли
Фибромиома — преобладание соединительной ткани (соотношение мышечной и соединительной ткани 1:2-3).
Миома — соотношение мышечной и соединительной ткани 4—5 : 1.
Лейомиома — опухоль, состоящая только из гладкомышечных клеток миометрия.
Рабдомиома — опухоль, состоящая из поперечноисчерченных клеток миометрия.
По морфологическому типу и активности пролиферативных процессов
Простая миома, развивающаяся по типу доброкачественной мышечной гиперплазии — медленный рост, пролиферативные процессы не выражены.
Пролиферирующая миома, обладающая морфогенетическими критериями истинной доброкачественной опухоли — повышена митотическая активность, быстрый рост, не имеет атипических клеток миометрия.
Предсаркома — характеризуется наличием множественных элементов с явлениями атипии, неоднородностью ядер клеток с крупными гиперхромными ядрами.
По характеру роста и локализации узлов
А. Диффузный рост фибромиомы
Б. Узловатый рост фибромиомы:
Интерстициальное (интрамуральное) расположение узлов — опухоль находится в толще мышечного слоя стенки матки.
Субсерозное (подбрюшинное) расположение узлов — рост опухоли происходит под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости.
Подслизистое (субмукозное) расположение узлов — опухоль растет в сторону полости матки, деформируя ее.
Интралигаментарное (межсвязочное) расположение узлов — рост опухоли в сторону параметрия между листками широкой связки матки.
Клинико-ультразвуковая классификация лейомиомы матки [ D. Wildemeersch, E. Schacht, 2001]:
Тип I – один или множественные мелкие интрамуральные узлы или субсерозные узлы (меньше 3 см). Отсутствие субмукозных узлов.
Тип II – один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы (3-6 см). Отсутствие субмукозных узлов.
Тип III – один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы (больше 6 см). Отсутствие субмукозных узлов.
Тип IV – один или множественные интрамуральные или субсерозные узлы. Подозрение или наличие доказанного субмукозного узла.
Лейомиома матки — самая частая доброкачественная опухоль у женщин, возникает в возрасте 20 – 45 лет. Частота ее встречаемости после 35 лет достигает 35— 45%. Увеличение частоты лейомиомы в последние годы является, главным образом, результатом совершенствования диагностики, а именно, широкого применения ультразвуковой диагностики, которая позволяет выявлять узлы очень малых размеров (3—4 мм в диаметре), не приводящих к увеличению размеров матки и не определяемых при бимануальном исследовании. Еще более точная диагностика лейомиомы возможна при использовании компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Имеет значение широкое распространение гинекологических вмешательств (аборты, гистероскопии, диагностические выскабливания, биопсия и коагуляция шейки матки и др.) и инфекций, передаваемых половым путем.
Этиопатогенез. Согласно современным представлениям, лейомиома является доброкачественной опухолью моноклонального происхождения. Опухоль растет как генетически аномальный клон клеток, происходящих из одной первичной клетки, которая в результате произошедшей в ней мутации приобрела способность нерегулируемого роста. Факторы, запускающие этот механизм, точно не установлены. Полагают, что первично трансформированная мугантная клетка передает свои свойства только своим потомкам, поэтому множественные лейомиомы в одной матке клонально не связаны, что обуславливает и различный темп роста миоматозных узлов.
Факторы риска развития лейомиомы матки:
Нарушения количества и функции эстрогенчувствительных и прогестерончувствительных рецепторов клеток миометрия.
Нарушение гормонопродуцирующей функции яичников.
Воспалительные процессы внутренних половых органов.
Нарушение гемодинамики малого таза.
Бесплодие на почве ановуляции.
Целибат (воздержание от половой жизни).
Инфантилизм половых органов.
Конституциональная вегето-сосудистая недостаточность. Неврологические расстройства, микроочаговая стволовая симптоматика, вегето-сосудистые пароксизмы.
Метаболические нарушения в организме женщины.
Наследственный фактор.
Отягощенный семейный анамнез онкологическими заболеваниями половой системы и ряда других органов (рак эндометрия, шейки матки, яичников, молочной железы, желудка, пищевода, печени).
Частые детские инфекционные заболевания в анамнезе.
Вторичные иммунодефицитные состояния.
Наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.
Описаны два типа клеток — предполагаемых предшественников лейомиомы: недифференцированные клетки мезенхимы и гладкомышечные клетки (ГМК) миометрия. Недифференцированные клетки мезенхимы, которые в матке пролиферируют и дифференцируются в гладкомышечные, проходят длительный период дифференцировки — с 12-й до 31-й недели антенатальной жизни. В отличие от мезенхимальных период дифференцировки ГМК эндодермального происхождения, например, мочевого пузыря, пищеварительного тракта, завершается уже к 14-й неделе беременности. Постепенная и медленная дифференцировка ГМК плода делает эти клетки более уязвимыми для воздействия половых стероидов, факторов роста, цитокинов и других факторов со стороны матери. Именно в этих клетках может произойти неопластическая трансформация. Эти трансформированные клетки, являющиеся предшественниками лейомиом матки, после менархе находятся под постоянным воздействием яичниковых гормонов.
Согласно одной из гипотез, возникновение лейомиомы матки напоминает реакцию клеток на неблагоприятное воздействие. Так, в течение лютеиновой фазы каждого менструального цикла в ГМК отмечается максимум митозов, что способствует увеличению пролиферативной активности перед наступлением предполагаемой беременности. Во время менструации и в фолликулярную фазу резко снижается пролиферативная активность ГМК.
Полагают, что сокращение миометрия, обеспечивающее прекращение менструальных кровотечений, возможно, способствует ишемии и гипоксии ГМК. Именно в этих клетках могут происходить соматические мутации во время повторяющихся менструальных циклов в условиях отсутствия или редких беременностей. ГМК отвечают на ишемию усилением клеточной пролиферации и продукцией внеклеточного матрикса, при которых факторы роста и цитокины (трансформирующий фактор роста Р — ТФР-Р, гепаринсвязывающие факторы и др.) играют важную роль. Лейомиома может развиться из одной клетки гладкомышечных элементов миометрия путем мутаций и взаимодействий половых стероидов, факторов роста и цитокинов во время повторяющихся менструальных циклов.
Принято считать, что основную роль в развитии лейомиомы играют изменения эндокринного статуса и гормональной чувствительности ткани опухоли, процесс неоангиогенеза и цитогенетические нарушения. Традиционно основную роль в патогенезе лейомиомы матки придают половым гормонам. В последние годы много сторонников приобрела прогестероновая теория, согласно которой прогестерон играет ключевую роль в инициировании каскада молекулярно-генетических нарушений, возникающих в процессе развития опухоли, и вместе с эстрадиолом (Е2) является "физиологическим" регулятором данного процесса. Стероидные гормоны активизируют синтез собственных белков клетки, что может проявляться в виде клеточной пролиферации, секреции специфических веществ, в том числе и рецепторов. Биохимические и молекулярные исследования показали, что ткань лейомиомы имеет достоверно более высокое число рецепторов к эстрогенам и прогестерону по сравнению с неизмененным миометрием.
О роли половых стероидов в патогенезе лейомиомы матки свидетельствуют следующие факты:
особенности эпидемиологии (развитие и прогрессирование заболевания почти исключительно в репродуктивном возрасте с регрессией в постменопаузе);
экспериментальные данные (стимуляция деления и роста клеток лейомиомы под действием половых гормонов in vitro и in vivo);
клинические наблюдения (уменьшение размеров узлов при назначении агонистов гонадотропин-рилизинг гормона).
Однако нарушение гормональной функции яичников, как показали последние исследования, встречаются у больных с лейомиомой матки не чаще, чем в общей популяции. Механизм действия эстрогенов и прогестерона на ткань лейомиомы до конца не известен. Связывание молекулы гормона со специфическим ядерным рецептором приводит к инициации в клетке ряда биохимических процессов, приводящих к изменению транскрипции ДНК. Конечный эффект зависит от многих факторов: системной и локальной концентрации гормона, типа рецепторов и плотности их распределения в ткани-мишени, наличия веществ, способных влиять на процесс связывания с рецепторами и дальнейший каскад внутриклеточных реакций.
Как показали многочисленные исследования, в ткани лейомиомы по сравнению с неизмененным миометрием повышена локальная концентрация эстрогенов и их рецепторов, а также наблюдается более интенсивное связывание эстрогенов и замедление конверсии более активного эстрадиола в менее активный эстрон. Прогестерон увеличивает митотическую активность миоматозных клеток у молодых женщин, однако точный механизм и участвующие в этом факторы роста до сих пор не описаны. Прогестерон может также способствовать росту опухоли, подавляя процесс апоптоза в ней. Последнее достигается за счет индукции протоонкогена bcl-2, продукт экспрессии которого способен подавлять характерные для нормальной ткани процессы клеточной гибели (апоптоза), а также повышать чувствительность клетки к факторам роста. Предположение о том, что гормон роста человека связан с развитием лейомиом, было отвергнуто на основании результатов радиоиммунных исследований, проведенных у беременных и у пациенток, принимавших эстрогены, однако существует мнение, что рост лейомиом во время беременности связан с синергичным действием эстрадиола и человеческого плацентарного лактогена.
Многие современные исследования посвящены также изучению роли различных факторов роста в патогенезе лейомиомы матки. Они представляют собой протеины с небольшой молекулярной массой, которые способны регулировать действие гормонов на миометрий. Среди множества факторов роста особенно важными представляются следующие: трансформирующий фактор роста - бета (TGF-бета), основной фактор роста фибробластов (bFGF), эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF) и некоторые другие(экстрамединовая теория). Особую роль придают участию этих факторов в процессах быстрого роста, а также в ангиогенезе и механизмах возникновения меноррагии при лейомиоме матки.
В патогенезе лейомиомы важную роль играет неоангиогенез, который, как правило, активизируется при опухолевом росте. Опухоли диаметром 1—2 мм получают все необходимое посредством диффузии, однако их дальнейший рост зависит от кровоснабжения, в основе которого лежит новообразование сосудов. Опухоль способна продуцировать стимулирующие неоангиогенез факторы, которые обусловливают врастание сосудов в опухолевый очаг путем миграции в него эндотелиальных клеток из ткани и их размножение. Прекращение по тем или иным причинам врастания сосудов в опухоль может на время остановить ее рост.
В развитии лейомиомы матки важная роль принадлежит нарушению апоптоза — генетически запрограммированного процесса гибели клеток.
В последние годы внимание многих ученых привлечено к определению роли цитогенетических нарушений в развитии лейомиомы матки. Так, приблизительно у 40% женщин с лейомиомой матки выявлены аномальные кариотипы, которые проявляются преимущественно в период эмбрионального развития.
Лейомиома матки чаще возникает у нерожавших женщин с избыточной массой тела, имеющих в анамнезе аборты и нарушение менструального цикла. Прием низкодозированных комбинированных оральных контрацептивов не повышает риска развития заболевания, а по некоторым данным является его профилактикой, но при этом не препятствует росту уже имеющихся узлов.
Доказано, что клетки-предшественницы лейомиомы расположены вблизи сосудов миометрия и являются по своей сути стволовыми клетками-предшественницами миоцитов миометрия. Выработка полипептидных факторов роста запускает процесс пролиферации стволовых клеток. Появляются так называемые зоны роста, дающие начало развитию и росту миоматозных узлов. В своем развитии лейомиома проходит несколько последовательных стадий: стадия активной пролиферации стволовых клеток (формирование зачатка лейомиомы), затем, при достижении определенных размеров этих зачатков (2,5—3,5 см), начинается стадия созревания и формирования мышечных пучков (преобладание процессов гипертрофии миоцитов), и, наконец, этап «старения» опухоли, когда на первый план выходят различного рода склеротическо-дистрофические изменения в узлах (склероз, гиалиноз, некроз).
Процессы пролиферации в миоматозных узлах протекают с разной степенью активности, что позволяет выделить два клинико-морфологических варианта лейомиомы матки: простая (медленнорастущая, малосимптомная опухоль) и пролиферирующая (быстрорастущая, множественная, симптомная лейомиома матки).
Теория миогенной гиперплазии. Согласно этой теории лейомиома матки является не опухолью, а гиперплазией миометрия и развивается на фоне нормального менструального цикла. Формирование лейомиомы матки происходит в участках миометрия, отличающихся сложным переплетением мышечных волокон (зона «дистрофических нарушений») — по средней линии матки, вблизи трубных углов, сбоку от шейки матки. Пусковым механизмом гиперпластического процесса является тканевая (локальная) гипоксия мышечных элементов матки. Гипоксия приводит к нарушению дифференциации клеток миометрия, в результате которой они приобретают способность к пролиферации на фоне физиологической секреции половых стероидов. В свою очередь, постоянная нерегулируемая пролиферация мышечных волокон способствует образованию миомы матки.
Процесс формирования зон роста миоматозных узлов неразрывно связан с процессами ангиогенеза. В норме физиологический ангиогенез наблюдается при циклических изменениях в эндометрии и яичниках. При других условиях и в других тканях этот процесс связан с регенераторными и патологическими процессами, в частности с формированием новообразований.
Сосуды как макро-, так и микроциркуляторного русла опухоли имеют достаточно выраженные морфологические особенности. Они часто выглядят как сосуды синусоидного типа за счет того, что лишены мышечной и адвентициальной оболочек. Именно наличие сосудов синусоидного типа свидетельствует об активных процессах ангиогенеза и формировании активных зон роста в миометрии.
Морфогенез миоматозного узла. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, происходящих из брюшинного и слизистого покровов. Выделяют три стадии развития миоматозного узла:
I стадия — образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов (активные зоны роста располагаются вблизи микрососудов и характеризуются высоким уровнем обмена и сосудисто-тканевой проницаемостью);
II стадия — интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки клеточных элементов (микроскопически определяемый узел);
III стадия — экспансивный рост опухоли с ее дифференцировкой и созреванием клеточных элементов (макроскопически определяемый узел).
Макроскопия опухоли: четко отграниченный узел плотной консистенции, капсула которого образована элементами окружающих тканей.
Микроскопия опухоли: опухолевые мышечные клетки веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Клетки опухоли имеют большие размеры, плотное ядро, в цитоплазме встречаются миофибриллы.
Клинические проявления. Клиническая картина лейомиомы матки во многом зависит от возраста больной, длительности заболевания, от размера и, в большей степени, от локализации миоматозных узлов, преморбидного фона, сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии.
Основными клиническими проявлениями лейомиомы являются: меноррагия и связанная с ней анемия; боли, чаще обусловленные наличием субмукозной лейомиомы или осложнениями лейомиомы; нарушение функций соседних органов; нарушение репродуктивной функции. Приблизительно у 50% женщин, имеющих лейомиому матки, заболевание протекает без каких-либо симптомов.
Меноррагия встречается примерно у 30% больных с лейомиомой матки.
В начальных стадиях развития опухоли, чаще в репродуктивном периоде, появляются обильные длительные менструации, которые отмечаются более чем у половины больных, по поводу чего женщины и обращаются к акушеру- гинекологу. По мере прогрессирования заболевания подобные нарушения становятся более выраженными, иногда принимают характер метроррагий, что нередко вызывает анемизацию, которая в начальной стадии заболевания компенсируется быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем переходит в суб- и декомпенсированное состояние.
Немаловажное значение в объеме кровопотери имеет расположение миоматозных узлов в стенке матки. При подбрюшинной локализации миоматозных узлов более чем у половины больных наблюдаются умеренные менструации. В случае преимущественного межмышечного расположения миоматозных узлов почти у половины больных менструации бывают обильными, характеризуются быстрым ростом опухоли. Развитию лейомиомы предшествует длительное бесплодие, ожирение гипоталамического характера. Форма опухоли асимметричная или шаровидная, больших размеров. Сопровождаются обильными менструациями и ноющими болями внизу живота и пояснице. Исход: дегенерация опухоли (отек, инфаркты, асептический некроз) нередко во время беременности или в послеродовом периоде.
У больных с подслизистой локализацией миоматозного узла уже на начальных этапах развития опухоли менструации становятся обильными, затем длительными и болезненными и через определенный период, когда узел начинает занимать большую площадь полости матки, кровопотери становятся ациклическими. Характерно присоединение воспалительных процессов, септических заболеваний. У таких больных, как правило, нарушен жировой обмен, страдает репродуктивная функция. Рост субмукозных узлов на ножке может осложняться процессом их «рождения» (раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечение и инфицирование).
Шеечная лейомиома развивается в надвлагалищной части шейки матки, приводит к нарушению функций смежных органов (дизурические явления, затруднение дефекации). Опухоль не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы. Сопровождается болевым синдромом и нарушением менструальной функции: удлиняется продолжительность менструации, которая часто сопровождаются болью, позже наступает менопауза (после 50—55лет).
Кроме особенностей расположения миоматозного узла в том или ином слое, на характер менструальной кровопотери могут оказывать влияния некротические изменения в узлах опухоли (подслизистые, межмышечные с центрипетальным ростом). Одним из ведущих факторов нарушения менструальной функции при лейомиоме является расширение вен матки.
К основных факторам, способствующим увеличению кровопотери, относятся: деформация полости матки, увеличение ее объема и, следовательно, площади отторгающегося эндометрия; особенности сосудистого русла миометрия и эндометрия; функционально-структурные изменения эндометрия, обусловленные овариальной недостаточностью. В настоящее время наибольшее подтверждение находит теория сосудистого генеза маточных кровотечений. В матке, пораженной лейомиомой, нарушены выработка и распределение вазоактивных веществ и факторов роста, влияющих на ангиогенез, что приводит к аномальному строению и дисфункции сосудистой стенки. Наибольшему изменению подвержена венозная сеть: венулы резко расширены, их просвет постоянно зияет; сливаясь друг с другом, они образуют так называемые «венозные озера». В определенной степени расширению венозного русла миометрия и эндометрия способствует прямое сдавление сосудов узлами лейомиомы, в результате чего нарушается венозный отток и повышается кровенаполнение органа. В таких условиях система свертывания крови не в состоянии обеспечить полноценный и своевременный гемостаз. Длительные повторяющиеся маточные кровотечения приводят к анемизации больной.
Боли, которые наблюдаются у больных, имеют различное происхождение и характер. Они локализуются в нижних отделах живота и в пояснице. Постоянные ноющие боли нередко имеют место при подбрюшинной и межмышечной с центрипетальным ростом локализации узла и обусловлены растяжением брюшины, покрывающей эти узлы. Выраженные длительные боли связаны с быстрым ростом опухоли. Схваткообразные боли во время менструации чаще наблюдаются при подслизистой локализации узла и свидетельствуют уже о сравнительно большой давности процесса. При нарушении кровообращения в узле, встречающемся с частотой приблизительно 7% , боли носят острый характер, вплоть до развития клинической картины «острого живота». При острых нарушениях питания в узле у больных могут появиться выраженные клинические проявления заболевания (повышение температуры тела, боли, симптомы раздражения брюшины, ускорение СОЭ, увеличение количества лейкоцитов). Причинами нарушения кровоснабжения опухоли могут быть как механические факторы (перекрут ножки узла, сдавление), так и особенности гемодинамики, в частности, во время беременности. Предрасполагающим фактором является быстрое увеличение размеров узлов, что также нередко наблюдается при беременности. Подобные клинические проявления осложненного течения лейомиомы матки и отсутствие эффекта от консервативной терапии служат показанием к оперативному вмешательству.
Нередко при расположении миоматозного узла на передней поверхности матки боли иррадиируют в область мочевого пузыря, нижние отделы передней брюшной стенки; если миоматозные узлы исходят из задней поверхности матки, боли часто иррадиируют в прямую кишку. При интралигаментарном расположении узла могут наблюдаться сильные боли вследствие давления на нервное сплетение, расположенное в области внутреннего зева шейки матки.
Нарушения функции экстрагенитальных органов и систем.
Мочевыводящая система. Сдавление мочеточников наблюдается при интралигаментарном расположении узлов и ущемлении их в малом тазу, что сопровождается расширением чашечно-лоханочной системы по типу гидронефроза. Рост узла кпереди способствует нарушению мочеиспускания. Из других симптомов отмечается недержание мочи.
Нарушение акта дефекации вызывают позадишеечные лейомиомы.
Печень. При лейомиоме матки наблюдаются патологические изменения функции печени, что приводит к нарушению гормонального обмена. Параллельно нарушается обмен белков, жиров и углеводов.
Изменения сердечно-сосудистой системы связаны с дистрофией миокарда, обусловленной кровопотерей и развившейся анемией и гипоксией. Гиповолемия приводит к нарушению эритропоэза. Гипертензивные состояния обусловлены обменно-эндокринными нарушениями. Продолжительные маточные кровотечения нарушают систему коагуляции. У пациенток с большой лейомиомой матки (более 20 недель беременности) может проявляться синдром сдавления нижней полой вены — сердцебиение и отдышка в положении лежа на спине в связи с нарушением венозного возврата крови к сердцу из-за сдавления v. cavae inferioris.
При развитии лейомиомы матки возникают неврологические и психические расстройства. Такие больные страдают патологическими изменениями личности с преобладанием невротического типа и тенденцией к истерии, депрессии и психастении.
Наблюдаются также изменения в системе терморегуляции, которые проявляются нарушениями суточных колебаний кожной температуры.
В период постменопаузы основными симптомами лейомиомы матки являются боли внизу живота и в пояснице, кровотечения из половых путей и нарушение функции смежных с маткой органов, нередко сочетающихся между собой.
Клиническому проявлению заболевания иногда сопутствуют железисто - кистозная гиперплазия и/или полипоз эндометрия, эндометриоз, редко рак эндометрия, саркома в сочетании с гипертонической болезнью, ожирением, ишемической болезнью сердца, заболеваниями органов дыхания и др. Подобные нарушения у больных с лейомиомой матки в период постменопаузы свидетельствуют о необходимости активного диспансерного наблюдения и в этом периоде жизни.
До сих пор окончательно не решен вопрос о влиянии лейомиомы матки на репродуктивную функцию женщины. Вероятность беременности снижается при субмукозной форме лейомиомы и узлах, значительно деформирующих цервикальный канал или устья маточных труб, в случае же наличия узлов иной локализации следует искать сопутствующие причины бесплодия.
Беременность, наступившая на фоне лейомиомы матки, требует особого наблюдения, поскольку существует немало осложнений, как со стороны самой опухоли, так и со стороны беременности. К первой группе можно отнести быстрый рост опухоли и нарушение питания узлов. Осложнения беременности и родов, связанные с наличием лейомиомы матки, можно разделить на ранние, средние и поздние. На ранних сроках повышена вероятность невынашивания беременности. Во втором триместре также может произойти поздний самопроизвольный аборт. В последующем лейомиома может стать причиной преждевременных родов, плацентарной недостаточности, аномалии прикрепления плаценты, формирования неправильного положения и предлежания плода. Иногда расположение узлов (особенно шеечных) может препятствовать родам через естественные родовые пути. Нередко в родах развивается слабость родовой деятельности, дистресс плода, а в третьем периоде — задержка плаценты или ее частей и гипотоническое кровотечение. В послеродовом периоде также возможны гипотонические кровотечения, субинволюция матки, эндометрит, нарушение питания миоматозного узла.
Таблица: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРОСТОЙ ИПРОЛИФЕРИРУЮЩЕЙ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
Признаки Простая лейомиома Пролиферирующая лейомиома
Морфология опухоли Опухоль представлена хорошо очерченными пучками гладкомышечных клеток. Паренхима сочетается со стромой (экстрацеллюлярный матрикс). В процессе роста и «старения» узла лейомиомы увеличивается соединительнотканный компонент: миоциты становятся более компактными, уплощенными, ядра гладкомышечных клеток сморщиваются. Сосуды синусоидального типа единичны, отмечается склероз и гиалиноз их стенок.
В периваскулярных пространствах, в периферических отделах опухолевых узлов, реже в толще опухоли расположены очаги пролиферации опухолевых миоцитов. Иногда вся лейомиома представлена узлом из пролиферирующих миоцитов с синусоидальными сосудами. При этом опухолевые миоциты отличаются невысокой синтетической активностью. Характерны увеличенные размеры и большое количество опухолевых узлов.
Клиника Длительное бессимптомное течение и отсутствие клинических проявлений на протяжении первых 5 лет. Патологические кровотечения, приводящие к анемизации женщины.
Рост узла Обусловлен нарушением кровообращения, отеком и вторичными изменениями в тканях лейомиомы. Быстрый.
Пременопауза Возникновение опухоли в этот период сопровождается развитием гиперплазии эндометрия и опухолевидными изменениями яичников.
Менопауза Регрессии миоматозных узлов не происходит в связи с гиалинозом, кальцинозом, преобладанием фиброзной ткани в узле опухоли. Узлы продолжают расти, повышается частота развития неопластических процессов эндометрия и яичников.
Диагностика лейомиомы матки
Алгоритм диагностики и наблюдения является индивидуальным для различных групп пациенток. Обследование зависит от наличия и характера жалоб, причины и цели обращения к врачу, возраста, репродуктивного и соматического анамнеза и других факторов.
Цели обследования могут быть следующими:
выяснение причины нарушения менструальной функции, анемии или болевого синдрома;
выяснение причины бесплодия;
обследование перед планируемой беременностью или антенатальный скрининг;
наблюдение в динамике.
Диагностика лейомиомы включает:
Жалобы больной.
Анамнез жизни, болезни.
Общее объективное исследование: особенности телосложения, рост, наличие ожирения, характер оволосения, степень выраженности анемизации (цвет кожи и видимых слизистых оболочек). Проводят обследование щитовидной железы, молочных желез (развитие, состояние сосков, пигментация сосков, околососковых кружков), уточняют наличие сопутствующих заболеваний.
Гинекологическое исследование: бимануальное исследование позволяет определить размеры опухоли, направленность ее роста, локализацию, диффузный или очаговый характер. Для оценки интенсивности роста лейомиомы обследование проводят в одни и те же сроки менструального цикла. Характер быстрого или медленного роста опухоли оценивается по увеличению размеров лейомиомы за год: изменение ее размеров на величину беременной матки до 4 недель — медленный рост, свыше 4 недель — быстрый.
Мазки из влагалища на микрофлору и онкоцитологию.
Клинико-лабораторное обследование (общий анализ крови; RW, HbsAg, ВИЧ; анализ крови на группу и Rh-фактор; коагулограмма; биохимический анализ крови (билирубин, креатинин, мочевина, общий белок, АСТ, АЛТ); анализ крови на глюкозу; общий анализ мочи).
Функциональные тесты яичников (выявление гиперэстрогении и/или гипопрогестеронемии): мазок на гормональную кольпоцитологию; измерение базальной температуры; определение уровня эстрогенов и прогестерона в крови.
Тест на беременность.
Кольпоскопия.
УЗИ (определение размеров, формы, локализации узлов, вариантов риска и структуры лейомиомы — возможных процессов дегенерации и малигнизации).
УЗ-критерии лейомиомы матки с диффузным ростом или интрамуральным расположением узлов: увеличение размеров матки; деформация контуров и появление в стенках матки округлой или овальной формы структур с меньшей акустической плотностью, чем у неизмененного эндометрия.
УЗ-признаки подбрюшинной лейомиомы матки: образование округлой конфигурации, плотно спаянное с маткой с повышенной звукопроницаемостью; отсутствие эффекта «врастания» узла в миометрий (характерно для опухолей на тонком основании, «на ножке»); повышенная смещаемость узла при тракционных движениях трансвагинального датчика.
УЗ-признаки подслизистой лейомиомы матки: округлое или овальное образование внутри расширенной полости матки с ровными контурами, средней эхогенностью и высоким уровнем звукопроводимости.
Эхография и цветовое допплеровское картирование. Используется для дифференциальной диагностики простой и пролиферирующей лейомиомы матки. Исследование проводится в первую фазу при неизмененном менструальном цикле трансабдоминальным доступом конвексным датчиком с частотой 3,5 МГц и трансцервикальным доступом конвексным датчиком 6,5 и 7 МГц. При исследовании с использованием серой шкалы оценивают размеры матки, величину, форму, структуру, количество и локализацию узлов. Цветовое допплеровское картирование проводится в области сосудистых пучков матки с обеих сторон, при этом оценивается наличие, локализация (центральная и периферическая) и количество цветовых сигналов от внутриопухолевых кровеносных сосудов.
Простая лейомиома
Эхография: отмечается гиперэхогенное изображение новообразования с эффектом длительного поглощения звука и появление вокруг него периферического уплотнения в виде капсулы, что свидетельствует о преобладании в структуре узла процессов фиброза и обызвествления.
Цветовое допплеровское картирование простой лейомиомы: регистрируется невыраженный внутриопухолевый кровоток в миоматозном узле с единичными цветовыми сигналами по периферии, по ходу огибающих сосудов со средним уровнем сосудистого сопротивления. Индекс резистентности (ИР) в миометрии на уровне аркуатных артерий — 0,63+0,05, в миоматозных узлах 0,59+0,06. Максимальная систолическая скорость артериального кровотока в миоматозных узлах равна 18,7 см/с., т.е. простая лейомиома характеризуется снижением скорости кровотока в миометрии и миоматозных узлах.
Пролиферирующая лейомиома
Эхография: неоднородная «пятнистая» структура миоматозных узлов с наличием гиперэхогенных образований, дающих дистальный эффект ослабления звука, и анэхогенных участков различной величины; наличие уплотнения периферической зоны узлов.
Цветовое допплеровское картирование пролиферирующей лейомиомы: регистрируется рассыпной тип кровоснабжения по ходу сосудистого пучка матки, интенсивный высокоскоростной в миометрии и миоматозных узлах. Изображение внутриопухолевого кровотка характеризуется множеством сигналов от сосудов по периферии и в центре миоматозного узла, высокой плотностью цветовых сигналов от капиллярного русла, хаотичным направлением сосудов. Индекс резистентности в миометрии на уровне аркуатных сосудов 0,53+0,9, в миоматозных узлах — 0,40±0,06. Максимальная систолическая скорость равна 28,9 см/с. Регистрируется множество вен в различных отделах миоматозного узла с максимальной скоростью венозного кровотока 12,8см/с.
Таким образом, увеличение ангиогенной активности, диффузно высокая капиллярная плотность, «мозаичная» форма картирования в пролиферирующих миоматозных узлах соответствуют очагам клеточной пролиферации. Отмечается наличие неоваскуляризации: множество мелких, хаотично разбросанных сосудов по периферии и в центре миоматозного узла. Кровоток отличается низким сосудистым сопротивлением, высокой скоростью и разнообразным направлением. Изображение внутриопухолевого кровотока характеризуется выраженной яркостью цветового сигнала и «мозаичной» формой картирования, высокой плотностью цветовых сигналов.
Диагностическое фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскоба (для исключения рака эндометрия, выявления гиперпластических процессов эндометрия).
Метросальпингография (МСГ) — оценка состояния эндометрия, определение наличия субмукозных узлов, их локализации, структурная характеристика узлов, размеров полости матки, ее деформация. Метросалъпингография в настоящее время наиболее оправдана у пациенток, обследующихся в связи с бесплодием, поскольку помимо деформации полости матки, МСГ помогает определить состояние маточных труб.
Основные критерии подслизистой лейомиомы матки по данным МСГ:
полость матки асимметрична с удлинением, расширением и закруглением одного из углов (при расположении подслизистых или межмышечных миоматозных узлов с центрипетальным ростом в передней или задней стенке матки ближе к одному из ее углов);
округлая форма полости матки с участками просветления или дефектами наполнения, четко выраженными при нетугом наполнении контрастом. Это характерно для центрального расположения подслизистого узла;
чашеобразная форма с неровными контурами на дне, дефектами наполнения или участками просветления (при подслизистой лейомиоме, исходящей из передней или задней стенок матки ближе к ее дну);
полость матки неправильной треугольной формы с закругленными контурами (при небольших подслизистых узлах, исходящих из передней или задней стенок матки ближе к ее внутреннему зеву);
полость матки в виде полумесяца (при локализации межмышечных узлов лейомиомы сравнительно больших размеров в области дна матки) или серповидной формы (при опухолях, локализованных в ребре матки).
Биконтрастная пельвиография — для одновременного контрастирования полости матки (МСГ) и наружных контуров матки и яичников.
Гистероскопия. Осмотр поверхности слизистой оболочки полости матки (выявление более подозрительных участков эндометрия и проведение биопсии с дальнейшим патогистологическим исследованием). С помощью гистероскопии диагностируются субмукозные узлы даже небольших размеров. Они имеют сферическую форму, четкие контуры, белесоватый цвет, плотной консистенции, деформируют полость матки. На поверхности определяются мелкоточечные или обширные кровоизлияния, иногда просматривается сеть расширенных и растянутых кровеносных сосудов, покрытых истонченным эндометрием. При изменении скорости подачи жидкости во время гистероскопии подслизистые миоматозные узлы не изменяют форму и размеры, что отличает их от полипов эндометрия. Межмышечная лейомиома матки с центрипетальным ростом определяется в виде выпячивания над одной из стенок матки бледно-розового цвета с гладкой поверхностью. Интерстициально-подслизистые миоматозные узлы определяются в виде выпячивания стенки матки. Эндометрий над поверхностью узла тонкий, бледный, контуры образования четкие.
Лапароскопия применяется для дифференциальной диагностики субсерозной лейомиомы и опухолей яичников. Подбрюшинная лейомиома матки имеет округлую форму, гладкую блестящую поверхность, бледно-розовый оттенок; узлы лейомиомы тесно спаяны с маткой широким основанием или «ножкой».
Внутриматочная флебография — заполнение вен миоматозной матки рентгеноконтрастным веществом. По характеру и особенностям венозной сети судят о расположении миоматозных узлов. Для подбрюшинных миоматозных узлов, содержащих большое количество соединительной ткани, характерен периферический тип васкуляризации, но сосудов на поверхности узла очень мало. Межмышечные узлы имеют диффузный тип кровоснабжения (мелкая крупнопетлистая сеть в толще узла), реже периферический.
МРТ позволяет точно визуализировать лейомиому матки. МРТ в диагностически сложных случаях дает возможность дифференцировать лейомиому от аденомиоза, а также выявлять забрюшинные и параовариальные опухоли.
Лечение больных с лейомиомой матки
Консервативное лечение.
Показания:
Желание больной сохранить репродуктивную функцию.
Клинически малосимптомное течение заболевания.
Лейомиома матки, не превышающая размером 12-недельной беременности.
Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
Лейомиома, которая сопровождается экстрагенитальными заболеваниями с высоким хирургическим риском.
Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после миомэктомии.
При проведении консервативного лечения контрольный осмотр женщины каждые 3 месяца.
А. Общее неспецифическое лечение предусматривает воздействие на звенья патогенеза лейомиомы с целью торможения роста опухоли.
Диетотерапия (полноценное белковое питание, улучшение функции печени, продукты, содержащие железо).
Седативные препараты при вегето-сосудистых расстройствах: настойка пустырника — по 30—50 капель 3—4 раз/сут. до еды; натрия бромид по 0,1—1 г 3—4 раз/сут.
Витаминотерапия (проводится на протяжении не менее трех циклов):
в 1-ю фазу цикла (с 5 по 14 день) — витамин В1 (1 мл 6 % раствора в/м) и витамин В6 (1 мл 5 % раствора) чередуя; фолиевая кислота — по 3—5 мг/сут.;
во 2-ю фазу цикла(15—28день):«Аевит»по 1 капсуле2раз/сут.; на протяжении всего цикла: аскорутин по 1 табл. 2—3 раз/сут.
Нормализация периодического кровотока: трентал по 0,2 г 3 раз/сут. во время еды, в течение 1-2 недель; курантил по 25—50 мг 3 раз/сут. за 1 час до еды. Венотоники: троксевазин по 1 капсуле 2 раз/сут.; анавенол по 1 драже 2 раз/ сут.; флебодия по 1 табл. за 30 мин. до завтрака 1 раз/сут.
Иммуномодуляторы.
Перспективными являются препараты, ингибирующие факторы роста, влияющие на апоптоз, а также на пролиферацию и миграцию эндотелиоцитов. Интерферон, который в значительной степени ингибирует стимулированную ростовыми факторами пролиферацию нормальных клеток и клеток лейомиомы.
Антианемическая терапия: витамин В12 по 500 мкг в/м, ежедневно или через день 10—14 дней, затем по 250 мкг 1 раз в неделю; фолиевая кислота по 5-15 мг в сутки; ферроплекс (50 мг железа и 30 мг аскорбиновой кислоты) по 1 драже 3 раз/сут.; тотема по 1—3 ампулы ежедневно; «Феррум-Лек» — по 5 мл (содержит 100 мг железа) через день в/в, возможно и в/м введение по 2 мл ; ферковен (в 1 мл содержится 20 мг железа) в/в 1—2 дня по 2 мл, а с 3-го дня — по 5 мл, курс лечения — 10—15 дней; фенюльс (45 мг железа) — по 2 капсулы 3 раз/сут. после еды; актиферрин (D, L-серин, 34,5 мг железа) по 1 капсуле 2 раз/сут.; феррокаль (44 мг железа) принимают по 1 табл. 4 раз/сут.; тардиферон (80 мг железа) — таблетки пролонгированного действия, покрытые оболочкой, по 1 табл. 2 раз/сут.; гино-тардиферон (80 мг железа) — таблетки с замедленным высвобождением, покрытые сахарной оболочкой, по 1 табл. 2 раз/сут.
Нормализация функции печени: эссенциале (175 мг) по 3 капсулы в сутки в течение 30 дней; силибинин (карсил, легален, силимарин) по 1 драже (35 мг) 3—4 раз/сут.; отвар желчегонных трав (цветов бессмертника — 4 части, листьев трилистника — 3 части, листьев мяты — 2 части, плодов кориандра — 2 части): 1 ст. ложку смеси залить 2 стаканами кипятка, настоять 20 мин, принимать по 0,5 стакана за 30 мин до еды.
Антифибротическая терапия. Многообещающим направлением в лечении лейомиомы является использование антифибротической терапии. Пирфенидон (антифиброзный препарат, который применялся для лечения пациентов с фиброзом легких) оказывает выраженное дозозависимое антипролиферативное действие на ГМК лейомиом и миометрия, угнетая продукцию коллагенов в ГМК.
Б. Гормонотерапия (не менее 6 месяцев).
Гестагены применяют при нормальном менструальном цикле (МЦ), течении болезни не более 5 лет, возрасте женщины до 45 лет с 16 по 25-й день МЦ, с 5-го по 25-й день МЦ или в непрерывном режиме: норколут (норэтистерон) по 10 мг; оргаметрил (линестренол) по 10 мг; прегнин (этистерон) по 20 мг под язык 3 раз/сут.; прогестерон 10мг (1 мл 1 % р-ра) в/м с 16-го по 25-й день МЦ (курсовая доза 100 мг) или 25 мг (1 мл 2,5 % р-ра) в/м на 19, 21, 23, 25, 27 день МЦ (курсовая доза 100 мг); 17-ОПК125 мг (1 мл 12,5 % р-ра) в/м на 14-й и 21-й день МЦ (курсовая доза 250 мг); утрожестан по 200—300 мг в 2 приема (1 капсула утром за час до еды и 1-2 капсулы вечером); дуфастон по 10—20 мг 1 раз/сут. ежедневно.
Эстроген-гестагенные препараты(ригевидон, нон-овлон, жанин, микрогинон, ярина, норинил) назначают при нарушенном МЦ, ациклических кровотечениях в репродуктивном возрасте (до 45 лет) с 5-го по 25 день МЦ с перерывом 7 дней.
Агонисты ГнРГ. При непрерывном применении этих препаратов развивается гипоэстрогения и наблюдается уменьшение (в среднем на 52,6%) размеров матки и узлов опухоли.
При длительном (более 6 мес) лечении снижается плотность костной ткани, особенно у женщин пременопаузального возраста. Прекращение терапии ведет к восстановлению менструального цикла примерно через 60—90 дней. К сожалению, у женщин репродуктивного возраста наблюдаются рецидивы роста лейомиомы, поэтому в этом возрасте целесообразно использовать данные препараты в качестве предоперационной подготовки.
Существует три способа введения а-ГнРГ: интраназальный (бусерелина ацетат 0,2% раствор, 300 мг в день), подкожный (декапептил 0,1 мг ежедневно) и внутримышечный (золадекс, диферелин, депо-декапептил, люкрин-депо). Терапия начинается со 2—4-го дня менструального цикла.
Преимуществом данного вида терапии служит сокращение сроков лечения, так как максимальное уменьшение узлов опухоли происходит уже на 14— 28-й день, также отмечается более быстрое восстановление функции яичников после прекращения лечения.
Золадекс (депо-форма) содержит 3,6мг гозерелина ацетата, одну дозу вводят п/к в переднюю брюшную стенку каждые 28 дней; декапептил (депо-форма трипторелина) — в/м в дозе 3,75 мг.; гозерелин — 3,6 мг 1 раз в 28 дней.
Антигонадотропные препараты: даназол по 200-400 мг 1-2 раз/сут. в течение 3—6 месяцев.
В возрасте старше 45 лет возможно назначение андрогенов для прекращения менструальной функции: сустанон250 (омнадрен-250) по 1 мл в/м на 14-й день МЦ в течение 3-х циклов; тестостерона пропионат по 50 мг (1 мл 5 % раствора) в/м на 2, 6, 12, 13-й день МЦ на протяжении 3-х циклов (всего 6 инъекций).
Андрогены с прогестероном: тестостерона пропионат 50 мг мг в/м на 2, 6,12, 13 день менструального цикла и 17-ОПК 125мг (1мл 12,5 %р-ра) в/м на 20-й день МЦ (курс лечения — 3-4 цикла); метилтестостерон по 5 мг 4 раз/сут. под языкс5-го по 18-й день МЦ и прегнин — по 10мг под язык с 15-го по 28-й день цикла.
Перспективным считается применение антипрогестагена — мифепристона (RU486). Мифепристон — синтетический стероид, обладающий одновременно антипрогестероновой и антиглюкокортикоидной активностью. Механизм, благодаря которому мифепристон уменьшает размеры лейомиомы, до сих пор неизвестен. Можно предположить, что мифепристон эффективен при прогестеронзависимых лейомиомах. При приеме мифепристона по 50 мг ежедневно на протяжении 3 мес отмечено снижение объема матки у 49%. У пациенток, как правило, развивается аменорея. Мифепристон — достаточно хорошо переносимый препарат, с редкими и слабовыраженными побочными эффектами (приливы средней степени выраженности). Изменений минеральной плотности костной ткани (позвоночник и бедро) после 3 мес лечения (по 50 мг ежедневно) не происходит. Терапия низкими дозами (по 50 мг и ниже) длится не более 6 мес и возможно ее повторение при рецидиве лейомиомы.
Противопоказания для гормональной терапии:
Размеры матки с лейомиомой, превышающие таковые при 12 недельной беременности.
Субмукозные лейомиомы и лейомиомы с интерстициальной локализацией узла с центрипетальным ростом.
Быстрорастущие лейомиомы матки, в том числе с подозрением на саркому.
Лейомиомы с кровотечениями и выраженным болевым синдромом.
Лейомиомы в сочетании с другими заболеваниями гениталий (опухоли яичников, наружный и внутренний эндометриоз, опухолевидные образования в области придатков матки и др.).
Соматическая патология (гипертензия, ожирение, сахарный диабет, варикозное расширение вен, синдром гиперкоагуляции и др.)
Оперативное лечение.
Показания к оперативному лечению:
Большие размеры матки (более 13—14 недель).
Быстрый рост (более 4-х недель в год) или резистентность к консервативной терапии.
Наличие болей, кровотечений, нарушение функций других органов малого таза.
Признаки нарушения трофики узла (интрамурального), некроз узла. Лейомиома с дегенеративными изменениями опухоли.
Подслизистая лейомиома, сопровождающаяся длительными и обильными менструациями, анемией. «Рождающийся» фиброматозный узел.
Признаки перекрута субсерозного узла на «ножке».
Лейомиома, сочетающаяся с опухолями половых органов другой локализации, аденомиозом, хроническим сальпингоофоритом, гиперпластическими процессами эндометрия.
Лейомиома шейки матки.
А. Полостные брюшностеночные операции
Радикальные операции:
надвлагалищная ампутация матки с придатками или без придатков;
экстирпация матки с придатками или без придатков.
Полурадикальные операции:
дефундация матки;
высокая надвлагалищная ампутация матки.
Паллиативные операции:
консервативная миомэктомия;
миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки.
фокусированная ультразвуковая (ФУЗ) аблация лейомиомы матки
Надвлагалищная ампутация матки. Показания: в случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки при отсутствии патологии эпителия влагалищной части и эндоцервикса; тяжелая экстрагенитальная патология, требующая укорочения времени операции; выраженный спаечный процесс или тазовый эндометриоз в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки, мочеточника или других осложнений; необходимость срочной гистерэктомии в чрезвычайных случаях (отсутствие этапа выделения шейки сокращает длительность операции, что имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства). После разреза брюшной полости матку выводят в операционную рану и захватывают щипцами Мюзо. Пересекают круглые связки матки, лигируют кетгутовыми швами. Накладывают зажимы на собственные связки яичников и маточные трубы (захватывают одновременно). Связки яичников и маточные трубы пересекают между зажимами и лигируют викрилом или шелком. Над шейкой матки пинцетом захватывают пузырно-маточную складку брюшины, разрезая ее в направлении придатков матки с передней частью широкой связки. Пузырно-маточную складку брюшины с мочевым пузырем низводят книзу. Листки широкой связки с обеих сторон рассоединяют, подготавливая место для культ придатков матки и круглых связок матки. Подняв опухоль, по ребру шейки матки на уровне внутреннего зева клеммируют восходящие ветви маточной артерии и вены. Выше зажимов отсекают тело матки конусообразно (верхушка конуса направлена к каналу шейки матки). Культю шейки матки обрабатывают раствором антисептика и ушивают узловыми викриловыми швами. Добавочными лигатурами культи сосудов матки прошивают, лигируют и приближают к культе шейки матки.
Перитонизацию проводят непрерывным викриловым швом с помощью листков широких связок и пузырно-маточной складки брюшины, перекрывая культю шейки матки.
Ход надвлагалищной ампутации матки с придатками аналогичный, за исключением того, что для удаления придатков матки клеммируют, пересекают и лигируют подвешивающую связку яичника.
Экстирпация матки. Оперативное вмешательство сначала включает те же этапы, что и при надвлагалищной ампутации матки. Но оно имеет некоторые особенности: после разреза пузырно-маточной складки мочевой пузырь отделяют от шейки матки; наклонив матку вперед, захватывают крестцово-маточные связки, клеммируют, пересекают, лигируют викрилом. Маточные артерии перевязывают. Клеммируют, пересекают и лигируют кардинальные связки матки. Мочевой пузырь отодвигают книзу, захватывают переднюю стенку влагалища и разрезают ее ножницами. Во влагалище вводят марлевый тампон, смоченный раствором антисептика, клеммируют боковые стенки влагалища и отсекают матку от сводов влагалища. Влагалищную трубку сшивают узловыми викриловыми лигатурами. Перитонизацию проводят за счет листков широких связок.
Рис. 2. Хирургическая тактика по отношению к яичникам при гистерэктомии.

Дефундация матки. После разреза брюшной стенки тело матки выводят в операционную рану, накладывают зажимы на круглую связку матки, собственную связку яичника и маточный конец трубы: придатки отделяют от матки. Накладывают зажимы на восходящие сосуды матки, пораженную часть матки иссекают. Края разрезов берут на пулевые щипцы, слизистую оболочку обрабатывают антисептиком. Края разрезов культи матки сшивают викриловыми лигатурами в два этажа, мышечный и серозный слои без эндометрия. Культи придатков фиксируют в углах разрезов матки лигатурами с обеих сторон. Перитонизация при дефундации — отсеченными придатками.
Высокая надвлагалищная ампутация матки выполняется с сохранением ее нижнего сегмента и части слизистой оболочки полости матки.
Паллиативные операции производятся у молодых женщин с целью сохранения детородной и менструальной функций. Отрицательной стороной таких операций является возможность развития новых узлов лейомиомы, так как при этом не устраняются ни причины, ни субстрат для развития опухоли.
Миомэктомия — энуклеация фиброматозных узлов со стенки матки. Проводится в случае интерстициального расположения узлов. Разрез брюшины, миометрия и капсулы узла в месте наибольшего выпячивания. Узел захватывают пулевыми щипцами и удаляют. Ложе зашивают отдельными викриловыми швами в пределах мышечной ткани, затем накладывают серозно-мышечный шов.
Миомэктомия с реконструктивным восстановлением матки состоит не только в иссечении миоматозных узлов, но и в реконструкции и моделировании матки из сохраненных, свободных от миоматозной ткани слизисто-мышечно-серозных лоскутов матки.
ФУЗ-аблация лейомиомы матки способствует сокращению размеров матки и миоматозных узлов. Ограничением для более широкого применения данного неинвазивного метода лечения лейомиомы матки является возможность воздействия фокусированным ультразвуком только на доступные миоматозные узлы. ФУЗ обеспечивает коагуляционный некроз в малом объеме ткани, что используется для прецизионной неинвазивной аблации опухолей. В точке фокусировки волн происходит локальный нагрев ткани лейомиомы до 55—85°С, что вызывает термическую коагуляцию в четко ограниченной области, не оказывая вредного воздействия на окружающие ткани. Комбинация фокусированного ультразвука и МРТ позволяет точно контролировать ход процедуры, оптимально нацелить акустическую энергию, в реальном времени отследить точки поглощения энергии, а также контролировать уровень термического воздействия по всему объему опухоли и на всем пути ультразвукового луча.
Б. Минилапаротомия — небольшой разрез передней брюшной стенки длиной 3—6 см. Из надлобковой срединной минилапаротомии длиной 5 см с помощью кускования удаляют крупные миоматозные узлы или пораженный орган больших размеров.
В. Лапароскопические операции проводятся в объеме миомэктомии, надвлагалищной ампутации матки, экстирпации матки.
Г. Трансвагинальная экстирпация матки. Существует немало способов этой операции, отличающихся друг от друга некоторыми особенностями (способы Елкина, Мейо, Александрова, Персианинова и др.). Часто наблюдаются такие поражения матки, при которых более целесообразно выполнять трансвагинальную экстирпацию матки, что позволяет одновременно производить пластические операции на стенках влагалища и ликвидировать их опущение. К таким заболеваниям относятся: лейомиома матки, рецидивирующая железистая гиперплазия, выраженная гипертрофия шейки матки, рецидивирующий полипоз шейки и тела матки, аденомиоз матки, выраженная элонгация шейки матки, рецидив выпадения и опущения матки и стенок влагалища, рак тела матки I стадии, наличие атипичных клеток канала шейки матки и др. Трансвагинальная экстирпация матки оправданна также у женщин с ожирением. При влагалищной экстирпации матки послеоперационный период протекает более благоприятно, чем при абдоминальной лапаротомии.
Показания и условия для проведения трансвагинальной экстирпации матки:
отсутствие сопутствующей патологии придатков;
достаточная подвижность матки;
достаточный хирургический доступ;
размеры матки до 12 недель;
опытный хирург.
Противопоказания к проведению трансвагинальной экстирпации матки:
размеры матки более 12 недель;
ограничение подвижности матки;
сопутствующая патология яичников и маточных труб;
недостаточный хирургический доступ;
гипертрофия шейки матки;
недосягаемость шейки матки;
операция по поводу пузырно-влагалищного свища в анамнезе;
инвазивный рак шейки матки.
Операция заключается в следующем. На передней стенке влагалища отсепаровывают овальной формы лоскут, а в области сводов с боков и сзади производят циркулярный разрез слизистой оболочки. Отсепаровывают мочевой пузырь кверху, а с боков и сзади — слизистую оболочку влагалища. Пересекают кардинальные связки, производят переднюю и заднюю кольпотомию. Матку выводят чаще через переднее отверстие. Пересекают сосудистые пучки и крестцово-маточные связки, а затем вышележащий параметрий с круглыми связками, трубами и собственными связками яичника. Матку удаляют и производят высокую перитонизацию кисетным швом, культи связок выводят наружу. Мочевой пузырь погружают несколькими кисетными швами. Попарно сшивают культи придатков, а затем кардинальные связки, которые нередко нужно укорачивать. При необходимости проводят переднюю кольпорафию, слизистую оболочку влагалища подшивают к культе. Затем производят кольпоперинеопластику.
Важным условием правильного выполнения этой операции при выпадении матки является укрепление тазового дна, фиксация тем или иным способом культи влагалища, а также надлежащее проведение пластики стенок влагалища и создание высокой промежности.
В настоящее время применяется лапароскопическая ассистенция влагалищной экстирпации матки.
Д. Трансцервикальная миомэктомия. Проводится при наличии подслизистого миоматозного узла с помощью гистероскопической техники. Может выполняться механическим или электрохирургическим путем. Операции предшествует предоперационная гормональная подготовка: агонист ГнРГ (золадекс) 2—3 инъекции с интервалом 28 дней; данол (даназол) по 600 мг ежедневно в течение 6—8 недель; норколут, норэтистерон по 10 мг ежедневно в течение 6—8 недель.
Механическая трансцервикальная миомэктомия возможна при подслизистых узлах 0 и I типа с незначительным интерстициальным компонентом. В зависимости от характера узла (подслизистый узел на узком основании или интерстициально-подслизистый узел) операция может быть выполнена в 1 или 2 этапа.
Электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия. Данная операция проводится при подслизистых узлах I и II типов. У пациенток старше 45 лет электрохирургическую миомэктомию лучше сочетать с резекцией или аблацией эндометрия для снижения риска кровотечения. Операция проводится по общепринятой методике с использованием гистерорезектоскопа с внешнем диаметром 26 French (French = 0,33 мм) и режущими электродными петлями диаметром 6—7 мм; ткань узла постепенно срезают в виде “стружки”. В конце операции с помощью шарового электрода коагулируют кровоточащие сосуды при помощи тока 40—80 Вт.
Е. Эмболизация маточных артерий применяется при подслизистой и интерстициальной локализации лейомиомы матки.
Процедура эмболизации заключается в следующем: после катетеризации одной из бедренных артерий производят ангиографию терминального отдела аорты и подвздошных артерий для определения анатомии артерий таза и локализации маточных артерий. Эмболизация осуществляется путем инъекции через артериальный катетер эмболизирующих частиц, которые кровотоком доставляются в дистальные отделы артериального русла. Используют неабсорбированные частицы поливинилалкоголя, кусочки желатиновой губки. Эмболизацию считают завершенной при полном прекращении кровотока в маточных артериях.
Результаты вмешательства: окклюзия дистального артериального русла вызывает ишемию как миоматозного узла, так и нормального миометрия. Питание миометрия быстро восстанавливается вследствие развития коллатералей, а узлы некротизируются с последующей резорбцией некротизированных тканей и уменьшением самой опухоли. Отмечается значительное уменьшение или полное прекращение маточных кровотечений с нормализацией менструального цикла. Применение эмболизации маточных артерий позволяет сохранить матку и репродуктивную функцию.
Комбинированная терапия
Показания к комбинированной терапии лейомиомы матки:
заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции;
лейомиома с большим количеством узлов;
лейомиома с узлом размером более 5 см.
Этапы комбинированной терапии:
I этап - 2-4-я инъекции аГнРГ с интервалом28 дней;
II этап - консервативная миомэктомия;
III этап - 3-5-я инъекции аГнРГ.
Показания к миомэктомии как II этап комбинированного лечения:
отсутствие динамики уменьшения размеров миоматозного узла после 2 инъекций аналогов ГнРГ. Опираясь на данные литературы о высоком риске малигнизации аГнРГ резистентных узлов, считается целесообразным проводить срочное хирургическое вмешательство;
сохранение клинической симптоматики (боль, расстройства функции смежных органов) даже при позитивной динамике размеров узла.
Фитотерапия.
Таблица: ФИТОТЕРАПИЯ
Фитопрепарат Способ приготовления
Арника горная Настой — галеновый препарат, флаконы по 15, 25, 40 мл; принимать по 30-40 капель 3 раз/сут.
Буквица лекарственная Настой: 10 г травы залить 100 мл водки, настоять 10-12 дней, принимать по 25 капель 3 раз/сут. Экстракт жидкий спиртовый готовят на 40 % этиловом спирте в соотношении 1 : 1, по 25 капель 3 раз/сут.
Зайцегуб пьянящий Настой: 20 г измельченных листьев залить 200 мл воды, нагреть на кипящей водяной бане, часто помешивая, 15 мин, охладить в течение 45 мин, пить по 1/3 стакана 3 раз/сут.
Крапива двудомная Настой: 1 ст. л. измельченных листьев залить стаканом кипятка, охладить, принимать до еды по 1 ст. л. 3 раз/сут.
Кукуруза обыкновенная Экстракт кукурузных листьев жидкий — галеновый препарат, флаконы по 25 мл, по 25-40 капель 3 раз/сут.
Ольха серая Настой: 10 г плодов и коры залить 200 мл кипятка, настоять 12 часов, употреблять 3-4 раз/сут. после еды.
Тмин песочный Настой: 1—2 ч.л. толченых плодов залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 мин, принимать по 1/4 стакана 3 раз/сут.
Крапива жгучая Свежий сок — по 1 ч.л. 3 раз/сут. Настой: 1-2 ст.л. измельченных цветов залить стаканом кипятка, настоять 2 часа, принимать по 2-3 ст.л. 3 раз/сут.
Хлопчатник Отвар: 10 г измельченной сухой коры корня залить 200 мл воды, кипятить 15-20 мин, охладить, употреблять 3 раз/сут.
Физиотерапия.
Электрофорез меди сульфата, цинка сульфата или цинка с йодом 30 мин, ежедневно № 10, в течение 3-х циклов.
Радоновые ванны, 10-15 мин, через день, № 10-12.
Йодобромные ванны 10—15 мин, ежедневно, № 10—15.
Постоянное магнитное поле на область малого таза. Магнитофоры с индукцией 35 мТл располагают абдоминально и сакрально на 6—12 час, ежедневно, № 15—20.
Низкочастотное магнитное поле на область малого таза, 20 мин, ежедневно, № 10-15.
Аутотрансфузия УФ-облученной крови через 2—3 дня, № 2-10.
Лазерное облучение крови. При применении стекловолоконного микросветовода— 30-60 мин, ежедневно, № 3-5.
Санаторно-курортное лечение.
Показаны курорты с радоновыми и йодобромными водами.

ЗАДАЧИ
1Больная М., 43 года жалуется на постоянные боли внизу живота, поясницы, дизурию. У гинеколога не была на протяжении 7 лет. Менструации регулярные. Над лоном пальпируется опухоль 12х15 см, с четкими контурами, малоподвижная, безболезненная. Какой первоочередной метод исследования нужно провести для подтверждения диагноза ?
Рентгенография желудочного тракта.
Рентгенография органов малого таза.
*Ультразвуковое исследование.
Пункция заднего свода влагалища.
Ректороманоскопия.
2Больная 38 лет поступила для оперативного лечения по поводу подслизистой миомы матки. PV: шейка матки деформирована, тело матки увеличено как до 12-13 недель беременности, плотное, безболезненное. Придатки не изменены, выделения кровянистые. Оптимальный объем операции?
Надвлагалищная ампутация матки без придатков.
*Экстирпация матки без придатков.
Консервативная миомэктомия.
Пангистерэктомия.
Дефундация матки.
3Женщина 43 лет жалуется на густые кровяные выделения из половых путей в срок месячных в течение 10 суток. Такие нарушения менструального цикла происходят на протяжении последнего года. При бимануальном обследовании - матка увеличена до 14 недель беременности, узловатая. Какой диагноз можно поставить больной?
*Миома матки с геморрагическим синдромом.
Климактерическая метроррагия.
Апоплексия яичника.
Воспаление придатков.
Склерополикистоз яичников.
4К врачу женской консультации обратилась больная С., 41 года с жалобами на периодические боли внизу живота, болезненные, обильные, продолжительные менструации. При бимануальном исследовании выявлено: матка увеличена до 9 недель беременности, по задней стенке матки пальпируется узел размерами 3x3 см, тело матки подвижное, болезненное. Придатки без особенностей. О каком заболевании можно думать?
Маточная беременность.
Аденомиоз.
*Симптомная миома матки.
Хронический эндометрит.
Опухоль яичников.
5Больная 45 лет жалуется на умеренные кровянистые выделения из половых путей, схваткообразные боли на протяжении последнего месяца, общую слабость, головокружение. Женщина находится на диспансерном учете 5 лет по поводу лейомиомы матки размерами в 7 недель беременности. Анализ крови: Нв - 65 г/л. Какой диагноз наиболее возможный на основе анамнестических данных?
Рак шейки матки.
*Рождающийся фиброматозный узел.
Кровоточащая эрозия шейки матки.
Кровоточащий полип шейки матки.
Эндометриоз шейки матки.
* - верный ответ

ЛИТЕРАТУРА
Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и репродуктологии/Под редакцией Е.В. Коханевич. – М.: ”Триада-Х”, 2006.-480с.
Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. М.: МЕДпресс-информ, 2004., - 400с.
Дубініна В.Г., Кузєва Н.Г. Органозберігаючі ендовідеохірургічні операції в лікуванні міоми матки//Одеський мед.журн. – 2003. - №4 (78). – С. 33-37
Запорожан В.М. Оперативна гінекологія: практичний порадник/В.М. Запорожан.- Одеса: Одес. держ. мед. ун-т, 2006.-448с.
Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Диагностика и оперативное лечение миомы матки. Акуш. и гин. 2003; - № 2:-С.45–50.
Краснопольский В.И. Оперативная гинекология/В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, А.А. Попов / - М.: МЕДпресс-информ., 2010.-320с.
Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. М.: МЕДпресс-информ, 2001. – 342с.
Коков Л.С., Самойлова Т.Е., Гус А.И. и др. Эмболизация маточних артерій – перспективный метод лечения больных лейомиомой матки//Акуш. и гинекол. – 2005. - №4. – С. 35-41.
Лапароскопия в гинекологии/Под редакцией Г.М. Савельевой, И.В.Федоровой. М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА. 2000. – 328с.
Лихачев В.К., Практическая гинекология: Руководство для врачей / В.К.Лихачев. – М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 664с.
Майоров М.В. Миома матки: хирургический экстремизм или медикаментозный консерватизм?//Провизор.-. 2002. - №7.- С. 36-38.
Наказ МОЗ України №582 від 15.12.2003 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги» Київ,-С. 136-149.
Плеханов А.Н. Лапароскопически ассистируемая влагалищная гистерэктомия у пациенток с миомой матки больших размеров//Эндоскопическая хирургия. – 2004. – Т.10.-№3. – С. 48-52.
Сидорова И.С. Миома матки. Мед. информационное агентство, 2002., - 328с.
Татарчук Т.Ф. Пути оптимизации тактики органосохраняющей терапии лейомиомы матки//Лекарь. – 2007. - №1-2. – С.46-55.
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. – М.: МИА. 2006. – 176с.
Тихомиров А.Л. Миома матки/А.Л. Тихомиров, Д.М. Лубнин.- М.: МИА. 2006.-174с.
Чайка К.В., Носенко Е.Н. Эндохирургическое лечение миомы матки у женщин репродуктивного возраста//Основы репродуктивной медицины. Практическое руководство. – Донецк.: Альматео. 2001. – С. 394-397.
Чайка В.К. Лейомиома матки и вагинальная гистерэктомия/В.К. Чайка, А.А. Железная, К.В. Чайка.- Донецк: ООО ”Альматео”,2006,-20с.
Darai E., Fauconnier A., Davitian C., Poncelet C. Myomectomy//Uterine leiomiomata pathogenesis and management/Ed. By I.Brosens. – London & New York: Taylor and Francis. 2006. – P. 199-236.
Wildemeersch D., Schacht E. Treatment of menorrhagia with a novel frameless intrauterine levonorgestrel-releasing drug delivery system: a pilot study//Eur. J. Contraception report Health Care. – 2001. – V.6. – P. 93-101.
Учебное издание
ЛЕЙОМИОМА МАТКИ
Методические указания для студентов и врачей-интернов
Составители Паламарчук Оксана Александровна
Паращук Валентин Юрьевич
Ответственный за выпуск Паламарчук О.А.
@Редактор________
Корректор________
Компьютерная верстка_________
План 20__, поз. ___. Ризография.
Усл. печ. л. ___. Тираж 300 экз. Зак. № ____. Цена _____.
пр. Ленина, г.Харьков, 4, ХНМУ, 61022
Редакционно-издательский отдел
Свидетельство о внесении субъекта издательского дела в Государственный реестр издателей, изготовителей и распространителей издательской продукции серии ДК № 3242 от 18.07.2008 г.

Приложенные файлы

  • docx 3219557
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий