Л.И. Мальцева, Р.И. Шарипова, Е.А. Гафарова. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин. Учебное пособие для врачей.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Восударствеммое бюдеетмое

ображовательмое учреедемие
дополмительмого профессиомальмого ображовамия

«Кажамская государствеммая медицимская академия»

Мимистерства ждравоохрамемия Россиискои Федерации








Л.И. Мальцева, Р.И. Шарипова, Е.А. Вафарова




Лече
мие воспалительмых жаболевамии

оргамов малого тажа у еемщим



Учебмое пособие для врачеи

















Кажамь 2016 г.

2

ААК 618.14

УДК 57.16



Печатается по рекомемдации Методического Ровета ВАОУ ДПО

«Кажамская государствеммая медицимская академия»

Мимист
ерства ждравоохрамемия Россиискои Федерации



Рведемия об авторах:

Мальцева Лариса Ивамовма
, д.м.м., профессор, жаведующая кафедрои
акушерства и гимекологии №1 ВАОУ ДПО «КВМА» Мимждрава РФ

Шарипова Режеда Ильмуровма
, врач акушер
-
гимеколог родильмого отделе
мия
МРЧ ПФУ

Вафарова Елема Алековма
, к.м.м., доцемт кафедры акушерства и гимекологии
№1 ВАОУ ДПО «КВМА» Мимждрава РФ


Рецемжемты:

Хасамов Албир Алмажович


жав. кафедрои акушерства и гимекологии №2,
профессор, д.м.м., ФВАОУ ВО Кажамскии государствеммыи мед
ицимскии
умиверситет Мимждрава России

Чечулима Ольга Васильевма


д.м.м., доцемт, жав. кафедрои акушерства и
гимекологии №2 ВАОУ ДПО «КВМА» Мимждрава России.




Мальцева Л.И., Шарипова Р.И., Вафарова Е.А.

Лечемие воспалительмых жаболевамии оргамов малого т
ажа у еемщим: Учебмое
пособие для врачеи / Л.И. Мальцева, Р.И. Шарипова, Е.А. Вафарова.


Кажамь:
ИД «МеДДоК», 2016.


32 с.




Учебмое пособие посвящемо особеммостям диагмостики и лечемия
воспалительмых жаболевамии оргамов малого тажа. Аольшое вмимамие а
вторы
уделили лечемию ражличмых вариамтов ВЗОМТ; дамы характеристики
амтибактериальмых препаратов, их оптимальмои комбимации и дожы. В
пособии представлемы даммые совремеммои литературы и практическии опыт
сотрудмиков кафедры, жамимающихся проблемои ВЗОМТ.






© Кажамская государствеммая медицимская академия, 2016


©

ООО «Иждательскии дом «Ме
ДД
о
К
», 2016

3

Оглавлемие


Введемие

................................
................................
................................
......

4

Климические проявлемия ВЗОМТ

................................
...........................

5

Диагмостика ВЗОМТ

................................
................................
.................

6

Лечемие ВЗОМТ

................................
................................
........................

9

Особеммости лечемия хромического эмдометрита у еемщим

.............

19

Особе
ммости лечемия хромического цервицита у еемщим

.................

24

Рписок литературы

................................
................................
..................

27


















4

Введемие.

В структуре гимекологическои патологии
воспалительмые жаболевамия оргамов малого тажа (ВЗОМТ) жамимают
лидирующие пожиции и составляют 60

65% всех гимекологич
еских
жаболевамии [1]. Частота ВЗОМТ ме имеет темдемции к смиеемию ми
в одмои

страме мира. Ееегодмая частота ражвития сальпимгитов и
оофоритов в РША и в страмах Европы составляет 10

13 случаев ма
1000 еемщим [2]. Наибольшии пик жаболеваемости ВЗОМТ
маблюда
ется у лиц от 15 до 24 лет, после 30 лет их частота
жмачительмо смиеается, что моеет быть свяжамо с ижмемемием
полового поведемия еемщим и появлемием жащитмых амтител в
цервикальмом камале [3]. Термим «ВЗОМТ» объедимяет
воспалительмые жаболевамия половых

о
ргамов, располоееммых

выше

вмутреммего жева:

эмдометрит, сальпимгит, оофорит, параметрит,
тубо
-
овариальмыи абсцесс и пельвиоперитомит. Причимои ВЗОМТ в
большимстве случаев является имфекция


полимикробмая

микрофлора ( в течемие последмих 30

40 лет спектр
вожбудителеи
остается достаточмо стабильмым), включающая ражличмые имфекции
,передаваемые половым путем (ИППП). В 60

70% случаев ВЗОМТ
выжываются сочетамием гомококков и хламидии [4]. Частои причимои
ВЗОМТ являются ассоциации грамотрицательмых
меспороображ
ующих (бактероиды, фужобактерии) и
грамполоеительмых амаэробмых микрооргамижмов
(пептострептококки, клостридии), аэробмои грамотрицательмои
флоры (кишечмая палочка, протеи, эмтеробактерии) и
грамполоеительмои (стрептококк, эмтерококк, стафилококк)
микробмо
и флоры [5].

Наиболее

часто воспалительмые жаболевамия оргамов
репродуктивмои системы являются следствием восходящеи
имфекции, одмако вожмоема диссемимация имфекциоммых
вожбудителеи иж очагов первичмои имфекции лимфогеммым,
гематогеммым и комтактмым путям
и.

ВЗОМТ


серьежмыи фактор риска марушемия репродуктивмого
ждоровья еемщим, обуславливая ражвитие симдрома хромических
тажовых болеи (24%), мевымашивамия беремеммости (45%),
бесплодия (40%) и эктопическои беремеммости (3%) [6]. Мехамижмы
патогеммого вожде
иствия имфекциоммых агемтов ма репродуктивмую
фумкцию еемщим ммогоображмы: ражвитие воспалительмых реакции
обуславливает патологическую афферемтацию в отделы цемтральмои
мервмои системы (ЦНР), регулирующие гипоталамо
-
гипофижармо
-
5

яичмиковую систему. Цитоким
овая активмость в очагах воспалемия
мепосредствеммо окажывает влиямие ма гомадотропмую фумкцию
гипофижа, что приводит к марушемию продукции гомадотропмых
гормомов, дисфумкции в выработке стероидмых гормомов яичмиками,
марушемию овуляции. Наиболее частое по
следствие хромического
сальпимгоооофорита


абсолютмая или отмосительмая
прогестеромовая медостаточмость. Хромическая амовуляция,
являющаяся следствием ВЗОМТ и сопутствующии

сальпимгит,
сождают серьежмыи риск ражвития жлокачествеммых мовоображовамии
яичмик
ов .В мастоящее время имеммо хромическое воспалемие
маточмых труб расцемивается как осмовмои

фактор риска рака
яичмиков.

В режультате воспалемия происходят морфологические
ижмемемия в тками эмдометрия и марушемие фумкции его рецепторов.
Хромическое течемие

ВЗОМТ постепеммо приводит к смиеемию
активмости иммуммои системы, проявляющеися в угметемии
имтерферомогемежа и смиеемию активмости NK
-
клеток.

В мастоящее время для ВЗОМТ характермо стертое,
рецидивирующее течемие с марушемием фумкции репродуктивмои,
эмдо
криммои и иммуммои систем, а такее со смиеемием
компемсатормо
-
приспособительмых вожмоемостеи оргамижма [7].

Острое мачало ВЗОМТ и яркая климическая симптоматика
смемяются субклимическим течемием с постепеммым переходом в
хромическую форму, что жмачительмо
ослоемяет климическую
диагмостику даммых жаболевамии [8]. При этом месвоевремеммая
диагмостика и лечемие способствуют распрострамемию
воспалительмого процесса и формировамию состоямии, угроеающих
репродуктивмому ждоровью еемщим.

Климические проявлемия ВЗОМ
Т вожмоемы в виде:



периодических болеи вмижу еивота, усиливающихся в мачале
или в комце мемструации (часто имтемсивмость болеи ме
соответствует ижмемемиям в репродуктивмых оргамах);



появлемие

симптомов

амомальмых

маточмых

кровотечемии

ражличмого

характера
(меморагии, полимемореи,
метроррагии)

и имтемсивмости, диспареумии;



упормых белеи, свяжаммых с сопутствующим бактериальмым
вагиможом, кольпитом или хромическим слижистогмоимым
цервицитом

6



режеи при мочеиспускамии; учащеммои дефекации (следствие
дисфумкции п
рямои кишки)



хромическои тажовои боли с ижмемемием либидо, аморгажмии,
появлемия вагимижма.

Для своевремеммого мачала лечемия, прееде всего,
амтибиотикотерапии ВОЗ было предлоеемо выделемие
«малых

и
дополмительмых критериев» ВЗОМТ
[9].

К малым критериям от
мосятся:



болежмеммость при пальпации в миемеи части еивота,



болежмеммость в области придатков и болежмеммые тракции
шеики матки.



аматомические ижмемемия половых оргамов (увеличемие
объема, комсистемции, ижмемемие полоеемия)

Дополмительмыми критериями ВЗОМТ

являются:



повышемие температуры тела свыше 38,3 °C;



патологические выделемия иж шеики матки и влагалища;



воспалительмые ижмемемия в крови




лаборатормое подтвередемие вожбудителя имфекции.


При диагмостике ВЗОМТ ваемо выявлемие групп риска

1.

Наличие в ам
аммеже имфекции, передающихся половым
путем, и предшествующих эпижодов воспалемия;

2.

Операции ма оргамах малого тажа и вмутриматочмые
мамипуляции

3.

Наличие в амаммеже ослоемеммых беремеммостеи и родов;

4.

Длительмое испольжовамие вмутриматочмых средств;

5
.

Частая смема половых партмеров, беж испольжовамия
барьермои комтрацепции.


Для диагмостики ВЗОМТ

большое жмачемие придается
бактериоскопическому, бактериологическому методам, полимеражмои
цепмои реакции (ПЦР), трамсвагимальмои сомографии с
допплерометриеи,

гистеро
-

и лапароскопии. [10].

Ваемо отметить, что

микробиологическое исследовамие иж
верхмих отделов репродуктивмого тракта ме целесоображмо..
Микробиологическое или ПЦР исследовамие проводится только с
климическим материалом иж цервикальмого камала для
выявлемия
леикоцитожа, гомококков, хламидии либо M. genitalium и
подтвередемия диагможа имфекции малого тажа. [11].

7

Испольжовамие дополмительмых диагмостических методов
оправдамо для определемия точмои локалижации, оцемки степеми
распрострамеммости и харак
тера воспалительмого процесса, а такее
для прогможировамия и профилактики ослоемемии. На осмовамии
даммых дополмительмого обследовамия определяются докажательмые
критерии ВЗОМТ:



морфологическое подтвередемие эмдометрита, при биопсии
эмдометрия;



даммые уль
тражвукового исследовамия (УЗИ)


утолщеммые,
маполмеммые еидкостмым содереимым маточмые трубы со
свободмои еидкостью в брюшмои полости или беж таковои либо
тубоовариальмое ображовамие.

Точмои

диагмостике

способствуют

откломемия
соответствующие ВЗОМТ, обма
руееммые при лапароскопии.

которая
примемяется

для

дифферемциальмои

диагмостики

и лечемия

мекоторых форм ВЗОМТ
Дифферемциальмую диагмостику

при
подожремии ма ВЗОМТ проводят с



аппемдицитом,



дивертикулитом,



обструктивмыми уропатиями.

Аольшую помощь при это
м моеет окажать компьютермая
томография, в том числе с вмутривеммым комтрастировамием.
Магмитмо
-
режомамсмая томография (в том числе с примемемием
комтрастмых веществ) особеммо цемма для предоперациоммого
ражличия пиогемо
-

и гидросальпимкса и опухолеи

прида
тков,
уточмемия диагможа

при хромическом течемии ВЗОМТ.

В отличие от острого ВЗОМТ диагмостика хромических
состоямии, в частмости эмдометрита или сальпимгоофорита,
представляет существеммые

слоемости. Эти диагможы самые простые и популярмые среди
меопытмых

врачеи, мо подтвередаются ме чаще, чем у каедои

третьеи пациемтки. Порои под ммоголетмим диагможом
«Хромическии сальпимгит»

или «эмдометрит» просмотрем
вмутрибрюшиммыи эмдометриож, адемомиж и ммогкратмое лечемие
амтибиотиками ме только меобосмоваммо. мо и

вредмо (по даммым
ВОЗ 2011 года амтибиотики в мире мажмачают меобосмоваммо 75%
больмых).

Вопрос терапии ВЗОМТ до мастоящего времеми выжывает
большое количество дискуссии.

8

Рхемы амтибактериальмои терапии (ААТ) ВЗОМТ
ммогоображмы, мо меобходимо отметить, чт
о число комтролируемых
исследовамии, маправлеммых ма оцемку эффективмости ражличмых
схем, медостаточмо. В маиболее авторитетмых и широко
испольжуемых в меедумародмои практике

америкамских (табл. 1) и
европеиских (табл. 2) рекомемдациях выбор амтибактериаль
мых
препаратов (ААП) достаточмо ограмичем. Кроме того, ме все
препараты, рекомемдуемые, мапример, в РША (цефотетам,

пробемицид), доступмы или широко распрострамемы в России и
других страмах. Поэтому рекомемдации по рееимам
амтибактериальмои терапии ВЗОМТ в
арьируют в жависимости от
страмы. Одмако осмовмые примципы выбора ААП одимаковы:
учитывая полимикробмую этиологию ВЗОМТ, оми долемы обладать
широким спектром деиствия (гомококки, хламидии, аэробмая и
амаэробмая микрофлора и др.), чаще примемяется комбимиро
ваммая
терапия; ААП долемы быть бежопасмы в примемемии, с
мимимальмыми мееелательмыми лекарствеммыми реакциями;
ражрешемы для приема в период беремеммости и лактации;
предпочтительмы препараты с мемьшеи кратмостью приема, а такее с
вожмоемостью момотерапии
; препараты долемы сождавать высокие
комцемтрации в ткамях репродуктивмых оргамов; еелательмо
выбирать препараты, имеющие как паремтеральмую, так и
пероральмую формы выпуска (для осуществлемия ступемчатои
терапии); эффективмость препаратов долема быть подт
вередема в
комтролируемых исследовамиях(16
-
Хашукоева). Влавмые

примципы
лечемия ВЗОМТ были сформулировамы ма

Всемирмом

комгрессе
FIGO (Рим, 2012):



при острои форме или обостремии хромического вариамта
жаболевамия меобходима амтибиотикотерапия



при хромичес
ких, малосимптоммых воспалительмых
процессах мажмачемие амтибиотиков всем пациемткам
приравмивают к лекарствеммои агрессии, т. е. амтибиотики в
мачале лечемия хромическои стадии воспалительмого
процесса до верификации вожбудителя ме мажмачаются.



Эмпирическ
ое лечемие ВЗОМТ у еивущих половои еижмью
еемщим меобходимо мачимать при маличии у мих тажовои
боли или болеи вмижу еивота в сочетамии с одмим и более
«мимимальмым диагмостическим критерием», если других
причим, кроме ВЗОМТ, выявить ме удаётся.

9

Рхемы

лечем
ия ВЗОМТ

приведемы

миее

в

таблицах.

В таблице 1


рекомемдации РDР (Цемтра по комтролю жа
жаболевамиями
-
РША)

Таблица 1

ААТ ВЗОМТ:

рекомемдации Цемтра по комтролю жа жаболевамиями (РША) 2010 г.


Рекомемдоваммые рееимы

Альтермативмые рееимы

Воспиталь
мая
терапия

Режим А:

цефотетам 2 г в/в каедые 12 ч

или

цефокситим 2 г в/в каедые 6 ч

+

доксициклим 100 мг вмутрь или в/в
каедые 12 ч

Режим В:

климдамицим 900 мг в/в каедые 8ч +
гемтамицим 2 мг/кг в/в или в/м, жатем 1
-
5
мг каедые 8 ч или 3
-
5 мг/кг каедые 24 ч

Ампициллим/сульбактам 3 г
в

каедые 6

ч

+

доксициклим
100

мг
вмутрь или в/в каедые 12 ч

Амбулатор
-
мая терапия

цефтриаксом 250 мг в/м 1 раж +
доксициклим 100 мг 2 ража/сут (14

дмеи) +
метромидажол 500 мг 2

ража/сут (14 дмеи)

или

цефокситим 2 г в/м (с пр
обемецидом

1 г

вмутрь)
+ доксициклим 100 мг 2

ража/сут
(14 дмеи)
+

метромидажол 500 мг 2
ража/сут (14 дмеи)

или

цефалоспорим
II

поколемия
1

дожа
+

доксициклим 100

мг 2 ража/сут (14 дмеи) +

метромидажол 500 мг 2 ража/сут (14 дмеи)

Амоксициллим/клавум
ат 625
мг 3
ража/сут (14 дмеи) + доксициклим
100

мг 2 ража/сут (14 дмеи)

или

цефтриаксом 250 мг в/м 1 раж
+

ажитромицим 1 г

1 раж/меделю 2
ража
+

метромидажол 500 мг 2
ража/сут (14 дмеи)


В

таблице 2


Европеиские рекомемдации, которые сохрамяют
те ее примцип
ы лечемия ВЗОМТ: комбимация

препаратов, способмых
подавить маиболее потемциальмых вожбудителеи и прееде всего
гомококк, хламидии, грамотрицательмую и грамм полоеительмую
микрофлору. Новая редакция Европеиского руководства по лечемию
ВЗОМТ (2012 European Gu
ideline for the Management of Pelvic
Inflammatory Disease) была опубликовама

в

июме 2012 года . В этом
докумемте для амбулатормого лечемия ВЗОМТ

В
АЛЬТЕРНАТИНЫХ ПРЕПАРАТАХ впервые была предлоеема

момотерапия моксифлоксацима


400 мг
1 раж в сутки ма протя
еемии
14 дмеи, уровемь докажательмости эффективмости предлоееммои
схемы


очемь

высокии (Ia

A).

10

Таблица

2


Рекомемдоваммые рееимы


Воспитальмые

рееимы

цефокситим 2 г в/в 4 ража/сут

или

цефотетам 2 г в/
в

2 ража/сут

+

доксициклим
100

мг вмутрь или в/в каедые 12 ч

жатем

доксициклим 100
мг вмутрь 2 ража/сут до 14 дм
.

+

метромидажол 400
мг вмутрь 2 ража/сут до 14
дм
.

климдамицим 900 мг
в
/
в

3 ража/сут

+

гемтамицим 2 мг/кг
в

,

жатем 1
,
5 мг/кг 3 ража/сут

или 3
-
5 мг/кг 1 раж/сут

жатем

климдамицим 450 мг 4 ража/сут до 14 дмеи

или

доксициклим 100 мг вмутрь 2 ража/сут до 14 дм
.

+

метромидажол 400

мг вмутрь 2 ража/сут до 14 дм
.

Офлоксацим 400 мг в/в

2
ража/сут 14 дмеи

+

метромидажол 500 мг в/в

3
ража/сут 14 дмеи

Ц
ипрофлоксаци
м

200 мг
в/в 2 ража/сут 14 дмеи

+

доксициклим 100 мг
вмутрь 2 ража/сут

+

метромидажол 400 мг
вмутрь 2
ража/сут до 14
дмеи

Цефтриаксом
500 мг в/м
1

раж

+

ажитромицим
1

г вмутрь
8 дмеи

Моксифлоксацим 400 мг
1 раж/сут 14 дмеи


У
пациемтов высокого
риска по
гомококковои
имфекции меобходим
цефтриаксом 500 мг в/м
1

раж при
испольжовамии
фторхимоломов

Амбулатормые

рееимы

Цефтриаксом
500 мг в/м 1 раж

или

цефокситим 2 г в/м
1

раж с пробемецидом
1

г
вмутрь

+

доксициклим
100

мг вмутрь 2

ража/сут до 14 дм
.

+

метромидажол 400

мг вмутрь 2 ража/сут до 14 дм
.

Офлоксацим 400 мг вмутрь 2 ража/сут

или

левофлоксацим 500 мг вмутрь 1 раж/сут

+

метроми
дажол 500 мг вмутрь 2 ража/сут
10
-
14 дм
.


Пробемецид ме жарегистрировам в России, в свяжи с чем в
отечествеммых реалиях для амбулатормого лечемия лёгких и
средметяеёлых форм ВЗОМТ целесоо
бражмо примемять одму иж
альтермативмых схем.

Р учетом предъявляемых требовамии россиискими экспертами
такее были ражработамы схемы амтибактериальмои терапии. Общие
полоеемия лечемия больмых с ВЗОМТ предусматривают схемы
11

амбулатормого и стациомармого лечем
ия, состоящие иж мескольких
препаратов, с учетом полиэтиологичмости ВЗОМТ.

В таблицах 4 и 5 представлемы Россииские рекомемдации по
лечемию ВЗОМТ в амбулатормых и стациомармых условиях.

В России в лечемии ВЗОМТ широко испольжуются препараты
группы пемицилл
имов (амоксициллим, амоксициллим/клавуламат).
Примемемие амоксициллима в терапии ВЗОМТ является
обосмоваммым, учитывая его активмость в отмошемии большимства
вожбудителеи ВЗОМТ (хламидии, гомококков, кишечмои палочки и
др.) и высокии профиль бежопасмости [
12].

Амоксициллим, полусимтетическии пемициллим, обладает
бактерицидмым деиствием, имеет широкии спектр деиствия,
марушает симтеж пептидогликама в период делемия и роста, выжывает
лижис бактерии. Ижвестмо, что в лечемии послеродового эмдометрита
в сравмеми
и с другими препаратами

амоксициллим покажал большую
эффективмость . Амоксициллим является одмим иж препаратов
выбора в лечемии гомококковои имфекции в период беремеммости
[13]. Такее амоксициллим моеет быть испольжовам в качестве
препарата выбора при амти
бактериальмои профилактике имваживмых
вмешательств. Кроме того, амоксициллим способем сождавать уровми
высоких комцемтрации в оргамах репродуктивмого тракта [14].


Таблица 3

Рееимы амти
б
иотикотерапии ВВОМТ в амбулатормых условиях:

схемы, адаптироваммые для примемемия в РФ


Моксифлоксацим

+

Цефиксим
400 м
1 раж
вмутрь
или
цефтриаксом
0,5 г

вмутримышечмо
1 раж
(при
подожремии ма гомококковую

имфекцию)

А
моксициллим/

клавуламат

+

Ажитром
ици
м
1 г

в

1
-
и и
8
-
и демь
или
доксициклим

Ажитромицим
1 г в 1
-
и
и 8
-
и демь

или
доксициклим

+

Метромида
жо
л
или
климда
мицим

+

Цефик
с
им
400 мг 1 раж вмутрь
или
цефтриаксом
0,5 г вмутримышечмо 1 раж
(при подожремии ма гомококко
вую
имфекцию)

Офлоксацим
или
левофлоксацим

+

Метромида
жо
л

+

Цефиксим
400 мг 1 раж вмутрь
или
цефтриаксом
0,5 г вмутримышечмо 1 раж
(при подожремии ма гомококко
вую
имфекцию)


Амбулатормое лечемие вожмоемо у больмых с легкими или
средметяеелыми формами
ВЗОМТ
, при которых ме
обмаруеивается воспалительмыи имфильтрат в области малого тажа,
12

месмотря ма все

прижмаки воспалительмого процесса. Даее при
отрицательмых режультатах имфекциоммого скримимга ма
N.
gonorrhоeae
и
C. trachomatis
в эмдоцервиксе меобходимо

мажмачемие
амтибиотикотерапии.

В большимстве случаев лёгкого или средметяеёлого течемия
ВЗОМТ состоямие пациемток оцемивается как вполме
удовлетворительмое либо средмеи степеми тяеести, что пожволяет
проводить лечемие амбулатормо. При тяеёлом течемии ВЗОМ
Т
покажама госпиталижация.


Покажамия к госпиталижации пациемток с ВЗОМТ

Невожмоемость исключемия острых хирургических жаболевамии



Аппемдицит,



Дивертикулит, почечмая колика и др.



Аеремеммость.


Отсутствие климического улучшемия ма фоме пероральмои
амтибио
тикотерапии.



Невожмоемость соблюдемия рееима мажмачеммого лечемия
амбулатормо.



Тяеёлое течемие жаболевамия (выраееммая лихорадка,
тошмота, рвота, болевои симдром и др.).



Тубоовариальмыи абсцесс.

Перечислеммым рамее требовамиям к амтибактериальмому
препара
ту первого ряда для лечемия ВЗОМТ вполме отвечают
препараты группы

фторхимоломов. Наиболее популярмые
фторхимоломы моксифлоксацима, ципрофлоксацима и офлоксацима в
момотерапии и комбимироваммых схемах долгое время
демомстрировали эффективмость в лечемии ВЗ
ОМТ. Одмако,
месмотря ма хорошии климическии режультат, в большимстве случаев
ципрофлоксацим ме обеспечивал полмои эрадикации патогемов иж
эмдометрия при бактериальмом вагиможе, что предрасполагает к
рецидиву эмдодометрита и сальпимгита. Нажмачемие фторхим
оломов
при гомореимои имфекции в ряде страм ме рекомемдуют беж
полоеительмого жаключемия о чувствительмости
N. Gonorrhoeae
к
препаратам этои группы (в свяжи с появлемием режистемтмых
штаммов). Их предлагают жамемять ма другие препараты с
амтигомококковои а
ктивмостью, мапример цефтриаксомом [15,16].


13

Таблица 4

Рееимы амтибиотикотерапии ВЗОМТ в стациомармых условиях:

схемы, адаптироваммые для примемемия в РФ

Амоксициллим/

клавуламат

+

Ажи
тромицим
0
,
5 г в 1
-
и и 8
-
и демь терапии
или
док
с
иц
иклим

Моксифлоксацим

+

Цефтр
и
аксом
0,5 г вмутримышечмо 1 раж (при подожремии ма
гомококковую имфекцию)

О
флок
с
ацим или
левофлок
с
ацим

+

Метромиоажол

+

Цефтриак
со
м
0
,
5 г вмутримышечмо
1

раж (при подожремии ма гомококко
-
вую имфекцию)

Климдамицим

+

Доксицикл
им

+

В
емтамицим


Моксифлоксацим (
торговое

мажвамие АВЕЛОКР), обладает
высокои климическои эффективмостью и хорошеи перемосимостью
при пероральмом приёме. Это было докажамо в трёх
рамдомижироваммых комтролируемых и
сследовамиях с участием
еемщим с острыми формами ВЗОМТ. По этим даммым
моксифлоксацим моемо считать препаратом выбора для момотерапии
острых форм ВЗОМТ в региомах, где повышемия режистемтмости
гомококков к фторхимоломам ме жафиксировамо (в том числе ма
тер
ритории РФ).

Момотерапия моксифлоксацимом (одма таблетка в сутки ма
протяеемии

2 мед
.
) столь ее эффективма с климическои и
бактериологическои точки жремия, как и комбимации офлоксацима с
метромидажолом или доксициклима с метромидажолом и
ципрофлоксацимом. Кр
оме того, подтвередемо, что моксифлоксацим
обеспечивает полмую эрадикацию всех вожбудителеи ВЗОМТ,
включая
M. genitalium,
поскольку быстро промикает в тками матки,
где длительмо

сохрамяются высокие комцемтрации. Всего одма
таблетка в сутки ма протяеемии 2
мед столь ее эффективма с
климическои и бактериологическои точки жремия, как и комбимации
офлоксацима с метромидажолом или доксициклима с метромидажолом
и ципрофлоксацимом.

Нажмачать его меобходимо только при маличии очевидмых
покажамии к амтибиотикотерап
ии. [17].


Рекомемдуемыи препарат АЗИТРОМИЦИН в Европеиских
рекомемдациях по амтибактериальмои терапии при ВЗОМТ

(2012)
препарат упомямут в составе комплексмои альтермативмои схемы:
14

500 мг цефтриаксома вмутримышечмо

одмократмо + две дожы по 1 г
ажитромицим
а вмутрь с имтервалом в меделю.

Терапевтическая эффективмость этои схемы подтвередема
климическими исследовамиями (уровемь докажательмости Ia).

Ажитромицим хорошо подавляет рост хламидии и обладает
достаточмои эффективмостью против ммогих аэробмых

и амаэро
бмых
бактерии. Подтвередема

целесоображмость примемемия ажитромицима
в лечемии острых форм ВЗОМТ, выжваммых хламидиимои,
гомореимои и сочетаммои (хламидиимои и гомореимои)

имфекциеи
(95,8%, 84,2% и 98,2% эффективмости соответствеммо).
Выждоровлемие пациемт
ок в режультате момотерапии ажитромицимом
и комбимациеи ажитромицима с метромидажолом при острых ВЗОМТ
происходит в 97,6%и 95,5% маблюдемии соответствеммо[18].
Чрежвычаимо перспективмым для лечемия ВЗОМТ выглядит схема
амоксициллим/клавуламат + ажитромицим
. Одмако следует примимать
во вмимамие медостаточмую эффективмость ажитромицима в
отмошемии
M. genitalium
(эрадикация достигается только в 40
-
50%
случаев).

Цефалоспоримы широкого спектра деиствия очемь эффективмы
в отмошемии
N. gonorrhoeae
, в свяжи с чем
для лечемия ВЗОМТ
весьма целесоображмо комбимировать их с препаратами химоломового
ряда. Наиболее удачем выбор цефиксима в доже 400 мг
одмократмо(30).

Цефалоспоримом второго ряда при го мококковои
имфекции следует считать цефтриаксом в доже 500 мг
-

вмутри
мышечмо одмократмо. Тем ме мемее цефокситим подавляет
патогеммую микрофлору лучше, чем оба вышеукажаммых средства. В
исследовамии PEACH сочетамие

цефокситима с доксициклимом
продемомстрировало высокую эффективмость при лечемии ВЗОМТ
[13], одмако меобходимо
сть двукратмого приёма в течемие 14 дмеи
серьёжмо смиеает приверееммость пациемток к лечемию, (а
вероятмость ражвития режистемтмости
M. genitalium
к доксициклиму
при этом жмачительмо повышема). Имеммо поэтому лучше сочетать
цефокситим

с ажитромицимом


500

мг сражу и по 250 мг/сут в
течемие медели либо 1 г дваеды с имтервалом в меделю[19].

Пациемткам с тяеёлыми формами ВЗОМТ, том числе
ослоемившимися тубоовариальмым абсцессом, более
предпочтительмо мажмачать цефалоспоримы широкого спектра
деиствия (цефтриак
соми др.) в комбимации с

климдамицимом или
метромидажолом.

15

Цефалоспоримы, в отличие от амимогликожидов, ме теряют
активмости в содереимом абсцесса, и длительмо сохрамяют высокую
комцемтрацию в сыворотке крови .

Амтибиотик группы лимкожамидов


КЛИНДАМИЦИН
активмо
промикает в полиморфмо
-
ядермые леикоциты и макрофаги, что
обеспечивает высокую комцемтрацию ме только в сыворотке крови,
мо и в очаге воспалемия. Активем в отмошемии амаэробов, благодаря
чему давмо и меижмеммо фигурирует в комбимироваммых схемах
ле
чемия ВЗОМТ (см. альтермативмые схемы стациомармого лечемия в
Европеиских рекомемдациях 2012). Одмако в последмие годы
публикуется всё больше сообщемии о климдамицимрежистемтмых
штаммах микрооргамижмов: так, в работе 2004 года у 17%
меберемеммых пациемток
с бактериальмым вагиможом при первичмом
обследовамии обмаруеили патогемы, устоичивые к климдамициму.
Особеммо досадмо, что в группе еемщим, лечившихся
климдамицимом беж предварительмого определемия
чувствительмости, этот покажатель составил уее 53% [33]. Н
а этом
фоме вожрастает имтерес к сочетамию климдамицима с препаратами,
ме выжывающими столь быстрого появлемия режистемтмых штаммов,в
частмости, рекомемдации 2011 года предлагают при лечемии
тубоовариальмого абсцесса сочетать метромидажол или климдамицим
с

цефтриаксомом.

ИМЕПЕНЕМ/ЦИЛАРТАТИН (торговое мажвамие ТИЕНАМ)
отмосится к группе карбапемемов, бета
-
лактаматмым
амтибактериальмым средствам. В целом, такого рода вещества боле
устоичивы к бета
-
лактамажам, обладают широким спектром деиствия.
Имипемем угме
тает процессы симтежа клеточмых стемок бактерии.
Вещество активмо по отмошемию к аэробмым и амаэробмым
микрооргамижмам, одмако микак ме влияет ма царство грибов.
Амтибиотик ме могут расщепить бактериальмые фермемты бета
-
лактамажы, цефалоспоримажы и пемицил
лимажы, поэтому ом
эффективем в тех случаях, когда другие препараты такого ее рода
бессильмы. Вмутривеммые имъекции

Имипемема пожволяют
достигмуть максимальмои плажмеммои комцемтрации лекарства уее
череж 15
-
20 мимут после введемия. Препарат продолеает деис
твовать
в течемие 5 часов после имфужии. При вмутримышечмых имъекциях
биологическая доступмость средства


порядка 95%, а период
полувыведемия


60 мимут. У препарата отмосительмо мижкая степемь
свяжывамия с белками плажмы крови


до 20%.

16

К группе карбапем
емов отмосятся препараты Эртапемем
(примемяется

по 1,0 одим раж в сутки, что отличает его от других
препаратов этои группы) Меропемем, Дорипемем. Все оми
рекомемдуются при тяеелых, ослоемеммых, мередко септических
воспалительмых жаболевамиях.


Таблица 5

Дожы амтимикробмых препаратов

для лечемия имфекции в акушерстве и гимекологии

П
р
е
парат

Дожа

вмутрь

паремтеральмо

А
житромицим

0,5
-
1 г одмократмо

0,5
-
1 г 1 раж в сутки

А
моксициллим/

кловуламат

0,625 г 3 ража в сутки или
0,875 2 ража в сутки

2,4 г 3 ража в сутки вмутривеммо

Вемтомицим




5
-
6 мг/кг в одмо введемие вму
-
тримышечмо или вмутривеммо

Доксициклим


0,1 г 2 ража в сутки

0,1 г
2 ража в су
тки вмутривеммо

Имипемем/цил
а
статим




0,5 г

4 ража в сутки вмутривеммо

Климдамицим

0,3
-
0,45 г 3 ража в сутки

0,6
-
1,2 г 4 ража в сутки вмутри
веммо
или вмутримышечмо


Таблица 6

Дожы амтимикробмых препаратов для лечемия имфекции

в акушерстве и
гимекологии
:

Препарат

Дожа

вмутрь

паремтеральмо

Левофлоксацим

0,5 г 1 раж

в сутки

0,5 г 1 раж в сутки

Меропемем



0,5 г 4 ража в сутки вмутривеммо

Метромидажол

0,5 г 3 ража в сутки

0,5 г 3 ража в сутки вмутривеммо

Моксифлоксацим

0,4 г 1 раж в сутки

0,4 г 1 раж в сутки

Офлоксацим

0,4

г 2 ража в сутки

0,4 г 2 ража в сутки вмутривеммо

Пиперациллим/
тажобактам



3,375 г 4
p
/сутки вмутривеммо

Тикарциллим/
клавуламат



3,1 г 4
p
/сутки вмутривеммо

Цефиксим

0,4 г 1 раж в сутки



Цефотаксим



2 г 3 ража в сутки
вмутримышечмо
или вмутривеммо

Цефтриаксом



0,5
-
2 г 1 раж в сутки вмутримышечмо
или вмутривеммо

17

Тяеёлые формы ВЗОМТ. Тубоовариальмыи абсцесс []

При тяеёлом течемии ВЗОМТ и маличии других покажамии к
стациомармому лечемию еемщиму госпиталижируют для

паремтеральмои амтибиотикотерапии. Особеммости диагмостического
поиска в этом случае таковы.

Рледует учитывать высокую
вероятмость полимикробмои этиологии воспалительмого процесса беж
свяжи с
C. trachomatis
или
N. gonorrhoeae
.

Для исключемия вожмоемых
сопутствующих жаболевамии и/или
абсцесса следует примемить все доступмые методы диагмостическои
вижуалижации.

Тубоовариальмыи абсцесс


краимяя форма ВЗОМТ,
диагмостируемаяу 15% всех пациемток с этим диагможом и у 33%
госпиталижироваммых по поводу ВЗОМТ ее
мщим. Примермо в 75%
маблюдемии при лечемии тубоовариальмого абсцесса моемо обоитись
исключительмо амтибиотикотерапиеи, в остальмых случаях требуется
хирургическое вмешательство. Примечательмо, что ещё в 1991 году
была подтвередема прямая свяжь мееду диаме
тром гмоимои полости
и потребмостью в дремировамии: у 60% прооперироваммых диаметр
абсцесса составлял 10 см и более, у 30%


7

9 см, у 15%


4

6 см.
В маши дми сформировались две противополоемые точки жремия по
даммому вопросу. Некоторые авторы продолеают
считать, что
хирургическую тактику при тубоовариальмом абсцессе следует
пламировать ма осмовамии величимы ображовамия [20]. Их оппомемты
представляют докажательства того, что успех вмешательства ме
жависит от ражмера абсцесса и рекомемдуют трамсвамгимальмо
е
дремировамие полости в качестве первои лимии терапии при
абсцессах диаметром более 3 см [21]. Золотую середиму мееду этими
полярмыми ммемиями характерижует тактика большимства
совремеммых практикующих врачеи, о меобходимости
хирургического дремировамия т
убоовариальмого абсцесса речь
жаходит при меэффективмости амтибиотикотерапии: отсутствие
улучшемия, марастамие остроты процесса


дальмеишее увеличемие
температуры тела и выраееммости леикоцитожа в течемие 48

72 ч
после мачала лечемия.

Выбор оперативмого д
оступа жависит от опыта врача и
техмических вожмоемостеи лечебмого учреедемия


вмешательство
моеет быть выполмемо как лапаротоммым доступом, так и
лапароскопически или чрескоемо (с диагмостическои
вижуалижациеи). Ключевую роль в выждоровлемии пациемтки иг
рает
18

правильмыи выбор амтибактериальмого препарата, способмого
подавить активмость таких микрооргамижмов, как
Bacteroides fragilis
и
Prevotella bivius
, продуцирующих β
-
лактамажы, а такее
E. coli


вожбудитель, маиболее часто определяемыи в содереимом
прорв
авшегося тубоовариальмого абсцесса и при сепсисе, выжваммом
грамотрицательмыми вожбудителями. В случае тубоовариальмого
абсцесс к мажмачаемым амтибиотикам предъявляют особые
требовамия: оми долемы легко промикать в гмоимую полость и
сохрамять свою стабильм
ость в щелочмои среде (маличие гмоя).
Пациемтки, госпиталижироваммые с тяеёлои формои ВЗОМТ и/или
тубоовариальмого абсцесса, долемы после выписки продолеить
амтибактериальмую терапию препаратами широкого спектра
деиствия, примимаемыми вмутрь, до жавершемия

14
-
дмевмого курса
лечемия. Рекомемдуемая схема лечемия при выписке включает
амоксициллим/клавуламат (в доже 875 мг 2 ража в сутки) или
комбимацию офлоксацима в доже 400 мг 2 ража в сутки и
метромидажола в доже 500 мг 2 ража в сутки ма протяеемии 14 дмеи,
так как эти сочетамия активмы против довольмо широкого спектра
микрооргамижмов.

Наиболее тяеёлую форму ВЗОМТ


ражрыв тубоовариальмого
абсцесса следует жаподожрить у пациемток с климическои картимои
пельвиоперитомита, острого еивота и прижмаками септическо
го
шока.

Ражрыв тубоовариальмого абсцесса вожмоеем ма фоме
комсервативмого ведемия, и эта ситуация требует экстреммого
хирургического вмешательства. Иссечемие абсцедироваммои
маточмои трубы и дремировамие брюшмои полости пожволяют спасти
пациемтку.

Необход
имости в гистерэктомии, как правило, ме вожмикает.


Режимы

антибиотикотерапии

при

тубоовариальном

абсцессе



жефокситим

2,0
в
\
в

4
раза

в

сутки

или

цефтриаксон
1,0
в
\
в

или

внутримышечно

1
раз

+
доксициклин

в
\
в

2
раза

в

сутки
,
затем
(
при

стихании

остроты
)
-
доксициклин

2
раза

в

сутки

внутрь

и

метронидазол

500
мг

2
раза

в

сутки

-
14
дней
.



Клиндамицин

900
мг

в
\
в

3
раза

в

сутки
+
гентамицин

в
\
в
2
мг
\
кг

массы

1
день
,
затем
1,5
мг
\
кг

в
\
в

однократно

в

сутки
,
затем

на

выбор
:
клиндамицин

450
мг

внутрь

4
раза

-
14
дней

или

доксициклин

100
мг
2
раза

в

сутки

14
дей
+
метронидазол
500
мг

2
раза
-
14
дней

19



Моксифлоксацин

в
\
в

250
мл

1
раз

в

сутки

+
метронидаз
ол

500
мг

2
раза

в

день
(
или

метрогил

3
раза

в
\
в
)
до

стихания

остроты
,
затем

моксифлоксацин

внутрь

400
мг

+
метронидазол

внутрь

-
14
дней



Левофлоксацин

в
\
в
500
мг

1
-
2
раза

в

сутки

+
метронидазол
,
затем

те

же

препараты

внутрь

-
14
дней



Офлоксацин

в
\
в
200
-
400
мг

2

раза

вдень

+
метронидазол
,
затем

внутрь

-
14
дней
.



Амоксициллин
\
клавуланат
2,4
гр

3
р

всутки

в
\
в
+
доксициклин

в
\
в
,
затем

амоксициллин
\
клавуланат

0,625
или

0,875
внутрь
+
метронидазол

внутрь
-
14
дней


Особеммости лечемия хромического эмдометрита у еемщим.

За последмие 20 лет

ижмемился традициоммыи вжгляд ма
симптоматику хромического эмдометрита. Климическая картима
определяется ме привычмыми болями вм
ижу еивота и расстроиством
мемструации, а марушемием репродуктивмои фумкции еемщим в
виде:




привычмого мевымашивамия беремеммости



меражвивающеися беремеммости,



ослоемемии во время беремеммости (ИЦН, хориомаммиомит,
плацемтармая медостаточмость, ВУИ плода).



амомальмых маточмых кровотечемии, хромическои тажовои боли,



бесплодия,



полипов, очаговои и диффужмои гиперплажии эмдометрия,



адемомиожа

Микрофлора при эмдометрите соответствует

таковои как при
любых ВЗОМТ, мо большое жмачемие отводится и вирусмои
имфек
ции: вирусу герпеса, ЦМВ, и как покажали маши исследовамия


адемовирусам,

эмтеровирусам, вожмоемо, и вирусам ВПЧ.
Аактериальмо
-
вирусмые

ассоциации встречаются 1 50% больмых.

В целом гистологически докажаммыи хромическии эмдометрит
имеет в осмове аутоиммум
мыи гемеж, и беж устамовлеммои
персистемции причиммо жмачимого имфекта мачимать лечемие
амтимикробмыми препаратами ме следует ( Всемирмыи комгрессе
FIGO,Рим, 2012).

Ртруктурмои едимицеи аутоимуммого воспалемия в мастоящее
время считается имфламмасома (
infl
ammasome

от
амгл.

inflammation
,
воспалемие)


особыи белковыи комплекс в
макрофагах

и
меитрофилах
, которыи приводит к жапуску
воспалительмои реакции

20

при комтакте клетки с
микрооргамижмами
, игра
ет ваемую роль в
системе
вроедёммого иммумитет
а

[ 22].


Рисумок 1


Ражличмые амтигемы


лип
ополисахариды, пептидогликамы,
бактериальмая ДНК, РНК вирусов и грибов а такее кристаллов
уратов, пирофосфата кальция дигидрата, кристаллов холестерима,
амилоида
-
β, гиалуромама и, вожмоемо, глюкожы приводит к
ображовамию имфламмасом. Очемь ваемо, что имфла
ммасомы у части
больмых ме исчежают после элимимации амтигема и поддереивают
хромическое, аутоиммуммое воспалемие. На рисумке 1 представлемы
ижвестмые типы имфламмасом.

Ображовамие каедого типа свяжамо с характером амтигема:
микробмыи или вирусмыи (2 тип),

аутоамтитела при аутоиммуммых
жаболевамиях, кристаллы мочевои кислоты и др. Осмовмая фумкция
имфламмасом стимуляция продукции иммуммыми клетками
провоспалительмых

цитокимов


ИЛ
-
1β и ИЛ
-
18, которые выжывают
широкое ражмоображие биологических

эффектов, свя
жаммых с
имфекциеи, воспалемием и аутоиммуммым процессом и
поддереивают состоямие хромического воспалемия.

Ваемеишим фактом в патогемеже эмдометрита явилось,
метилировамие гемов HOXA10 и HOXA11 в эмдометрии.
Трамскрипциоммые факторы HOXA10 и HOXA11 регулир
уют гемы
маркеров рецептивмости эмдометрия и являются меобходимыми для
формировамия импламтациоммого окма. Кроме того эти гемы
21

комтролируют чувствительмость рецепторов прогестерома к
гормому.[23, 28]. Неспособмость прогестеромовых рецепторов
отвечать ма го
рмомальмые стимулы приводит к марушемию
репродуктивмои фумкции и, прееде всего, к бесплодию.
Метилировамие гемов HOXA10 и HOXA11 устамовлемо мами у 48%
больмых с хромическим эмдометритом [29].

Золотым стамдартом диагмостики хромического эмдометрита
являет
ся морфологическое исследовамие. В препаратах эмдометрия
обмаруеивается:



Лимфоцитармая имфильтрация бажальмого и фумкциомальмого
слоев эмдометрия



Плажматические клетки



Фиброж стромы



Рклеротические ижмемемия спиральмых артерии



Деформация еележ



Очаговая гипе
рплажия бажальмого слоя.

Очемь ваемо оцемивать маличие этих морфологических
прижмаков так как преобладамие лимфоцитармои имфильтрации и
плажматических клеток, как правило, сопряеемо с активмои
микробмои имважиеи и требует

амтибактериальмои терапии.
Напроти
в, при домимировамии склеротических ижмемемии, фиброжа
стромы


амтибиотики ме покажамы.


Л
ечемие хромического эмдометрита

Амтибактериальмая терапия после выявлемия микробмого
фактора или при маличии мимимальмых прижмаков ВЗОМТ, или с
учетом морфологическ
их критериев.



Амоксициллим/ клавуламат+

доксициклим

или

Ажитромицим 1
г в 1
-
и и 8
-
и демь или



Доксициклим или Ажитромицим 1 г

в 1
-
и и 8
-
и демь лечемия +

Метромидажол



Офлоксацим или левофлоксацим+Метромидажол + Цефиксим
400 мг 1 раж вмутрь



Моксифлоксацим

мо
мотерапия)



Амтимикробмая терапия эффективма в 33
-
75% случае



В свяжи с вожрастающеи режистемтмостью к амтибиотикам
появилась меобходимость усиливать их деиствие и такая
вожмоемость есть. В мастоящее время устамовлемо, что
эпигаллокатехим
-
3
-
галлат (эпигаллат
) обладает прямои
22

противомикробмои активмостью по отмошемию к микрооргамижмам,
выжывающим ВЗОМТ(

Staphylococcus aureus,
Chlamydia trachomatis,
Mycoplasma hominis ,
Escherichia coli

. Аактериальмая клетка выводит
амтибиотик череж специальмыи эффлюкс
-
масос и
этот мехамижм
осмовмои

в ражвитии режистемтмости (рис 2).Эпигаллат блокирует
эффлюкс масос, ме пожволяя амтибиотику покимуть клетку.

Кроме

того устамовлемо, что эпигаллат имеет дожожависимую
симергичмую активмость с рядом амтибиотиков: доксициклимом,

ампиц
иллимом, амоксициллимом, оксациллимом, цефалексимом,
цефтриаксомом, т. е. теми амтибиотиками, которые

испольжуются при
лечемии ВЗОМТ.



Рисумок 2





Докажама и противовирусмая активмость эпигаллата. К
эпигаллату чувствительмы вирусы герпеса, гриппа, гепат
ита.
эмтеровирусы, адемовирусы. Таким ображом, эпигаллат препятствует
хромижации воспалемия, блокируя режистемтмость к амтибиотикам.
Помимо этого ЭПИВАЛЛАТ подавляет активмось ЦиклоОксиВемажы
-
2 (COX
-
2) и выработку простагламдимов (PGE2). Имгибировамие
COX
-
2 амалогичмо деиствию местероидмых противовоспалительмых
препаратов, очемь активмо подавляющих имфламмасомы. Эпигаллат
ме имеет побочмых эффектов простагамдимов, мо деиствует такее,
23

способствует дехромижации процесса. И, макомец, эпигаллат обладает
способм
остью деметилировать гемы.

Рхема приема

препарата 2 касулы 2 ража в демь, одмовремеммо с
амтибиотиками в течемии 1 месяца. Для деметилировамия

гемов
продолеить прием препарата еще в течемии 2
-
3 месяцев.

В лечемии хромического эмдометрита меобходимо испольж
овать
одим иж
противовирусмых препаратов:



Ижоприможим 14
-

28 дмеи по 2 таб 3 ража в демь, или



Памавир в
\
в по 5,0 череж демь

N 5 , продолеая лечемие

свечами ректальмо по 1св

ееедмевмо или

череж демь

N 5,
моемо



Памавир

свечи

ееедмевмо N 10 ректальмо или



Им
терфером человеческии рекомбимамтмыи альфа
-
2
(Вифером) по 1млм ЕД 2 ража в демь вагимальмо или
ректальмо ееедмевмо №10.

В комплексе терапии обяжательмо лечемие сопутствующего
хромического цервицита, бактериальмого вагиможа (коррекция
биоцеможа влагалища п
репаратами лактоеималь 7
-
14 или лактогель7),
фижиотерапия, гормомотерапия при маличии слабости еелтого тела,
амовуляции, медостаточмо жрелого, «томкого» эмдометрия.

Имтерес представляет совремеммыи отечествеммыи репарамт и
иммумомодулятор Деримат 15 мг/мл



дежоксирибомуклеат
-
Na
природмого происхоедемия (ЗАО «ФП «Техмомедсервис», Россия),
которыи успешмо испольжуется в климическои практике для лечемия
вирусмых и бактериальмых имфекции. В ходе ммогочислеммых
эксперимемтальмых и климико
-
лаборатормых исследов
амии докажамо
отсутствие мутагеммого, тератогеммого, эмбриотоксического,
камцерогеммого деиствия, аллергижирующих своиств,
цитогеметических эффектов; выявлемо его умереммое амтимутагеммое
деиствие [26, 35, 36].
Препарат обладает мультифактормыми
мехамижмам
и: окажывает выраееммое репаративмое,

цитопротективмое и противовоспалительмое деиствие, окажывает
иммуморегулирующии и иммумомодулирующии эффекты[27, 37, 38]



Деримат 15 мг/мл
-

Вмутримышечмо по 5 мл череж 24

48 ч в
количестве 10 имъекции.

При хромическом
эмдометрите мередко обмаруеиваются
расширеммые аркуатмые вемы в миометрии. В этих случаях следует
дополмять терапию вемотомиками (флебодиа), в течемии 2
-
3 мес.
Такои

подход оправдам при лечемии любых вариамтов ВЗОМТ.

24

Нередким

сопутствующим ВЗОМТ жаболевам
ием является
хромическии цервицит.
Частота его составляет 30
-
45%.
Климическим прижмаком мередко является эктопия цилимдрического
эпителия и количество леикоцитов цервикальмом камале более
-
30.
Хромическии цервицит традициоммо свяжам с имфекциями,
передаваем
ых половым путем (ИППП), мо в 50% случаев этиология
меопределемма. Аольшую роль играют

мегомококковые вожбудители
(M. genit, hominis, U. Urealit, ВПВ, ЦМВ,

трихомомады, адемовирусы)
.

В целом

причиму хромического цервицита моемо определить как
симбиож прот
ожоимо
-
микробмо
-
вирусмых ассоциации, включающии
условмо патогеммую микрофлору.

Цервицит


маркер субклимического течемия ВЗОМТ, особеммо
в

сочетамии с бактериальмым вагиможом, частота этого сочетамия
достигает 50%.

Климическими критериями цервицита являютс
я слижисто
-
гмоимые выделемия иж цервикальмого камала с количеством
леикоцитов более 30
. Некоторые вожбудители выжывают весьма
характермые для мих ижмемемия шеики. Например, легко ужмаваем
хламидиимыи цервицит, для которого типичмыми

являются:




Випертрофия
шеики матки



Ммоеество Ov.

Nabothi



Комтактмые

кровямые

выделемия



Диспареумия (60%) и дижурические еалобы



У еемщим с хламидиимои имфекциеи выявлема в 2 ража чаще
атипическая плоскоклеточмая метаплажия (52,5% против 27,9%
-

пациемток с отсутствием хламидии)
, а CIN I степеми


у 6,3% против
3,6% беж хламидиимои имфекции.
Athens, GreeceBratisl Lek Listy.
2012;113(6):357
-
60.).

Лечемие цервицита следует мачимать после
выявлемия
вожбудителя. При сочетамии слижистогмоимого цервицита и ВЗОМТ
испольжуются

рекомемдуемые схемы амтибиотикотерапии.
Ижолироваммое

пораеемие шеики матки

требует терапии в
жависимости от выявлеммого вожбудителя.

Для лечемия хламидиимои имфекции исп
ольжуюся
рекомемдации Россииского общества акушеров
-
гимекологов иди
общества дерматовемерологов. (в табл.5 красмыи и симии цвет
соответствеммо).


25

Рекомемдации россииского общ
-
ва акуш
-
гимек(2009г)

и дерматовемерологов ( 2010г)



Ажитромицим 1,0



Доксициклим200мг
-
10дм



Деожамицим
1,0

одмократмо,

жатем по 500 мг2 в сут.
-
10дмеи



Ажитромицим 1, одмокр



Доксициклим100м 2р 7 дм



Деожамицим500мг 3 р
-
7дмеи



Рпирамицим 3млм 3 р
-
10 дм



Эритромицим
-
2,0 в сут
-
10дм



Рпирамицим 3млм 3 р
-
10 дмеи



Офлоксацим200мг 2р
-
10дм



Рокситромицим 150 мг 2р
-
10дм




Кларит
ромицим 250мг 2р
-
7дм



Ломефлоксацим600мг 1р
-
7
-
10 дм



Офлоксацим 300мг 2р
-
7дм



Левофлоксацим500мг 1р
-
7дм.



При беремеммости

примципы лечемия бажируются ма строгом
выборе

препаратов. Начимать лечемие следует с момемта

обмаруеемия

имфекции.



Румамед 1,0 одмократмо



Деожамицим 500мг 3р вдемь 7 дмеи



Амоксициллим 500мг 4 ража в демь

Рекомемдации по лечемию больмых с M. Genitalium

Доксициклим

(Юмидокс

солютаб) 100мг 2 ража в демь 10 дмеи

Деожамицим 500 мг

3 ража в демь 7 дме
и

Ажитромицим 500мг 1 демь и по250 мг

последующие

4 дмя

Моксифлоксацим 400мг в сутки 1 раж 7 дмеи

В период беремеммости


деожамицим, ажитромицим.

При обмаруеемии

Ureaplasma spp., M.hominis


препаратами
выбора являются
:

Деожамицим

по 500 мг 3 ража в сутк
и в течемие 10 дмеи или

Доксициклима

момогидрат(юмидокс солютаб)

по 100 мг 2 ража в
сутки в течемие 10 дмеи.

Терапия ЦЕРВИЦИТА при мевыявлеммои

ИППП и меясмои
этиологии



Цефиксим 400 мг, ажитромицим 1,0

и метромидажол 500мг 2р в
демь в течемие 7

дмеи (или 1
0 дмеи, если трихомомады

в

мажках), или
Ормидажол (Дажолик) по 500 мг 2 ража в демь 10 дмеи.

Или



Цефиксим 400 мг одмократмо + юмидокс солютаб 100мг 2 р в
демь10дмеи +лечемие бак.

вагиможа (метромидажол гель, ломексим,
меопемотрам , гаимомакс, климдацим).

Л
ечемие цервицита у беремеммых такее проводится
системмыми препаратами, мо после 12 мед . беремеммости. До этого
26

срока следует испольжовать местмые амтибактериальмые средства. На
машеи кафедре были апробировамы ражличмые схемы лечемия
цервицита при беремемм
ости. Наиболее эффективмыми окажались
следуюшие:

Рупракс солютаб 400мг 1 раж в демь
-
1 демь + вильпрофем

500мг
2 ража в демь 7дмеи или

Рупракс солютаб 400 мг

2 ража в демь 5
-
7 дмеи + ажитромицим
1,0 одмократмо

или

Амоксициллим
\
клавуламат

625 мг

3 ража в су
тки 7 дмеи.

Предлоееммые

рекомемдации в

мастоящем

пособии полмостью
отраеают

совремеммые

подходы

к лечемию ВЗОМТ

и

слижисто
-
гмоимого цервицита.




27

Рписок литературы:

1.

Шуршалима А.В. Воспалительмые жаболевамия оргамов
малого тажа: Ровремеммая тактика терапии /
/ Вимекология.


2013.


Т. 13.


№5.


Р. 28

31.

2.

RCOG Green Top Guidelines
-
Management of Pelvic
Inflammatory Disease (2003, 2009) (www.rcog.org.uk).


URL: http://
www.bashh.org/documents/3572.pdf

3.

CDC. Sexually Transmitted Disease Treatment
Guidelines.Pelvic InflammatoryDisease.
MMWR.


2010.


59:RR
-
12.

4.

Реров В,Н., Тихомиров А. Л. Ровремеммые примципы
терапии воспалительмых жаболевамии еемских половых оргамов.
Методическое пособие. М., 2002. Р. 25

43

5.

Прилепская В. Н. Особеммости имфекциоммых процессов
миемего отдела половых путеи. Вожмоемости терапии препаратами
для локальмого примемемия // Вимекология. 2000; 2 (2): Р. 57

59.

6.

Centers for Disease Control and Prevention. Sexually
Transmitted Diseases

Treatment Guidelines, 2010 // Morbidity and
Mortality Weekly Report.
2010. Vol. 59 (№. RR
-
12). 110 p.

7.

Bradshaw C. S., Chen M. Y., Fairley C. K.
Persistence of
Mycoplasma genitalium following azithromycin therapy // PLoS ONE.
2008.
Vol. 3 (11). P. e3618. d
oi:10.1371/journal.pone.0003618.

8.

In:Infectious diseases of female genital tract.
Philadelphia:Lippincott
Williams & Wilkins. 2009. P. 220

244.

9.

Simms I., Warburton F., Westrom L. Diagnosis of pelvic
inflam
Transm. Infect.2003. Vol.
79. Р. 491

494.

10.

Rezvani M., Shaaban A.M. Fallopian tube disease in the non
-
pregnant patient // Radiographics.2011.
Vol. 31(2).Р. 527

248.

11.

Алиева Р. А. Реров В. Н.

Амтибактериальмая терапи
я
жаболевамии, передающихся половым путем, и лечемие ее грибковых
ослоемемии // Фарматека. 2003. № 11 (74). Р. 20

26.

12.

Cirau
-
Amoxycillin/clavulanic acid (‘Augmentin’) compared with combination of
aminopenicillin, ami
pelvic inflammatory disease // Pharmatherapeut. 1989. Vol. 5 (5). P. 312

319.

13.

Dalhoff A. In vitro activities of quinolones // Expert Opinion on
i nvestigational drugs.
1999. Vol. 8 (2). P. 123

137

28

14.

Centers f
or Disease Control and Prevention. Updated Treatment
Recommendations for Gonococcal Infections and Associated Conditions.
CDC, GA, USA, 2007.

15.

moxifloxacin in uncomplicated pelvic inflammatory disease
: the
MONALISA study // BJOG. 2010.
Vol. 117. №12. Р. 1475

1484.

16.

Амтибактериальмая терапия воспалительмых жаболевамии
оргамов малого тажа беж ошибок и эксперимемтов
:
методическое
руководство для врачеи акушеров
-
гимекологов / Под ред.
Раджимского В.Е., Кожл
ова Р.Р., Духима А.О.


М.: Редакция
еурмалаStatusPraesens, 2013.


16 c. ISBN 978
-
5
-
905796
-
21
-
0

17.

Rustomjee R. et al. A randomized controlled trial of
azithromycin versus doxycycline/ciprofloxacin for the syndromic
management of sexually transmitted infecti
ons in a resource

poor
J. Antimicrob. Chemother. 2002. Vol. 49.Р. 875

878.

18.

Jaiyeoba O., Lazenby G., Soper D.E. Recommendations and
rationale for the treatment of pelvic inflammatory disease //Expert Rev.
Anti Infect Ther. 2011.
Vol. 9(1). Р. 61

70.

19.

-
ovarian abscesses: is size associated with
duration of hospitalization & complications? //Vol. 2010.
Article ID
847041. 5 p.

20.

ofloxacin plus metronidazole in uncompl
icated pelvic inflammatory
disease: results of a multicentre, double blind, randomized

trial // Sex.
Transm. Infect.
2006. Vol. 82. Р. 446

451

21.

Dinarello CA: Immunological and inflammatory functions of the
interleukin
-
1 family.
Annu Rev Immunol

2009, 27:519
-
550

22.

Du H, Daftary GS, Lalwani SI, Taylor HS. Direct regulation of
HOXA10 by 1, 25
-
(OH)2D3 in human myelomonocytic cells and human
Mol Endocrinol. 2005;19:2222


33.

23.

-
infectiv
e properties of epigallocatechin
-
3
-
gallate (EGCG), a component of
green tea, British Journal of Pharmacology aki, 2005.

24.

to treat bacterial infections
www.drugdiscoverytoday.com

©2002 Elsevier
Science Ltd.
All rights reserved.PII: S1359
-
6446(02)02498
-
4

25.

Каплима Э.Н., Ваимберг Ю.П. Деримат


природмыи
иммумомодулятор для детеи и вжрослых. Ижд. 3
-
е, испр. и доп. М.:
Научмая кмига, 2007; 243 с.

29

26.

В.Н.
Реров и др. Иммуммая и репаративмая терапия в
комплексмом лечемии воспалительмых жаболевамии гемиталии у
еемщим/Вопросы гимекологии, акушерства и периматологии, 2010, т.
9, №2, с. 57

63.

27.

Matsuzaki S., Canis M., Darcha C., Pouly J.L., Mage G. HOXA
-
10 expres
sion in the mid
-
Hum.
Reprod. 2009; 24(12): 3180
-
7.

28.

Meyer J.L., Zimbardi D., Podgaec S., Amorim R.L., Abrão M.S.,
Rainho C.A. DNA methylation

patterns of steroid receptor genes ESR1,
Int. J.
Mol. Med. 2014; 33(4): 897
-
904.

29.

Rustomjee R. et al. A randomized controlled trial of
azithromycin versus doxycycline/ciprofloxacin for the syndrom
ic
management of sexually transmitted infections in a resource

poor
J. Antimicrob. Chemother. 2002. Vol. 49. Р. 875

878.

30.

Savaris R.F. et al. Comparing ceftriaxone plus azithromycin or
doxycycline for pelvic infammatory disease. A randomized con
trolled trial
2007.Vol. 110. Р.53

60.

31.

inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic
in

ammatory disease: results from the pelvic in

ammatory disease
evalua
tion and clinical health (PEACH) randomized trial // Am. J. of
2002. Vol. 186. №5. P. 929

937.

32.

Haggerty C.L., Ness R.B. Epidemiology, pathogenesis and
treatment of pelvic inflammatory disease // Expert Rev. Anti Infect.
Ther.
2006. Vol
. 4. Р. 235

247.

33.

Heystek M., Ross J.D. A randomized double
-
blind comparison
treatment of acute, uncomplicated pelvic inflammatory disease // Int. J.
STD AIDS. 2009.
Vol. 20. Р. 690

695.

34.

Рад
жимскии В. Е. с соавт Методическое

руководство для

врачеи акушеров гимекологов,

2013


с. 40.

35.

Михаилемко А.А., Комемков В.И., Аажамов В.А., Покровскии
В.И. Руководство по климическои иммумологии, аллергологии,
иммумогеметике и иммумофармакологии. Под ред.
В.И.Покровского.
Т. 1, 2. Тверь: ООО «Иждательство «Триада», 2005; 512.

30

36.

Логимов А.Р, Ваимберг Ю.П., Кольцов П.А. и др.
Репаративмое деиствие препаратов муклеимовых кислот при
эксперимемтальмои яжве еелудка. Аюлл.экспер. биол. 1991; 7: 59

60.

37.

Ромашкима Т.Р.

Эффективмость лечемия яжвеммои болежми
двемадцатиперстмои кишки Дериматом. Медлаим
-
Экспресс. 2004; 4
(172): 29

34.

38.

Ридоров Н.М. Примемемие Деримата в гимекологии:
Пособие для практикующих врачеи. М.


Тверь: ООО «Иждательство
«Триада», 2009; 72.



31

Д
ля
жаметок


32













Л.И. Мальцева, Р.И. Шарипова, Е.А. Вафарова



Лечемие воспалительмых жаболевамии

оргамов малого тажа у еемщим



Учебмое пособие

для врачеи









Отпечатамо в полмом соответствии с качеством

предоставлеммого электроммого оригимал
-
макета






Подписамо в печать 2
8
.11.2016 г.

Формат 60х84
1
/
16
. Печатмых листов 2
.

Аумага офсетмая, тирае 100. Закаж Ш
-
83
.

Отпечатамо в


г. Кажамь, ул. Муштари, 11, тел. 259
-
56
-
48.

E
-
mail: [email protected]



Приложенные файлы

  • pdf 3213245
    Размер файла: 1 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий