Критерий диагностики Острый ларинготрахеит Дифтерия гортани. (ложный круп). 1.истинный и ложный 2.первичный и вторичный 3.врожденный и приобретенный ответ: 1.


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
Министерство здравоохранения Российской Федерации

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра оториноларингологии





М.В.Субботина


Острый ларинготрахеит у детей: этиология, патогенез, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика, лече
ние

Учебное
пособие
для студентов

















Иркутск 200
8


2

Утверждено
Ф
МС
лечебного факультета
Иркутского государственного
медицинского университета

Протокол №
6

от
17.11. 2008 г.




Рецензент
ы
:
Зав. кафедрой педиатрии № 1 ГОУ ВПО ИГМУ
Минздравсоцразвития проф. Н.Н.Мартынович;


Ведущий научный сотрудник НИИ медицинских проблем Севера СО
РАМН г. Красноярска, д.м.н. И.А.Игнатова









Субботина М.В. Острый ларинготрахеит у детей: этиология, п
атогенез, клиника,
диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. Иркутск, 2007.
-
2
8

с.

Учебное
пособие посвящено
этиологии, патогенезу,
клинике, диагностике и лечению одного из
самых частых заболеваний гортани у детей, приводящего к ее стенозу

остро
му
ларинготрахеиту. Предназначено для ст
удентов медицинских вузов и
клинических ординаторов












3

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ)

самые
распространенные заболевания у детей в настоящее время. Острый
ларинготрахеит (ОЛТ) или иначе остр
ый стенозирующий ларинготрахеит
(ОСЛТ)

это синдром ОРВИ с преимущественным поражением гортани и трахеи,
ведущим симптомом которого является затрудненное дыхание через гортань.
Выделение его в самостоятельное заболевание обусловлено четко очерченной
клини
ческой картиной и необходимостью проведения специальной, зачастую
неотложной, терапии в связи с развитием стеноза гортани. 99% всех острых
стенозов гортани у детей обусловлено именно ларинготрахеитом, в связи с чем
этой проблеме уделяется сейчас большое вн
имание со стороны отоларингологов,
педиатров, инфекционистов и реаниматологов.

Раньше это заболевание называли «ложным крупом»
-
от английского слова
croup
, что значит каркать. Слово «ложный» означало возникновение стеноза на
фоне респираторной вирусной и
нфекции, в отличие от «истинного» крупа,
которым обозначали стеноз гортани при дифтерии, так как она была широко
распространена и уносила миллионы детских жизней в 19

20 веках (до
появления прививок). Энциклопедический словарь трактует
круп
как острый
ла
рингит, ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях,
сопровождающийся явлениями спазматического стеноза гортани, проявляющийся
охриплостью, лающим кашлем и инспираторной одышкой. В настоящее время
термин этот устарел и имеет только историческое знач
ение
.

Этиологическая роль
респираторных вирусов при остром ларинготрехеите
доказана. При этом наиболее часто в межэпидемический по гриппу период
вызывают заболевание парагриппозные вирусы (преимущественно
I
типа)

40%.
Это РНК
-
содержащие вирусы. Имеется ч
етыре их сероварианта. Парагриппозной
инфекции не свойственна сезонность, она редко формирует вспышки
заболеваемости. В эпидемический по гриппу период распределение вирусов как
причины острого ларинготрахеита следующее: вирусы гриппа

56,8%, вирусы
парагр
иппа

20,1%, аденовирусы
-
16,7%, респираторно
-
синцитиальная

4

инфекция, смешанная вирусная инфекция

6,4%. Отмечается сезонность
заболевания с преобладанием в осенне
-
весенние месяцы при резком колебании
температуры воздуха. Чаще осложнения ОРВИ наблюдаютс
я при аденовирусной
этиологии заболевания

40% (пневмонии, рецидивирующий стеноз гортани и
др.), и при смешанной вирусной инфекции. Острый ларинготрахеит как
проявление осложненного течения ОРВИ обусловлен в большей степени
активизацией условно
-
патогенной
бактериальной микрофлоры (стафилококк,
стрептококк
, нейссерии, протей
и др.).

В отношении роли наследственного фактора при остром ларинготрхеите
исследования не проводились, но предрасположенность к развитию стеноза
гортани на фоне ОРВИ у детей в одной с
емье

явление нередкое.

Заболевание возникает преимущественно в возрасте от 6 месяцев до 4 лет,
чаще болеют мальчики (соотношение 3 : 1).

Большая частота воспалительных стенозов гортани у детей младшего
возраста обусловлена анатомическими и физиологич
ескими особенностями. К
ним относятся: малые абсолютные размеры гортани, мягкость хрящевого скелета,
узкий и вытянутый надгортанник, создающий затруднения дыхания при
присасывающем действии струи воздуха, высокое расположение голосовых
складок, нежная, бог
атая клеточными элементами слизистая оболочка. Она и
подслизистый слой детской гортани после 6 месяцев характеризуется наличием
рыхлой соединительной ткани, обилием лимфатических сосудов, множеством
слизистых желез и обширных скоплений лимфаденоидной ткани



преимущественно в подскладковой области. Большое количество тучных клеток в
гортани свойственно только детям раннего возраста. Их реакция на травму,
охлаждение в виде выброса вазоактивных веществ, приводит к повышению
сосудисто
-
тканевой проницаемости и
отеку рыхлой соединительной ткани
под
голосовой
области
гортани
. Именно здесь происходит максимальное сужение
просвета дыхательных путей еще из
-
за того, что этот участок гортани окружен
плотным кольцом перстневидного хряща
, отек слизистой оболочки которого

5

усугубляет стеноз. Среди
функциональных особенностей детской гортани
необходимо отметить нестойкость гортанных и трахеальных рефлексов.
При этом

отмечается полное слияние 1 и 2 рефелексогенных зон гортани, расположенных
на надгортаннике и в межчерпаловидно
м пространстве, и большая их
распространенность, чем у взрослых.
Поэтому
этого детям раннего возраста
свойственна повышенная рефлекторная возбудимость прежде всего мышц
-
суживателей гортани. Кроме того, высокий тонус парасимпатической нервной
системы характ
ерен для реализации ОРВИ в виде синдрома ларинготрахеита. У
детей до 2 лет заболевание возникает на фоне существенных сдвигов в
механизмах гуморального иммунитета, выражающихся в снижении
иммуноглобулнов всех классов, а количество
Ig

M
и
G
в начале заболев
ания ниже
у мальчиков. Низкий уровень
Ig

G
обусловливает также волнообразное течение
заболевания. В патогенезе ларинготрахеита играют роль и органоспецифические
антитела. При присоединении аутоиммунных процессов
, формировании
трахеобронхиальной дискинезии

заболевание может принять затяжное и
рецидивирующее течение.

Тем не менее, дети до 6 месяцев, как правило, не болеют ОРВИ с
синдромом ларинготрахеита, хотя голосовая щель в этом возрасте самая узкая.
Это связано с недостаточной развитостью у них до этого
возраста лимфоидной
ткани и отсутствием инфильтрации слизистой оболочки лимфоцитами, что
необходимо для реализации иммунного противовирусного ответа, а также с
наличием материнского иммунитета, защищающего от вирусной инфекции. Не
удается объяснить пока бо
льшую частоту ларинготрахеита у мальчиков,
превышающую их естественное превалирование в популяции в этом возрасте.

Предрасполагающими факторами для развития синдрома ларинготрахеита
при ОРВИ являются: экссудативно
-
катаральный и тимико
-
лимфатический
диатез
ы, недоношенность, отягощенный акушерский и аллергологический
анамнез, искусственное вскармливание, перенесенные инфекционные
заболевания, профилактические прививки, совпавшие по времени с вирусной

6

инфекцией, загрязненный воздух (в том числе, пассивное кур
ение),
железодефицитные состояния, паратрофия.

Патогенез
острого ларинготрахеита как синдрома ОРВИ связан с
воздействием вирусов на слизистую оболочку дыхательных путей, в результате
возникает ее
отек и инфильтрация, спазм мышц гортани, скопление густого
с
лизистого или слизисто
-
гнойного экссудата в просвете дыхательных путей
.
Это самые важные три звена патогенеза приводят к обструкц
ии просвета гортани.
Отек и инф
ильтрация слизистой оболочки под
голосового отдела гортани

приводят к его сужению.
Воспаление мож
ет носить катаральный, гнойный,
гнойно
-
фибринозный, фибринозно
-
некротический характер. Катаральное
воспаление вызвано вирусами, другие формы

экзогенной или эндогенной
бактериальной инфекцией. Из
-
за воспалительного экссудата в гортани (серозного,
слизисто
го, гнойного) появляется кашель,
нарастает спазм мышц гортани, в
результате чего стеноз гортани
усугубляется
, а гипоксия
становится
более
выраженной.
Основными биохимическими показателями дыхательной
недостаточности является снижение насыщения и напряжения
кислорода,
увеличение содержания углекислоты в артериальной крови, что приводит к
развитию дыхательного или метаболического ацидоза.
Компенсация дыхания
достигается сначала урежением и углублением дыхательных движений, затем


их учащением, участием вспом
огательной дыхательной мускулатуры, дыханием
через рот, что нарушает качество вдыхаемого воздуха (уменьшает его влажность,
температуру). Это приводит к увеличению повреждения слизистых оболочек
,

прежде всего в месте наибольшего сужения

под
голосовой облас
ти
.
Выделяющаяся в дыхательных путях слизь становится вязкой, трудно отделяется,
усиливая стеноз. Работа вспомогательных мышц, сопровождаясь выделением
тепла, быстро уменьшает энергетические запасы организма и способствует
развитию гипертермии. Причиной по
следней, наряду с токсическим влиянием
вируса на терморегуляционный центр, также является гиперкапния
при
присоединении бронхообструктивного синдрома
, так как нарушается не только

7

вдох, но и выдох,
нарастает
ацидоз тканей.
Основными синдрома
ми,
определяющи
ми клинику заболевания, будут синдромы
кислородной
недостаточности
и интоксикации, проявляющиеся
изменение
м
цвета кожных
покровов, беспокойство
м
, потливость
ю
, тахикарди
ей
, повышение
м
артериального
давления. П
ри этом возрастают гемодинамические (вязкость к
рови),
метаболические и церебральные расстройства. Выраженное беспокойство
пациента
,
усиливаю
щ
е
е
потребление кислорода тканями, сменяет пассивность.
Кожа бледнеет, затем появляется акроцианоз, цианоз и
в терминальной стадии
-

серый оттенок.
Нарушение гемод
инамики в сосудах головного мозга могут
привести к его отеку.
В патогенезе ОСЛ большое значение имеют изменения
вегетативной нервной системы, системы гипофиз

кора надпочечников.
Компенсаторные возможности организма зависят
,
прежде всего
,
от выраженности

основных патогенетических механизмов. Поэтому борьба с отеком, спазмом и
гиперсекрецией
слизистой оболочки гортани
является основной задачей врача.

Клиника
. В типичных случаях острый ларинготрахеит у детей начинается
внезапно, как правило, ночью. Харак
терны три ведущих симптома: грубый
«лающий» кашель,
охриплость
и затруднение дыхания. Могут присутствовать и
проявления ОРВИ: насморк, повышение температуры тела. Появление приступов
ночью объясняется тем, что в горизонтальном положении усиливается отек
по
д
голосового
пространства, отсутствует откашливание слизи, а это ведет к
рефлекторному ларингоспазму.
Важно
е значение имеет и превалирование в
ночное время влияния блуждающего нерва, за счет чего усиливается
трахеобронхиальная секреция, усиливается сократит
ельная активность гладкой
мускулатуры гортани, трахеи, бронхов, активируется гистаминообразование.
Изменение голоса бывает незначительным
в виде осиплости, охриплости за счет
воспаления голосовых складок
, всегда удается уловить звонкие нотки.
Дисфония

нара
стает по мере прогрессирования отека. Афония
при ОЛТ
очень редка и не
коррелирует с усилением стеноза гортани.
Обилие вязкой слизи
в просвете
гортани препятствует работе голосовых складок и усиливает охриплость. Спазм

8

мышц гортани изменяет тембр голоса (о
т незначительной охриплости до афонии
в течение нескольких секунд). Кашель обычно грубый, громкий, похожий на лай
собаки, почему его и называют «лающим». Высота звука при кашле является
отражением выраженности спазма мышц: чем выше
звук при
кашел
е
, тем бол
ьше
спазм. Громкость кашля обусловлена степенью отека слизистой оболочки: чем
больше отек, тем тише кашель. Стеноз гортани проявляется
,
прежде всего
,

появлением одышки, сначала инспираторного (шумный удлиненный вдох)
характера, затем по мере нарастания тяж
ести стеноза
-
смешанного характера
(шумный вдох и выдох). Тяжесть общего состояния ребенка определяется
степенью выраженности стеноза гортани и токсикоза, являющегося проявлением
ОРВИ. Различают 4 стадии стеноза гортани.
1 стадия

компенсации
. При ней
ад
екватность дыхания достигается за счет урежения и углубления дыхания,
уменьшения пауз между вдохом и выдохом. При этом замедляется пульс. Кожные
покровы остаются обычной окраски

бледно
-
розового цвета или
гиперемированы при повышенной температуре тела. На
иболее характерный
симптом стеноза

инспираторная одышка

возникает только при беспокойстве
ребенка, при физической нагрузке.
Чтобы
ее выяв
ить
достаточно чем
-
то
обеспокоить ребенка, посмотрев ему горло шпателем или забрав его у мамы.
И
нспираторн
ая
одышк
а
характер
изуется
затрудненны
м
, более длинны
м
шумны
м

вдох
ом
. Для того чтобы определить, имеется ли урежение дыхания, необходимо
соотносить эти показатели с физиологической возрастной нормой и делать
поправку на возможную гипертермию тела. В этой стадии ребе
нок ведет себя
относительно спокойно, может капризничать, но без значительного беспокойства.

2 стадия

неполной компенсации
или субкомпенсации. Частично дыхание
компенсируется за счет его учащения, при этом в акт дыхания
в покое
включается
вспомогательна
я мускулатура, отмечается выраженное втяжение уступчивых
мест грудной клетки (межреберных промежутков, над
-
и подключичных ямок,
эпигастральной области) на вдохе. Дыхание шумное, слышно на расстоянии.
Ребенок ведет себя беспокойно, кожные покровы бледные
.


9

3 стадия

декомпенсации
. При этом ребенок принимает вынужденное
положение, часто с запрокинутой головой, повернув ее на одно плечо. Кожа
постепенно синеет. Цианоз начинается с кончиков пальцев, носа, ушных раковин
(акроцианоз), распространяясь по всему те
лу. Дыхание частое, поверхностное с
максимальным участием вспомогательной мускулатуры и экскурсиями гортани.
Отмечается повышенная потливость, слабый пульс. Шумный вдох, являющийся
характерным для 2 стадии, наблюдается все реже, пропадая совсем.

4 стадия

асфиксии или терминальная.
У ребенка наступает арефлексия,
потеря сознания, расширение зрачков, непроизвольное мочеиспускание,
дефекация. Кожа бледно
-
серого цвета, дыхательные движения единичные,
поверхностные, прерывистые, пульс едва прощупывается.

Клин
ические проявления стадий стеноза гортани суммированы в таблице 1.



Таблица 1.

Симптом


I
стадия


II
стадия

Ш стадия

IV
стадия

Цвет кожи

обычный

бледность

цианоз

бледно
-
серый

Поведение

обычное

беспокойное

безразличное

арефлексия,
потеря
сознания

Дыхани
е

урежение,
углубление

учащение

учащение,
поверхностное

поверхностное,
прерывистое,
отсутствует

Одышка
инспираторная

(шумное
дыхание)

только при
физической
нагрузке,
беспокойстве

в покое

есть
периодически
или отсутствует

нет

Участие
нет

есть

максимальное,
нет


10

вспомогательной
муску
латуры

сопровождается
потливостью

Пульс

урежение

учащение

резкое
учащение,
выпадение
пульсовой
волны на
высоте вдоха

нитевидный,
слабый



О
цен
ивают
числ
о
дыхательных движений
в минуту
(ЧДД)
,
измеря
я
их за 15
секунд, затем умнож
ают на 4. Возрастные нормы
ЧДД
для детей
зависят от
возраста
: от 1 до 6 месяцев

35

45 дыханий в минуту, от 7 до 12 месяцев

35


40, от 1 до 5 лет

25

30, только к 10
-
12 годам дети приближаются к норме
взрослых

16

18 дыханий в минуту.

Диагно
стика
основана на характерных симптомах ларинготрахеита и
ОРВИ. В трудных случаях проводят осмотр гортани (прямую ларингоскопию под
наркозом, ригидную оптическую ларингоскопию или фиброларингоскопию). При
этом определяется умеренно гиперемированная слизист
ая оболочка гортани, под
голосовыми складками

отечные красные валики, суживающие голосовую щель

(рис. 1)
. Нередко можно обнаружить вязкую мокроту, которая при ограниченном
питьевом режиме ребенка может превращаться в корки. Прямую ларингоскопию
проводят
чаще в лечебных целях для производства интубации. Проведение ее
нецелесообразно в типичных случаях ларинготрахеита, так как может привести к
увеличению стеноза гортани за счет рефлекторного спазма внутренних ее мышц,
при этом может потребоваться экстренна
я интубация трахеи. Альтернативой
прямой ларингоскопии является фиброларингоскопия,
которую
провод
ят чаще

под местной анестезией
, вводя

инструмент через
нос. Диагностическая ценность
этого исследования
снижается при желобо
образно
м надгортаннике, беспокойно
м
поведении ребенка, когда не удается осмотреть все отделы гортани. В последнее

11

время используют

для осмотра гортани детей ригидные эндоскопы.
Инструмент

вводится в рот ребенку до мягкого неба, прикасаясь к спинке языка. Оптика,
расположенная под углом 90
о
позволяет с увеличением увидеть гортаноглотку и
гортань детей младшего возраста. При необходимости через канал эндоскопа
могут быть удалены отсасыванием слизь, мокрота или слюна. Сложности
использования эндоскопа бывают из
-
за рефлекторного спазма гортани
при
касании надгортанника,
беспокойном поведении и плохой фиксации ребенка. Из
-
за отека верхнего этажа гортани не всегда бывают обозримы средние и нижние ее
отделы. Вспомогательным методом диагностики заболеваний гортани является
ультразвуковое сканировани
е, при котором можно определить сужение голосовой
щели, нарушение подвижности голосовых складок или выявить объемное
образование (инородное тело, папилломы). Под
голосовой
отек не виден при УЗС,
достоверно визуализируется только ее средний и верхний отделы.
В норме
визуализируется эхонегативный
просвет гортани, эхогенные щитовидный и
черпаловидные хрящи,
симметричные
колебания складок (смещение
черпаловидных хрящей) при дыхании, фонации. При обнаружении эхогенных
образований в просвете гортани можно заподозр
ить наличие объемного процесса,
тем самым определить показания к лечебной прямой ларингоскопии. Отек
складок при УЗС проявляется усилением их эхогенности, при этом можно
измерить ширину голосовой щели. УЗС
может выступать в качестве

кспресс
-
диагностическог
о метода
исследования
гортани
у детей.

Целью диагностики является выявление причины и оценка стадии стеноза
гортани, которая определяет лечебную тактику и срочность оказания
медицинской помощи.

Клиническая классификация

острого ларинготрахеита у детей
,
п
рименяемая в настоящее время
,

предложена Ю.В. Митиным в 1979 году:

I.

Вид острой респираторной вирусной инфекции:

1. грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция, респрираторно
-
синцитиальная инфекция;


12

2. ОРВИ

указывается при невозможности клинической
расшифровк
и и отсутствии экспресс
-
диагностики.

II.

Форма и клинический вариант:

Первичная форма, рецидивирующая форма;

1
-
й вариант

внезапное начало при отсутствии других симптомов
ОРВИ;

2
-
й вариант

внезапное начало на фоне ОРВИ;

3
-
й вариант

постепенное начало на ф
оне ОРВИ.

III.

Течение: 1. непрерывное, 2. волнообразное.


IV
. Стадия стеноза гортани: 1. компенсированная, 2. неполной компенсации, 3.
декомпенсации, 4. терминальная.


Примеры постановки диагноза:

«ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, 1

й вариант, непрерыв
ное течение.
Стеноз гортани в стадии неполной компенсации».

«Грипп. Рецидивируюший острый ларинготрахеит, 2
-
й вариант, непрерывное
течение. Стеноз гортани в стадии компенсации».

«Аденовирусная инфекция. Первичный острый ларинготрахеит, 3
-
й вариант,
волнооб
разное течение. Декомпенсированный стеноз гортани»

Вид вирусной инфекции можно заподозрить по наличию некоторых
характерных симптомов. При гриппе преобладают симптомы интоксикации,
могут отмечаться носовые кровотечения, имеется неблагополучие
эпидемиологич
еской обстановки. Парагрипп вызывает ОСЛТ наиболее часто в
межэпидемический по гриппу период. Заболевание
протекает
обычно с
симптомами насморка, кашля и субфебрилитетом. Аденовирусная инфекция чаще
проявляется увеличением лимфатических узлов, покраснением
конъюнктивы,
двухволновым характером температурной кривой, густыми выделениями из носа.
Могут отмечаться налеты на миндалинах, кашель. Респираторно
-
синцитиальн
ой

13

инфекци
ей,
проявляющейся

бронхиолитом резким затруднением обеих фаз
дыхания,
чаще
заболевают

дет
и
до 2 лет
.
Окончательно вид вирусной инфекции
подтверждается вирусологическими исследованиями.

Рецидивирующее течение ОСЛТ объясняется обычно сопутствующей
аллергопатологией или недостаточностью иммунной системы организма ребенка.
При этом, как при 3 в
арианте заболевания и при волнообразном течении
,

этиологически значимыми являются бактериальные возбудители: стрептококки,
стафилококки
, клебсиелла, протей, нейссерия, кишечная палочка
и другая
микрофлора.


Осложнением ОСЛТ
наиболее часто является обструкт
ивный бронхит.
При тяжелом стенозе гортани развивается гнойный ларинготрахеобронхит (у 1/3
пациентов) и пневмония.

П
рисоединение бактериальной

флоры
может
вызва
ть
:
отит, синусит, ангину, гнойный конъюнктивит и т.д. Присоединение пневмонии
является ведущей
причиной смерти при вирусном ларинготрахеите.

Дифференциальная диагностика
проводится по основному симптому
лар
инготрахеита

стенозу гортани
-

со следующими заболеваниями:

1.

дифтерией гортани;

2.

заглоточным абсцессом;

3.

инородным телом гортани;

4.

бронхиальной ас
тмой, пневмонией с астматическим компонентом;

5.

корью, скарлатиной, ветряной оспе, проявляющимися стенозом;

6.

уремическим стенозом гортани;

7.

папилломатозом гортани;

8.

эпиглоттитом.

Для
дифтерии гортани (истинного крупа)
характерно четкое
прохождение стадий: дисфо
нической или крупозного кашля, стенотической и
асфиксической. Стеноз гортани обычно развивается медленно и постепенно,
обусловленный увеличением фибриновой пленки в просвете гортани. Этим же
обусловлено изменения голоса и звучности кашля

от охриплости
до афонии.

14

Только вслед за афонией развивается стеноз, усиливающийся рефлекторным
спазмом мышц и при токсических формах отеком мягких тканей шеи. Во время
осмотра гортани (при распространенных формах дифтерии при осмотре глотки)
можно увидеть фибринозные п
ленки, застойный цвет слизистой оболочки
(рис.
2)
. Помогают в диагностике эпидемиологические данные: наличие контакта с
больным дифтерией или бактерионосителем токсигенной коринебактерии.
Сделанная ранее прививка может быть неэффективна.
Дифференциальная
д
иагностика ОСЛТ и дифтерии гортани приведена в таблице 2.

Таблица 2.

Критерий диагностики

Острый ларинготрахеит

(ложный круп)

Дифтерия гортани

(истинный круп)

Эпидемиологические
данные

контакт с больным ОРВИ

контакт с больным
дифтерией

Начало заболевания

внезапное

постепенное

Нарушение голоса

дисфония

дисфония и афония

Кашель

лающий

соответствует голосу
вплоть до беззвучного

Симптомы интоксикации

соответствуют
повышению температуры
тела

выражены даже при
невысокой температуре
тела

Отек подкожной
клетч
атки шеи

отсутствует

есть при токсических
формах

Ларингоскопическая
картина

отек и инфильтрация под
голосовыми складками в
виде валиков

фибринозные пленки на
голосовых и
вестибулярных складках

Данные
бактериологического
исследования на
BL

(мазки из зев
а и носа)

отрицательные

положительные,
выявляется палочка
Леффлера


15



Заглоточный абсцесс
бывает, как правило, у детей до 2 лет. Основные
симптомы заболевания, сходные с ларинготрахеитом: затруднение дыхания и
гипертермия. Возникновение абсцесса связано с
анатомическими предпосылками

в возрасте до 2 лет в заглоточном пространстве имеется рыхлая клетчатка,
содержащая лимфатические узлы, воспаление которой может приводить к
абсцедированию. Стеноз гортани может развиться при локализации абсцесса на
уровне го
ртаноглотки. При этом нет характерных для ларинготрахеита
симптомов: кашля и нарушения голоса. Дыхание нарушено часто по смешанному
типу, хряпящее,
резко нарушается в горизонтальном положении тела. Отмечается
слюнотечение, так как проглатывать ничего ребенок не может. Он отказывается
от пищи, хотя при этом кажется, что держит во рту кашу. Нередко отмечается
фиксированное положение головы с некоторым
наклоном в сторону или назад.
При фарингоскопии видно выпячивание на задней стенке глотки. Абсцесс
предварительно пунктируют, аспирируя гной, затем производят разрез. Дренажи
не оставляют, проводят массивную антибактериальную терапию.

В диагностике
инород
ного тела гортани
большую роль играет анамнез:
приступ судорожного кашля во время приема пищи среди полного здоровья.
Отсутствуют симптомы интоксикации, нет повышения температуры тела.
Инородные тела, попавшие и фиксированные в гортани, могут давать похожи
е на
ларинготрахеит симтпомы: одышку, дисфонию и даже лающий кашель при
подскладковой локализации. Решающее значение имеет прямая ларингоскопия,
которая при этом будет лечебной

производится удаление инородного тела..
Часто в роли инородных тел гортани вы
ступают рыбные кости. Для
профилактики подобных состояний маленьким детям нужно тщательно чистить
рыбу от костей, недопустимо позволять им смеяться и разговаривать во время
еды, нежелательно смотреть телевизор.

Дифференциальная диагностика ОЛТ с
приступом
бронхиальной астмы
в
типичных случаях не представляет сложностей. Для астмы характерны:

16

экспираторная одышка с участием вспомогательной мускулатуры на выдохе,
бочкообразная грудная клетка, отсутствие повышения температуры,
интоксикации; голос звучный, каш
ель негрубый; перкуторно

коробочный звук,
аускультативно

свистящие хрипы.

Ларинготрахеит
при кори, скарлатине, ветряной оспе
сопровождается
характерной сыпью на коже. В анамнезе нередко контакт с больным ребенком.
При кори стеноз может развиться в ко
нце катарального периода до появления
сыпи, но тактика лечения его такая же, как при ОСЛТ.

Уремический стеноз гортани
и трахеи бывает у детей после 6

7 лет. Из
анамнеза узнают о хронической почечной патологии. Начало стеноза на фоне
уремии постепенное: р
ебенок становится вялым, развивается анурия, резко
повышается артериальное давление. Кожа становится сухой,
чешется
, может быть
дерматит, геморрагии, расчесы. В анализах мочи выявляют белок, лейкоциты,
эритроциты, нарушение удельного веса. В крови повышает
ся уровень мочевины,
остаточного азота. При осмотре гортани выявляются темные корки, суживающие
просвет, сухая слизистая оболочка. При 1 и 2 стадиях стеноза проводят местное
лечение, направленное на смягчение и удаление корок, параллельно проводится
коррек
ция диуреза, детоксикация.

Папилломатоз гортани


самая частая доброкачественная опухоль
гортани у детей
, вызываемая вирусом папилломы человека чаще 6 и 8 типов
.
Заболевание встречается у 0,2
-
1 ребенка на 10 тыс. детского населения.
Характерными симптома
ми папилломатоза являются: длительная дисфония,
вплоть до афонии, постепенное затруднение дыхания. В отдельных случаях
может развиться острый стеноз гортани при попадании баллотирующей
папилломы в просвет голосовой щели. В диагностическом плане ценные свед
ения
получаются при ультразвуковом исследовании гортани, когда в просвете органа
выявляется эхогенное образование, по размерам соответствующее опухоли.
Прямая ларингоскопия производится после этого уже с лечебной целью
-
для
удаления папиллом, которые выгл
ядят как цветная капуста розового цвета в

17

просвете гортани
(рис.3)
. Излюбленная их локализация

передние отделы
голосовой щели.



Эпиглоттит

-

острое воспаление надскладковых структур
(рис.4)

(воспаление надгортанника, черпало
-
надгортанных складок, чер
паловидных
хрящей)
является нередкой причиной стеноза гортани у детей в США.
Возникновение его связывают с инфицированием гемофильной палочкой.
Основные симптомы

затруднение глотания, дыхания, слюнотечение. Голос
становится хриплым, тихим, но не до афони
и, фиксированное положение головы
(поза «принюхивания»), рот приоткрыт, может быть высунут язык, кашель часто
отсутствует или сухой. При осмотре шпателем можно увидеть увеличенный
отечный надгортанник и корень языка. Исследование глотки нужно производить
о
сторожно, стараясь не трогать задние отделы языка и тем более надгортанник,
чтобы избежать резкого увеличения стеноза гортани за счет спазма. Лечение
направлено на эрадикацию возбудителя (амоксиклав, цефтриаксон), борьбу с
отеком гортани, при выраженном с
тенозе гортани производят интубацию трахеи.

Из редких причин, вызвавших острый стеноз гортани, можно назвать
аллергический и травматический ее отек
. При этом диагноз основан на
данных анамнеза, а помощь должна заключаться во введении гормонов и
антигистам
инных препаратов. Механическая травма гортани может привести к
асфиксии из
-
за повреждения каротидного синуса, перелома и дислокации хрящей
гортани, редко происходит отрыв гортани от трахеи или от подъязычной кости,
что требует экстренной трахеостомии и хир
ургического восстановления
дыхательных путей. При
термических, химических ожогах гортани
,
диагностируемых анамнестически
, при
фаринго
и ларингоскопии видны отек,
изъязвления и налеты на слизистой оболочке полости рта и верхних дыхательных
путей. В гортань
химическое вещество, которое ребенок
начал
пить, попадает в
момент резкого вдоха из
-
за испуга, когда взрослый резко отбирает ядовитое
вещество.
Л
ечение в условиях реанимации предполагает проведение в первую
очередь противошоковых мероприятий, последователь
но обрабатывают

18

преддверие рта, полость рта, глотки, гортаноглотки, затем гортани и/или
пищевода нейтрализующими препаратами (при ожоге щелочами

слабым
раствором уксуса,
обильно промывают водой,
при ожогах кислотами

содой,
при ожоге марганцевокислым к
алием

аскорбиновой кислотой и т.д.). Потом
проводят коррекцию кислотно
-
щелочного состояния, восстановление работы
почек, детоксикацию. Местное лечение будет заключаться в борьбе с отеком
гортани, как при ОСЛТ.


Ларингоспазм

отличается от ОСЛТ своей молн
иеносностью. К моменту
прибытия врачей приступ нередко проходит. Вызывается ларингоспазм
рефлекторно попаданием раздражающих веществ детям в нос, глотку или гортань
(распыление, закапывание и др.). Может происходить при вдыхании очень
холодного воздуха, ар
оматов мяты, духов. Ларингоспазм развивается у детей с
гиповитаминозом Д, при рахите, искусственном вскармливании, при
недостаточном содержании кальция и калия в организме. Происходит остановка
дыхания, кожа становится цианотичной. При своевременно оказан
ной помощи


шлепнуть по попке, растереть ушные раковины, несильно стукнуть между
лопаток

приступ проходит. Иногда он затягивается, что может потребовать
коникотомии или трахеостомии и искусственного дыхания. Чаще приступ
самопроизвольно проходит, дальн
ейшее исследование гортани не выявляет
отклонений от нормы. Профилактикой данного состояния должен быть
категорический отказ от использования спреев и аэрозолей у детей до 2 лет,
особенно имеющих в своем составе ментол и подобные раздражающие вещества.


Ле
чение
детей больных ОЛТ проводят в специализированных ларингитных
отделениях (в крупных городах) или в инфекционных отделениях, где есть
возможность совместной работы педиатров, оториноларингологов и
реаниматологов. Показанием к госпитализации в отделение
является стеноз
гортани в стадии неполной компенсации, реже

в компенсированной стадии (при
неблагополучной домашней обстановке и уходе, при рецидивирующем стенозе,
при наличии декомпенсации стеноза в анамнезе). При декомпенсации дыхания

19

ребенка госпитали
зируют сразу в отделение реанимации. Сроки госпитализации в
среднем до 8

10 дней. Шифр по Международной классификации болезней
J

04.2.


Неотложная помощь включает этиотропную, патогенетическую и
симптоматическую терапию. Она направлена
,
в первую очередь
,
на устранение
стеноза гортани и устранение гипоксемии. Доврачебная помощь должна
заключаться в успокоении ребенка, так как плач, истерика усиливают спазм
гортани и гипоксию. Необходимо обеспечить приток свежего воздуха

открыть
форточку или, закутав ребе
нка, выйти с ним на улицу. Если нет высокой
температуры, можно попарить ему ноги, дать теплое щелочное (минеральная вода
без газа, молоко) питье. Паровые ингаляции (над кастрюлей с содовым раствором
из расчета 1 чайная ложка на 1 литр горячей воды) могут б
ыть эффективны.


Этиотропное лечение включает противовирусные препараты: циклоферон


индуктор интерферона (10 мг/кг/сут. внутрь натощак или в/м по схеме: 1, 2, 4, 6
дни); виферон в свечах

рекомбинантный интерферон; альгирем (0,2% сироп по
10 мл: в 1
-
ый
день 3 раза, во 2

3 дни

2 раза, в 4 день

1 раз в день) или
ремантадин (не более 5 мг/кг/сут), афлубин, арбидол. Применяются ингаляции
ДНК
-
азой. Антибактериальная терапия показана при 3 варианте течения ОЛТ и
при волнообразном течении заболевания (защ
ищенные пенициллины,
цефалоспорины 2 поколения, макролиды

детям с аллергией в анамнезе).


Патогенетическое лечение направлено на снятие спазма, уменьшение отека
в гортани и на разжижение и уменьшение количества мокроты. С этой целью
используют антиспасти
ческий порошок:


Rp: Atropini sulfatis 0,0001

Papaverini hydrochloridi 0,002

Luminali 0,01

Paracetamoli 0,1

Glucosae 0,1


M. ut fiat pulveris


20


DS
: По 1 порошку 3

4 раза
в день детям с 2 лет

По
½
порошка 3

4 раза в день детям до 2 лет.


Эффективны при ОЛТ ингаляции с адреналином (5 капель адреналина на 2
мл воды или физиологич. р
-
ра), раствором соды 2%, соли 3%. При сочетании с
бронхоспастическим ком
понентом (одышка смешанного характера) ингаляции
проводят с беродуалом. При затяжном течении заболевания, обилии вязкой
мокроты эффективны ингаляции флуимуцила
-
антибиотика. Использовавшиеся
для ингаляций раньше протеолитические ферменты применяются все реж
е из
-
за
возможного развития аллергических реакций. Есть положительный опыт
применения внутрь эреспала при подостром течении ларинготрахеита. Действует
он антагонистически на Н1 рецепторы гистамина, на 1
-
адренорецепторы, снижает
факторы хемотаксиса и тем са
мым уменьшает миграцию воспалительных клеток
и снижает их число, уменьшает патологическую бронхиальную секрецию,
увеличивает скорость мукоцилиарного транспорта.

Применяются отвлекающие процедуры

горячие ножные ванны (при
отсутствии повышения температуры
тела), горчичники на икры. Не потерял своей
актуальности и согревающий компресс на гортань с димексидом (25% раствор)
или спиртом (20

40% раствор) 3

4 раза в день на 30

40 минут. Физиолечение
возможно только при отсутствии гипертермии: поляризующий с
вет на гортань
(лампа Биоптрон).

Из фитопрепаратов используют отхаркавающие сборы, включающие корень
алтея, фиалки трехцветной, сосновых почек. Эффективно использование
препарата Тонзилгон Н, в состав которого входят: корень алтея, цветы ромашки,
хвощ, тыс
ячелистник, одуванчик, листья ореха и кора дуба. Экстракты этих
растений усиливают внутриклеточное разрушение фагоцитированных микробов
вследствие повышенного образования бактерицидных кислородных метаболитов.
Полисахариды и эфирные масла композиции оказыв
ают противовоспалительное
действие, уменьшают отек слизистой оболочки дыхательных путей. Кора дуба,
богатая танинами, обладает антивирусной активностью. Назначают детям от 6

21

месяцев до 5 лет по 1 капле на 1 кг массы тела 5

6 раз в сутки. У больных,
получ
авших Тонзилгон Н, отмечено достоверное повышение числа В
-
лимфоцитов крови, нормализация соотношения Т
-
хелперов и Т
-
супрессоров, т. е.
иммуностимулирующее действие препарата.

При плохом откашливании мокроты можно использовать осторожное
раздражение корня я
зыка шпателем во время осмотра глотки, что приводит к
рефлекторному усилению кашлевого рефлекса. Этой манипуляции следует
категорически избегать при подозрении на эпиглоттит.

Эти средства используют при ОЛТ без стеноза и при стенозе гортани в
стадии компен
сации.


В стадию неполной компенсации назначают:

1.

увлажненный кислород.

2.

инфузионную терапию, включающую гипертонические растворы
хлористого кальция (10% 1 мл/год жизни), глюкозы (20% 10

20 мл),
аскорбиновую кислоту (5% 1 мл/год жизни), глюкокортикостеро
идные
препараты
-
преднизолон (1

3 мл/кг) или дексаметазон 0,6 мг/кг, эуфиллин
(2,4%
-
0,2 мл/кг).

3.

седативные препараты (димедрол 1%
-
0,2

0,5 мл при отсутствии вязкой
мокроты в бронхах; реланиум, седуксен 0,1%
-
0.5

1,0 2

3 раза в сутки;
оксибут
ират натрия 50

120 мг/кг в/в).

4.

ультразвуковые ингаляции с адреналином и гидрокортизоном
(небулайзерная терапия) каждый час.

5.

коррекцию кислото
-
щелочного состояния, кардиотоники, диуретики,
жаропонижающие средства.

При переходе стеноза в стадию декомпенсац
ии ребенка помещают под тент,
под которым создается высокая концентрация лечебных препаратов
(парокислородные ингаляции). При отсутствии эффекта в течение нескольких
минут, показана продленная назотрахеальная интубация. Проводить ее нужно при

22

стенозе горт
ани в стадии декомпенсации дыхания, появляющейся характерными
симптомами, описанными выше, и если есть:

1.

гипертермия, не поддающаяся медикаментозной коррекции.

2.

беспокойство ребенка, не купирующееся седативными препаратами.

3.

прогрессирующее нарастание часто
ты дыханий.

4.

напряжение кислорода в крови менее 50 мм. ртутного столба, а
углекислоты

более 70 мм рт. столба.

Интубацию необходимо производить под наркозом с помощью
термопластичных специальных трубок, соответствующих возрастным размерам
голосовой щели ре
бенка, но с учетом имеющего отека

немного меньшего
диаметра. Возрастную норму ширины просвета гортани (диаметра
предполагаемой интубационной трубки) можно примерно вычислить по формуле:
Д= возраст/4 + 4,5 мм. Во время интубации при ОСЛТ необходимо брать
трубку
диаметром на 1

1,5 мм меньше возрастной. Желательно предварительно
обрабатывать гортань ватником с анестетиками и адреналином для
нетравматичной интубации. После выхода из наркоза ребенок постепенно
адаптируется к трубке и может самостоятельно ку
шать. Длительность интубации
не должна превышать 2

3 суток, в течение которых проводится терапия ОЛТ и
стеноза гортани, включая антибактериальную терапию. Ребенка планово
экстубируют, проводят ингаляции, наблюдают. При отсутствии явлений стеноза
гортани
-
переводят из реанимации в инфекционное боксированное отделение.
При отсутствии эффекта от интубации в течение 7

10 суток показана нижняя
трахеостомия, которая должна проводится под наркозом. Для профилактики
образования рубцов на фоне длительной интуба
ции трахеи используется оксид
азота (
NO
), подающийся в просвет гортаноглотки по катетеру, нормализующий
микроциркуляцию, оказывающий бактерицидное действие. Важным
профилактирующим рубцы гортани средством является грамотная коррекция
кислотно
-
щелочного сос
тояния крови, борьба в гипоксией ларингеальных
структур, использование глюкокортикостероидных гормонов (местно и

23

системно). При появлении на слизистой оболочке гортани фибринозных
наложений из
-
за длительной интубации следует произвести трахеостомию.



Тес
т
-
контроль по теме «острый ларинготрахеит у детей»

Выберите один правильный ответ.


вопрос 1

Х
арактерны
ми
жалоб
ами
больного острым ларин
готрахеитом
являются:

1.сухой приступообразный, мучительный (лающий) кашель; гру
бый, хриплый или сиплый
голос, затрудн
енное дыхание

2. влажный кашель; гру
бый, хриплый или сиплый голос, отсутствие его, иногда затрудненное
глотание

3.болезненное глотание, нарушение голоса

ответ: 1


вопрос 2

Дисфонией назывется
:

1.нарушение глотания

2.нарушение чистоты, силы и тембра

голоса

3
.
нарушение обоняния

ответ: 2


вопрос 3

О
сновны
ми
симптом
ами
эпиглоттита
являются:

1.слюнотечение, одышка, дисфония, дисфагия, отсутствие лающего кашля

2.одышка, дисфония, лающий кашель

3.слюнотечение, дисфагия, вынужденное положение тела

ответ: 1


вопро
с 4

О
сновны
ми
патологически
ми
изменения
ми в
гортани

при остром ларинготрахеите
являются:

1.

отечность, инфильтрация и
гиперемия слизистой оболочки


24

2.отечность, инфильтрация

слизистой оболочки

3.кро
воизлияния

4.фибринозные налеты

ответ:
1.


вопрос 5

Назовите
формы крупа

1.истинный и ложный

2.первичный и вторичный

3.врожденный и приобретенный

ответ: 1


вопрос 6

И
стинны
м
круп
ом называется


1.
стеноз при ларинготрахеите

2.
дифтерия гортани

3.
инфекционный мононуклеоз

ответ: 2


вопрос 7

Л
ожный к
ру
пом называется

1.
стеноз гортани при ларинготрахеите

2.
дифтерия гортани

3.инфекционный мононуклеоз

ответ: 1


вопрос 8

О
стрый ларинготрахеит
встречается
чаще


1.у новорожденных

2.у
подростков

3.у детей до 4 лет

ответ: 3


вопрос 9


25

О
стрый стенозирующий лари
нготрахеит
чаще бывает у детей
потому,

что:

1.они часто болеют

2.потому что в под
голосовом отделе гортани
у них имеется много рыхлой

клетчатки

3.потому что у детей несовершенная иммунная система

ответ: 2


вопрос 10

Д
ля острого ларинготрахеита
наиболее
ти
пично начало заболевания
:


1.постепенно в течение дня

2.остро (на фоне, казалось бы, полного здоровья) ночью

3.остро
,
чаще в утренние часы

ответ: 2


вопрос 11

О
сновны
ми
клинически
ми
признак
ами
острого стенозирующего
ларинго
т
рахеита
являются:

1.
постепенное начало, чаще утром, влажный кашель, экспираторная одышка, вынужденное
положение

2.внезапный приступ удушья, чаще ночью; сильное дви
гате
льное беспокойство ребенка;
грубый
, лающий кашель инспираторная одышка
;
голос звучный; температура
тела нор
мальная
или
субфебрильная

3.обильное потоотделение, гектическая лихорадка, шумное дыхание типа Чейн
-
Стокса

ответ: 2


вопрос 12

О
сновны
ми

средствами
ликвидации стеноза при остром ларинготрахеите

являются:

1.спазмолитики, топические ингаляционные кортикосте
роиды
, холод на шею, в
исключительных случаях
-
трахеостомия

2.рефлекторные методы: надавливание на глазные яблоки, эпигастральную область,
искусственное дыхание, гормональная терапия

3.обеспечение спокойной обстановки ребенку
, вдыхание
увлажненн
ого


26

воздух
а
; горячи
е
ножны
е
ванн
ы;
горчичник
и
на шею, грудь и спину;
теплое
питье;
надавливание шпателем или пальцем на корень языка или заднюю стенку глотки; назначение
противовоспалительных, антиаллергиче
ских, дегидратирующих и мочегонных средств; в
исключи
тельн
ых случаях интубация трахеи

ответ: 3


вопрос 13

Л
арингоскопическ
и
при остром стенозирующем ларингот
р
ахеите

определяются:


1.
отечность
голосовы
х
с
кладок,

сужение

подголосового пространства за счет валиков бледно
-
розового или красного цвета

2.гиперемия гол
осовых и вестибулярных складок,
фибринозный налет на них

3.гиперемия и отек надгортанника и черпало
-
надгортанных складок

ответ: 1


вопрос 14

П
ризнак
ами
аспирации инородного тела в гортань
будут:

1.лающий кашель
, поперхивание
и затруднение дыхания
при перем
ене положения тела

2.
сухой

приступообразный
кашель,
возникший во время приема пищи,
затруд
нение дыхания
,

нарушение голоса, боль в области гортани

3.
влажный кашель, приступы
удушь
я в утренние часы

ответ: 2


вопрос 15

У
душье при
дифтерии гортани наступает
чаще
:

1.остро ночью

2.постепенно днем
или
ночью по мере накопления пленок в гортани

3.постепенно в течение нескольких недель по мере формирования рубцов

в гортани

ответ: 2



вопрос 16

Г
олос при
дифтерии гортани:


27

1.сначала хриплый, затем развивается полная
афония

2.грубый, хриплый

3.не изменяется

ответ: 1


вопрос 17

Л
арингоскопическ
и
при
дифтерии гортани видно:

1.

отечность
голосовы
х
с
кладок,
свободны
х
от налетов;

сужение
под
голосов
о
го
пространств
а
за счет валиков бледно
-
розового или красного цвета

2.гипе
реми
ю
голосовых и вестибулярных складок, отек надгортанника

3.гипереми
ю
и отек надгортанника и черпало
-
надгортанных складок

4.

отечность
голосовы
х
с
кладок
,
сужение просвета голосовой щели за счет
плен
ок
грязно
-
серого цвета

ответ:4


вопрос 18

О
сновны
ми
при
нцип
ами
лечения
истинного крупа являются:


1.введение противодифтерийной сы
воротки, антибиотиков, при асфиксии


удаление пленок из
гортани,
тра
хео
с
томия

2.надавливание шпателем или пальцем на корень языка или заднюю стенку глотки; назначение
противовосп
алительных, антиаллергиче
ских, дегидратирующих и мочегонных средств; в
исключи
тельных случаях интубация трахеи

3.
ингаляции увлажненным кислородом, дегидратация,
трахеостомия

ответ: 1


Ситуационные задачи

Задача 1
. У 3
-
летнего ребенка во время сна неожид
анно начался лающий кашель, появилось шумное
дыхание. Объективно: моторное возбуждение, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура,
губы цианотичны, холодный пот, голос звучный. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

Задача 2.
У больной 3 лет в т
ечение года наблюдается постоянная, периодически усиливающаяся
охриплость, в последнее время отмечается одышка при быстром подъеме по лестнице, затруднение
дыхания во время простудных заболеваний. При УЗС гортани

в просвете гортани эхогенное
образование
, баллотирующее при дыхании, суживающее просвет гортани наполовину.

28

Фиброларингоскопия: по краю обеих голосовых складок и на их поверхности определяется бугристый
инфильтрат, напоминающий по внешнему виду цветную капусту, суживающий голосовую щель.
Подвижн
ость голосовых складок не нарушена, однако их смыкание п
ри фонации отсутствует.
Подголосовой
отдел гортани свободен. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

Ответы:

1.

ОРВИ. Первичный острый ларинготрахеит, 1

й вариант, непрерывное течение. Стеноз гортани
в ст
адии неполной компенсации, переход в стадию декомпенсации. Требуется немедленная
госпитализация, лечение в условиях реанимации. Ингаляции с адреналином, увлажненный
кислород под тентом, инфузионная терапия, седация. При неэффективности

назотрахеальная
ин
тубация.

2.

Первичный распространенный папилломатоз гортани, компенсированный стеноз гортани.
Показано плановое оперативное лечение

удаление папиллом. Послеоперационное
противорецидивное лечение противовирусными препаратами (циклоферон) и цитостатиками
(чис
тотел, проспидин в ингаляциях).


Литература:



1.

Митин Ю.В. Острый ларинготрахеит у детей.
-
М.: Медицина, 1986.
-

208
с.

2.

Захарова Г.П., Швалев Н.В., Рязанцев С.В. Применение препарата эреспал при лечении
воспалительных заболеваний верхних дыхательных п
утей // Лечащий врач.
-
1998.
-
№4.
-
с. 24
-
26.

3.

Орлова С.Н., Рывкин А.И., Побединская Н.С. О некоторых механизмах рецидивирующего
течения стенозирующих ларинготрахеитов у детей // Вестник оториноларингологии.
-
2007.
-
№2.
-
С.16
-
19.

4.

Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Дро
здова М.В. Опыт применения препарата Тонзилгон Н //
Новости оториноларингологии и логопатологии.
-
2002.
-
№3
.
-
С.46
-
47.

5.

Селин В.Н., Зенгер В.Г., Голубовский Г.А.
NO
-
Терапия в комплексном лечении острых
стенозирующих ларинготрахеобронхитов.
-
Материалы
XVII
съе
зда оторинолар
и
нгологов России
(г. Нижний Новгород 7

9 июня 2006 г.).
-

С.Пб.,2006.
-
С.481.

6.

Солдатов И.Б. Лекции по оториноларингологии.
-

М.:Медицина,1990.
-
288 с.

7.

Шантуров А.Г., Субботина М.В. Ультразвуковая диагностика в детской ларингологии.
-

Иркутск:
Папирус, 1994.
-
148 с.







29

ОГЛАВЛЕНИЕ



Стр.

1.

Этиология
острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСЛТ)
..3

2.

Патогенез ОСЛТ………………………………………
………….
.6

3.

Клиника ОСЛТ…………………………………………
…………
7

4.

Ди
агностика ОСЛТ……………………………………
………….
10

5.

Классификация ОСЛТ………………………………….
………..
11

6.

Осложнения ……………………………………………
…………
12

7.

Дифференциальная диагностика ОСЛТ………………
………...
1
3

8.

Лечение ОСЛТ…………………………………………
…………
18

9.

Тестовые задания по теме………………………………
………..
2
3

10.

Список литературы
……………………………………
……….
..
.
2
8


Приложенные файлы

  • pdf 3206370
    Размер файла: 270 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий