Нехимические зависимости: диагностика, лечение, профилактика. Хилькевич, С. О. Х 45 Нехимические зависимости: диагностика, лечение, профилактика


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАН
ИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРС
И
ТЕТ»


Кафедра психиатрии,

н
аркологии и медицинской психологии





С. О. ХИЛЬКЕВИЧ,
О. В. ШИЛОВА







НЕХИМИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ
:

ДИАГНОС
ТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТ
И
КА



Учебно
-
методическое пособие

для студентов

5 курса лечебного факультета

и

факультета
по
подготовк
е

специалистов

для зарубежных стран

медицинских вузов














Гомель

ГомГМУ

201
7


2

УДК
616.89 (072)

ББК 56.14
-
322+56.142я73



Х 45


Рецензенты:

доктор медицинских наук, доцент,

заведующий к
афедрой психиатрии и наркологии

Витебск
ого

государ
ственного
о
рдена Дружбы народов

медицинского университета

А.

А. Кирпиченко
;

кандидат медицинских наук, доцент,

заведующий кафедрой психиа
трии и наркологии

Гродненского государстве
нного медицинского университета

В.

А.

Карпюк



Хилькевич
,

С.

О.

Х 45


Нехимические зависимости: диагностика, лечение, профилактика:

учеб.
-
метод. пособие для студентов
5

курса
лечебного факультета и
факультета
п
о
подготовк
е

специалистов

для зарубежных стран

медицинских вузов /
С.

О.

Хилькевич, О.

В. Шилова
.

––

Гомель:
Г
ом
ГМУ
,

201
7
.

––

36

с.

ISBN 978
-
985
-
506
-
8
76
-
2







Учебно
-
методическое пособие содержит

информаци
ю

о диагностике, клин
и-
ке, лечени
и

и профилактике
игровой, социальной и
и
нтернет
-
зависимостей в к
а-
честве дополнительной подготовки по
циклу «Психиатрия и наркология».

Предназначено
для студен
тов
5 курс
а

лечебного факультета и факультета
по
подготовк
е

специалистов

для зарубежных стран медицинских
вузов
.


У
тверждено и рекомендовано к изданию научно
-
методическим советом учреж
-
дения образования «Гомельский государственный медицинский университет»
11

ноября 2016 г., протокол № 5.

УДК

616.89 (072)

ББК 56.14
-
322+56.142я73



ISBN 978
-
985
-
506
-
8
76
-
2



© Учреждение образования


«Гомельский государственный



медицинский университет», 201
7


3

ОГЛАВЛЕНИЕ



Введение

................................
................................
................................
...............

4

1.
А
зартны
е

игр
ы

(гемблинг
, лудомания
)

................................
......................

8

2. Эротические аддикции

................................
................................
...............

1
5

3.
«Социально
-
приемлемые» аддикции

................................
........................

2
2

4. Технологические аддикции

................................
................................
.........

28

5. Пищевые аддикции

................................
................................
......................

3
3

Литература

................................
................................
................................
......

35

























4

ВВЕДЕНИЕ


«Химическая аддикция базируется на оп
ы-
те,

который

наркотик дает человеку, и
месте,

которое этот опыт занимает в
жизни
человека
. Все, что дает сравн
и
мый
опыт, может также вызвать а
д
дикцию».

(S. Peele,
«
How Much is Too Much?
»,
Pre
n
tice Hall Publis
hers, New York, 1981)


Aддикция

(
от лат. addictus «слепо преданный, пристрастивши
й
ся»
)



ощущаемая

человеком

навязчивая

потребность

в

определенной

деятельн
о-
сти
. В медицинском смысле


это навязчивая потребность в использов
а-
нии привычных стимулов, сопровожд
ающаяся ростом толерантности и
выраженными физиологическими и психологическими
с
имптом
а
ми.

Шесть компонентов, универсальных для всех вариантов аддикций
(R. Brown, 1993; M. Griffiths, 1997):


особеннос
ть, «сверхценность» (salience);


изменение

настроения (
mood changes);


ро
ст толера
нтности
(tolerance);


симптом
ы отмены (withdrawal symptoms);


конфликт с окружаю
щими и самим собой (conflict);


рецидив (relapse).

Аддиктивное поведение



один из типов девиантного (отклоняющ
е-
гося) поведения с формированием стрем
ления к уходу от реальности путем
искусственного изменения своего психического состояния посредством
приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на опр
е-
деленных видах деятельности с целью развития интенсивных эмоций.

Процессу
возникновения

и

развития аддиктивного поведения
спосо
б-
ствуют

четыре
группы факторов:
биологические, психологические,
соц
и-
альные и мировоззренческие.

Биологические предпосылки
:


наследственная психопатологическая отягощѐнность, в том числе и
генетическая предрасположенн
ость к различным формам аддиктивного
поведения
, обусловленная прежде всего нарушением обмена нейромеди
а-
торов, входящих в «систему удовлетворения»
;


врожд
е
нные особенности

ре
агирования на воздействия ра
зличных
веществ

факторов среды.

Социальные предпосылки
:


воспитание в любом варианте дисфункциональной семьи, сопров
о-
ждающееся отсутствием эмоционального и духовного контакта; безразл
и-
чием или одобрением данного поведения семьей; наличием в семье зав
и-

5

симого лица; отсутствием контроля или гиперконтроль; низки
й автор
и
тет
членов семьи между собой
;

отсутствием организованности дос
уга и восп
и-
тательного процесса;


низкий социально
-
экономический статус с отсутствием организованн
о-
сти досуга и возможностью социально одобряемых развлечений; невозмо
ж-
ность иметь доступ
к адекватному уровню учебно
-
воспитательного пр
о
цесса
;


влияние микро
-

и макросоциума


подражательство сверстникам,
влияние субкультур, социальная мода на определ
е
нный стиль и образ жи
з
ни
.

П
сихологически
е

предпосылки:


характерологические особенности


г
ипертимный неустойчивый,
цикло
идный, конформный,
истероидный, шизоидный или эпилептоидный
типы акцентуаций характера с соответствующим паттерном реагирования
и повед
е
ния.

Для
гипертимов

наиболее привлекательны формы поведения, прив
о-
дящие к новым контактам,

а также к потреблению веществ, вызывающих
эйфорию;
циклоиды
, у
которых особенности поведения зависят от фазы
цикла настроения; для
эмоционально
-
лабильных

людей характерны два о
с-
новных механизма формирования
аддикций


это так называемые «крик о
помощи» и
самоистязание; для
шизоидных

акцентуантов привлекательны
те увлечения или вещества, которые способствуют аутистическому фант
а-
зированию или же облегчают контакты с другими людьми; у
эпилептоидов

аддикция


пр
о
явление
самодеструкции

(саморазрушения)
.

Сенсити
вный и психоастенический вариант акцентуации
не

склонен

к аддиктивному поведению вовсе (А.

Е. Личко).


личностная предрасположенность


преобладание
избегающей м
о-
тивации, снижение
мотивации достижения вплоть до отказа считать себя
субъектом деятельности

(
«меня заставили»)
; отсутствие навыков рефле
к-
сии, низкий уровень развития самосознания, низкий уровень самоуваж
е-
ния, вплоть до неприятия образа «я», что, однако, может маскироваться
защитным поведением, демонстрирующим завышенную самооценку; с
а-
мозащитный ти
п реакции на фрустрацию, детерминируемый неуверенн
о-
стью в себе, что проявляется в отказе от деятельности при столкновении с
малейшими трудностями; тенденция к уходу от реальности в стрессовой
ситуации; несф
о
р
мированность функции прогноза
.


переживание сто
йких неудач учебной или профессиональной де
я-
тельности; конфликты с окружением; чувство одиночества, утрата смысла
жизни, ощущение невостребованности в будущем и личная несостоятел
ь-
ность во всех видах деятельности.

Некоторыми учеными выделяются
также
мирово
ззренческие пре
д-
посылки
:


нигилистический взгляд на окружающую действительность, проя
в-
ляющийся во враждебном, конфликтном
,

межличностн
ом

отношени
и

с о
к-
ру
жающими, а так
же формальным отношением к понятию «жизнь», при к
о-
тором она не является домин
ирующей, на
делѐнной абсолютной
ценн
о
стью.


6

Классификация мотивационных факторов аддиктивного повед
е-
ния (
В.

Ю. Завьялов
)
, правомочная как для химических, так и нехимич
е-
ских з
а
висимостей
:

1. Социально
-
психологические факторы:

а) традиционные, социально обусловленные мо
тивы;

б) субмиссивные мотивы, отражающие подчинение давлению других
л
ю
дей или

референтной группы;

в) псевдокультурный тип мотивов,

свидетел
ьствующий о
стремл
е
нии
приспособиться к " ценностям"
своей социальной

группы.

2. Мотивы, отражающие потребность в и
зменении
собственного с
о-
стояния:

а)
гедонистические мотивы


стремление испытать чувство удовольс
т
вия;

б) аттрактические
мотивы


желание нейтрализовать
негативные
эмоциональные переживания;

в) мотивы гиперактивации

поведения


стремление выйти из
апат
и-
че
ского

состояния, улучшить на кр
аткий период работоспособность.

3. Патологическая мотивация, связанная с
наличие
м
патологическ
о
го
влечения к наркотику

(объекту зависимости)
:

а) мотив купирования
абстиненции


стремление избавиться от
тяг
о-
стных проявлений аб
стиненции с помощью
объекта аддикции
;

б) мотив зависимости (аддиктивный
мотив)


фиксация в
сознании п
а-
тологического стремления к наркотику

(или иному объекту зависим
о
сти)
;

в) мотив самоповреждения


стремление употребить наркотик «
назло
себе и другим
»

для

того, чтобы ускорить наступление социальных
осло
ж-
нений либо соматических осложнений
и даже смерти.

Как уже было отмечено в определении, а
ддиктивное поведение связ
а-
но с желанием человека уйти из реальной жизни путем изменения состо
я-
ния своего сознания.

В з
ависимости от того
,

посредством чего осущест
в-
ляется
«
уход из реальности
»

выделяются
следующие типы аддикций:

1. Психоактивные вещества
(алко
голь, наркотики и т.

д.)
.

2. Активность, включенность в процесс
(хобби, игра, работа и т.

д.)
.

3. Люди, другие предм
еты и явления окружающей действительности,
вызывающие ра
зличные эмоциональные состояния
.

Уход от реальности всегда сопровождается сильными эмоциональн
ы-
ми переживаниями.
Говоря о нехимических аддикциях эмоции являются
движущей силой зависимости
.
И
, как ни п
арадоксально, в первую оч
е
редь
важна не модальность эмоции (положительная или отр
ицательная), а ее
интенси
в
ность


ч
ем сильнее эмоция, тем сильнее зависимость.

Нехимическими называются аддикции
, где объектом зависимости
становится поведенческий паттерн, а
не ПАВ. В западной литературе для
обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется те
р-
мин

«поведенческие аддикции».


7

Критерии для диагностики

нехимических зависимостей
(Marks, 1990)
:

1.

Побуждение к контрпродуктивной поведенческой деятельности
(= т
я
га).

2.

Нарастающее напряжение, пока деятельность не будет заверш
е
на.

3.

Завершение данной деятельности немедленно, но ненадолго сним
а-
ет напряжение.

4.

Повторная тяга и напряжение через часы, дни или недели (= си
м-
птомы абстиненции).

5.

Внешние проявления уник
альны для данного синдрома адди
к
ции.

6.

Последующее существование определяется внешними и внутре
н-
ними проявлениями (дисфория, тоска).

7.

Гедонистиче
с
кий оттенок на ранних стадиях аддикции.

Исследования в области нехимических аддикций подтвердили

часто
е
их
соче
та
ние с

целым рядом

психической патологи
и
: аффективными ра
с-
стройствами,
невротическими, чаще
обсессивно
-
компульсивными ра
с-
стройствами, расстройствами личности, зависимостями

от психоактивных
веществ
. Коморбидность невротических расстройств и нехимических а
д-
дикций, по мнению А. Р. Назмутдинова (2000), определяется тремя осно
в-
ными вариантами:


невроз, манифестировавший на фоне ранее сформировавшейся а
д-
диктивной зависимости (при наличии дополнительных патогенетических
моментов, к
а
ким, н
апример, является психо
травма);


длительное невротическое состояние, обусловившее своеобразный
механизм психологической защиты в виде формирования аддиктивного
повед
е
ния;


невротические и аддиктивные расстройства, развивающиеся и пр
о-
текающие параллельно, относительно изолирова
нно друг от друга, но
име
ю
щие общие этиопатогенетические и патопластические феномены.

Классификация нехимических аддикций (А.

Ю. Егоров, 2006):

1. Патологическое влече
ние к азартным играм (гемблинг).

2. Эротические аддикции:

2.1. Любовные аддикции
.

2.2. Се
кс
уальные аддикции
.

2.3. Любовно
-
сексуальные аддикции
.

3. «Социально
-
приемлемые» адди
кции:

3.1. Работоголиз
м
.

3.2. Аддикция у
пражнений (спортивная аддикция).

3.3. Аддикция отношений.

3.4. Аддикция к
покупкам (компульсивный шопинг).

3.5. Аддикция
к модифика
ции собственного тела.

3.6. Религиозная аддикция.

4. Технологические аддикции:

4.1. Интерне
т
-
аддикции.


8

4.2.

Аддикция к мобильным телефонам.

4.3. Другие технологические ад
дикции (телевизионная аддикция
и др.).

5. Пищевые аддикции:

5.1. Аддикция к перееданию
.

5.2. Аддикция к голоданию
.

1.
АЗАРТНЫЕ ИГРЫ

(гемблинг, лудомания)

Гемблинг

(
«
патологическая склонность к азартным играм
»

(F63.0)
)
«заключается в частых повторных эпизодах участия в азартных играх, что
доминирует в жизни субъекта и ведет к снижению социал
ьных, профе
с-
сиональных, материальных и семейных ценностей, не уделяется должного
внимания обязанностям в этой сфере» (МКБ
-
10, 1994).

Критерии гемблинга в DSM
-
5
(4 и более

критериев в течение 12 мес
я
цев):


Ч
а
стая поглощенность гемблингом:
постоянное возвра
щение в мы
с-
лях к прошлому опыту гемблинга, предвкушение и готовность к реализ
а-
ции о
чередной возможности гемблинга,

обдумывание способа достать

д
е-
неж
ные средства для игры.


Продолжение игры при возрастающем подъеме ставок, чтобы до
с-
тичь ж
е
лаемой остроты

ощ
ущений.


Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток

контр
о-
лировать свое

пристрастие к гемблингу, играть реже или совсем

прекр
а
тить.


Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть
реже или совсем

отказаться от игры.


Обраще
ние к игре связано с дистрессом (ощущение беспомощн
о
сти,
чувство вины, тревоги, депрессии). Возвращение к игре на следу
ю
щий
день, чт
о
бы отыграться.


Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям, чтобы
скрыть степень

вовлеченности в гемблинг.


Нали
чие криминальных действий



такие

как подлог, мошеннич
е-
ство, кража,
п
рисвоение чужого имущества с целью обеспечения средств
для гем
б
линга.


Поведение не может быть об
ъ
яснено маниакальным состоянием
(критерий исключения)
.

Эпидемиология:

Азартные игры распр
остранены во всем мире. В США, по данным ш
и-
рокомасштабных эпидемиологических исследований, большинство людей
,

время от времени
,

играет в азартные игры. Среди всего н
аселения 86

% к
о-
гда
-
нибудь играли на деньги, 68

% играли

в течение текущего года (Rotter,
2
004). Распространенность патологического пристрастия к азартным играм в
популяции оценивается от 1,4 до 5,1 % (P
etry, Armentano, 1999). На 1997

г.
количество зависимых от игры в США было оценено в 7,5 млн
.

взрослых и

9

7,9 млн юных американцев (National Gamb
ling Impact Study Commission,

1999). В период с 1991 по 1995

г
г. количество денег, потраченных на игру,
выросло в США с 300 млн до 500 млн долларов в год.

Международные исследования распространенности
г
емб
линга прив
о
дят
данные о 0,2

3

% населения развитых
стран (Grall
-
Bronnec M et al., 2010).
Число патологических гемблеров в Гер
мании оценивается от 103
тыс.

до
290
тыс.
, что соответствует 0,
2

0
,
6

% населения (Erbas, Buchner, 2012).
Можно предположить, что в среднестатистическом
р
оссийском городе
(500
тыс.

че
л.) число больных патологической азартной игры составляет не
менее 25
тыс.

ч
е
ловек (Малыгин, 2009).

Большинство исследований, посвященных патологической азартной
игре, ориентировано на мужчин.

Наблюдаемое соотношение мужчин

женщин в группах GA («Анонимные
игроки») 7:1; 10:1. В то

же время из
у-
чение ра
с
пространенности среди всего населени
я

показывает соотношение
мужчин и же
н
щин 2:1 или 3:1.

Женщины втягиваются в опасное увлечение в три раза быстрее и т
я-
желее поддаются психотерапии. В отличие от мужчин, женщин
ы подп
а-
дают под зависимость от азартных игр в более зрелом возрасте и по др
у-
гим пр
и
чинам. Наиболее распространенная из них


личные проблемы, от
которых они пытаются уйти в игру. Наиболее часто это происходит в во
з-
расте от 21 до 55 лет. Половые различия ме
жду мужчинами и женщинами
заключались также в том, что гемблингу у женщин чаще сопутствовало
депрессивное ра
с
стройство, а у мужчин


алкоголизм (Tavares et al.,
2003).

Отмечено также, что гемблинг среди подростков и молодежи встр
е-
чается

в 2

4 раза чаще, че
м ср
е
ди взрослых.

Этиопатогенез
:

К
общебиологическим факторам

относятся пре
-
, пери
-

и постнатал
ь-
ные вредности, способствующие возникновению органической неполноце
н-
ности структур головного мозга. На
следственность, в свою очередь,



осн
о-
ва формирования темпе
рамента и характерологических свойств личн
о
сти.

В ряде исследований выявлено, что у лиц, зависимых от игры, стат
и-
стически значимо чаще, чем у здоровых родителей, дети становились пат
о-
логическими игроками (National Research Council, 1999; Toneatto, Brennan,

2002).

Отмечены также случаи с
е
мейного накопления патологической зав
и-
симости от игры (Eisen et al., 2001).

Испанские исследователи А. Ибаньес и
его коллеги (2003) в обзоре, посвященном роли
генетических факторов

в
развитии патологического гемблинга, отмеч
ают, что исследования в обла
с-
ти молекулярной генетики обнаружили разнообразные специфические а
л-
лели генов, ответственных за нейромедиаторные системы, участвующие в
формировании гемблинга. Группа американских генетиков (Comings et al.,
2001) изучали полимор
физм 31 гена, вовлеченного в передачу дофамина, с
е-
ротонина, но
радреналина и ГАМК у 139 гембле
ров по сравнению с рел
е-

10

вантной контрольной группой. Наибольшие изменения были выявлены при
генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, ТРН, ADRA2C, NMDA1 и
PS1 по ср
авнению с контролем. Оказалось, что изменения в генах, связа
н
ных
и с дофамином, и с серотонином, и с норадреналином, составляют приблиз
и-
тельно одинаковый риск для возникновения патологического гем
б
линга.

А. О. Бухановский (2002) особое значение в формирова
нии болезней
зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азартной
игры) придает
органической неполноценности ЦНС

(различным цере
б-
ральным заболеваниям, мозговым травмам и другим повреждениям ЦНС),
что способствует слабости тормозных процессо
в, гипервозбудимости, р
и-
гидности и застреванию психических процессов. Ряд исследователей утве
р-
ждает, что, как и при химической зависимости, при патологическом гем
б-
линге отмечается сн
и
жение чувствительности «системы награды». МРТ
-
исследования показали сниже
ние стриатумной и вентро
-
медиальной пр
е-
фронтальной активации у гемблеров по сравнению с контролем, причем
,
чем более выражена

аддикция, тем ниже активация структур, связанных с
«системой награды» (Reuter et al., 2005). О связи билатеральных вентро
-
медиальн
ых поражений префронтальной коры и патологического гемблинга
говорят и другие исследования. Так, А. Бехара (Bechara, 2001), отмечая п
о-
терю контроля и критики у неврологических пациентов с подобными пор
а-
жениями, высказывает гипотезу о наличии «соматического

маркера» ра
с-
стройств, связанных с принятием решений.

Катехо
л
аминовая теория

нашла своѐ подтверждение в исследов
а
н
и-
ях, описывающих значение различных нейромедиаторных структур в фо
р-
мировании патологического гемблинга (Hollander et al., 2000). Так, по мн
е-
н
ию
исследователей
, серотонин связан с поведенческой инициацией и ра
с-
тормаживанием, необходимым для начала гемблингового «запоя», и со
сложностью его прекращения. Норадреналин связан с возбуждением и чу
в-
ством риска, присущими гемблерам. Дофамин, вызывающий
положител
ь-
ное или отрицательное подкрепление при воздействии на «систему нагр
а-
ды», способствует закреплению аддикции. Существенную роль катехол
а-
миновых структур в формировании гем
блинга подтверждают и данные
М.

Зака и К. Поулоса (Zack, Poulos, 2004) о резк
ом усилении тяги к игре п
о-
сле приема психостимуляторов (амф
е
тамина) у проблемных гемблеров.

Множество исследований подтверждает связь аддиктивных ра
с-
стройств и
аномалий характера
. При этом риск формирования аддикти
в-
ного поведения связан не столько со степе
нью аномалии характера (псих
о-
патия или акцентуация), сколько с ее типом


гиперти
мным, эпиле
птои
д-
ным, истероидным и неустойчивым (Егоров, 2003). Среди патологических
игроков отмечен более высокий уровень нейротизма и импульсивности.

Микро
-

и макросоциальны
е факторы
, предрасполагающие к

гембли
н-
гу: неправильное воспитание в с
емье, участие в играх родителей и

зн
а
комых,

11

стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т. д.), переоценка
значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовы
х
возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убежд
е-
ние в том, что все проблемы можно решить с помощью денег (Короленко,
Дмитриева, 2000). Американский исследователь А. Пастернак (Pasternak,
1997), в свою очередь, в качестве факторов ри
ска выделяет пр
и
надлежность к
национальному меньшинству, отсутствие семейного статуса. Ситуативная
доступность азартных игр как предрасполагающий социал
ь
ный фактор также
отмечается рядом исследователей (Volberg, 1996; Room, Turner et al., 1999).

Патогенети
ческие механизмы формирования зависимого поведения
описываются и в рамках
бихевиоральных и психоаналитических теорий
.
Отмечается, что существует два варианта возникновения аддиктивного п
о-
ведения (Бухановский, 2002)


оперантное научение и реактивный импр
и-
т
инг. Патологическая зависимость от игр формируется посредством оп
е-
рантного научения, происходящего постепенно, по типу повторных подкр
е-
плений. Патогенная ситуация, оказывая влияние через систему слабых, но
регулярных или частых воздействий, постепенно форм
ирует устойчивое н
а-
рушение в предрасположенной к тому высшей нервной деятельности.

Психоаналитическая концепция

патологического влечения к азар
т-
ной игре исходит из того, что за нелогичной, постоянной уверенностью п
а-
толог
и
ческого игрока в выигрыше скрывают
ся инфантильные фантазии
всемогущ
е
ства, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний.
Постоянное возвращение к игре означает протест, бессознательное агре
с-
сивное отношение к реальной действительности, не желающей приближат
ь-
ся к этим фантазиям (Поп
ов, Вид, 1997).

Клиника

Выделяется три стадии развития гемблинга (


Стадия выигрышей
: случайная игра, частые выигрыши, воображ
е-
ние предшествует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увелич
е-
ние размера ставок, фантазии об и
гре, очень крупный выигрыш, беспр
и-
чинный опт
и
мизм.


Cтадия проигрышей
: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами,
размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, н
е-
способность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы,
умен
ьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в
пользу игры, отказ платить долги, изменения личности


раздражител
ь-
ность, утомляемость, необщительность, тяжелая эмоциональная обстано
в-
ка дома, одалживание денег на игру, очень большие долги,

созданные как
з
а
конными, так и незаконными способами, неспособность оплатить

долги,
отчаянные попытки прекратить и
г
рать.


Cтадия разочарования
: потеря профессиональной и личной репут
а-
ции, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера

12

ставок, удаление от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, нен
а-
висть к другим, паника, незаконные действия, безнадежность, суицидал
ь-
ные мысли и попытки, арест, развод, злоупотребление алкоголем, эмоци
о-
нальные наруш
е
ния, уход в себя.

Важным аспектом
в понимании ге
мблинга являются так называемые
«ошибки мышления»
, приводящие к иррациональным установкам гембл
е-
ров (В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003)). Ошибки мышления бывают
стратегическими
, определяющие общее положительное отношение к св
о-
ей зависимост
и, и
тактическими
, которые запускают и поддерживают м
е-
ханизм «и
г
рового транса».

К стратегическим ошибкам мышления

относятся следующие вну
т-
ренние убеждения:


Деньги решают все, в том числе проблемы эмоций и отношений с
люд
ь
ми.


Неуверенность в настоящем и

ожидание успеха вследствие выигр
ы-
ша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успе
ш-
ной игрой.


Замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фант
а-
зиями о выигрыше.

К тактическим ошибкам мышления

относятся:


Вера в выигрышный

фа
ртовый
»)

день.


Установка на то, что обязательно должен наступить переломный
м
о
мент в игре.


Представление о том, что возможно вернуть долги только с пом
о-
щью игры, то есть отыграть.


Эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом при даче
себе
самому слова никогда не играть.


Убеждение о том, что удастся играть только на часть денег.


Восприятие денег во время игры как фишек или цифр на дисплее.


Представление о ставках как о сделках.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) описали развитие фаз

и повед
е-
ние пациентов, составляющее т. н.
игровой цикл
, понимание которого
важно в том числе и для формирования психотерапевтических задач при
р
а-
боте с проблемными гемблерами:


Фаза воздержания

характеризуется воздержанием от игры из
-
за о
т-
сутствия денег,

влияния микросоциального окружения, подавленности, в
ы-
званной оч
е
редной игровой неудачей.


Фаза «автоматических фантазий»
, когда учащаются спонтанные
фантазии об игре. Гемблер проигрывает в своем воображении состоян
ие
азарта и предвкушение выигры
ша, вытес
няет эпизоды проигрышей. Фант
а-
зии во
з
никают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов.


Фаза нарастания эмоционального напряжения
. В зависимости
от индивидуальных особенностей возникает тоскливо
-
подавленное н
а-

13

с
троение, либо отмечаются раздра
жительнос
ть, тревога. Иногда это н
а-
строение сопровождается усилением фантазий об игре. В ряде случаев
оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже напра
в-
ленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального вл
е-
чения, интеллектуальными нагрузк
а
м
и.



Фаза принятия решения играть
. Решение приходит двумя пут
я
ми.
Первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий в «тел
е-
графном стиле» планирует способ реализации своего желания. Это «очень
вероятный для выигрыша», по мнению гемблера, вариа
нт игрового повед
е-
ния. Характерен дл
я перехода первой стадии заболе
вания во вторую. Др
у-
гой вариант


решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В
его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться.
Этот механизм х
а
рактерен для
второй и третьей стадий заболевания.



Фаза вытеснения принятого решения
. Интенсивность осозн
ава
е-
мого больным же
лания играть уменьшается и возникает «иллюзия контр
о-
ля» над своим поведением. В это время может улучшиться экономический и
соц
иал
ь
ный статус гем
блера. Сочета
ние этих условий приводит к тому, что
пациент без осознаваемого риска идет навстречу обстоятельствам, провоц
и-
рующим игровой срыв (бо
льшая сумма денег на руках, при
ем алкоголя, п
о-
пытка сы
г
рать для отдыха и т. д.).


Фаза реализации принятого ре
шения.

Для нее характерно выр
а-
женное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предсто
я-
щей игре. Часто гемблеры описывают это состояние как «транс»: «Стан
о-
вишься как зомби». Несмотря на то что в сознании пациента еще возник
а-
ют конструкти
в
ные возра
жения, они тут же отметаются

иррациональным
мышлением. У игрока доминируют ложные представл
ения о возмож
ности
контролировать себя. Игра не прекращается, пока не проигрываются все
деньги. Затем начинается фаза воздержания и запускается новый цикл.

Коморбидн
ость.

Ряд авторов указывают на высокую распростране
н-
ность невротических и соматических расстройств среди игроков (Lorenz,
Yaffee, 1986; Bergh, Kuhlhorn, 1994). Коморбидность патологического гем
б-
линга с другими психическими расстройствами составляет до 50

%

(Cunningham



Williams et al., 1998), а по данным А. Ибаньеса с коллегами
(Ibanez etal., 2001), выявляется почти у 2/3 (62,3

%) проблемных гемблеров.
Из коморбидной психической патологии авторы чаще всего наблюдали ра
с-
стро
й
ства личности (42

%) и химическу
ю зависимость (33,3

%). Последнюю
чаще всего вызывает алкоголь, притом отмечено, что потребление алкоголя
в целом выше у гемблеров
-
мужчин, чем у гемблеров
-
женщин (Maccallum,
Blaszczynski, 2002).

В свою очередь, у зависимых от ПАВ гемблинг

как коморбидная п
ат
о-
логия


тоже не редкость. Как показали исследования Дж. Сельмана с ко
л-
легами (Sellman et al., 2002), у 80

% амбулаторных пациентов

с зависим
о
стью
от алкоголя,

в течение предыдущих 6 месяцев перед обследованием отмеч
а-

14

л
ись эпизоды гемблинга, а у 30

%


в
течение предшествующей недели. П
я-
тая часть пациентов
-
алкоголиков отвечала критериям проблемного гембли
н-
га. В другом исследовании говорится, что проблемными гемблерами чаще
становятся потребители марихуаны (24

%), чем кокаина (11,8

%), опиатов
(4,8

%) и алк
оголя (4

%) (Toneatto, Brennan, 2002). Среди наркоманов, нах
о-
дящихся на метадоновой поддерживающей терапии, случаи пат
о
логического
гемблинга отмечались у 17,7

%, причем прогноз успешности терапии у них
был ниже (Ledgerwood, Downey, 2002). Среди 97 подростк
ов, зависимых от
ПАВ, социальный (неп
а
тологический) гемблинг встречался в 57

% случаев, а
9

% из них были призн
а
ны проблемными гемблерами (Kaminer et al., 2002).

Сочетание нескольких н
ехимических зависимостей также часто
встреча
е
тся у гемблеров: более 30

%

сообщили о наличи
и

у них компул
ь-
сивных сексуальных расстройств, а у 25

% отмечалась аддикция к поку
п-
кам (Kausch, 2003).

Из других психических расстройств наиболее часто встречаются обсе
с-
сивно
-
компульсивные, синдром дефицита внимания
,

тревожные и депре
с-
сив
ные нарушения
. По

данным О. Кауша (Causch, 2003), диагноз депре
с-
сивного расстройства в его исследовании был поставлен 43

% пробле
м
ным
гемблерам. Другие эдогенные нарушения встречались значительно реже:
биполярное а
ф
фективное расстройство


у 7

%, а шизофре
ния


у 5

%.

Некоторые авторы считают, что именно обсессивно
-
компульсивные и
расстройства
настроения
служат основанием для формирования зависим
о-
сти от игры (Comings etal., 1996; Lesieur, Blume, 1991).

Последствия гемблинга:


Серьезные социальные и финанс
овые проблемы

у патологических
игроков



23

% игроков имеют серьезные финансовые проблемы, 35

%
ра
з
ведены, у 80

% нарушены межличностные отношения в браке
(Ciarrocchi
)
.


Распространенность противоправных действий


до 60

% среди з
а-
висимых от азартных игр
совершают правонарушения
.



Высокий суицидальный риск


от 13 до 40

% патологических игр
о-
ков совершают попытки самоубийства, у 32

70

% отмечаются суицидал
ь-
ные мысли (Егоров, Волкова, 2006; Frank M.L
. et al., 1991; Kausch О., 2003
).

Принцип лечения

Терапия

гемблинга является сложной задачей и базируется на двух по
д-
ходах


медикаментозном и немедикаментозном. Результаты двух метаан
а-
лизов показали, что нефармакологические методы лечения в целом эффе
к-
тивнее фармакологических в терапии гемблин
га (Leung KS, Cott
ler LB, 2009).

Немедикаментозный подход:


70

90

% посетителей групп GA (
Gamblers Anonymous)
выбывают на
первых этапах участия в терапии и лишь 10

% становятся активными чл
е-

15

нами, из них только у 10

% наблюдается ремисси
я

в течение года и боле
е
(Brown, 1985
; Lester, 1980).


Бо
лее высокие результаты (до 55

%


Russo et al., 1984) достигаются
при применении комбинированной терапии, включающей индивидуальную
психот
е
рапию, групповую терапию и участие в GA.


Испо
льзуется поведенческая терапия


терапия отвраще
ния, им
а-
жинальная десенсибилизация (McConaghy et al, 1983; Blaszczynsk et al.,
1991), реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных
нав
ы
ков, научение навыкам предотвращения

срывов (Bujold et al., 1994).



Продемонстрирована эффективность кр
аткосрочных когнитивно
-
поведенческих групповых интервенций при патологическом гемблинге
(Myrseth et al., 2009).

Медикаментозный подход:

Антидепрессанты



в проведенных на сегодняшний день исследов
а-
ниях отмечена эффективность ингибиторов обратного захвата
серотонина
(се
р
тралин, флувоксамин, эсциталопрам) и кломипрамина (трициклический
ант
и
депрессант).

Антагонисты опиоидных рецепторов



отмечена клиническая э
ф-
фективность налтрексона.

Нормотимики



проводимые исследования показали эффективности
карбамазепина,

топиромата, карбоната лития и вальпроевой кислоты.

Никаких различий в эффективности трех классов психотропных
средств (антидепрессантов, антагонистов опиатов и нормотимиков) выявл
е-
но не было.

2.
ЭРОТИЧЕСКИЕ АДДИКЦИИ

2.1. Любовн
ая

аддикция


Любовная аддик
ция



это аддикция отношений с фиксацией на
др
у
гом человеке. Такие отношения, как правило, возникают между двумя
а
д
диктами; они получили название

соаддиктивных

или

созависимых
. На
и-
б
о
лее характерные со
зависимые

отношения развиваются у любовного а
д-
ди
к
та с ад
диктом избегания. При таких отношениях на первый план в
ы-
ступает интенсивность эмоций и их экстремальность, как в положител
ь-
ном, так и в отрицательном отношении. В принципе, созависимые отнош
е-
ния могут возникнуть между родителем и ребенком, мужем и женой,
д
рузьями, пр
о
фе
с
сионалом и клиентом и т. д.

Идея о том, что любовные отношения также могут носить аддикти
в
ный
характер, была высказана четверть века назад (Simon, 1982). Как от
мечает
Т.

Тимрек (Timmreck, 1990), термин «любовная аддикция» может быть
пр
и
меним

к лицам, которые навязчиво добиваются восстановления прежн
е-

16

го, доставляющего удовольствия уровня отношений с бывшим объектом
лю
б
ви. Дисфункциональные эмоциональные состояния, такие как недов
е-
рие, чувства отклонения, потеря себя, укоренившийся гнев, чувств
а неуд
а-
чи, п
о
тери и масса других отрицательных эмоций и саморазрушающих м
о-
делей поведения, возникают в эмоционально раненом любовном аддикте.

Признаки любовных аддикций
, описанные Ц.

П. Короленко и
Н.

В. Дмитриевой

(2000), заключаются в следующем:

1.


Непропо
рционально много времени и внимания уделяется человеку, на
которого направлена аддикция. Мысли о «любимом» доминируют в со
з
нании,
становясь сверхценной идеей. Процесс носит в себе черты навязчивости, соч
е-
таясь с насильственностью, от которой чрезвычайно тр
удно освободит
ь
ся.

2.

Аддикт находится во власти переживания нереальных ожиданий в
отношении другого человека, находящегося в системе этих отношений, без
критики к своему состоянию.

3.

Любовный аддикт забывает о себе, перестает заботиться о себе и
думать о сво
их потребностях вне аддиктивных отношений. Это распр
о-
страняется и на отношение к родным и близким. У аддикта имеются сер
ь-
езные эмоциональные проблемы, в центре которых стоит страх, который
он старается под
а
вить. Страх часто находится на уровне подсознания.

Страх, который присутствует на уровне сознания,


это страх быть пок
и-
нутым. Своим поведением а
д
дикт стремится избежать покинутости. Но на
подсознательном уровне представлен страх интимности. Из
-
за этого а
д-
дикт не в состоянии перенести «здор
о
вую» близость.

Он боится оказаться
в ситуации, где придется быть самим собой. Это приводит к тому, что по
д-
сознание ведет аддикта в л
о
вушку, в которой он подсознательно выбирает
себе партнера, который не может быть интимным. По
-
видимому, это св
я-
зано с тем, что в детстве
аддикт потерпел неудачу, пережил психическую
травму при проявлении интимности к родит
е
лям.

Признаки
аддикции избегания
:

1.

Уход от интенсивности в отношениях со значимым для себя чел
о-
веком (любовным аддиктом). Аддикт избегания проводит время в другой
компани
и, на работе, в общении с другими людьми. Он стремится придать
отношениям с любовным аддиктом «тлеющий» характер. Налицо амбив
а-
лентность отношений с любовным аддиктом


они важны, но он их изб
е-
гает, не раскрывает себя в этих отношениях.

2.

Стремление к избег
анию интимного контакта с использованием те
х-
ник психологического дистанцирования. На уровне сознания у аддикта и
з-
бегания находится страх интимности. Аддикт избегания боится, что при
вступлении в интимные отношения он потеряет свободу, окажется под ко
н-
троле
м. На подсознательном уровне


это страх покинутости. Он пр
и
водит
к желанию восстановить отношения, но де
р
жать их на дистантном уровне.

Вместе с тем любовный аддикт и аддикт избегания тянутся друг к
другу вследствие «знакомых» психологических черт. Несмотр
я на то
,

что

17

черты, привлекающие у другого, могут быть неприятными, вызывать эм
о-
циональную боль, они привычны с детства и напоминают ситуацию пер
е-
жив
а
ний детства. Возникает влечение к знакомому. Оба вида аддиктов
обычно не увлекаются неаддиктами. Они кажут
ся им скучными, непривл
е-
кательными; они не знают, как себя с ними вести.

Существуют
факторы, способствующие влечению любовных а
д-
диктов к аддиктам избегания:


привлекательность того, что знакомо;


привлекательность ситуации, содержащей в себе надежду на т
о, что
«раны детства» могут быть излечены на новом уровне;


привлекательность возможности реализации фантазий, созданных в
детс
т
ве.

2.2. Сексу
альные аддикции

Сексуальная аддикция



это существующий и усиливающийся па
т-
терн или паттерны сексуального

поведен
ия, которые продолжают

реализ
о-
вываться
,

несмотря на все б
олее и более серьезные негативны
е посл
едс
т-
вия для себя и для других
(
The National Council on Sexual
Addi
ction and
Compulsivity


NCSAC).

Согласно A. Goodman (1992),
сексуальная аддикция определяется
как

сексуальное поведение, направленное на получение удовольствия и на
устранение внутреннего дискомфорта. P. Carnes (1989) выделил
ключевые
аспекты поведения сексуального аддикта:

озабоченность
, когда мысли
аддикта фокусируются на поведении;
ритуализация
,

когда индивидуум
следует однотипному методу подготовки к сексу
альной активности;
секс
у-
альная компульсивность
, когда сексуальное поведен
ие становится непо
д-
властным кон
тролю индивидуума;
стыд и отчаяние
, возникающие в р
е-
зультате секс
у
ального поведения.

P. C
arnes (Carnes, 1991) сообщает, что сексуальной аддикции подве
р-
жены от 3 до 6

% населе
ния США.
В б
олее позднем исследовании прив
о-
дится цифра в 20
млн

человек (Coleman



Kennedy, Pendley, 2002).

В

генезе сексуальных аддикций

большое значение имеет ранняя
сек
суальная травматизация в детстве: от прямого инцеста до закладки у
ребенка убеждений, что он представляет интерес только как сексуальный
объект. В такой ситуации формируется комплекс неполноценности, изол
я-
ция, недов
е
рие к окружающим и зависимость от них, ч
увство угрозы извне
и сверхце
н
ное отношение к сексу (Schwartz, 1992).

Теоретическая модель сексуальной аддикции, предложенная А. Гу
д-
маном (Goodman, 1997), включает в себя три компонента:


нарушение регуляции аффекта;


нарушение тормозного контроля за сек
суальным поведением;


нарушение функционирования мотивационной системы награды.


18

A. Goodman (1992) сформулировал
перечень диагностических кр
и-
териев для сексуальной аддикции
, базирующийся на критериях, преж
де
предложенных им для аддиктив
ных расстройств:

A.
Периодическая неспособность противостоять импульсам к спец
и-
фическому сексуальному поведению.

B. Нарастание ощущения напряжения, непосредственно предшес
т-
вующего началу

сексуального поведения.

C. Удовольствие или облегчение во время осуществления сексуальн
о-
г
о поведения.

D. По меньшей мере пять из следующих:

1
. Ч
астая озабоченность сексуальным поведением или подготовител
ь-
ной к нему активностью.

2
.

Ч
астое осуществление сексуального поведения в более значител
ь-
ной степени или более длительны
й период, нежели предп
олагалось.

3
. П
овторяющиеся усилия по уменьшению, контролю или устран
е
нию
сексуал
ьного поведения.

4
. М
ного времени тратится на деятельность, связанную с сексуал
ь
ным
поведением, реализацией сексуального поведения, или на то, чтобы опр
а-
виться от его эффектов
.

5
. Ч
астое осуществление сексуального поведения, когда ожидается выпо
л-
нение профессиональных, учебных, семейных или социальных обязанн
о
стей.

6
. В
ажная социальная, профессиональная или рекреационная акти
в-
ность откладывается или прекращает
ся из
-
за сексуальн
ого поведения.

7
. П
родолжение сексуального поведения, несмотря на знание об
име
ю
щихся постоянных или периодических социальных, финансовых,
психолог
и
ческих или физических проблемах, связанных или возникающих
вследс
т
вие сексуального поведения.

8
. Т
олерантнос
ть: потребность увеличить интенсивность или частоту
сексуального поведения для достижения желаемого эффекта или огран
и-
ченный эффект при продолжающемся сексуальном поведении сходной и
н-
те
н
сивности.

9
. Н
етерпеливость или раздражительность в случае невозможнос
ти
реализовать сексуальное поведение.

Е. Некоторые симптомы расстройства проявляются по меньшей мере
один раз в месяц или повторяются периодически в течение более длител
ь-
ного периода времени.

Согласно A. Goodman (1992) и P. Carnes

(1989), индивидуум может
стать аддиктивным к любому виду сексу
ального поведения. Например,
P.

Carries (1989) выделил три уровня аддиктивного сексуального повед
е-
ния. Первый

уровень включает мастурбацию, гетеросексуальность, гом
о-
сексуальность и проституцию. Виды поведения этого уров
ня рассматр
и-
ваются как нормальные, приемлемые или толерантные, когда осуществл
я-

19

ются «умеренно». Второй уровень состоит из форм поведения, уже сч
и-
тающегося противоправным, например эксгибиционизм и вуайеризм. Тр
е-
тий уровень включает инцест, злоупотребление
детьми и изнасилование.
Эти виды поведения имеют серьезные последствия как для сексуального
аддикта, так и для жертвы. P. Carnes подчеркивал, что эти уровни пре
д-
ставляют нарастание ри
с
кующего поведения.

Ц.

П. Короленко и Н.

В. Дмитриева (2000) описали
фазы

формир
о-
вания сексуальной аддикции
:

1.

Сверхзанятость мыслями на сексуальную тематику, носящая о
б-
сессивный характер.

Секс становится любимой темой размышлений. Фа
н-
тазирование на сексуальные темы меняет восприятие многих вещей. В о
к-
ружающих видятся лишь сексу
альные объекты. Другие занятия рассматр
и-
ваются как необходимые, но неприятные.

2.


Фаза ритуализации поведения

с разработкой схем, приводящих к се
к-
суальному поведению. Аддикция начинает включать сексуальные реализ
а
ции
и становится повседневным ритуалом, для к
оторого резервируется специал
ь-
ное время. Окружающие, как правило, этого не замечают, так как аддикт стр
е-
мится к сохранению имиджа нормальности, демонстрируя свое ложное Я.

3.

Фаза компульсивного сексуального поведения

с явлениями потери
контроля, свойств
енной для других аддикций. На этой фазе аддикт рискует
раскрыть себя или нанести себе психологическое и физическое поврежд
е-
ние. Контроль над различными видами сексуальной активности теряется.
После реализации компульсивного характера появляются нереализуем
ые
обещания остановиться. Комплекс неполноценности усиливается.

4.

Фаза катастрофы или отчаяния

наступает после неприятностей,
обусловленных определенными событиями (наказанием, заболеванием и т.
д.). Нарастают отрицательные чувства к себе, могут появиться м
ысли о с
а-
моубийстве.

После некоторого периода затишья наступает повторение цикла, кот
о-
рый разворачивается сразу с фазы компульсивного сексуального повед
е
ния.

Ц.

П. Короленко и Н.

В. Дмитриева (2000) подразделяют сексуальные
аддикции на

ранние
, которые начи
нают формироваться очень в юном во
з-
расте на фоне общего аддиктивного процесса, и

поздние
, пришедшие на
смену другой формы аддиктивного поведения.

Как показали исследования,
у сексуальных аддиктов выше уровень
тревоги, депрессии, обсессивно
-
компульсиных про
явлений
, а также и
н-
терперсональной сенситивности, по сравнению с контрольной группой
(Raviv, 1993). У сексуальных аддиктов
встречается достаточно высокая
комо
р
бидность с другими психическими расстройствами, такими как
зл
о
употребление ПАВ, тревожные и аффек
тивные расстройства

(Black et al., 1997). Л. К. Шайдукова (1993) описала частое сочетание се
к-

20

суальной аддикции с ранним алкоголизмом у женщин, где мотивом и алк
о-
голизации, и промискуитета был поиск новых ощущений.

Традиционная точка зрения, согласно которо
й депрессия всегда с
о-
провождается снижением либидо, опровергается современными исслед
о-
ваниями, проводившимися в Институте Кинси (Блумингтон, США), кот
о-
рые пок
а
зали, что у 15

% гетеросексуалов и 25

% гомосексуалов депрессия
вызывает усиление сексуального вл
ечения (Bancroft, Vukadinovic, 2004).
Авторы показали, что сниженное настроение усиливает сексуальное вл
е-
чение больше у мужчин, чем у женщин. Кроме того, сексуальная аддикция
часто проявляется или сочетается с парафилиями (педофилией, эксгиб
и-
ционизмом, вуа
йери
з
мом и компульсивной мастурбацией). Компульсивная
мастурбация в большей степени связана с высоким уровнем тревоги, неж
е-
ли с депрессией, которая больше коррелирует с неконтролируемым секс
у-
альным поведением по отношению к партнеру.

Сексуальные аддикты ча
сто отрицают наличие у себя каких
-
либо пр
о-
блем. Они используют механизм проекции, осуждая других и стараясь пр
е-
уменьшить то, что может их дискредитировать. Другим часто встреча
ю-
щимся механизмом защиты является рационализация: «Если я не буду з
а-
ниматься сек
сом, то не вынесу напряжения, которое во мне накапливае
т
ся»
или «Это мое дело, это никому не вредит, это мой способ расслабл
е
ния».

У сексуальных аддиктов
при воздержании описаны симптомы, н
а-
поминающие проявления синдрома отмены при химических зависим
о-
стях:

дисфория, тревога, трудности концентрации внимания.

Многие
сексуальные аддикты отмечают также
рост толерантности.

При реал
и-
зации зависимости посредством виртуального секса через Интернет они
нач
и
нают проводить в сети все больше часов. При невиртуальном сп
особе
реал
и
зации у них появляется все больше сексуальных партнеров; контакты
стан
о
вятся все более эксцентричными и

рискованными (Schneider, Irons
).

Периодически сексуальные аддикты дают себе зарок измениться, пр
и-
урочивают начало зарока к какому
-
то конкретн
ому дню, искренне веря,
что они это сделают. Тем не менее, «помимо воли» происходит срыв
(Bancroft, Vukadinovic, 2004). Сексуальное влечение приобретает компул
ь-
сивный характер (Souza y Machorro M., 2002). В связи с компульсивным
характером влечения и потре
бностью вступать в интимные отношения со
значительным числом партнеров, сексуальные аддикты имеют намного
больше шансов заразиться ВИЧ, поскольку пренебрегают безопасным се
к-
сом (Schneider, Irons, 2001
)
.

В семье аддикция длительно скрывается. О
т-
ношения пост
епенно формализуются. Аддикт ведет двойную жизнь, он п
е-
рестает интересоваться другими вещами, не заботится о своем здоровье,
ему становится трудно преод
о
левать житейские трудности. Более важным
для него представляется все время навязчиво доказывать свою со
стоятел
ь-
ность в сексуальном плане. Неуспех сексуального характера очень травм
а-

21

тичен и может вызвать аутодеструктивные и агрессивные действия. Пор
а-
жения могут сочетаться со злоупотре
б
лением алкоголя и других ПАВ,
призванным избавиться от неприятных чувств.
С другой стороны, прием
алкоголя может использоваться как запуск сексуальной реализации.

Сексуальная аддикция может реализовываться
при

следующих
формах проявления сексуальной активности:


Мастурбация.


Одновременные или повторные последующие сексуальны
е конта
к
ты.


Порнография.


Киберсекс, секс по телефону.


Большое количество
незнакомых партнеров.


П
ренебрежение безопасным сексом.


Восприятие партнера только в качестве сексуального
о
бъекта
.


Стрип
-
клубы и секс
-
шопы
.


Проституция
.

Лечение
:

Терапия

лиц с патологическим сексуальным поведением


длител
ь-
ный и сложный процесс, базирующийся на двух вариантах подхода: мед
и-
каменто
з
ном и немедикаментозном.

Возможные варианты медикаментозного подхода:

A.
Первые

попыт
ки

использования для лечения сексуальных д
евиаций
гормональных препаратов

были предприняты параллельно в Германии (Ott,
Hoffet, 1968) и США

в системе комплексного воздействия на лиц, соверши
в-
ших сексуальные правонарушения
. Не имевшие поначалу клинически знач
и-
мых результатов, они стали более успешн
ыми с появлением нового класса
гормонально активных препаратов


т. н. антиандрогенов (ципро
-
терон
-
ацетат, медроксипрогестерон
-
ацетат, флютамид и пр.), позволяющих довол
ь-
но быстро получить выраженный клинич
е
ский эффект, проявляющийся в
снижении либидо, пот
ере общей активности, а в ряде случаев


в утрате се
к-
суальной мотивации. Механизм действия антиандрогенов заключается в у
с-
корении метаболизма тестостерона в печени, блокировании интрацеллюля
р-
ных каналов метаболизма андрогенов и связывании адреночувствитель
ных
рецепторов ЦНС.

Для добровольного лечения применяются крайне ре
д
ко.

Б. Возможно
использование негормональных препаратов, оказ
ы-
вающих специфическое отрицательное влияние на половое влечение у
мужчин
, сравнимое с эффектом гиперпролактинемии. Один из таки
х пр
е-
паратов


бенперидол


вещество, угнетающее дофаминовую передачу
(Банкрофт, 1993).

B. Особое место занимают подходы, связанные с
купированием к
о-
морбидных
психических

расстройств
, в частности аффективных, а также
ориентирующихся на психопатологическую
форму проявле
ния самих ра
с-
стройств влечения.


22

Немед
и
каментозный подход:

Главная цель психотерапии и психокоррекции аномального сексуал
ь-
ного поведения


реализация поведения, замещающего парафильное в
фун
к
ции обеспечения эмоциональной стабильности и саморегу
ляции.

Стержневой принцип построения стратегии психотерапии при секс
у-
ально
-
зависимом

поведении


принцип «зеркального онтогенеза»
: этапы
страт
е
гии должны повторять этапы онтогенеза в обратном порядке. По сути,
речь идет об управляемом регрессе психосексуал
ьного развития, поскольку
«доступ» к симптому, например, расстройства половой идентичности, ст
а-
новится возможным только после разрушения фиксированных форм пов
е-
дения и шаблонов субъективных переживаний, выработанных по механи
з-
мам компенс
а
ции на более поздн
их этапах онтогенеза.

3. «СОЦИАЛЬНО
-
ПРИЕМЛЕМЫЕ» АДДИКЦИИ

3.1. Раб
отоголизм


Термин «работоголизм» был предложен в начале 1970
-
х гг. Даже пе
р-
вые работы, посвященные работоголизму, выявили его сходство с др
у
гими
видами химической зависимости (Mentzel, 1979).

Как и всякая а
д
дикция,
работоголизм


это бегство от реальности посредством изменения
своего психического состояния, в данном случае достигающегося фи
к-
сацией на работе.

Причем работа не представляет собой того, чем она
бывает в обычных условиях: работогол
ик не стремится к работе в связи с
экономической необходимостью, работа


отнюдь не одна из составных
частей его жи
з
ни: она заменяет собой привязанность, любовь, развлечения,
другие виды акти
в
ности (Короленко, 1993).

Достаточно важным является понимани
е

о
тличия просто трудолюб
и-
вого человека от трудоголика.

Трудолюбивый человек имеет перед с
о
бой
цель, ему важен результат своего труда, для него профессиональная де
я-
тельность


всего лишь часть жизни, способ самовыражения и средство
самообеспечения и создания
материальных благ. Для трудоголика все н
а-
оборот: результат работы не имеет смысла, работа


это способ заполн
е-
ния времени, такой человек нацелен на производственный процесс. С
е-
мейные отношения, сама семья трудоголиком воспринимаются как пом
е-
хи, отвлекающие

от р
а
боты и вызывающие раздражение и досаду.

В психологическом портрете трудоголиков преобладает доброс
о-
вестный тип

(В. Кукк, 1999), а ему свойственны следующие черты:


тщательность в работе; любовь к чистоте, порядку; большое стар
а-
ние, те
р
пение и усерди
е, но в итоге


достижение средних результатов;


стремление к безупречности во всем


в моральных и этических
нормах, требование этого от других людей;


затруднения в выборе; также тщательное взвешивание «за» и «пр
о
тив»
в поступках, в мыслях и в стратеги
ях, стремление быть «правил
ь
ным»;


23


застревание в подробностях, деталях, моментах
,

чрезмерная обсто
я-
тельность;


упорство, перерастающее в упрямство, целеустремленность, прям
о-
лине
й
ность в достижении цели;


системность в

мышлении, организованность, застрев
ание на мел
о
чах
;


предусмотрительность, страх перед ошибками;


накопление стрессов, напряжений, обид (неумение расслабиться,
отдо
х
нуть, простить, открыто выразить свои эмоции).

Признаки работоголизма (Ц.

П. Короленко, Т.

А. Шпикс, 2011):

1. Изменение от
ношения к работе (все мысли и представления нач
и-
нают це
нтрироваться на теме «работа»).

2. Повышение толерантности к психологическому эффекту работы
(чтобы достичь желаемого психического состояния или состояния изм
е-
ненного сознания, необходим
о работать все
больше и больше).


3. Появление потери контроля к выполняемой работе (неспособность
определить и ограничи
ть длительность и объем работы).


4. Наступление симптомов отнятия при отсутствии работы (снижение н
а-
строения, раздражительность, апатия, бессонница, в
егетативные симпт
о
мы).

5. Непереносимость отсутствия работы, субъективно воспринима
е
мая
как невозможность пере
жить какое
-
то время без работы.

6. Развитие психосоциальных нарушений (исчезновение глубокого
интереса к людям, потеря друзей, устранение от решен
ия семейных пр
о-
блем, забота о семье часто сводится только к зараб
атыванию денег и др.).

Работоголизм, как и любая аддикция, сопровождается характерными
личностными изменениями, затрагивающими, прежде всего, эмоционал
ь
но
-
волевую сферу. Развитие процесса соч
етается с постепенным нарастанием
эмоциональной опустошенности, нарушается способность к эмпатии. Ме
ж-
личностные отношения затрудняются, воспринимаются как тягостные, тр
е-
бующие больших энергетических затрат. Работоголик уже на подсознател
ь-
ном уровне стремит
ся избегать ситуаций, где требуется активное участие,
сторонится обсуждения важных семейных проблем, не участвует в воспит
а-
нии детей, не получающих от него обратного эмоционального тепла. Он
предпочитает общаться с неодушевленными предметами (реже с животн
ы-
ми), а не с людьми, т. к. это не требует решения насущных ме
ж
личностных
проблем (Короленко, 1993).

Вместе с тем следует учитывать, что работог
о-
лизм может стать «спасительной» аддикцией для бывших наркоманов и а
л-
коголиков на этапе реабилитации (Егоров, 200
4; Hatcher, 1989).

3.2. Аддикция упражнений (спортивная аддикция)

Аддикция упражнений (спортивная)


тяга к физической активн
о-
сти в свободное время, которая выражается в неконтролируемых, чрезме
р-
ных занятиях спортом
и проявляется физиологическими (напр., т
олеран
т-

24

ность/отмена) и/или психологически
ми

(напр., тревога, депрессия) си
м-
птомами (Hausenblas, Downs, 2002)
.

Аддикция упражнений

впервые была упомянута П. Бэке
ланд (Baekeland,
1970), когда он исследовал эффект депривации физической нагрузки на па
т-
терны сн
а. В дальнейшем концепция аддикции упражнений была популяр
и-
зиров
а
на и разрабатывалась М. Сакс и Д. Паргман (Sachs, Pargman, 1984),
предложи
в
шими термин «аддикция бега» (running addiction). Авторы описали
своеобразный синдром отмены, развивающийся при депри
вации бега: трев
о-
га, напряжение, раздражительность, мышечные подергив
а
ния и т.

д.

Эпидемиология:


обнаружена у 21
,
8

% среди студентов американских колледжей,
тр
е
нировавшихся 360 мин и более
в неделю (Garman et al., 2004);


среди 200 лиц, занимающихся сп
ортом непрофессионально выявл
е-
но лишь 3

% спортивных аддикт
ов (Griffiths et al., 2005).

Этиология

В настоящее время имеется три психофизиологических гипотезы во
з-
никновения аддикции упражнений:
термогеническая гипотеза, катехол
а-
миновая гипотеза и эндорфинов
ая гипотеза.

Термогеническая гипотеза

предполагает, что упражнения увелич
и-
вают температуру тела, что снижает тонус мышц и уменьшает соматич
е-
скую тревогу.
Катехоламиновая и эндорфиновая гипотезы

находятся в
русле современных воззрений на нейрофизиологическ
ую и нейрофармак
о-
логическую пр
и
роду возникновения всех химических зависимостей.

Признаки аддикции упражнений (D. Veale, 1987; 1995):


Толерантность



потребность во все увеличивающемся количес
т-
ве тренировок для достижения желаемого эффекта или ослабление

эффе
к-
та пре
ж
него объема тренировок.


Симптомы отмены

(тревога, утомление), для устранения кот
о
рых
требуется привычный (или даже больший) объем физической нагру
з
ки.


Эффекты намерения



когда человек выполняет более интенси
в-
ную или длительную физическу
ю нагрузку, чем намеревался.


Потеря контроля



настойчивое желание или неудачные попытки
снизить объем тренировок или взять их под контроль.


Время



огромное количество времени тратится на деятельность,
необх
о
димую для получения физической нагрузки.


Конфликт



сокращение важной деятельности, направленной на
общение, работу или отдых, потому что она препятствует запланирова
н-
ному объему тренировок.


Продолжительность



тренировки продолжаются, несмотря на
знание о существовании физических или психо
логических проблем, кот
о-
рые были в
ы
званы этими тренировками или усугублены ими.

Ком
орбидность аддикции упражнений:


25


у спортивных аддиктов существует повышенный риск развития хим
и-
ческой зависимости (Bell, Doege, 1987; Carrier
, 1993; Furst , Germone, 1993)
;


у 48

% женщин, страдающих нервной анорексией, было выявлены
признаки аддикции у
пражнений (Klein et al., 2004);


25

% женщин, пробегающих более 30 миль в неделю, согласно да
н-
ным Теста отношения к еде (Eating Attitude Test) имеют высокий риск ан
о-
рексии
(Estok; Rudy, 1996);


у 12

%
бегунов, 14

% велосипедистов и 18

% гребцов имелось ра
с-
стройство пищевого пов
едения (Yates et al., 2003).

Важным является то,

что спортивная аддикция, как и любая другая з
а-
висимость, легко может менять форму и переходить в дру
гую, в том чи
с
ле
и химическую. Именно с этим связан высокий процент алкоголизма и на
р-
ко
мании среди бывших спортсменов.

3.3. Аддикция отношений

Аддикция отношений характеризуется привычкой человека к опред
е-
ленному типу отношений. Аддикты создают «группу по
интересам», члены
которой постоянно и с удовольствием встречаются, ходят друг к другу в
гости, где проводят много времени. Жизнь между встречами сопровожд
а-
ется постоянными мыслями о предстоящем свидании с друзьями. Важным
в фо
р
мировании данной аддикции явл
яется то, что привязанность человека
к опр
е
деленной группе может перейти в аддикцию отношений.

Реабилитационные терапевтические сообщества, работающие по пр
о-
грамме «12 шагов», такие как АА (анонимные алкоголики), АН (анони
м-
ные наркоманы) и др., при всей б
езусловной пользе в плане воздержания
от приема ПАВ, делают своих членов аддиктами общения в данном соо
б-
ществе. Практика показывает, что выход из сообщества, как правило, з
а-
канчивается рецид
и
вом.

3.4. Аддикция к покупкам (компульсивный шопинг)

Неконтролир
уемое влечение совершать покупки упоминалось ещѐ в
конце
XIX

в. в работах Э. Крепелина и Е. Блейера. Аддикция к трате денег
проявляется повторным, непреодолимым желанием совершать множество
покупок. В промежутках между покупками нарастает напряжение, котор
ое
может быть ослаблено очередной покупкой, после чего обычно возникает
чувство вины. В целом для аддиктов характерен широкий спектр негати
в-
ных эмоций, положительные эмоции вплоть до эйфории возникают только
в пр
о
цессе совершения покупки.

Эпидемиология ад
дикции к покупкам:


Аддикцией к покупкуам страдают 1,1

% населения, начинается
обычно в возрасте 30 лет, средний возраст которых составляет 39 лет, ею
страд
а
ют преимущественно женщины


92

% (Faber, O'Guinn, 1992
).


26


Аддикция к покупкам начин
ается в боле
е молодом возрасте


сре
д
ний
возраст обследованных женщин составил 17,5 ле
т (Mitlenberger et al., 2002).


Аддикция встречается у 2

8

% в общей популяции, из которых
же
н
щины составляют 80

95

% (Black, 1996).


5

% населения США имеет аддикцию к покупка
м (
Lejoyeux,
Weinstein, 2010).

Критерии аддикции к покупкам (McElroy et al., 1994, 1995):


Часто возникает озабоченность покупками или внезапные порывы
что
-
либо купить, ощущаемые как непреодолимые, навязчивые и/или бе
с-
смысленные.


Регулярно совершаются по
купки не по средствам, часто покупаю
т
ся
ненужные вещи, или хождение по магазинам занимает значительно больше
врем
е
ни, чем изначально планировалось.


Озабоченность покупками, внезапные порывы

купить или связа
н-
ные с этим особенности поведения сопровождаютс
я ярко выраженным д
и-
стре
с
сом, неадекватной тратой времени, становятся серьезной помехой как
в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере, или влекут за с
о-
бой ф
и
нансовые проблемы (напр.,
долги или банкротство).


Чрезмерное увлечение покупками или
хождением по магазинам н
е-
обяз
а
тельно проявляется в периоды гипомании или мании.

Варианты аддикции к покупкам (Ворошилин С.И. 2014):


Компульсивное влечение к п
окупкам (компульсивный шопинг).


Аддиктивное коллекционерство.


Патологическое накопительств
о:



п
атологическое накопительство, синдром Плюшкина (как вар
и
ант


синдром Диогена);



патологическое собирание мусора;



п
ат
ологическое собирание животных;



к
лептомания.

Аддикция к трате денег часто сочетается с аффективными расстро
й-
ствами (50

%), хим
ической зависимостью (45,8

%), в том числе алкоголи
з-
мом (20

%) и пищевыми аддикциями (20,8

%). Высказывается предпол
о-
жение, что аддикция к трате денег может быть включена в семейный и,
возможно, генетический «клинический спектр» расстройств, куда относя
т-
ся

аддиктивные и аффективные нарушения (Lejoyeux etal., 2002).

Последствия



нак
опление больших долгов (58
,
3

%);


неспособность

погашать задолженность (41
,
7

%);


негати
вная реакция окружающих (33
,
3

%);


судебные
и финансовы
е последствия (8
,
3

%);


кримина
льные проблемы с законом (8
,
3

%);


чувство вины (45
,
8

%).


27

3.5. Аддикция к модификации собственного тела

Модификация тела как нехимическая аддикция (С.И. Ворош
и-
лин, 2012):


возникает не столько из социальных обстоятельств,
сколько из ос
о-
бенн
о
стей личност
и;


обсессивно
-
компульсивный характер влечения, невозможность его
сам
о
стоятельно корригировать;


поведение человека не соответствует представлениям общества о
том, что приемлемо или неприемлемо.

Классификация модификаций т
ела (Ворошилин С.И., 2012; 201
4)

«
Обратимые
»
:


ношение одежды;


ношение украшений;


ра
скраска тела (макияж, боди
-
арт);


манипуляции с волосами (п
рически, бороды, усы) и ногтями;


изменение массы тела.

«
Необратимые
»
:


декорирование кожи татуировками,

шрамированием, вживлением
иноро
д
ных предметов (микродерма
лы,
трансдермалы, имплантация);


пирсинг;


оперативные модификации зубов, языка, половых органов, пальцев
руг и ног, вплоть до вл
ечения к ампутациям конечностей;


подвешивание;


повторные космет
ические операции.

Общие признаки модификаций:


ведущим мотивом модификаций является получение индивиду
у
мом
удовольствия от производимого изменения облика, который частично св
я-
зан с сексуал
ьным отношением к другому полу;


удовлетворение в с
обственных глаз
ах;


данное влечение сближается с проявлениями полового фетишизма и
в пе
р
вую очередь

с фетишистским трансвестизмом.

Основные функции модификаций тела (Медникова

М.Б., 2007;
Раш Дж. Э., 2011):


маркирующая


обозначение возраста, гендера, социальной или э
т-
ниче
ской принадлежности носителя;


ритуально
-
социализирующая
;


эстетическая;


апотрическая


функция оберега;


средство очищения, так как многие из них направлены на удаление
погр
а
ничных зон тела (крайне
й плоти, клитора, зубов и т.д.);


как маркер из
менения социального статуса своего носителя.


28

3.6. Религиозная аддикция

В последние годы проблема зависимости от религиозных организаций
получила широкое распространение в связи с расширением деятельности
самых разнообразных религиозных структур, в том числ
е и тоталитарных
религиозных сект. Хотя религиозная аддикция может развиться в рамках
любой конфессии, наибольшим аддиктивным потенциалом обладают тот
а-
литарные секты, применяющие разнообразные психотехники при вербовке
неофитов и во время проведения религи
озных ритуалов. Религиозная зав
и-
симость отлич
а
ется устойчивой потребностью переложить ответственность
за свои взаимоо
т
ношения
с Богом на сильного наставника.

Религиозная зависимость, как и любая другая, становится одним из
способов бегства от тревоги, отве
тственности, необходимости р
е-
шать свои личностные и духовные проблемы.

По мнению Ц.

П. Короле
н-
ко и Т.

В. Дмитриевой (2001), аддикция к секте представляет большую
опа
с
ность, чем пищевая или да
же гемблинг
.

Культовая травма



это комплекс воздействий, использ
уемый в д
е-
структивных культах и направленный н
а изменение сознания индивида.

Последствия вовлечения в тоталитарные

культы (Ворошилин
С. И.,

2014):


Психические последствия:

утрата прежних связей, разобщенность
вне культа, изменения личности, неспособность

самостоятельно прин
и-
мать решения, су
и
циды, невротические расстройства, психозы.


Соматические проблемы:

ухудшение физического состояния, сн
и-
жение иммунитета, преждевременная смерть из
-
за отсутствия квалифиц
и-
рованной п
о
мощи, сексуальные проблемы.


Соци
альные проблемы:

нарушение семейных и иных связей, нар
у-
шение отношений с обществом, финансовые последствия, криминальные
последс
т
вия.

4. ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ АДДИКЦИИ

Для обозначения новых форм нехимических (поведенческих) адди
к-
ци
й
, связанных с высокими техноло
гиями, М. Гриффите (Griffiths, 1995)
предложил термин «технологические зависимости», которые разделил на
пассивные (например, зависимость от телевизора) и активные (интернет
-
игры). В последующем сюда добавились зависимости от различных эле
к-
тронных приборов

(электронных ежедневников, игрушек тамагочи, м
о-
бильных телефонов), об
о
значаемые в западной литературе как гаджет
-
аддикции (от англ. gadjet


безделу
ш
ка, техническая новинка).

Общие признаки
га
джет
-
аддикции:


Отчетливая, осознаваемая связ
ь настроения с ис
пользованием га
д
же
та.


29


Прогрессивное возр
астание времени использования га
джета.


Прогрессивное возра
стание материальных затрат на га
джет.


Чувство вин
ы, связанное с использованием га
джета.


Сужение интересов до тех, кот
орые связаны с использованием га
д
ж
е
та.


Физические, психологические, семейные и профессиональные пр
о-
блемы, св
я
занные с исп
ользованием га
джета.

4.1. Интернет
-
аддикции

«
К
ажется, нет такого аспекта в жизни, который не затронул бы
Интернет»

(
Y
.
Amichai
-
Hamburger
, Е.
Ben
-
Artzi
, 2003)
.

Родона
чальниками психологического изучения феноменов зависим
о-
сти от Интернета могут считаться два американца: клинический псих
о
лог
К. Янг и психиатр И. Гольдберг. В 1994 г
. К.
Янг (Young, 2000) разработ
а-
ла и поместила на веб
-
сайте специальный опросник. В результ
ате были
п
о-
лучены почти 500 заполненных анкет, около 400 из которых были отпра
в-
лены, согласно выбранному ею критерию, аддиктами. В середине 1990
-
х гг.

для обозначения этого явления I. Goldberg (1996) предложил термин «и
н-
тернет
-
аддикция», а также набор диаг
ностических критериев для опред
е-
ления зависимости от Интернета
, построенный на основе признаков пат
о-
логического пристрастия к азартным играм (гемблинга).

Эпидемиология
и
нтернет
-
аддикции:


Распространенность
и
нтернет
-
аддикции в США составляет от 1 д
о
5

%

н
а
селения (Griffits, 2000
).


Популяционные исследования в США и Европе показывают распр
о-
страненность
интернет
-
аддикции от 1,5 до 8,
2 % (Weinstein, Lejoyeux, 2010).


Исследование, проведенное с помощью телефонного опроса, пок
а-
зало, что среди населения СШ
А только от 0
,
3 до 0
,
7

% могут считаться
и
н-
тернет
-
аддиктами (Shaw, Black, 2008).


По данным корейских исследователей, среди старших школьников
возможная
и
нтернет
-
аддикция регистриру
ется у 38 % (Kim et al., 2005).


На Тайване 6

% студентов колледжей являю
тся
и
нтернет
-
аддиктами
(Chou, Hsiao, 2000). В более позднем исследовании из 1708 тай
ваньских
школьников подростков
236 (13
,
8

%) были идентифицированы как
и
нте
р-
нет
-
аддикты (Yang, Tung, 2007).


Польские исследователи показали, что при обследовании 120
школь
ников г. Лодзь у 25

% выявлена
и
нтернет аддикция, причем у мал
ь-
чиков она встр
е
чается почти в два раза

чаще (Zboralski et al., 2009).


Значительная часть (22,8 %) молодежи Санкт
-
Петербурга вовлеч
е
на в
проблему компьютерной игровой зависимости (Рыбников В.

Ю. и др., 2008).


Анализ распростран
е
нности интернет
-
зависимого поведения среди
московских подростков показал, что 4,3 % из них имеют признаки сфо
р-
мированного интернет
-
зависимого поведения, а 29,3 % от общей выборки

30

злоупотребляют интернет
-
ресурсами и отн
осятся к группе риска возникн
о-
вения проблемного использования
И
нтернет
а

(Малыгин В.

Л. и др., 2010).

Когнитивно
-
поведенческ
ая

модель патологического использов
а-
ния Интернета (Specific Pathological Internet Use) (R. Davis, 2001):

1. Cпецифическое патологичес
кое использование Интернета пре
д-
ставляет собой зависимость от какой
-
либо специфической функции И
н-
тернета (онлайновые сексуальные службы, онлайновые аукционы, онла
й-
новая продажа акций, онлайновый гемблинг). Тематика аддикции сохран
я-
ется, а та
к
же может быт
ь
реализована и вне Интернета.

2. Генерализованное патологическое использование Интернета пре
д-
ставляет собой неспециализированное, многоцелевое избыточное польз
о-
вание Интернетом и включает проведение большого количества времени в
с
е
ти без ясной цели, общение

в чатах, зависимость от электронной почты,
т.е. в значительной степени связана с со
циальными аспектами Интернета.

Согласно исследованиям К. Янг (Young, 1998), опасными сигн
а-
лами (предвестниками интернет
-
зависимости) являются:


навязчивое стремление посто
янно проверять электронную почту;


предвкушение следующего сеанса онлайн;


увеличение времени, проводимого онлайн;


увеличение количества денег, расходуемых на
И
нтернет.

Признаками наступившей интернет
-
аддикции, по мнению К. Янг
(2000), служат следующие

критерии:


всепоглощенность Интернетом;


потребность проводить в сети все больше и больше времени;


повторные попытки уменьшить использование Интернета;


при прекращении пользования Интернетом возникают симптомы
отмены, причиняющие беспокойство;


про
блемы контроля времени;


проблемы с окружением (семья, школа, работа, друзья);


ложь по поводу времени, проведенного в сети;


изменение настроения посредством использования Интернета.

М. Орзак (Orzack, 1998) выделила следующие
психологические и
физиче
ск
ие симптомы, характерные для
и
нтернет
-
зависимости:

Психологические симптомы:


хорошее самочувствие или эйфория за компьютером;


невозможность остановиться;


увеличение количества времени, проводимого за компьютером;


пренебрежение семьей и друзьями;


ощущения пустоты, депрессии, раздражения не за компьютером;


ложь работодателям или членам семьи о своей деятельности;


проблемы с работой или учебой.


31

Физические симптомы:


синдром карпального канала (туннельное поражение нервных ств
о-
лов р
у
ки, связанно
е с длительным перенапряжением мышц);


сухость в глазах;


головные боли по типу мигрени;


боли в спине;


нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;


пренебрежение личной гигиеной;


расстройства сна, изменение режима сна.

М. Шоттон (Shotton, 1989)
ра
зработала типологию зависимости от
компьютера, включив туда три разновидности такой зависимости:

«сетевики» (networkers):

они оптимистичны, в наибольшей степени


сравнительно с другими типами зависимости


социально активны и п
о-
зитивно настроены к другим
людям, имеют друзей, в том числе против
о-
положного пола, поддерживают нормальные отношения с родителями.
Компьютер для них


нечто вроде хобби: они могут интересоваться пои
с-
ком в удаленных базах данных или, к примеру, играть в ролевые групп
о-
вые игры, однако

при этом они меньше, чем другие выделенные типы з
а-
висимых от компьютеров людей, самостоятельно программируют, в мен
ь-
шей степ
е
ни интересуются приложениями, в частности компьютерной
графикой или аппаратным обе
с
печением.

«рабочие» (workers)


с
амая малочисле
нная группа. Они владеют
наиболее современными и дорогими компьютерами. Процесс программ
и-
рования у них четко спланирован, программы пишутся ими для достиж
е-
ния нужного результата. Как правило, представители этой группы пр
е-
красно учились или учатся, причем и
х не удовлетворяет стандартная пр
о-
грамма обучения, и они посещают дополнительные учебные курсы. Для
них х
а
рактерна весьма строгая «рабочая этика»: например, неприемлем
всякий род «компьютерного пиратс
т
ва».

«исследователи» (explorers)



самая многочисленная

группа. Для них
программирование сродни интеллектуальному вызову и одновременно ра
з-
влечению. Они пишут сверхсложные программы, зачастую даже не д
о
водя
их до конца и принимаясь за новые, еще более сложные. Представ
и
тели
этой группы с удовольствием занимают
ся отладкой программ; компьюте
р-
ное пиратство и хакерство они приемлют, полагая их «честной игрой» пр
о-
тив других программистов (разработчиков программ) и/или администрат
о-
ров вычислительных систем. С формальной стороны уровень о
б
разования у
них ниже, чем, ск
ажем, у «рабочих», при этом они не только не отстают от
имеющих более весомые дипломы коллег, но и зачастую превосходят их
объемом знаний. Амбиций также немного: ни высокие должности, ни бол
ь-
шие оклады не играют для них главенствующей роли. Таким образом,
к с
о-
циальным критериям жизненного преуспевания они довольно равнодушны.

32

Для «исследователей» компьютер


своего рода партнер и друг, он од
у-
шевлен, с ним проще взаимодействовать, нежели с людьми.

Коморбидность

Среди
и
нтернет
-
зависимых отмечается более высок
ий уровень аффе
к-
тивных нарушений с преобладанием депрессии и обсессивно
-
компульсивных расстройств (Kraut et al., 1998; Shapira et al., 2000), а также
маскированной депрессии в рамках малопрогредиентной шизофрении


и-
зотипического расстройства)

(Джолдыгулов

и др., 2005).

Обобщив результаты разных исследований, Н. В. Чудова (2002) пр
и-
водит следующий список черт
и
нтернет
-
аддикта: сложности в принятии
своего физического «Я» (своего тела); трудности в непосредственном о
б-
щении (замкнутость); склонность к интеллек
туализации; чувство одиноч
е-
ства и н
е
достатка взаимопонимания (возможно, связанное со сложностями
в общении с противоположным полом); низкая агрессивность; эмоци
о-
нальная напряженность и некоторая склонность к негативизму; наличие
хотя бы одной фрустрированн
ой потребности; независимость выступает
как особая ценность; представления об идеальном «Я» недифференцир
о-
ваны, завышены или даже нереалистичны; самооценка занижена; скло
н-
ность к избеганию проблем и ответственности.

У
и
нтернет
-
зависимых людей проявляются

с
крытые формы и других
аддикций
: сексуальная аддикция переходит в «киберсекс»; коммуникати
в-
ная зависимость, такая как псевдология (Менделевич, 2003) проявл
я
ются в
«кибернет
-
отношениях»; пристрастия к азартным играм находят выход в
своеобразном
и
нтернет
-
гемб
линге. Д. Гринфилд (Greenfield, 1999) подче
р-
кивает, что зависимости от Интернета очень часто (в 20

% случаев, по его
данным) сопутствует сексуальная аддикция. Экран монитора, пишет он,
действует гипнотически и вводит пользователей в трансоподобные состо
я-
ни
я, отчего, скажем, любовные послания приобретают особую эффекти
в-
ность: побочным эффектом является фиксация зависимости от Инте
р
нета.

Лечение

Китайские исследователи предлагают использовать методику эле
к-
троакупунктуры в сочетании с психотерапевтическим возд
ействием. По их
данным, позитивные эффекты наблюдались в 91,3

% группы, где испол
ь-
зовалось сочетание акупунктуры с психотерапией, и в 59,1

% в группе, где
использовалась только пс
ихотерапия (Zhu et al., 2008).
Обучение и трени
н-
ги по поводу риска
и
нтернет
-
а
ддикции могут облегчить многие пр
о
блемы,
связанные с И
нтернетом (Young, Case, 2004).
В последнее время для тер
а-
пии некоторых форм
и
нтернет
-
аддикции
,

в частности
и
нтернет
-
геймеров
используются модификации программы 12
-
ти шагов в рамках
С
ообщества
о
нлайновых

а
нонимных
и
гроков (Meenan, 2007).

К
огнитивно
-
поведенческая терапия


33

Заключается в постепенном замещении времени, проводимом за ко
м-
пьютером, на разнообразную деятельность, которая имела бы для пациента
эмоционально позитивную

окраску (Егоров, 2009).

Этапы
КПТ при
и
нт
ернет
-
аддикции (Егоров А.

Ю., 2009):


Преодоление анозогнозии.

Мотивационное интервью, где выясн
я-
ются мотивации пациента на лечение, предпринимаются попытки ее п
о-
вышения, о
б
суждаются возможные перспективы измене
ния поведения.


Идентификация т
риггеров



ситуации, которые чаще всего пр
и-
водят к неконтролируемому использованию Интернета. Когда аддикт
осознает свои триггеры, он может выбрать модели альтернативного пов
е-
дения в этой с
и
туации. Список альтернативных де
йствий.


Планирование альтернатив
ных действий на ближайшую (до сл
е-
дующего сеанса) перспективу.

На последующих сеансах рассматрив
а
ются
использованные поведенческие стратегии. Используется словесное поощр
е-
ние успехов пациента. Расширение списка альтернативных дейс
т
вий.


Параллельно с повед
енческими техниками, пациент
обучается
технике релаксации, а также элементам аутотренинга
; ему рекоме
н-
довалось и
с
пользовать эти техники не менее 20

30 минут в день.


Назначение

мягких антипсихотических, антидепрессивных и пр
о-
тивотр
е
вожных препаратов
при н
аличии коморбидной патологии
.

5. ПИЩЕВЫЕ АДДИКЦИИ

Аддикция к еде возникает тогда, когда еда используется в виде адди
к-
тивного агента, применяя который человек уходит от субъективной реал
ь-
ности (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000).
Н
ервная анорексия и б
у-
лимия не являются пищевыми аддикциями.

Эндогенные опиоидные и каннабиноидные системы играют ключ
е
вую
роль, определяющую подкрепляющее действие пищи: они отвечают за г
о-
меостатическую и гедонистическую стороны пищевого поведения. Пища
обладает аддиктивным п
отенциалом, если в ней содержится повышенное
содержание карбонгидрата, который усиливает выработку серотонина в
мозгу, тем самым повышая настроение. При сниженном уровне эндорф
и-
нов избыточное переедание, как и голодание, приводит к усилению их в
ы-
броса, что

обеспечивает положительное подкрепление.

Клиника

Компульсивное обжорство (binge eating disorder):


повторяющиеся эпизоды принятия существенно большего колич
е-
ства пищи в течение короткого времени, по сравнению с количеством п
и-
щи, съеда
е
мым большинством
л
юдей в таких же обстоятельствах;


данные эпизоды сопровожда
ются ощущением утраты контроля;


34


лица с компульсивным обжорством могут поглощать пищу сли
ш-
ком быс
т
ро, даже если они не голодны;


пациент с таким расстройством может испытывать чувство вины,
сму
щ
е
ния или отвращения;


заболевание связано с выраженным дистрессом и эпизоды обжорс
т-
ва пр
о
исходят не менее одного раза в

неделю в течение трех месяцев.

Голодание

Существуют два механизма возникновения аддикции к голоданию:
медицинский и немедицинский

(Кор
оленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000).
При медицинском варианте

используется разгрузочная диетотерапия.
Фаза вхождения в голод характеризуется трудностями, связанными с нео
б-
ходимостью подавить аппетит. Затем состояние меняется


появляются
новые силы, аппет
ит исчезает, повышается настроение, усиливается двиг
а-
тельная акти
в
ность, невротические проявления редуцируются. Некоторым
пациентам нравится состояние голода, когда уже исчез аппетит, и они
стремятся его продлить. Повторное голодание осуществляется уже сам
о-
стоятельно. На уровне достигнутой голоданием эйфории происходит пот
е-
ря контроля и человек продолжает голодать даже тогда, когда это стан
о-
вится опасным для его здоровья, теряется критика к своему состоянию.
При немедицинском варианте

голодать начинают само
стоятельно с ц
е-
лью похудеть и, отдавая дань моде, использовать для этого необычную
диету. Одним из психологических механизмов, провоцирующих голод
а-
ние, является желание изменить себя физически, выглядеть лучше, в соо
т-
ветствии с модным на сегодняшний момент

имиджем. Другой механизм,
запускающий голодание и имеющий большое значение, заключается в с
а-
мостоятельной постановке задачи и возникновении чувства самоудовл
е-
творенности и гордости от ее выполнения. По мере голодания появляются
признаки физического истоще
ния. Контроль за ситуацией уже потерян, п
о-
этому попытки окружающих повлиять на с
и
туацию ни к чему не приводят.
Аддикты живут в воображаемом мире; у них возникает о
т
вращение к еде,
выраженное в такой степени, что жевательную резинку или зубную пасту,
попавш
ую в рот во время чистки зубов, они считают дост
а
точным для себя
количеством еды (Короленко Ц. П., Дмитриева Н. В., 2000).

Коморбидность:


Лица, страдающие тяжелыми пищевыми расстройствами, достове
р-
но чаще имеют наследственную отягощенность алкоголизмом (
al., 2007) и другими химическими зависимос
тями (von Ranson et al., 2003).


Ужесточение диеты положительно коррелирует с усилением упо
т-
ребления алкоголя, сигарет и марихуаны. У лиц, страдающих булимией и
увлекающихся строгими диетами, отмечалас
ь сходная интенсивность п
о-
тре
б
ления а
лкоголя (Krahn et al., 1991).


35


Больше половины лиц, страдающих расстройствами пищевого п
о-
ведения, являются регулярными потребителями психотропных веществ
(Cor


Пищевые аддикции
часто
сочетаются с ожи
рением, ранней приба
в
кой
веса, депрессией, тревогой и злоупотребл
ением ПАВ (Avena et al., 2009).

Подхо
ды в терапии пищевых аддикций:


психотерапия;


«пищевая реабилитация»


восстан
овление адекватного приема п
и
щи;


фармакотерапия: антипсихотики, антидеп
рессанты (ТЦА, СИОЗС,
СИОЗСН, ИМАО), корректоры настроения, средства от ожирения, опи
о-
идные антаг
о
нисты (налтрексон).

ЛИТЕРАТУРА


1.

Егоров, А. Ю.

Нехимические зависимости / А. Ю. Егоров.


СПб.:
Речь, 2007.


190 с.

2.

Егоров
,

А. Ю.

Нехимические (поведенчески
е) аддикции (обзор)

/
А.

Ю. Егоров

//
Аддиктология.



2005.


№ 1
.


С. 65

77.

3.

Менделевич
,
В.

Д.

Руководство по аддиктологии /
под ред. проф.
В.

Д. Менделевича.


СПб.: Речь, 2007.


768 с.

4.

Международная классификация болезней (10
-
й пересмотр).
Кла
с-
сифик
ация психических и поведенческих расстройств. Клинические опис
а-
ния и указания по диагностик
е /
п
од ред. Ю.

Л. Нуллера, С.

Ю. Циркина.


СПб., 1994.


302 с.

5.

Спринц, А. М.

Химические и нехимические зависимости / А.

М. Спринц
,
О.

Ф. Ерышев.


СПб.: СпецЛит,

2012.


127 с.

6.

Минаков
,

С.

А.

Краткая характеристика нехимических зависим
о
стей
и их влияние на развитие личности
/
С.

А.
Минаков
//

Психологическая
наука и образ
о
вание.


2009
.


№ 2
.


С. 97

102.

7.

Макушина, О. П.

Психология зависимости / О. П. Макушина.



Воронеж:
Издательско
-
полиграфический центр Воронежского государс
т-
венно
го университета, 2007.


79 с.

8.

Психология и лечение зависимого поведения /
п
од ред. С. Да
у-
линга
;

п
ер.с англ. Р.

Р. Муртазина.


М.: Независимая фирма "Класс",
2000.


240 с.










36













































Учебное издание


Хилькевич
Сергей

Олегович

Ш
илова

Оксана Владимировна


НЕХИМИЧЕСКИЕ ЗАВИСИМОСТИ:

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТ
И
КА


Учебно
-
методическое пособие

для студентов 5 курса лечебного факультета

и факуль
тета по подготовке специалистов для зарубежных стран


37

медицинских вузов



Редактор
Т. М. Кожемякина

Компьютерная верстка
А. М. Терехова


Подписано в печать
23
.0
2
.2017.

Формат 60
84
1
/
16
. Бумага офсетная
65

г/м
2
. Гарнитура «Таймс».

Усл. печ. л. 2,
0
9. Уч.
-
изд.

л.
2
,
29
. Тираж
90

экз. Заказ №
98
.


Издатель и полиграфическое исполнение:

учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет».

Свидетельство о государственной регистрации издателя,

изготовителя, распространителя печатных изданий №

1/46 от 03.10.2013.

Ул. Ланге, 5, 246000, Гомель.


Приложенные файлы

  • pdf 3074158
    Размер файла: 378 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий