фармацевтическим образованием. Вагиной Е.В. ЗАЯВЛЕНИЕ. о вступлении. в Профессиональную ассоциацию специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием.


Президенту Профессиональной ассоциации
специалистов с высшим и средним медицинским и
фармацевтическим образованием
Вагиной Е.В.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о вступлении
в Профессиональную ассоциацию специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием
Прошу принять меня в члены Профессиональной ассоциации специалистов с высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием
Фамилия, Имя, Отчество (полностью) __________________________________________________________________________
Дата рождения _______________________ 3. Пол ______________
Место работы _____________________________________________________________
5. Должность _______________________________________________________________
6. Сертификат по специальности____________________________________________
7. Категория _______________________________________________________________
Телефон: служебный ________________ мобильный _________________________
E-mail____________________________________
Обязуюсь оплачивать вступительный и ежемесячные членские взносы.
Руководствуясь ФЗ № 152 от 27.07.2006 г. "О персональных данных", ассоциация осуществляет обработку персональных данных, позволяющих идентифицировать субъект персональных данных, принадлежащих заявителю. Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем получения, хранения, комбинирования, передачи и другого использования в работе ассоциации.
С условиями обработки моих персональных данных ознакомлен, возражений не имею
« _______ » ________________ 20 г. Подпись _______________
Отметка о регистрации
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
« _______ » ________________ 20 г.

Приложенные файлы

  • docx 2469172
    Размер файла: 16 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий