Показатель. Степень тяжести. лёгкая. умеренная. тяжёлая. Глюкоза плазмы ммоль/л. ^ 13. ^ 13. ^ 13. рН артериальной крови. 7,25-7,30. 7,0-7,24. v 7,0. Бикарбонат сыворотки ммоль/л. 15-18. 10-15. v 10.


Чтобы посмотреть презентацию с картинками, оформлением и слайдами, скачайте ее файл и откройте в PowerPoint на своем компьютере.
Текстовое содержимое слайдов презентации:

Дегтярёва Людмила николаевнаДоцент кафедры семейной медициныОстрые осложнения сахарного диабета Острые «Хронические»Кетоацидоз (кома) (ДКА)Гипреосмолярная кома (ГГС)Лактат-ацидоз (ЛА)Гипогликемия или гипогликемическая кома (ГгК)АнгиопатииРетинопатии НефропатииНейропатии Диабетическая стопаОсложнения сахарного диабета Осложнения сахарного диабета — диабетический кетоацидоз требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД гипергликемия — ↑ 13,9 ммоль/л гиперкетонемия — ↑ 5 ммоль/л кетонурия ≥ ++ метаболический ацидоз рН < 7,3 нарушение сознания +/- разной степени выраженностичастота от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год смертность 5 -15% для больных старше 60 лет — 20% Диабетический кетоацидозОсновная причина Абсолютная или Выраженная относительная ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Диабетический кетоацидоз — провоцирующие факторыИнтеркуррентные заболевания, операции, травмыПропуск или отмена инсулина самим больным Ошибки при инъекцииНеисправность средств введенияНедостаточный самоконтроль гликемииНевыполнение правил повышения дозы инсулинаМанифестация СД, особенно 1 типаВрачебные ошибки – несвоевременно и/или малоПостоянная терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.Беременность Диабетический кетоацидоз — клиникаПолиурия, жажда, головная боль, слабость,Запах ацетона в выдыхаемом воздухеОтсутствие аппетита, тошнота, рвотаЧасто – абдоминальный синдром – ложный острый живот (диабетический псевдоперитонит: боль в животе, рвота, напряжение брюшной стенки, парез перистальтики или диарея) встречается в 40-75% случаях ДКАПризнаки дегидратации и гиповолемии — ↓АД, олиго- анурияОдышка, при усугублении — дыхание КуссмауляНарушение сознания:Сонливость, вялостьЗаторможенностьКома ДКА – лабораторные изменения {5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Где Значение и значимость Общий анализ кровиЛейкоцитоз : < 15 000 – стрессовый > 15 000 – инфекция Общий анализ мочиглюкозуриякетонурия протеинурия (не постоянно)Биохимический анализ крови гипергликемия, гипрекетонемия↑ креатинина( непостоянно, чаще указывает на транзиторную ПН на фоне гиповолемии)транзиторно ↑ трансаминаз и КФК* (протеолиз),Na – чаще нормальныйК – чаще нормальный ↑ амилазы (умеренное, не панкреатит)Кислотно-щелочное состояниеДекомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,3) * КФК - креатинфосфокиназа Классификация ДКА по степени тяжести{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Показатель Степень тяжестилёгкаяумереннаятяжёлаяГлюкоза плазмы ммоль/л↑ 13↑ 13↑ 13рН артериальной крови7,25-7,307,0-7,24↓ 7,0 Бикарбонат сыворотки ммоль/л 15-1810-15↓ 10Кетоновые тела в моче++++++Кетоновые тела в плазме↑↑↑↑↑↑↑↑Осмолярность плазмы *варьируетварьируетварьируетАнионная разница **↑ 10↑ 12↑ 14Нарушение сознаниянетнет или сонливостьсопор /кома*Расчет осмолярности плазмы (норма 285-295 мосмоль/л) : 2(Na+ (ммоль/л) + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л)** Анионная разница = Na+ _ (Cl - + HCO -3) (ммоль/л) ДКА — лечениеОсновные компоненты:Устранение инсулиновой недостаточности Борьба с дегидратацией и гиповолемией Восстановление электролитного баланса и КЩСВыявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний спровоцировавших ДКАразвившихся как осложнение ДКА ДКА — лечение на догоспитальном этапе / приёмном покоеЭкспресс-анализ гликемииАнализ любой порции мочи на кетоновые телаИнсулин короткого действия (ИКД) 20 ЕД внутримышечно Раствор NaCl 0,9% в/в капельно (1 л/час)Ошибки при лечении ДКАинсулинотерапия без контроля гликемии;введение недостаточного объема жидкостейиспользование диуретиков одновременно с введением жидкостей введение бикарбоната натрия (возможность летального исхода вследствие отека мозга, гипокалиемии);внутривенное струйное введение инсулина (концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне лишь первые 15-20 мин)применение вазопрессоров  ДКА в РА или отделении интенсивной терапииЛабораторный мониторинг:Гликемия — ежечасно до 13 ммол/л, затем каждые 3 часаМоча на КТ — 2 р/сут (первые 2 суток),затем 1 р/суткиОАК и ОАМ — исходно, затем каждые 2-е суткиNa и К сыворотки — мин-2 р/сут; или каждые 2 часа, до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 час до выздоровленияРасчет осмолярности (норма 285-295 мосмоль/л) : 2(Na+ (ммоль/л) + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л) )Биохимия: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно и лактат — исходно, затем каждые 3-и сутки, или чащеГазоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 р/сут до нормализации КЩС ДКА в РА или отделении интенсивной терапииИнструментальные исследованияКонтроль диуреза почасовой ЦВД; АД; пульс; T° — каждые 2 часаЭКГ – не реже 1 раз /сут; и/или постоянный мониторингПульсоксиметрияПоиск возможного очага инфекции по общим стандартам Рентгенография лёгкихПосев мочи или др. биологических материалов ДКА – терапевтические мероприятияИнсулинотерапия – режим малых доз (лучше управление и меньше риск)Внутривенная терапия: Начальная доза: ИКД болюсно 0,15 ЕД/кг в/в (Добирают раствор NaCl 0,9% в инс.шприц до 1 мл и вводят очень медленно – за 2-3 минПоследующая терапия: ИКД по 0.1 ЕД/кг в час — вариантно:Через инфузомат - 50 ЕД ИКД + 2 мл 20% альбумина (или 1 мл крови пациента), довести объём до 50 мл раствором NaCl 0,9% в/в капельно – раствор с концентрацией ИКД 1 ЕД/мл или 1 ед/10 мл раствор NaCl 0,9% (+ 4 мл 20% альбумина) – коррекция дозы по числу капель сложнав\в ежечасно в резинку инфузионной системы Внутримышечная терапия при лёгкой формеНагрузочно ИКД 0,4 ЕД/кг ( ½ дозы в/в, ½ дозы в/м), затем в\м по 5-10 ЕД /час – при сложностях – перевод на в/в ДКА в РА или отделении интенсивной терапииСкорость снижения гликемии не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента и отёка мозга)В первые сутки не снижать гликемию менее 13-15 ммоль/л Перевод на п/к ИТ – улучшение состояния, стабильная гемодинамика, ГГ - 11-12 ммоль /л рН > 7.3; — каждые 4-6 часа в сочетании с ИПД{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Динамика гликемииКоррекция дозы инсулинаНет снижения ГГ первые 2-3 часаУдвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность регидротацииСнижение около 4 ммоль/л или снижение ГГ до 15 ммоль/л Уменьшить следующую дозу вдвое – о.05 ед/кгСнижение более 4 момль/в час Пропустить следующую дозу, продолжать контролироват ГГ ежечасно ДКА в РА или отделении интенсивной терапииРегидротация Скорость регидратации1-й час — 1 л/ час с учётом введённого на догоспитальном этапе2-й и 3-й часы — 0,5 л/часПоследующие — 0.25-0.5 л/часИЛИ 2л /за первые4 ч + 2л/за следующие 8 час + 1л каждые 8 час Общий объём инфузии за 1-е сутки не более 10% МТДети: 10-20 мл/кг; при гиповолемическом шоке – 30; но не более 50 мл/кг в первые 4 ч {5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Раствор Когда NaCl 0,9% При скорректированном уровне Na плазмы ↓ 145 ммоль/л, при уровне более 165 солевые растворы противопоказаны5-10% р-р глюкозыПри уровне ГГ ≤ 13 ммоль/л (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы) Коллоидные плазмозаменителиПри гиповолемии — Сис АД ↓80 мм рт ст или ЦВД ↓ 4 мм вд стПреимущества кристаллоидных растворов (Рингера-Локка и др ) при ДКА не доказаны ДКА в РА или отделении интенсивной терапии{5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Уровень К плазмы (ммоль/л)Скорость введения КCl в г/чпри рН < 7,1при рН > 7,1без рН - округлённо< 331,833-3,91,81,224-4,91,21,01,55-5,91,00,51,0>6Препараты калия не вводить Если уровень К неизвестен, в/в инфузию начинают не позднее, чем через 2 часа начала инсулинотерапии , под контролем ЭКГ и диурезаКоррекция электролитных нарушенийв\в инфузию калия начинают одновременно с ИКД ДКА в РА или отделении интенсивной терапииКоррекция метаболических нарушений – Этиологическая инсулинотерапияВведение бикарбоната:Без определения КЩС – противопоказаноНачало : рН крови < 7,0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммлоль/лПри рН 6.9-7.0 — 4 г бикарбоната (200 мл 2% р-ра в/в медленно за 1 ч)При более низком рН — 8 г (400 мл – за 2 ч)Критерии разрешения ДКА:Глюкоза плазмы ↓ 11 ммоль/лДва из: бикарбонат ≥ 18 ммоль/л; рН ≥ 7,3; анионная разница ≤ 12 ммоль/лЧастая сопутствующая терапия — антибиотики Гиперосмолярное гипергликемическое состояние ГГСОстрая декомпенсация СД Резко выраженная гипергликемия (часто более 35 ммоль/л) Высокая осмолярность плазмыРезко выраженная дегидротацияОтсутствие кетоза Отсутствие ацидозаОсновная причина — выраженная относительная недотаточность инсулина + резкая дегидратация ГГС — Провоцирующие факторы Потеря жидкости — рвота, диарея, лихорадкаОстрые заболевания — ОИМ, ТЭЛА, ОНМК, кровотечения, обширные ожоги, ХПНДиализ, операции, травмыТепловой и/или солнечный ударПриём диуретиков, несахарный диабетНеправильные рекомендации по водному режимуПожилой возрастПриём ЛС — ГКС, гормонов, ОКЦ и др. ГГС — клиникаВыраженная полиурия (далее олиго- и анурия) Жажда, слабость, головные боли,сонливость Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нетСимптомы дегидратации и гиповолемии — ↓ тургор, мягкость глазных яблок, тахикардия, ↓ АД, недостаточность кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шокаОсобенность – полиморфная неврологическая симптоматикаСудороги, дизартрия, спонтанный двусторонний нистагм, гипер-гипо-тонус мышц, парезы, параличи, вестибулопатии — нет чёткой ассоциации с каким-либо синдромомКрайне важно диффдиагноз с отёком мозга, чтобы НЕ НАЗНАЧИТЬ мочегонные ВМЕСТО РЕГИДРАМАЦИИ ГСС – лабораторные изменения {5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Где Значение и значимость Общий анализ кровиЛейкоцитоз : < 15 000 – стрессовый > 15 000 – инфекция Общий анализ мочимассивная глюкозуриякетонурии нет протеинурия (не постоянно)Биохимический анализ крови гипергликемия крайне высокая, кетонемии нетвысокая осмолярность плазмы >320 мосмоль/л↑ креатинина( непостоянно, чаще указывает на транзиторную ПН на фоне гиповолемии)транзиторно ↑ трансаминаз и КФК* (протеолиз),Na – повышен (расчет скорректированого Na) К – чаще нормальный Кислотно-щелочное состояниеАцидоза нет рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л Анионная разница < 12 ммоль/л ГГС – лечение Основные компонентыБорьба с дегидротацией и гиповолемиейУстранение инсулиновой недостаточностиВосстановление электролитного балансаВыявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС и его осложнений ГСС — лечение на догоспитальном этапе / в приёмном покоеЭкспресс-анализ гликемииАнализ любой порции мочи на кетоновые телаРаствор NaCl 0,9% в/в капельно (1 л/час) ГСС в РА или отделении интенсивной терапииЛабораторный мониторинг: как при ДКА:Гликемия — ежечасно до 13 ммол/л, затем каждые 3 часаМоча на КТ — 2 р/сут (первые 2 суток),затем 1 р/суткиОАК и ОАМ — исходно, затем каждые 2-е суткиNa и К сыворотки — мин-2 р/сут; или каждые 2 часа, до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 час до выздоровленияРасчет осмолярности (норма 285-295 мосмоль/л) : 2(Na+ (ммоль/л) + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л) )Биохимия: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно и лактат — исходно, затем каждые 3-и сутки, или чащеГазоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 р/сут до нормализации КЩСОсобенности: расчет скорректированного Na = измеренный Na + 1,6(ГЛ-5.5) / 5.5 Желательно определение лактатаКоагулограмма или мин – протромбиновое время ГГС в РА или отделении интенсивной терапииРегидротация Скорость регидратации особенности1-й час — 1 -1, 5 л/ жидкости затем – в зависимости от уровня Na2-й и 3-й часы — 0,5 – 1,0 лПоследующие — 0.25-0.5 л под контролем ЦВДОбщий объём за час не должен превышать часового диуреза более чем на 0,5-1 л {5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Раствор Когда NaCl 0,9% При скорректированном уровне Na плазмы ↓ 145 ммоль/л, при уровне более 165 солевые растворы противопоказаны5-10% р-р глюкозыПри уровне ГГ ≤ 13 ммоль/л (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы) Коллоидные плазмозаменителиПри гиповолемии — Сис АД ↓80 мм рт ст или ЦВД ↓ 4 мм вд стПреимущества кристаллоидных растворов (Рингера-Локка и др ) при ДКА не доказаны {5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Уровень скорректированного NaСкNa = измеренный Na + 1,6(ГЛ-5.5) / 5.5 Регидратацияпри уровне СкNa более 165 солевые растворы противопоказаны145-165 ммоль/л0.45% NaCl (гипотонический)При снижении < 145 ммоль/лПереходят на 0.9% NaCl При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм.рт.ст.)Вначале в\в очень быстро вводят 1 л 0.9% NaCl или коллоидные растворы Особенности инсулинотерапии при ГГСВначале ИКД – или не вводят или в очень малых дозах0,5-2 ед/ч макс 4 ед/ч в/вЧерез 4-5 час при сохранении ГГКак при лечении ДКАОпасности: при введении гипотонического р-ра введение более высоких доз ИКД (≥ 6-8) — быстрое снижение осмолярности с отёком лёгких и мозгаУровни не следует снижать быстрее чем : глюкозы на 4 ммоль/л/ч, осмолярности на 3-5 мосмоль/л/чВосстановление дефицита Калия – как при ДКАЧастая сопутствующая терапия – антибиотики, непрямые антикоагулянты, Молочнокислый ацидоз ЛАМетаболический ацидоз с большой анионной разницей ≥ 10 ммоль/лУровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л Основная причина — повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксияПровоцирующие факторы: Приём бигуанидов, декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКАПочечная или печёночная недостаточностьЗлоупотебление алкоголемВнутривенное введение рентгенконтрастных средствТканевая гипоксия (ХСН, ИБС, Облитер. Атеросклероз, ДН, Анемии)Острый дисстресс, выраженность поздних осложнений СД, старческий возраст, тяжёлое состояние, запущенные стадии онкологич.заб-йБеременность Молочнокислый ацидоз ЛА - клиникаМиалгии, не купирующиеся НПВСБоли в сердце, не купирующиеся антиангинальными с-миБоли в животе, тошнота, рвотаГоловные боли, слабостьАдинамия, гипотонияТахикардия, одышкаПотом – дыхание КуссмауляНарушение сознания от сонливости до комы ЛА – лабораторные изменения {5C22544A-7EE6-4342-B048-85BDC9FD1C3A}Где Значение и значимость Биохимический анализ крови Лактат > 4,0 ммоль/л, (реже 2,2-4 ммоль/л)Гликемия любая, чаще гипергликемия Часто: ↑ креатинина и К Кислотно-щелочное состояниеДекомпенсированный метаболический ацидоз рН < 7,3, Бикарбонат ≤ 18 ммоль/л Анионная разница ≥10-15 ммоль/л ЛА – лечение Основные компоненты Уменьшение образования лактатаВыведение лактата и метформинаБорьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениямиУстранение провоцирующих факторовДогоспитальный этап – в/в 0.9% NaCl В реанимации — Лабораторный и инструментальный мониторинг как при ДКА, с более частым контролем лактата ЛА – лечение в РО/ИТУменьшение продукции лактата ИКД – по 2-5 ед/ч, 5% глюкоза по 100-125 мл/чУдаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись)Гемодиализ с безлактатным буферомПри острой передозировке метформина- активированный уголь или другой сорбентВосстановление КЩРИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО2 (цель - рСО2 25-30 мм рт ст)Введение бикарбоната Na (при рН < 7.0) не более 100 мл 4% р-ра однократно, в/в медленно (Опасно это делать быстро! Из-за пародоксального усиления ацидоза и продукции лактата) Гиполикемия и гипогликемическая кома (ГиГк)Купировать ГиГк надо с уровня < 3,9 ммоль/л (на фоне ГГТ)Гипогликемия – уровень Гл плазмы <2,8 ммоль/л, на фоне клиники или < 2,2 ммоль/л независимо от симптомов Основная причина — избыток инсулина по отношению к поступлению углеводов (еда, гликоген печени) или при ускоренной утилизации Провоцирующие факторы: Связанные с медикаментозной терапией — передозировка инсулина, СМ, глинидов, ошибка больного, шприц-ручки, глюкометра, и др. Смена препаратов, антитела к инсулину, лек.взаимодействия. Повышение чувствительности к инсулину.Питание – пропуск, недостаточность, алкоголь, похудание, проблемы желудка, рвота, мальабсорбцияБеременность 1 и 3 триместр и кормление грудью Гипогликемия - клиникаВегетатика: сердцебиение, дрожь, бледность, холодный пот, мидриаз, тошнота, сильное чувство голода, беспокойство, тревога, агрессивностьНейрогликемические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушение зрения, рассеянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации, спутанность сознания, кома;Возможны судороги и другие неврологические симптомыЛабораторные изменения — глюкоза плазмы < 2,8 ммоль/л (при коме, как правило <2,2) Гипогликемия - лечениеЛегкая гипогликемия (не требует помощи другого лица) — Приём углеводов 1-2 ХЕ (2-5 кусков сахара по 5 г – растворить), мёд, варенье, фруктовый сок, сладкий лимонад и т.п.Тяжёлая ГиГл — (нужна помощь, или есть потеря сознания)Уложить на бок, проверить рот. При потере сознания поить нельзяВ\В струйно 40-100 мл 40% р-ра глюкозы – до восстановления сознанияАльтернатива – 1 мл глюкагона п/к или в/м (может сделать родственник)Если сознание не восстанавливается — начать в/в капельно 5-10% р-ра глюкозы и госпитализтроватьЕсли причина ГиГ – сахароснижающие препараты длительного действия – в/в введение 5% глюкозы проводят до нормализации уровня глюкозы (с учетом периода действия ЛС) Сахарный диабет 2 типа (пожилые пациенты)Сахарный диабет 1 типа (молодые пациенты) Глюкоза >33 ммоль/л, Гиперосмолярность 340 мОсм/л и выше, (в норме – 280-300), Na > 150 ммоль/л (норма - 136 -145 ммоль/л) Отсутствие кетоацидоза Кетонурия (+). Метаболический ацидоз рН < 7,35Глюкоза >14 ммоль/л, КетонемияГиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз? ГГСДКАсимптомы нарастают в течение 5 – 14 дней: сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги, очаговая симптоматика, делирий, анурия изменения протекают по типу постепенного угасания сознания и сухожильных рефлексов в течение нескольких дней запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, анорексия, боли в животеГиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз? Источники литературыАлгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова – 6 –й пересмотр 2013 год

Приложенные файлы

  • pptx 1265005
    Размер файла: 170 kB Загрузок: 0

Добавить комментарий