Произведение операций в полости носа может привести к различным и весьма опасным осложнениям. Радикальные хирургические вмешательства сопровождаются кровотечением


Чтобы посмотреть этот PDF файл с форматированием и разметкой, скачайте его и откройте на своем компьютере.
вещества в околоносовые пазухи зависит от состояния естественных соустий. При
их полном или частичном закрытии, что наблюдают при воспалительных
изменениях слизистой оболочки, раствор в полость пазухи не проникает. Для
восстановления просвета соустий необходимо предварительно провести
анемизацию слизистой оболочки носа и особенно области среднего носового хода.
МЕТОДИКА
Больного переводят в горизонтальное положение с запрокинутой назад головой.
Это положение головы — одно из необходимых условий успешного проведения
процедуры, поскольку при этом свод носа находится в более низком положении,
чем хоаны. Это создаёт возможность удержания в полости носа растворов
лекарственного вещества. Для проведения процедуры необходим резиновый баллон
(или электроотсос, создающий отрицательное давление), соединённый с оливой.
Одну половину носа плотно закрывают, прижимая крыла носа к перегородке, в
другую половину вводят лекарственное вещество в объеме 5–8 мл. Сдавливая
резиновый баллон, из него удаляют воздух, олива герметично блокирует ноздрю
той половины, куда введён раствор. Больного просят постоянно произносить «ку-
ку» и медленно отпускают сжатый в руке баллон. Во время произнесения звуков
мягкое нёбо, прилегая к задней стенке глотки, приобретает горизонтальное
положение, разобщая носоглотку и ротоглотку. Образуется замкнутое пространство,
состоящее из верхнего отдела глотки, полости носа, околоносовых пазух и
герметично соединённого с ними баллона. В полости носа и пазухах создаётся
отрицательное давление за счёт перехода части воздуха в баллон. В момент
произнесения звуков «ку-ку» происходит изменение отрицательного давления на
положительное при условии, что естественные соустья открыты, лекарственный
препарат проникает в околоносовые пазухи. Процедуру повторяют 3–5 раз,
продолжительность курса лечения зависит от наступления положительного
эффекта. Метод перемещения можно производить создающим отрицательное
давление электроотсосом, которым оснащено современное рабочее место
оториноларинголога.
Возможно перемещение лекарственных веществ методом «обратного Вальсальвы».
Положение и подготовка больного те же, что и при вышеописанном методе. В
каждую ноздрю вводят 3–5 мл лекарственного вещества, больной усиленно
вдыхает, в то время как нос и рот закрыты. Через каждые три-четыре усиленных
вдоха с закрытым носом и ртом пациент делает один спокойный выдох через рот.
Важно, чтобы пациент выдыхал после каждого усиленного вдоха для разрядки
отрицательного давления в полости носа и поступления жидкости в околоносовые
пазухи. Эту процедуру больной может проводить самостоятельно и в домашних
условиях.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Метод наиболее эффективен при функционировании естественных соустий
околоносовых пазух, но даже в случае их блокирования отмечают положительный
эффект, так как вводимые растворы уменьшают отёк и воспаление слизистой
оболочки пазух. Позитивное действие оказывает и массирующее действие воздуха,
приводящее к улучшению микроциркуляции в мягких тканях.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Данный метод имеет существенные недостатки, главный из которых состоит в том,
что не всегда удается добиться заполнения лекарственной жидкостью всех
околоносовых пазух, особенно лобной. Автор метода объяснял это невозможностью
создания значительного отрицательного давления в полости носа и околоносовых
пазухах.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения при выполнении данного метода лечения связаны с возможным
забросом содержимого полости носа в слуховую трубу и развитием острого
среднего отита. Чаще всего это наблюдают при неправильном положении головы
пациента, при отсутствии контакта с больным (дети младшего возраста). При
неэффективности методики перемещения целесообразно применение пункционных
методов лечения.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Пункции пазух, синус-катетер ЯМИК.
ПУНКЦИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
ОБОСНОВАНИЕ
Несмотря на то что пункция верхнечелюстной пазухи впервые произведена и
описана более ста лет назад, она остается одной из самых распространённых
методов диагностики и лечения острых и хронических заболеваний околоносовых
пазух. Метод пункции верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход дает
возможность для проведения более точной диагностики форм заболевания и
создает дополнительный доступ для последующего лечения острого и хронического
гайморита.
Как диагностическая процедура пункция позволяет определить наличие экссудата
или жидкой крови в пазухе, заподозрить мягкотканое образование или кисту в
просвете пазухи, оценить объем пазухи, определить проходимость естественного
соустья.
ЦЕЛЬ
Пункция верхнечелюстной пазухи имеет лечебно-диагностическое значение, в
связи с чем необходимо выделить две цели данной методики:
• диагностическую (уточнение формы заболевания, возможность проведения
рентгеноконтрастных, бактериологических, цитологических методов исследования
пазухи);
• лечебную (элиминация патологического содержимого из пазухи, введение в
просвет пазухи лекарственного вещества).
ПОКАЗАНИЯ
К ним относят:
• симптомы острого и хронического верхнечелюстного синусита, сохраняющиеся у
пациентов на фоне проводимого консервативного лечении;
• значительную боль, связанную с поражением пазухи;
• осложнённые формы гайморитов;
• гаймориты, протекающие с закупоркой естественного соустья пазухи;
• введение в пазуху через пункционную иглу постоянно действующей дренажной
системы;
• гематосинус;
• рентгенологические данные: сохраняющийся уровень жидкости на контрольных
рентгенограммах околоносовых пазух;
• введение рентгеноконтрастного вещества с последующей ренгенографией;
• забор содержимого (смыва) из пазухи для бактериологического, цитологического
исследования.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ним относят:
• врождённые аномалии и недоразвитие гайморовой пазухи;
• травматические повреждения костных стенок пазухи;
• ранний детский возраст;
• тяжёлую форму гипертонической болезни, сахарного диабета, туберкулёза;
• острое инфекционное заболевание.
ПОДГОТОВКА
Подготовка больного к проведению пункции начинается с тщательгого туалета
полости носа, анемизации слизистой оболочки, чем достигается открытие
естественного соустья пазухи, затем проводят адекватную местную
аппликационную анестезию 10% раствором лидокаина.
МЕТОДИКА
Проведение пункции возможно только после выполнения рентгенографии
околоносовых пазух, поскольку необходимо уточнить особенности анатомического
и топографического строения гайморовой пазухи. В случае невозможности
проведения рентгенологических методов (у беременных пациенток) рекомендована
ультразвуковая диагностика состояния пазух.
Для пункции используют специальную иглу Куликовского. Она достаточно крепкая,
просвет её достаточно большой, что даёт возможность проведения через неё
проводника, игла имеет загиб на кончике, что позволяет подвести под нижнюю
носовую раковину, но могут быть использованы и другие иглы, например игла для
спинномозговой пункции. Наиболее оптимальное место для проведения
пункции — область нижнего носового хода под куполом нижней носовой
раковины, отступя от переднего её конца около 2–2,5 см. В этом месте прокол легко
выполнить, поскольку толщина костной стенки минимальна. Иглу при проколе
направляют к наружному углу глаза той же стороны. Прокол производят слегка
вращательным движением, игла погружается в ткани на 0,5–0,7 см, проникая через
костную стенку. Проникновение иглы в просвет пазухи ощущается пальцами
характерным ощущением «проваливания». Убедиться в том, что игла находится в
просвете пазухи, можно, присоединив к ней шприц и произведя аспирацию
содержимого или воздуха. Затем пазуху промывают тёплым антисептическим
раствором. Жидкость вливают в пазуху через иглу, а вытекает она через
естественное соустье, вымывая при этом патологическое отделяемое, скопившееся в
пазухе. При промывании голова больного наклонена вперёд и вниз, чтобы
жидкость стекала через нос, а не попадала в носоглотку. Наличие патологического
содержимого, полученного при пункции, позволяет достоверно определить
характер заболевания. Последующий этап — введение лекарственного вещества
(антибиотика, антисептика, ферментов) в просвет пазухи. В случае необходимости
последующих промываний через пункционную иглу проводят дренажную трубку,
один конец которой устанавливают в просвет пазухи, а свободный конец выводят
из полости носа и фиксируют в области щеки. Дренирование пазухи избавляет
пациента от ежедневных пункций, делает возможным промывание пазухи
несколько раз в течение суток, введение в неё лекарственных веществ. Дренажи в
пазухах могут находитьcя в течение 6–9 сут, что позволяет добиться хорошего
эффекта. Дальнейшее пребывание инородного тела (дренажа) вызывает
раздражение слизистой оболочки и усиление деструктивных процессов, заселение
синуса нозокомиальной флорой (грибами и др.), поэтому если к данным срокам не
наступает очищение синуса, необходимо удалить дренаж и рассмотреть показания к
хирургическому лечению. Если в силу особенностей анатомического строения
полости носа установка дренажной системы невозможна, рекомендовано
повторное ежедневное (либо 1 раз в 2 дня) проведение пункций.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Нередко возможность промывания пазухи зависит от функционирования
естественного соустья. При попытке аспирировать содержимое пазухи шприцем
врач ощущает вакуум, а также возникает болезненность в пазухе. Это происходит,
если соустье с полостью носа закрыто воспалёнными тканями либо если кончик
иглы находится в толще слизистой оболочки. Форсировать промывание не стоит,
необходимо убедиться в правильности положения пункционной иглы — она не
должна упираться в костную стенку, возможно перемещение иглы в просвете
пазухи. После проверки положения иглы попытку повторяют. Если ситуация не
изменилась, необходимо ввести в пазуху раствор сосудосуживающего препарата и
подождать 2–3 мин, после чего повторить попытку промывания пазухи. В тех
случаях, когда естественное соустье оказывается стойко закрытым, в пазуху через
нижний носовой ход вводят вторую иглу и осуществляют промывание.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПУНКЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ
К ним относят:
• носовое кровотечение (наиболее часто встречающееся и легко устранимое
методом тампонады осложнение, связанное с повреждением сосудов полости носа);
• щёчную пункция, возникающую при прокалывании передней стенки гайморовой
пазухи;
• глазничную пункцию, возникающую при повреждении иглой верхней стенки
гайморовой пазухи;
• воздушную эмболию сосудов мозга и сердца.
К наиболее частым осложнениям относят эмфизему щеки, возникающую в тех
случаях, когда конец пункционной иглы проникает через переднюю стенку пазухи и
воздух при продувании поступает в мягкие ткани щеки. Если воздух попадает в
орбиту, образуется эмфизема вокруг глаза, нередко экзофтальм. Введение жидкости
при этих условиях может приводить к её поступлению в мягкие ткани щеки и
орбиты с последующим инфицированием и развитием флегмоны и абсцесса
орбиты, а в тяжёлых случаях — к слепоте и внутричерепным осложнениям. Для
проверки правильности положения иглы в просвете пазухи после пункции делают
небольшие покачивающие движения; если пазуха прошла через две стенки, то такие
движения выполнить не удается. В большинстве случаев данные осложнения
связаны с анатомическими особенностями строения пазухи, что повышает значение
предварительного рентгенографического исследования пазух.
В результате попадания воздуха в кровеносный сосуд может развиться самое
тяжёлое и опасное осложнение — воздушная эмболия. В связи с возможными
указанными осложнениями введение воздуха в пазуху недопустимо как до её
промывания, так и после него. Иногда при пункции наблюдают обморочное
состояние, у больного выступает холодный пот, возникает бледность кожных
покровов. Все перечисленные осложнения, как правило, связаны с техническими
погрешностями при проведении пункции, а также с плохой подготовкой больного
ребенка. Введение антибиотика в пазуху иногда вызывает аллергическую реакцию у
детей в виде аллергической сыпи, крапивницы, отёка лица, гортани.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Синус-катетер ЯМИК.
ТРЕПАНОПУНКЦИЯ ЛОБНОЙ ПАЗУХИ
Предложены разнообразные варианты эндоназального и экстраназального подхода
к лобной пазухе, но все они сходятся в том, то для создания длительного
дренирования пазухи необходимо проведение её пункции. Ю.А. Устьянов (1974)
предложил прокалывать лобную пазуху в области нижней стенки иглой в точке,
располагающейся на середине расстояния между срединной линией лба и
надглазничной вырезкой, на 5 мм ниже наиболее выступающей части надбровной
дуги. Используют иглу для взятия крови из вены или другую иглу толщиной до 1 мм
в диаметре с введённым мондреном. Место пункции также выбирают при
тщательном изучении рентгенограмм. После местной анестезии (инъекции в месте
пункции) иглу доводят до кости и вращательными движениями иглы проделывают
отверстие в пазухе. Далее аспирируют содержимое и промывают пазуху. Через это
отверстие можно ввести дренаж по проводнику. А.С. Лопатин, учитывая
вариабельность строения пазух, предложил избирательную
рентгеноконтролируемую методику пункции пазухи через нижнюю стенку. Методы
трепанопункции и устройства для её выполнения предложены многими авторами
(М.Р. Антонюк, 1958; .С. Бедер,1963; Р.Д. Карал-Оглы, 1967; В.Т. Жолобов, 1970;
А.Г. Волков, 1982), однако промышленно выпускали только устройства
М.Р. Антонюк.
ОБОСНОВАНИЕ
Метод основан на создании искусственного отверстия в передней стенке лобной
пазухи, установке дренажной канюли.
ЦЕЛЬ
Основная цель данного метода — возможность произвести эвакуацию содержимого
из поражённой лобной пазухи и ввести в просвет лекарственного вещества.
ПОКАЗАНИЯ
К ним относят:
• острый фронтит с болевым синдромом, не поддающийся консервативному
лечению;
• хронический фронтит при недостаточной эффективности консервативного
лечения;
• фронтит, протекающий с обтурацией носо-лобного соустья;
• осложнённые формы фронтитов;
• некоторые методы диагностики (рентгеноконтрастное исследование лобных пазух,
бактериологическое исследование содержимого пазух).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Трепанопункция противопоказана в следующих случаях:
• при малых размерах пазух;
• при травматических повреждениях костных стенок пазухи;
• при тяжёлой форме гипертонической болезни, диабета, туберкулёза;
• при остром инфекционном заболевании.
ПОДГОТОВКА
Операции должен предшествовать тщательный сбор анамнеза. Необходимо
выявить непереносимость лекарств, расспросить больного о ранее перенесённых
операциях на околоносовых пазухах, а также о травмах. Пациента следует
подготовить к трепанопункции лобных пазух, объяснив ему цель операции и её
технику, предупредить о возможных осложнениях и вероятности их развития. До
выполнения трепанопункции следует учесть, что как острый, так и хронический
фронтит редко протекают изолированно. Как правило, они сочетаются с
этмоидитом и гайморитом, так как лобно-носовой канал находится в окружении
передних клеток решётчатого лабиринта. Поэтому очень важно перед операцией
произвести анемизацию, туалет и анестезию полости носа. Если этого не сделать,
то не всегда можно утверждать, что полученный при промывании гной
действительно исходит из лобной пазухи. Кроме того, всем больным показано
эндоскопическое исследование полости носа гибким или ригидным (30°)
эндоскопом. Это исследование необходимо, поскольку могут быть обнаружены
анатомические особенности, предрасполагающие к развитию воспаления передних
околоносовых пазух в виде Concha bullesa, шипа перегородки носа, увеличения
крючковидного отростка. Это может быть также отёк слизистой оболочки носа,
густое гнойное отделяемое или полипы среднего носового хода, гипертрофия
слизистой оболочки средней носовой раковины. В профилактике осложнений при
трепанопункции большое значение имеет правильный выбор места для её
выполнения.
МЕТОДИКА
Операцию осуществляют специальным трепанационным прибором,
представляющим собой механическую дрель с набором трепанационных канюль
для промывания. Одна из важных деталей прибора — устройство, ограничивающее
проникновение сверла вглубь.
Трепанопункцию проводят больному, находящемуся в лежачем положении. Лобную
область обрабатывают спиртом. В области передней стенки лобной пазухи заранее
намечают точку для трепанопункции с учётом размера и конфигурации лобной
пазухи по данным рентгенографии. Выбор точки пункции строго индивидуален.
Очень важно хорошо изучить боковую и фронтальную проекции рентгенограмм
больного. Один из вариантов определения места трепанопукции: бриллиантовой
зеленью наносят первую вертикальную линию по срединной линии лица от
середины лба до переносицы, вторая линия — горизонтальная, перпендикулярная
первой — межглазничная линия, соединяющая надглазничные края. Третья
линия — биссектриса угла, на которой, отступя 1,5–2 см (ориентируясь по
рентгенограмме), наносят искомую точку. Затем на этом участке производят
местную инфильтрационную анестезию 1–2% раствором прокаина (лидокаина) в
количестве 1–2 мл с добавлением 1–2 капель 0,1% раствора эпинефрина.
Прибор с запертым сверлом устанавливают строго перпендикулярно к передней
стенке лобной пазухи. Корпус прибора удерживают левой рукой. В результате
давления руки врача на прибор острый круглый нож, имеющий коническую форму,
прорезает мягкие ткани, доходит до кости и, незначительно врезаясь в кость,
фиксирует положение сверла, не допуская скольжения его по кости. Затем
производят сверление, во время которого постоянно следят за тем, чтобы не
происходило смещение прибора с первоначально намеченной точки. После
проникновения в лобную пазуху, ощущаемого как чувство провала в полость,
необходимо, поднимая прибор вверх, продолжать вращение ручки прибора в том
же направлении, чтобы высверленная костная стружка не попала в пазуху.
После удаления сверла в полученное отверстие диаметром 2,5 мм вставляют
металлический проводник, по которому вводят канюлю. Канюля должна быть
жёстко фиксирована в кости. Прежде чем провести промывание, целесообразно
выполнить контрольное рентгенологическое исследование (в двух проекциях),
чтобы убедиться в правильности расположения введённой канюли. В канюлю
вводят тупую иглу, при помощи шприца осторожно производят аспирацию
содержимого лобной пазухи, а затем промывание её физиологическим раствором.
Метод позволяет не только добиться эвакуации содержимого из лобной пазухи, но и
осуществить нагнетание в неё лекарственных растворов, что способствует
восстановлению проходимости лобно-носового канала.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Определяющее значение имеет предоперационная рентгенография околоносовых
пазух с обязательным выполнением ее в двух проекциях — в прямой носо-лобной и
боковой, что позволяет оценить форму и размеры лобных пазух, толщину передней
стенки, наличие особенностей строения лобно-носового массива, неполных
перегородок, глубоко внедрившихся в просвет лобной пазухи решётчатых клеток.
Особое внимание обращают на положение межпазушной перегородки. В ряде
случаев традиционная рентгенография не позволяет правильно оценить
патологические изменения и особенности анатомического строения лобной пазухи.
Во всех случаях неясного изображения показана КТ околоносовых пазух. Из-за
отсутствия симметрии в расположении лобных пазух, а также больших колебаний
величины и формы последних необходимо в каждом отдельном случае установить
наиболее безопасное место для трепанопункции, а не следовать укоренившимся
шаблонам. При небольших размерах лобной пазухи, когда переднезадний её размер
менее 0,8–1,0 см, риск интраоперационного повреждения задней стенки
неоправданно велик, и в этом случае следует отдать предпочтение
микрофронтотомии.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Вопрос об осложнениях в связи с трепанопункцией лобной пазухи имеет большой
практический интерес для врачей-отоларингологов. Осложнения, связанные с
трепанопункцией, можно разделить на несколько групп.
• Осложнения, развивающиеся непосредственно при проведении анестезии,
операции и промывания лобной пазухи (обморок, коллапс, анафилактические
реакции на анестезирующее вещество, кровотечение из раневого канала,
имбибирование кровью мягких тканей лобной области, повреждение задней стенки
лобной пазухи и проникновение промывной жидкости и содержимого пазухи в
переднюю черепную ямку). Во всех случаях, когда хирург не уверен в правильном
положении канюли, рекомендуют приостановить манипуляции и выполнить
контрольные рентгенограммы. Если предполагают повреждение мозговой стенки
лобной пазухи, необходимо удалить инструменты, обработать спиртом
трепанационную рану, наложить повязку. Дальнейшая тактика врача зависит от
положения канюли при повреждении. Если канюля проникла в переднюю
черепную ямку, минуя пазуху, то тактика врача выжидательная. Если канюля
проникает в переднюю черепную ямку через гнойную пазуху, показано вскрытие
лобной пазухи, ревизия области повреждения и открытое ведение раны.
• Осложнения, развивающиеся через некоторое время после операции
(субпериостальный абсцесс в лобной области, ограниченный остеомиелит в
области костного канала, гнойный менингит и менингоэнцефалит). Они требуют
хирургического вмешательства.
• Осложнения, связанные с неплотным прилеганием канюли к стенкам костного
трепанационного канала. Риск таких осложнений возрастает при увеличении
сроков дренирования лобной пазухи. Отсутствие секрета при трепанопункции и
невозможность промыть пазуху можно объяснить тем, что игла упёрлась в
смещённую межпазушную перегородку, костную перемычку, гиперплазированную
слизистую оболочку. И все-таки наиболее частая причина невозможности промыть
пазуху — непроходимость лобно-носового канала, обусловленная отёком, наличием
густого экссудата, полипом и другими причинами как в базальном отделе лобной
пазухи, так и в решетчатой воронке среднего носового хода. В этом случае может
помочь введение в пазуху 0,1% раствора эпинефрина. Тем не менее иногда
невозможно достичь проходимости лобно-носового канала в первые сутки. Это
может наступить в последующие дни. Если не удается «размыть» лобную пазуху в
течение 3–4 сут, необходимо по возможности провести КТ для выяснения причины
такого блока. В этой ситуации возникают показания для эндоскопической или
наружной операции на лобной пазухе.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: МИА, 2006.
Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.:
Медицина, 2001.
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. — М.: ГЭОТАР-
МЕД., 2001.
Волков А.Г. Лобные пазухи. — Ростов-на-Дону: Феникс, 2000.
Консервативные и хирургические методы в ринологии / Под.ред.
М.С. Плужникова. — СПб.: Диалог, 2005.
Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., Магомедов М.М. Практическая
оториноларингология. — М.: МИА, 2006.
Лопатин А.С., Пискунов Г.З.Катетеризация и принудительное дренирование
околоносовых пазух // Российская ринология. — 1995. — № 1. — С. 34–52.
Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. — М.:
Медицина, 2002.
Drettner B. The paranasal sinuses. The nose:upper airway physiology and atmospheric
environment // Otolaryngol. Head Neck Surg. — 1994. — Vol. 111. — P. 600–605.
Har-El G., Lucente F.E. Endoscopic intranasal frontal sinusostomy // Laryngoscop. —
1995. — Vol. 105. — № 4. — Pt. 1.S. — P. 440–443.
Kempen van M., Bachert C., Cauwenberge van P. An update on the pathophysiology of
rhinovirus upper respiratory infections // Rhinology. — 1999. — Vol. 37. — N 3. — P. 97–
КОРРЕКЦИЯ НАРУЖНОГО НОСА
СИНОНИМЫ
Ринопластика (эстетическая, косметическая, реконструктивная), риносептопластика
(«рино» в переводе означает нос, «септум» — перегородка носа, «пластика» —
реконструкция или восстановление).
Риносептопластика может быть острой (с момента травмы прошло не более трёх
недель) и плановой — при давности травмы не менее 6 мес.
ОБОСНОВАНИЕ
Деформация наружного носа вызывает нарушение пропорций и
сбалансированности носа и лицевого скелета, в ряде случаев сопровождающееся
нарушениями и функций носа. В комплексе эстетические и функциональные
нарушения влияют на психическое и физическое состояние больного, понижают
качество его жизни и социальную активность.
ЦЕЛЬ
Хирургическое вмешательство направлено на формирование (реконструкцию, или
воссоздание) наружного носа и устранение эстетических дефектов в целях
обеспечения сбалансированных пропорций с общей структурой лица. Современная
ринопластика (риносептопластика) преследует цели восстановления и функции
носа (дыхания, увлажнения, обоняния и др.).
ПОКАЗАНИЯ
Жалобы пациента на внешние деформации, вызывающие косметические дефекты, а
также нарушение дыхательной функции носа.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Наличие острых или хронических гнойных очагов инфекции, общесоматическая
патология в стадии декомпенсации, противопоказания, установленные терапевтом,
неврологом, стоматологом, инфекционистом. Пациенты с чрезмерно сильной
реакцией на незначительные эстетические нарушения и лабильной психикой. У лиц
женского пола необходимо отложить хирургическое вмешательство в период
менструаций.
ПОДГОТОВКА
При подготовке к операции проводят:
• точное выяснение пожеланий пациента;
• тщательный сбор анамнеза (наличие аллергических реакций, перенесённой
травмы, операции и др.);
• анализ пропорций лица (структуры мягких тканей, формы лица и др.);
• исследование функций носа, риноскопию, акустическую ринометрию,
эндоскопию, КТ и др.;
• оценку пожеланий пациента и эстетических возможностей хирурга;
• выбор технологии операции (закрытый способ, открытый способ),
обеспечивающей стабильный послеоперационный результат.
МЕТОДИКА
Острая риносептопластика. Её выполняют, как правило, в течение первых суток и
до 3 нед с момента травмы пальцевым или пальце-инструментальным методом.
Отломки костей носа вправляют в положении больного сидя или лёжа с
использованием аппликационной (смазывание слизистой оболочки полости носа
10% раствором лидокаина, 2% раствором тетракаина и др.) и инфильтрационной
(1% раствором прокаина, 2% раствор лидокаина и др.) анестезии.
Репозицию при боковом смещении наружного носа производят давлением
большого пальца правой или левой руки соответственно деформации носа влево
или вправо, это способ так называемой пальцевой репозиции. В момент смещения
отломков в нормальное положение обычно слышен характерный хруст костных
отломков (рис. 8-1).
Рис. 8-1. Пальцевая репозиция костей носа.
При вдавленных переломах костей носа для репозиции используют различные
приспособления, например, носовые элеваторы по Ю.В. Волкову (пальце-
инструментальная репозиция). После адекватного обезболивания в полость носа
вводят соответственно правый или левый носовой элеватор на заранее измеренную
глубину и тракцией кпереди и кверху восстанавливают нормальное анатомическое
положение спинки или скатов носа.
При стойких деформациях, когда с момента травмы прошло 6 и более месяцев,
показана плановая риносептопластика. Операцию риносептопластики можно
выполнять как закрытым, так и открытым (наружный доступ, декортикационная
ринопластика) доступом. При закрытом доступе хирургическое вмешательство
происходит с помощью внутриносовых разрезов (преддверный, вестибулярный,
чрезхрящевой и др.). При открытом доступе производят двусторонний краевой
разрез, соединённый с чрезколлумелярным разрезом, для полного обнажения
хрящевых и костных структур наружного носа.
Закрытый способ предпочтительнее в случаях деформаций в костном отделе
наружного носа, при боковых смещениях спинки носа.
Открытый способ чаще применяют при сочетанных деформациях костного отдела и
хрящевых структур (кончика) носа. Открытый доступ приводит к более
предсказуемому результату при необходимости формировать кончик носа, позволяет
применять шовные технологии для ремоделирования хрящевых структур наружного
носа, перегородки носа, позволяет визуально контролировать все этапы операции.
Немаловажную роль играет уровень владения хирургом технологией этих доступов
и его личные предпочтения.
Операцию, как правило, проводят под эндотрахеальным наркозом с добавлением
местной инфильтрационной анестезии и вазоконстрикторов. Местная анестезия в
виде 1% раствора прокаина или лидокаина с 0,001% раствором эпинефрина
способствует гемостазу, пролонгирует анестезию и предупреждает болевую
реакцию в раннем послеоперационном периоде.
Открытый способ ринопластики. Производят разрез в самой узкой части колумеллы
в виде ступеньки или латинской буквы V или W (рис. 8-2). Разрез нельзя
производить по прямой линии, так как при формировании рубца возникает
заметное втяжение тканей. Далее, применяя двузубый крючок, производят поднятие
лоскута в области медиальных и латеральных ножек крыльного хряща. Следует
крайне осторожно мобилизовать мягкие ткани в колумеллярной области, избегая
повреждения ножек крыльного хряща. Далее с помощью острых ножниц производят
мобилизацию куполов крыльного хряща. Производят первичную оценку состояния
крыльного хряща и его ножек. Ножницами или тупо разводя ткани в прослойке
жировой клетчатки между поверхностным мышечно-апоневротическим слоем и
надхрящницей, отсепаровывают ткани вдоль спинки носа, обнажая верхний
латеральный хрящ, собственно кости носа и лобный отросток верхней челюсти.
Вмешательство на спинке носа, как правило, связано с необходимостью удаления
костно-хрящевого горба. В зависимости от выраженности этой деформации
оценивают, насколько нужно понизить спинку носа и не пострадает ли целостность
слизистой оболочки полости носа. При высоком стоянии горба необходимо вначале
отсепаровать слизистую оболочку полости носа вместе с надхрящницей от хряща и
кости в зоне операции. Резекцию горба спинки носа обычно начинают с «зарубки»
скальпелем на четырехугольном и верхних латеральных хрящах, затем с помощью
острого широкого долота удаляют весь горб, который состоит из хрящевой и
костной части. При необходимости понижают уровень спинки и закругляют острые
углы с помощью рашпиля (рис. 8-3).
Рис. 8-2. V-образный разрез в области колумеллы носа: а) — схема; б) — фото.
Рис. 8-3. Удаление костного горба наружного носа.
В некоторых случаях после удаления горба носа формируется площадка в области
спинки носа — симптом «открытой крыши». Для её устранения или при
необходимости устранения боковых смещений производят различные виды
остеотомий. Основные виды остеотомий — латеральную, медиальную,
парамедиальную и поперечную — производят с помощью острого долота (рис. 8-4).
Остеотомии можно производить с визуальным контролем из основного доступа, а
также с помощью проведения чрескожного доступа 2 мм долотом после
предварительного прокола скальпелем в области основания лобного отростка
верхней челюсти без отсепаровки мукоперихондрального слоя, что значительно
уменьшает травматизацию мягких тканей и послеоперационный отёк.
Рис. 8-4. Различные виды остеотомий носа:
а) боковая; б) чрезкожная; в) парамедиальная.
После формирования спинки носа приступают к наиболее тонкой и деликатной
части операции – формированию кончика носа. Для этого резецируют
цефалическую порцию латеральной ножки с оставлением полоски хряща шириной
не менее 6 мм (рис. 8-5). Далее приступают к шовным методам модификации
хрящей. Для этого купола крыльных хрящей устанавливают симметрично. При
необходимости повышения проекции кончика носа между медиальными ножками
вводят трансплантат — предварительно заготовленную полоску хряща из
перегородки носа (рис. 8-6). Нижняя часть колумеллярного трансплантата
устанавливают в область передней носовой ости, а верхнюю — на высоту
необходимого поднятия кончика носа. Фрагменты сформированной колумеллы
фиксируют горизонтальными матрацными швами монофиламентной нитью. Далее
накладывают стягивающие матрацные швы на купола крыльных хрящей
монофиламентной нитью 5-0, эти швы акцентируют кончик носа и увеличивают его
проекцию (рис. 8-7).
Рис. 8-5. Резекция крыльных хрящей.
Рис. 8-6. Трансплантат для повышения коррекции кончика носа.
Рис. 8-7. Наложение корригирующих швов на крыльные хрящи.
Завершают операцию тщательным сопоставлением краев разреза и наложением
узловых швов нейлоном 6–0. Швы накладывают на «ступеньки» разреза на коже
колумеллы, затем на зону перехода колумеллы на кожу преддверия носа. Для
фиксации реконструированных элементов наружного носа снаружи накладывают
гипсовую повязку или лонгету из самозатвердевающего термопластического
материала на 8–10 дней. В полость носа рыхло вводят тампоны на одни сутки.
Тампонада позволяет обеспечить контроль над кровотечением и предупреждает
образование внутренних гематом.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Толщина и структура кожи заметно влияет на результаты операции. Во время
хирургического вмешательства возникает необходимость обезжиривания или
уменьшения толщины подкожной клетчатки в области кончика носа. С целью
профилактики послеоперационной гематомы необходим тщательный
интраоперационный гемостаз. Важное значение имеет шовная коррекция
крыльного и треугольного хряща, позволяющая регулировать толшину и высоту
кончика носа.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Для того чтобы добиться устойчивого результата, необходимо провести тщательный
анатомический анализ пропорций лица, сформулировать чёткий
предоперационный план, узнать анамнез пациента. Необходимо понимание того,
что негативный результат ринопластики определяется не только сложностью
технических приёмов операции, но и эмоциональной неудовлетворенностью
пациента. Окончательный результат после риносептопластики необходимо
оценивать через 3–4 мес после хирургического вмешательства, когда исчезнут
послеоперационные воспалительные изменения костно-хрящевых структур носа
(рис. 8-8).
Рис. 8-8. Результаты риносептопластики:
а) до операции; б) после операции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Выделяют интраоперационные и отдалённые осложнения. К первым, по мере
убывания значимости, можно отнести кровотечения, нарушение целостности
опорных костных и хрящевых структур в результате грубых манипуляций или
неточности расчётов. К послеоперационным — гематомы в области отслоения
мягких тканей, инфицирование раны, длительную температурную реакцию,
образование спаечно-рубцового процесса в полости носа, асимметрию пропорций
реконструированного носа. Риносептопластика в целом представляется технически
весьма сложной операцией и нередко сопряжена с повышенной требовательностью
пациента. В послеоперационном периоде можно наблюдать временную потерю
чувствительности кончика носа, длительные отёки и нейрососудистые
расстройства.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Закрытый способ риносептопластики.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Виссарионов В.А., Фришберг И.А. Основы эстетической хирургии лица и шеи:
Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под
ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Робустовой. — М.: Медицина, 2000. — С. 317–356.
Гюсан А.О. Восстановительная риносептопластика. — СПб., 2000. — С. 190.
Керн Ю., Уонг Т. Хирургия носового клапана // Российская ринология. — 1995. —
№ 1 — С. 4–31.
Лопатин А.С. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа //
Российская ринология. — 1994. — Приложение 1. — С. 32.
Носуля Е.В., Шантуров А.Г., Ким И.А. Предоперационное обследование больных в
функционально-косметической ринохирургии. — Иркутск, 1999. — С. 117.
Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. — М.: МИА,
2002. — С. 224–251.
Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Косметическая ринопластика. — Курск, 1996. — С. 48.
Пшениснов К.П. Осложнения в эстетической хирургии носа и вторичная
ринопластика // Избранные вопросы пластической хирургии. — 2001. — Т. 1. —
№ 6. — С. 44.
Aiach G. Atlas of Rhinoplasty: Open and Endonasal Approaches. — St. Louis, Missouri:
Quality Medical Publishing, Inc, 2002. — P. 688.
NolstTrenite G.R. Rhinoplasty: A Practical Guide to Functional and Aesthetic Surgery of the
Nose. — Hague: Kulger Publishers, 1998. — P. 298.
Daniel R.K., Faarcas L.G. Rhinoplasty: Image and reality // Clin. Plast. Surg. — 1988. —
Vol. 9. — P. 401.
ПОЛИПОТОМИЯ НОСА
ОБОСНОВАНИЕ
В настоящее время используют два метода удаления носовых полипов. В одних
клиниках применяют полипную петлю, в других — щипцы Блэксли и
микродебридер. Полипы удаляют под местной аппликационной анестезией или под
эндотрахеальным наркозом.
Существует три варианта полипозного процесса.
Вариант первый. Полипозный процесс затрагивает только полость носа и частично
решётчатый лабиринт. Верхнечелюстные, лобные, клиновидные пазухи интактны.
В данном случае полипы хорошо обозримы. При эндоскопическом исследовании
можно чётко различить как тело полипа, так и его ножку, исходящую обычно из
среднего носового хода.
Вариант второй. Полость носа тотально выполнена полипами. Их невозможно
дифференцировать. Данные КТ указывают на поражение верхнечелюстных, лобных
и клиновидных пазух, а также выраженную деформацию перегородки носа.
Вариант третий. Антрохоанальный полип, исходящий из верхнечелюстной,
клиновидной пазух или решетчатого лабиринта. Антрохоанальные полипы, как
правило, берут своё начало в верхнечелюстной пазухе. Однако в редких случаях они
могут начинать свой рост из клиновидной и решётчатой пазух. Поскольку
антрохоанальный полип вызывает одностороннюю обструкцию полости носа, к
постановке диагноза следует подходить с особой осторожностью. Необходимо
дифференцировать данный процесс с ангиофибромой носоглотки,
доброкачественными и злокачественными опухолями. Характерные признаки
антрохоанального полипа — отсутствие выраженной сосудистой сети и
изъязвлений на его поверхности и относительная его мобильность в полости носа.
На КТ чётко прослеживается весь ход этого патологического образования, начиная с
поражённой пазухи, полости носа и носоглотки. Тем не менее в случае малейшего
сомнения в диагнозе следует выполнить предварительное гистологическое
исследование. При подтверждении диагноза антрохоанального полипа приступают
к его удалению.
ЦЕЛЬ
Удаление полипа.
ПОКАЗАНИЯ
В клинической практике больных с полипозом носа можно разделить на три
группы. К первой группе относят больных, у которых полипоз является следствием
хронического синусита. Ко второй группе относят больных с сопутствующей
бронхиальной астмой, как правило, с синдромом непереносимости нестероидных
противовоспалительных препаратов (аспириновая астма, аспириновая триада). В
третью группу можно включить больных с антрохоанальными полипами. В
клинической практике существуют также больные, которых нельзя отнести ни к
одной из перечисленных групп. У данных больных наблюдается рецидивирующий
полипоз, требующий многократных оперативных вмешательств, эффект от которых
кратковременный. Нельзя не отметить ещё один важный момент — полипозный
процесс, за исключением антрохоанальных полипов, носит обычно двусторонний
характер. Наличие одностороннего полипозного процесса должно насторожить
врача. В данном случае следует думать о наличии инвертированной папилломы
или рака. Оперативному вмешательству у таких больных должна предшествовать
биопсия.
ПОДГОТОВКА
Исходя из того, что полипоз имеет различный генез, к каждому пациенту необходим
индивидуальный подход. Если полипоз развился вследствие хронического синусита
либо есть антрохоанальный полип, то специальной предоперационной подготовки
в данном случае не требуется.
В случае сопутствующей бронхиальной астмы или аспириновой астмы оперативное
вмешательство следует планировать совместно с аллергологом и пульмонологом.
Таких пациентов можно оперировать только при отсутствии активного процесса со
стороны лёгких. До операции им необходимо выполнить исследование функции
внешнего дыхания. Аллерголог и пульмонолог должны дать заключение о
возможности операции и назначить короткий курс терапии глюкокортикоидами.
Обычно назначают преднизолон по 30 мг в сутки (три дня до операции и три дня
после операции).
В современных условиях больным с полипозным синуситом целесообразно
проведение КТ околоносовых пазух. Следует особо подчеркнуть, что томографию
следует выполнять в коронарной и аксиальной проекциях. Данное исследование не
только позволяет диагностировать распространённость полипозного процесса, но в
большей степени даёт возможность оценить состояние всех внутриносовых
структур и спланировать ход хирургического вмешательства. В зависимости от
степени поражения полости носа и околоносовых пазух, а также наличия или
отсутствия деформаций перегородки носа и носовых раковин приступают к
планированию операции.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРВОМ ВАРИАНТЕ ПОЛИПОЗНОГО ПРОЦЕССА
При первом варианте полипозного процесса возможно выполнение полипотомии
как при помощи полипной петли, так и при помощи щипцов Блэксли или
микродебридера.
Удаление полипов при помощи полипной петли. Местную анестезию выполняют
путём введения в полость носа марлевых турунд, смоченных 5% раствором
лидокаина. Полипную петлю под контролем зрения вводят в полость носа,
захватывая при этом тело полипа, и продвигают её по направлению к ножке
полипа. Затем петлю затягивают и срезают полип. Рвущих движений при этом
следует избегать. Последовательно производят удаление всех видимых полипов из
полости носа.
Удаление полипов при помощи щипцов Блэксли. Местную анестезию выполняют
аналогичным способом. Под контролем зрения щипцами Блэксли захватывают
полип, стараясь при этом подойти максимально близко к его ножке, и затем его
удаляют. Однако далеко не всегда удаётся сразу полностью удалить полип. В этом
случае его удаляют в несколько приёмов.
Удаление полипов при помощи микродебридера. Местную анестезию проводят так
же, как и в предыдущих вариантах. Под контролем зрения лезвие микродебридера
устанавливают в полости носа вплоть до его полноценного контакта с полипом.
После этого включают микродербидер, используя режим осцилляции. В результате
полип присасывается к лезвию, срезается и удаляется. Следует всегда помнить, что
микродербридер — очень опасный инструмент. Именно поэтому необходимо чётко
контролировать весь процесс срезания полипа. Контакт лезвия со слизистой
оболочкой перегородки носа или со слизистой оболочкой носовой раковины
неминуемо приведёт к сильному кровотечению и невозможности выполнять
оперативное вмешательство.
После удаления полипов оценивают степень кровоточивости операционной раны.
В случае отсутствия кровотечения и нахождения пациента в стационаре, где есть
дежурный оториноларинголог, полость носа можно оставить без тампонов. При
наличии даже слабо выраженного кровотечения полость носа необходимо
тампонировать.
К тампону, вводимому в полость носа, существуют определённые требования.
Первое — тампон должен быть снабжён ниткой, которая фиксируется пластырем на
спинке носа, второе — тампон не должен обладать адгезивными свойствами. В
повседневной клинической практике таким требованиями отвечают тампоны,
изготовленные из латексных напальчников. В полость напальчника вводят либо
марлевую турунду, либо кусочек поролона. Выбор материала зависит от
возможностей стерилизационного оборудования лечебного учреждения. На
тампоне вырезают 2–3 отверстия размерами около 5 мм. К краю тампона
привязывают шёлковую нить длиной 10 см.
Тампонаду осуществляют поэтажно. Первый тампон вводят в нижние отделы
общего носового хода. Второй тампон вводят поверх первого. Нитки от тампонов
фиксируют на спинке носа при помощи пластыря. Удаление таких тампонов легко
переносится пациентами и практически не отнимает времени у хирурга.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ВТОРОМ ВАРИАНТЕ ПОЛИПОЗНОГО ПРОЦЕССА
При втором варианте полипозного процесса, то есть когда полипы тотально
выполняют полость носа, решётчатый лабиринт, клиновидные, верхнечелюстные и
лобные пазухи, требуется совершенно иной подход к хирургическому
вмешательству. Диагностический алгоритм должен включать обязательную КТ
околоносовых пазух в коронарной и аксиальной проекциях, а также тщательное
исследование системы гемостаза. Операцию необходимо проводить под
эндотрахеальным наркозом в условиях управляемой гипотонии.
Практика показывает, что вмешательство на лобных пазухах как часть
пансинусотомии должно выполняться только при наличии симптоматики,
характерной для фронтита. Во всех остальных случаях достаточно удалить полипы
вместе с передними решётчатыми ячейками из области прекамеры лобной пазухи.
Если у больного с полипозным синуситом деформирована перегородка носа, то
септопластика абсолютно необходима, так как при наличии деформации
полноценно удалить полипы невозможно. Особенно это касается области
клиновидно-решётчатого кармана.
По данным наблюдений, полноценно удалить полипы из верхнечелюстной пазухи
через средний носовой ход возможно только при расширении соустья пазухи до
размеров 15
15 мм.
Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом с добавочной местной
анестезией. Местную анестезию проводят за 20 мин до транспортировки больного в
операционную. С этой целью в полость носа вводят турунды размером 10 см,
смоченные раствором 5% лидокаина с эпинефрином (в разведении 1:200 000).
Турунда должна быть на нитке, которую фиксируют на спинке носа пластырем.
После введения в наркоз выполняют инъекционную анестезию 1% раствором
лидокаина с эпинефрином (в разведении 1:200 000). Раствор анестетика вводят в
слизистую оболочку латеральной стенки носа спереди от средней носовой
раковины в количестве 3 мл. Для этого использую длинную коленчатую иглу.
При наличии деформации перегородки носа операцию начинают с септопластики,
после которой приступают к удалению полипов из правого общего носового хода,
используя щипцы Блэксли либо микродебридер. После удаления полипов из общего
носового хода приступают к удалению полипов из среднего носового хода и
решётчатого лабиринта. Очень важным моментом операции бывает идентификация
средней носовой раковины. При малейшей возможности среднюю носовую
раковину необходимо сохранить, так как она будет служить важным анатомическим
ориентиром в случае повторной операции. Среднюю носовую раковину смещают
медиально. Идентифицируют крючковидный отросток и при помощи серповидного
скальпеля производят вертикальный разрез отростка. Затем отросток удаляют.
Идентифицируют решётчатый пузырёк. При помощи щипцов Блэксли перфорируют
переднюю стенку пузырька и удаляют из него полипозную ткань и все его стенки.
Идентифицируют основную пластинку средней носовой раковины, перфорируют её
при помощи щипцов Блэксли и проникают в задние решётчатые ячейки, которые
поочередно удаляют по направлению к клиновидной пазухе. Идентифицируют
переднюю стенку клиновидной пазухи и перфорируют её с помощью серповидного
скальпеля. Отверстие в передней стенке клиновидной пазухи расширяют при
помощи щипцов Кериссона в направлении книзу и медиально. Расширив соустье
клиновидной пазухи до размеров 7×7 мм, удаляют секрет и полипы из её полости.
Идентифицируют основание черепа в области верхнего отдела передней стенки
клиновидной пазухи и при помощи щипцов Кериссона удаляют ячейки решётчатого
лабиринта вместе с полипами вдоль основания черепа в направлении кпереди до
прекамеры лобной пазухи.
По завершению этмоидэктомии среднюю носовую раковину смещают в
латеральном направлении и удаляют полипы из клиновидно-решётчатого кармана.
Далее идентифицируют естественное соустье верхнечелюстной пазухи и при
помощи обратного выкусывателя производят его расширение по направлению
кпереди. Затем при помощи щипцов Блэксли или микродебридера расширяют
соустье по направлению кзади. Если удаётся сформировать соустье размерами
15×15 мм и через это соустье хорошо идентифицируется вся полость пазухи,
приступают к удалению из неё патологического секрета и полипов. В случае так
называемого узкого носа, а также повышенной кровоточивости операционной раны
и невозможности создать большое соустье выполняют микрогайморотомию. С этой
целью проводят инъекцию 1 мл 1% раствора лидокаина с эпинефрином (в
разведении 1:200 000) в область клыковой ямки. В пазуху через переднюю стенку
вводят троакар Козлова. После удаления стилета троакара выполняют ревизию
полости пазухи. Щипцами Блэксли или микродебридером удаляют полипы из
пазухи. Для удаления полипов из альвеолярной бухты используют кюретку.
Визуализируют ранее созданное соустье в области среднего носового хода. Если
соустье хорошо обозримо, то операцию завершают; если соустье не достаточно
обозримо, осуществляют его расширение при помощи микродебридера или щипцов
Блэксли. Следует особо подчеркнуть, что после тщательного удаления полипов из
полости носа, решётчатого лабиринта, клиновидной и верхнечелюстной пазух
кровотечение, даже если оно было выраженным в процессе операции,
заканчивается.
Аналогично производят оперативное вмешательство с левой стороны.
Операцию завершают тампонадой полости носа «пальчиковыми» тампонами,
которые всегда удаляют на следующий день после операции. Даже в том случае,
если кровотечение в момент операции было значительным, тампонировать полость
носа в течение более одних суток нецелесообразно. Более того, удаление тампонов
способствует нормализации артериального давления и улучшению самочувствия
пациента.
УДАЛЕНИЕ АНТРОХОАНАЛЬНЫХ ПОЛИПОВ
Существует несколько методик, целью которых ставят удаление антрохоанального
полипа. Одна из них, описанная во многих классических руководствах, —
использование специального крючка. После заведения крючка за ножку полипа
производят тракцию кпереди, стараясь удалить носовую и антральную порцию
полипа. Если это удаётся, то у больного сразу восстанавливается носовое дыхание.
К сожалению, восстановление носового дыхания при такой методике
кратковременно, поскольку основная причина роста полипа остаётся
неустранённой.
В настоящее время нашли применение несколько современных методик удаления
антрохоанальных полипов.
Эндоназальный подход. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. Под
контролем эндоскопа или микроскопа при помощи микродебридера удаляют
носовую и хоанальную порцию полипа. С этой целью можно применять и щипцы
Блэксли, однако микродербридер позволяет выполнить этот этап операции гораздо
быстрее. Далее идентифицируют соустье пазухи, из которой растёт полип. Из
верхнечелюстной пазухи полип растёт через добавочное соустье, расположенное в
задней фонтанелле. Это соустье хорошо идентифицируется при использовании
эндоскопа с оптикой 0° и 45°. Антральная порция полипа, как правило,
представлена кистозным образованием, заполняющим весь объём пазухи. Данное
кистозное образование обычно начинает свой рост из латеральной стенки пазухи и
спаяно со слизистой оболочкой заднего края добавочного соустья. При помощи
изогнутого лезвия микродебридера или изогнутых щипцов удаляют кистозное
образование, обязательно рассекая спайку между ним и задним краем добавочного
соустья. На этом операцию завершают.
Комбинированный подход. Операцию начинают с микрогайморотомии. После
введения троакара Козлова в верхнечелюстную пазуху идентифицируют кистозное
образование, заполняющее её полость. Далее под контролем эндоскопа или
налобного осветителя микродебридером удаляют это образование и рассекают
спайку в области заднего края добавочного соустья. После этого эндоназально
захватывают назохоанальную порцию полипа щипцами Блэксли и удаляют его по
направлению кпереди. В случае больших размеров назохоанальной порции полипа
производят её удаление при помощи микродебридера под контролем эндоскопа или
микроскопа.
Данные операции обычно не сопровождаются кровотечением, поэтому не требуют
тампонады. Однако в случае даже небольшого кровотечения выполняют тампонаду
полости носа «пальчиковыми» тампонами в течение суток.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Как и любая другая операция в полости носа, полипотомия может сопровождаться
осложнениями. Осложнения следует подразделять на интраоперационные и
послеоперационные. К интраоперационным осложнениям относят кровотечение,
перфорации глазницы и решётчатой пластинки. В послеоперационном периоде
может также возникнуть кровотечение, гнойный риносинусит, эмфизема щеки. Для
того чтобы избежать осложнений, следует тщательно готовить больного к
оперативному вмешательству. Всегда следует помнить о том, что это плановая
операция и соответственно анализы крови должны быть нормальными. В
современных условиях оперативному вмешательству должна предшествовать КТ в
коронарной и аксиальной проекциях. Хирургическое вмешательство обязательно
следует выполнять под оптическим контролем. В качестве оптических систем
можно применять как эндоскопы, так и микроскопы.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Эндоскопическая полипотомия.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: МИА, 2006. — 560 с.
Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и
околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. — М., 2003.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОСКОПА И
ЭНДОСКОПА
ОБОСНОВАНИЕ
Стремление врача к минимальной травме при выполнении хирургического
вмешательства оправдано и понятно. К настоящему времени предложены десятки
методов операций на внутриносовых структурах как экстра-, так и эндоназальных.
Большинство из них выполняют на каком-либо одном образовании (перегородка
носа, носовая раковина или околоносовая пазуха). Однако у большинства больных
оперативное вмешательство только на одной части носа даёт либо неполный
результат, либо результат не удовлетворяет ни пациента, ни врача.
Развитие новых технологий обследования больных (КТ и МРТ, эндоскопия,
акустическая ринометрия и риноманометрия) дало возможность расценивать нос и
околоносовые пазухи как сложную, высокодифференцированную структуру,
функционирующую как единое целое. Анализ результатов современных методов
исследования полости носа и околоносовых пазух у больных хроническим
синуситом привёл к выводу, что при истинно хроническом процессе в той или
иной степени страдают практически все части внутреннего носа. Отсюда
напрашивается вывод о целесообразности выполнения хирургической элиминации
патологических очагов и коррекции деформированных образований в течение
одного оперативного вмешательства. Идея эта не является новой, однако лишь на
современном этапе можно говорить о её реальном осуществлении.
Для проведения большой внутриносовой операции, например, такой, как
одноэтапная пан- или полисинусотомия в сочетании с реконструкцией нижних и
средних носовых раковин и септопластикой, необходимо выполнение
определённых условий. На дооперационном этапе это наличие данных КТ,
эндоскопии, акустической ринометрии, риноманометрии. Возможность проведения
в течение одного оперативного вмешательства нескольких операций одному
пациенту безусловно заманчива. Однако хирург, оперирующий на внутриносовых
структурах и околоносовых пазухах, знает, что довольно часто даже одна операция
на перегородке носа, носовой раковине или какой-либо околоносовой пазухе может
сопровождаться выраженным кровотечением, что увеличивает время
вмешательства и создаёт серьёзные помехи для его завершения. Несомненно,
одноэтапное выполнение операции практически на всех структурах внутреннего
носа наносит пациенту травму гораздо большую, нежели операция на одной части
органа. Однако цель хирургии — не сам факт операции, а её конкретный результат.
Большой объём операции накладывает на хирурга дополнительные обязательства,
главным из которых является минимизация травмы костных структур и слизистой
оболочки в процессе вмешательства. Для этого необходимо такое знание анатомии,
которое позволяет свободно ориентироваться в пространственных
взаимоотношениях носа, околоносовых пазух, глазницы, полости черепа.
Основным отличием эндоскопа от микроскопа служит то, что при эндоскопической
операции хирург манипулирует одной рукой, в то время как вторая рука удерживает
эндоскоп. При слабом кровотечении, которое не мешает ходу хирургического
вмешательства, использование эндоскопической техники проблем у хирурга не
вызывает. Однако при выраженном кровотечении из операционной раны, которое
возникает не редко, оптика эндоскопа блокируется кровью, что вынуждает хирурга
постоянно очищать эндоскоп. Безусловно, это значительно увеличивает время
оперативного вмешательства, а подчас делает его невыполнимым. При
использовании микроскопа хирург в одной руке удерживает хирургический
инструмент, например щипцы Блэксли, а в другой — наконечник отсоса. Это даёт
ему возможность даже в случае выраженной кровоточивости операционной раны
иметь «сухое» операционное поле.
ЦЕЛЬ
Целью операции на нижней носовой раковине служит сокращение её размера и
придание ей положения, при котором не создаётся препятствие дыханию.
Безусловно, нанесение при этом минимальной травмы органу — обязательное
условие.
ПОКАЗАНИЯ
Вмешательство на средней носовой раковине целесообразно в случае её
гипертрофии, которая бывает буллёзной, костной или полипозной, а также при её
инверсии. Целью операции на средней носовой раковине является приведение её
строения в состояние, максимально приближенное к нормальному.
ПОДГОТОВКА
Для проведения внутриносовых оперативных вмешательств используют оптические
системы, такие, как операционный микроскоп и эндоскопы.
Необходимо применять операционные микроскопы с хорошим освещением,
позволяющие плавно или дискретно изменять увеличение и обеспечивать как
мобильность, так и стабильность оптической головки. Линза операционного
микроскопа должна иметь фокусное расстояние, равное 300 мм, поскольку именно
такое фокусное расстояние обеспечивает свободную работу инструментов в полости
носа и околоносовых пазухах. Идеальный вариант — применение микроскопа с
автоматическим изменением фокусного расстояния.
При выполнении внутриносовых операций применяют жёсткие эндоскопы
диаметром 4 мм с углом зрения 0°, 30°, 45° и 70°.
Микроскоп и эндоскоп во время оперативного вмешательства подключают к
видеокамере с выводом изображения на монитор. Устанавливать монитор в
операционной необходимо так, чтобы помимо хирурга за ходом операции могли
следить операционная сестра и анестезиолог. Пациент должен находиться на
операционном столе в положении Фовлера, а хирург — справа от него, что
наиболее удобно для проведения хирургического вмешательства с использованием
оптических систем.
АНЕСТЕЗИЯ ПРИ ВНУТРИНОСОВЫХ ОПЕРАЦИЯХ
Полагают, что оперативные вмешательства на структурах внутреннего носа лучше
выполнять под местной анестезией, поскольку при этом кровотечение менее
интенсивно. Однако в настоящее время в связи с развитием анестезиологии
оптимальным считают эндотрахеальный наркоз в комбинации с местной
анестезией. Первым и непременным условием служит наличие постоянного,
специально адаптированного к ЛОР-операциям анестезиолога, владеющего
методом управляемой гипотонии и достаточно свободно ориентирующегося в ходе
оперативных вмешательств. Второе условие — для наркоза должны использоваться
препараты, совместимые с местным применением раствора эпинефрина. Несмотря
на то что под наркозом достигается полное обезболивание, для минимизации
кровотечения во время операции дополнительно необходимо проведение местной
анестезии. Несмотря на это, техники анестезии при каждой конкретной операции
несколько различаются (см. ниже).
ОПЕРАЦИИ НА НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЕ
Нижняя носовая раковина наиболее часто служит предметом исследования в
ринохирургии, что, вероятно, обусловлено её доступностью обзору невооружённым
глазом. Основные типы операций можно разделить на две группы. В первую
группу включены органосохраняющие вмешательства — операции, целью которых
бывает сокращение раковины благодаря искусственному рубцеванию
подслизистого слоя или удалению части её костной основы, увеличение просвета
полости носа из-за смещения раковины вбок, уменьшение объёма раковины из-за
рубцевания наружной поверхности слизистой оболочки. Ко второй группе относят
хирургические вмешательства, в результате которых производится резекция
раковины. По данным эндоскопии, акустической ринометрии и особенно КТ, не
только слизистая оболочка нижних носовых раковин может быть гипертрофирова,
но и их костная основа может подвергаться деформации.
Для сокращения объёма нижней носовой раковины наиболее предпочтительным
вариантом у большинства пациентов считают сочетание трёх оперативных
вмешательств: латероконхопексии, биполярной коагуляции заднего конца раковины
и подслизистой вазотомии.
Техника операции. Тупой распатор вводят в нижний носовой ход под основание
нижней носовой раковины. Далее этим распатором надламывают костную основу
раковины в медиальном направлении. Движения распатора должны быть
максимально аккуратными, чтобы не вызвать сильного повреждения слизистой
оболочки и последующего кровотечения. После надлома раковины производят
смещение раковины латерально носовым зеркалом Киллиана с длиной браншей не
менее 8 см. После латероконхопексии задний конец раковины становится хорошо
обозримым. Для биполярной коагуляции используют пинцет с защитным кожухом,
рабочие поверхности на браншах которого составляют 4 мм. Коагуляцию
производят следующим образом. Под контролем микроскопа или эндоскопа пинцет
подводят точно к гипертрофированному заднему концу нижней носовой раковины.
Бранши пинцета прикладывают к слизистой оболочке на расстоянии 2–3 мм друг от
друга, после чего производят коагуляцию в течение 2–4 с. После коагуляции
производят разрез переднего конца нижней носовой раковины скальпелем №15. В
разрез вводят распатор, которым осуществляют отслойку мягких тканей раковины
от её костной основы на протяжении 2–3 см, производя движения распатором
кверху и книзу. Операцию завершают тампонадой «пальчиковыми» тампонами.
Особенностью данной операции является то, что помимо высокой эффективности в
послеоперационном периоде риск кровотечения сводится к минимуму.
Следует отметить, что в случае выраженной гипертрофии заднего конца нижней
носовой раковины биполярная коагуляция не позволяет качественно её сократить. В
этих случаях производят резекцию заднего конца раковины. Резекцию можно
выполнить при помощи полипной петли, ножниц Хейманна и(или)
микродебридера. Главной особенностью этого метода должен быть абсолютный
визуальный контроль над ходом операции.
ОПЕРАЦИИ НА СРЕДНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЕ
Общее условие для всех типов операций — необходимость сохранения
вертикальной пластинки раковины. Эта необходимость обусловлена тем, что, во-
первых, сохранённая раковина обеспечивает нормализацию воздушного потока в
полости носа, а во-вторых, служит важнейшим ориентиром для внутриносовой
операции в случае рецидива синусита.
Анестезия. Несмотря на то что операцию обычно выполняют под наркозом,
желательно проведение и местной анестезии. За 20–30 мин до операции в область
среднего носового хода, в пространство между средней носовой раковиной и
перегородкой носа, вводят марлевые турунды, пропитанные 2% раствором
лидокаина с эпинефрином (в разведении 1:200 000). Для инфильтрационной
анестезии, выполняемой в операционной, используют 1% раствор лидокаина с
эпинефрином (в разведении 1:200 000), который вводят при помощи септум-иглы в
слизистую оболочку места прикрепления средней носовой раковины, а также в
область её латерального края, нижнего края и, если возможно, в область
медиальной поверхности.
Техника операции. При полипозном перерождении средней носовой раковины
выполняют удаление полипов с её медиального, нижнего и латерального краёв. Для
этого используют прямые и изогнутые ножницы Хейманна или микродебридер.
При наличии костной гипертрофии используют изогнутые ножницы Cottle,
которыми производят резекцию нижней, передней или латеральной порции
средней носовой раковины.
При буллёзной гипертрофии серповидным ножом выполняют разрез переднего
конца раковины, в который вводят бранши прямых ножниц Хейманна, после чего
продолжают ими разрез сначала книзу и кзади, а затем кверху и кпереди. Полностью
удалить латеральную порцию раковины при помощи ножниц удаётся не всегда. У
некоторых больных задняя часть латеральной порции, подлежащая удалению,
довольно массивная. Учитывая тот факт, что в области заднего края средней
носовой раковины часто проходит крупная ветвь клиновидно-нёбной артерии,
перед удалением проводят биполярную коагуляцию раковины в том месте, где она
будет удалена, и лишь после этого проводят рассечение коагулированного участка
ножницами. Следует подчеркнуть недопустимость рвущих движений при удалении
латеральной порции средней раковины, так как это приводит к сильному
кровотечению.
При парадоксально изогнутой раковине применяют следующий способ. При
помощи щипцов Блэксли раковину надламывают в нескольких местах сверху вниз,
начиная от места прикрепления, и затем приводят в вертикальное положение. Если
после этого раковина визуально соответствует нормальной, то вмешательство
заканчивают. В случае, когда нижний край её сильно опущен, производят его
резекцию с помощью прямых ножниц Хейманна. Отдельно следует остановиться на
резекции заднего конца средней раковины, которая служит этапом доступа к
клиновидной пазухе при её изолированном поражении. В данной ситуации по
линии предполагаемой резекции проводят биполярную коагуляцию раковины и
лишь затем выполняют её резекцию.
Нельзя не отметить случаи, когда сохранить среднюю носовую раковину
практически невозможно, что встречается в основном у больных с синдромом
непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов, а также у
пациентов с тотальным полипозом носа, перенёсших многократные
полипоэтмоидотомии. У этих больных после удаления полипов из общего носового
хода часто обнаруживают, что средняя носовая раковина представляет собой
изъеденную патологическим процессом тонкую пластинку, сохранение которой не
даёт оснований полагать, что в будущем она будет выполнять функцию ориентира
при оперативном вмешательстве. При подобных ситуациях раковину удаляют
вместе с ячейками решётчатого лабиринта.
ОПЕРАЦИИ НА РЕШЁТЧАТОМ ЛАБИРИНТЕ
В современной ринологии принято разделять решётчатый лабиринт на передний и
задний. Структуры, лежащие кпереди от основной пластинки средней носовой
раковины, относят к переднему решётчатому лабиринту, кзади — к заднему. В
передний решётчатый лабиринт входит от 4 до 8 воздухоносных решётчатых ячеек,
которые могут располагаться в определённых зонах и соответственно этому
называться ячейками валика носа, слёзными ячейками, буллярными ячейками,
ячейками воронки, терминальными ячейками или носовыми ячейками. Сюда же
относят решётчатый пузырёк, крючковидный отросток, которые вкупе с бумажной
пластинкой решетчатой кости образуют решётчатую воронку. Особенностью
переднего решётчатого лабиринта служит то, что его крыша, а также латеральная
стенка по сравнению с аналогичными образованиями заднего решётчатого
лабиринта более тонкие, к тому же они часто сопровождаются дегисценциями. У
части пациентов передняя решётчатая артерия и одноимённый нерв проходят не в
крыше решётчатого лабиринта, а ниже её. Традиционно считается, что задние
решётчатые ячейки могут быть использованы как ориентир для определения
местоположения клиновидной пазухи. Однако многолетний опыт изучения КТ
показывает, что нередко решётчатые ячейки окружают клиновидную пазуху сверху и
сбоку (клетки Оноди). Данный факт должен обязательно учитываться хирургом.
Немаловажное значение имеет взаимоотношение между решётчатым лабиринтом и
клиновидной пазухой. Особое внимание при этом следует уделять местам
прохождения внутренней сонной артерии и зрительного нерва.
Анестезия. Оперативное вмешательство выполняют под эндотрахеальным наркозом
с добавлением местной анестезии. За 20–30 мин до операции в средний носовой
ход, в зону сфеноэтмоидального кармана, в общий носовой ход вводят марлевые
турунды, пропитанные 2% раствором лидокаина с эпинефрином (1:200 000). После
введения больного в наркоз производят инфильтрационную анестезию. Если
средний носовой ход широкий, то при помощи септум-иглы вводят 1% раствор
лидокаина с эпинефрином (1:200 000) в слизистую оболочку зоны валика носа,
далее — в область верхней, средней и нижней трети крючковидного отростка, в
место прикрепления средней носовой раковины и в слизистую оболочку её
медиальной, нижней и латеральной поверхностей. После этого выжидают в
течение 10 мин и начинают хирургическое вмешательство.
Техника операции. Поле зрения эндоскопа или микроскопа устанавливают на
область средней носовой раковины и производят ее идентификацию. Обычно
раковину найти легко, однако у больных с выраженным полипозом, а также при
повторном вмешательстве эта задача представляет определённые трудности.
Среднюю носовую раковину отодвигают при помощи концевой части отсоса (либо
распатором) медиально. В случаях, когда раковина гипертрофирована, выполняют
резекцию гипертрофированного участка (см. выше). При операции под
микроскопом в средний носовой ход вводят бранши носового зеркала. При
эндоскопической операции в средний носовой ход вводят эндоскоп. Далее
осуществляют ревизию среднего носового хода, идентифицируют край
крючковидного отростка и переднюю стенку решётчатого пузырька. Следует
отметить, что крючковидный отросток может располагаться как сразу за передним
концом раковины, так и на расстоянии от него до 2–3 см. Он также может быть
гиперпневматизирован, развернут кпереди (выглядит как вторая средняя носовая
раковина). Серповидным скальпелем производят вертикальный разрез у основания
крючковидного отростка на всём протяжении. При этом кончик скальпеля следует
вводить только на глубину, равную толщине отростка (около 2 мм). При более
глубоком введении скальпеля создаётся угроза ранения бумажной пластинкой
решетчатой кости и перфорации глазницы. В разрез вводят бранши щипцов
Блэксли, надламывают крючковидный отросток сначала у верхнего края разреза, а
затем у нижнего и после этого удаляют. Таким образом обнажают воронку
решётчатого лабиринта. В нижней части воронки либо визуально, либо при
помощи тупого крючка идентифицируют соустье верхнечелюстной пазухи.
В случае минимально выраженной патологии верхнечелюстной пазухи, например
при банальном гнойном процессе, производят расширение соустья. С этой целью
используют щипцы Блэксли либо обратный выкусыватель Штаммбергера. К
стенкам соустья следует относиться максимально бережно, обязательно сохраняя
какую-либо из них. При данном способе наложения соустья считают достаточным
сформировать просвет его в пределах 5–7 мм. При наличии дополнительного
соустья в области передней или задней фонтанеллы производят соединение их в
одно общее соустье с естественным. После удаления крючковидного отростка
становится хорошо обозримым решётчатый пузырёк. Стенка его тонкая, поэтому её
легко перфорируют при помощи щипцов Блэксли. Имеющееся патологическое
содержимое из полости пузырька эвакуируют, после чего стенку его резецируют
щипцами. После резекции пузырька идентифицируют основную пластинку средней
носовой раковины, которая служит границей между передним и задним
решётчатым лабиринтом. Эта пластинка обычно тонкая. Её также перфорируют при
помощи щипцов Блэксли. Расширив отверстие в основной пластинке, начинают
осмотр задних ячеек решётчатого лабиринта. После обязательной ориентировки по
КТ удаляют задние решётчатые ячейки вплоть до передней стенки клиновидной
пазухи и далее кверху до крыши решётчатого лабиринта. Далее, используя крышу
решётчатого лабиринта как ориентир, производят резекцию решётчатых ячеек сзади
наперед до лобноносового кармана. При этом особую осторожность следует
соблюдать при работе с периорбитальными ячейками, так как у некоторых больных
в зоне lamina papyracea (BNA) бывают дегисценции и содержимое глазницы может
пенетрировать в полость решётчатого лабиринта. Полипозную ткань визуально
легко спутать с жиром глазницы, особенно в условиях повышенной
кровоточивости.
Для того чтобы предупредить удаление жировой клетчатки из глазницы используют
следующий тест. У операционной сестры на столе устанавливают прозрачный
сосуд с 0,9% раствором натрия хлорида, в который собирают все ткани, удаляемые
из пазух. Обычная полипозная ткань и слизистая оболочка тонут, в то время как жир
всплывает. Такой простой тест позволяет существенно снизить риск тяжёлых
осложнений. Следует отметить, что осмотреть лобноносовой карман при помощи
микроскопа удаётся не у всех больных. На данном этапе используют эндоскоп с
оптикой 30° или 45°. Под контролем эндоскопа щипцами Блэксли, бранши которых
изогнуты на 45° кверху, из области лобноносового кармана удаляют решётчатые
ячейки, прилежащие к апертуре лобной пазухи. Эту часть операции следует
выполнять наиболее деликатно, учитывая возможность прохождения в указанной
зоне передней решётчатой артерии, которая располагается обычно чуть кзади от
апертуры лобной пазухи, в костном канале. После удаления ячеек из области
лобноносового кармана становится обозримой апертура лобной пазухи, которая при
соответствующих показаниях может быть прозондирована. Из пазухи при помощи
отсоса возможно эвакуировать секрет, а саму пазуху промыть раствором
антисептика. Таким образом, совместное использование микроскопа и эндоскопа
позволяет, ориентируясь по данным КТ, произвести достаточно полное удаление
ячеек решётчатого лабиринта и обеспечить доступ к лобной пазухе.
Приведённая техника операции применима для большинства случаев тотального
поражения решётчатого лабиринта. Однако у части больных выполнение тотальной
этмоидотомии нецелесообразно. У данных больных может быть выполнена
частичная этмоидотомия с использованием аналогичной технологии.
Касаясь техники этмоидотомии, нельзя не остановиться на особенностях этой
операции при глазничных осложнениях. В данной ситуации при риногенной
флегмоне глазницы верифицированной КТ или МРТ показана этмоидотомия
(изолированно или как часть пансинусоперации). При ретробульбарном абсцессе
этмоидотомию дополняют орбитотомией с последующим вскрытием абсцесса.
Основной особенностью этмоидотомии при глазничных осложнениях является
необходимость максимально возможного обнажения lamina papyracea (BNA), что
может быть достигнуто следующим образом. Латеральная стенка решётчатого
пузырька обычно граничит с lamina papyracea, поэтому сразу после резекции
крючковидного отростка и стенок пузырька начинают идентификацию lamina
papyracea и дальнейшее её обнажение кзади и кверху путём удаления предлежащих
решётчатых ячеек. Ячейки, лежащие медиально, удаляют параллельно с
периорбитальными. Обнажение производят на всём протяжении границы lamina
papyracea и решётчатого лабиринта. Далее, ориентируясь по данным КТ и МРТ,
выполненных в аксиальной проекции, производят разрез lamina papyracea
серповидным скальпелем в месте предполагаемого абсцесса и щипцами Блэксли
удаляют костный фрагмент пластинки размерами 1×1 или 1×2 см. Обычно в
образованный костный дефект начинает пролабировать стенка абсцесса. Вскрытие
абсцесса производят острым серповидным скальпелем, которым осуществляют
вертикальный разрез капсулы на всём видимом протяжении. Удаления части
стенки капсулы не требуется.
ОПЕРАЦИИ НА КЛИНОВИДНОЙ ПАЗУХЕ
Клиновидную пазуху традиционно считают наиболее труднодоступной как для
диагностики, так и для хирургического вмешательства. КТ и МРТ поставили
диагностику патологических процессов в этой пазухе на одинаковый уровень с
другими пазухами. Использование микроскопа и эндоскопа также существенно
расширило возможности достаточно безопасного вмешательства. В современной
ринологии применяют два доступа к клиновидной пазухе. Трансэтмоидальный
доступ выполняют при гнойном или полипозно-гнойном сфеноидите.
Трансназальный доступ применяют в случае изолированного процесса в пазухе.
Техника трансэтмоидальной сфеноидотомии. Первым этапом осуществляют
удаление части передних, а затем задних решётчатых ячеек. Идентифицируют
переднюю стенку клиновидной пазухи. Для контроля над правильностью
нахождения передней стенки можно сместить среднюю носовую раковину в
латеральном направлении, в область удалённых решётчатых ячеек, и провести
идентификацию передней стенки со стороны полости носа. Далее костную
пластинку передней стенки аккуратно перфорируют как можно ниже и медиальнее
при помощи длинной ложки с тупым концом. В образовавшееся отверстие вводят
бранши щипцов Кериссона, производя ими выкусывание части стенки пазухи и
таким образом расширяя отверстие, размер которого должен быть достаточным для
ревизии и удаления патологически изменённых тканей из полости пазухи. После
этого производят эвакуацию патологического содержимого из пазухи и завершают
операцию.
Техника трансназальной сфеноидотомии. В случае нормальной средней носовой
раковины поле зрения микроскопа или эндоскопа устанавливают на переднюю
стенку клиновидной пазухи. Идентифицируют апертуру клиновидной пазухи и
вводят в неё бранши щипцов Кериссона, которыми расширяют апертуру до
необходимых размеров в направлении книзу и медиально. Идентифицируют
патологический процесс в пазухе и производят его элиминацию. При
невозможности идентификации апертуры, ориентируясь на данные КТ,
серповидным скальпелем прокалывают переднюю стенку пазухи. В образовавшееся
отверстие вводят бранши щипцов Кериссона и, расширяя его книзу и медиально,
формируют новое соустье, по размеру достаточное для хорошего обзора всей
полости пазухи.
При выраженной гипертрофии средней носовой раковины выполняют биполярную
коагуляцию заднего конца раковины по линии предполагаемого удаления, после
этого прямыми ножницами Хейманна удаляют часть раковины, благодаря чему
передняя стенка пазухи становится доступна обзору.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: МИА, 2006. — 560 с.
Пискунов Г.З., Пискунов С.З., Козлов В.С., Лопатин А.С. Заболевания носа и
околоносовых пазух. Эндомикрохирургия. — М., 2003.
МЕТОДЫ ОСТАНОВКИ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
БЕСТАМПОННЫЕ МЕТОДЫ
ОБОСНОВАНИЕ
Бестампонные способы остановки носового кровотечения — первый этап в
ступенчатой терапии данной патологии.
ЦЕЛЬ
Остановка кровотечения.
ПОКАЗАНИЯ
Кровотечения из передних отделов полости носа, доступных для осмотра.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Обильное кровотечение, невозможность визуализировать его источник.
ПОДГОТОВКА
Местная аппликационная анестезия раствором лидокаина 10%, анемизация
слизистой оболочки полости носа с применением сосудосуживающих средств для
предварительной остановки носового кровотечения (необходима для применения
химической коагуляции сосуда).
МЕТОДИКА
Химическую коагуляцию производят с помощью поликрезулена, трихлоруксусной и
хромовой кислот, раствора серебра нитрата 30–50%, капрофера
, которые наносят с
помощью тонкого ватника точечно в область кровоточащего сосуда. В месте
прижигания сосуда образуется струп. Необходимо предупредить больного о
недопустимости механического удаления струпа. С этой целью можно использовать
мазевые аппликации.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Применение способа возможно только в случаях успешной остановки кровотечения
предварительной анемизацией, ингаляцией кислорода и др.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Интенсивность кровотечения, степень артериальной гипертензии, состояние
гемостаза.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При многократном применении или избытке коагулирующего агента возможен
некроз слизистой оболочки с последующим оголением хряща и развитием
дегенеративно-дистрофических процессов, вплоть до образования перфорации
перегородки носа.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Лазерная фотокоагуляция (особенно эффективно при болезни Рандю–Ослера),
аргоновая плазменная и электрокоагуляция, криовоздействие.
Криовоздействие производят непосредственно на кровоточащий участок или, при
наличии анатомических препятствий для подведения наконечника
криоаппликатора к месту кровотечения, осуществляют локальное замораживание
методом криораспыления. Распылитель устанавливают на расстоянии 5–10 мм от
кровоточащего участка, экспозиция замораживания — 15–60 с. В результате
криовоздействия в полости носа возникает гиперемия и отёк слизистой оболочки, к
концу первых суток — некротический налёт в зоне криовоздействия, который
отторгается через 4–5 сут. При отсутствии эффекта криовоздействие можно
повторить.
ТАМПОНАДА ПОЛОСТИ НОСА
ОБОСНОВАНИЕ
Тампонаду полости носа производят при неэффективности бестампонных способов
остановки носового кровотечения.
ЦЕЛЬ
Остановка кровотечения.
ПОКАЗАНИЯ
Спонтанные и посттравматические носовые кровотечения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Нет.
ПОДГОТОВКА
Местная анестезия раствором лидокаина 10%.
МЕТОДИКА
Наиболее распространённый способ остановки носового кровотечения — марлевая
тампонада. При кровотечениях из передних отделов полости носа производят
переднюю тампонаду в положении больного сидя со слегка наклонённой вперёд
головой.
Существует несколько методик передней тампонады полости носа. При
кровотечении из задних и верхних отделов применяют в основном вертикальную
тампонаду: марлевую турунду шириной 1–2 см захватывают штыкообразным
пинцетом или щипцами Гартмана, отступив на 8–10 см от её конца, и вводят вдоль
дна полости носа до хоан, укладывая на дно. Следующий захват тампона
осуществляют, отступив на 8–10 см от предыдущего, располагая петлю вертикально,
направляя пинцет к спинке носа. Следующую петлю укладывают как первую до
заполнения всей полости носа. Горизонтальную тампонаду применяют в основном
при кровотечениях из передних и нижних отделов. Отличие её от вертикальной —
поэтапное укладывание петель тампона параллельно дну полости носа. Верхние
отделы заполняют без петлевой укладки. При выполнении петлевой тампонады
(как правило, в горизонтальном положении больного) тампон длиной 20 см
захватывают пинцетом посередине и вводят глубоко в полость носа.
Образовавшуюся в полости носа марлевую петлю плотно заполняют вставочными
тампонами. Избыточные их части обрезают у кончика носа и накладывают
пращевидную повязку.
При этом тампон должен плотно заполнять всю полость носа, в противном случае
кровотечение будет продолжаться в незаполненных пространствах между ним и
слизистой оболочкой носа.
Для усиления гемостатического эффекта применяют пропитывание тампонов
различными средствами: аминокапроновой кислотой, железа полиакрилатом,
гемостатической пастой.
Аминокапроновая кислота — средство профилактики рецидивов носового
кровотечения, поскольку предотвращает развитие местного фибринолиза после
удаления тампона. Железа полиакрилат содержит от 0,05 до 0,5% железа. Готовая
лекарственная форма препарата — 1% водный раствор. Это кислый
полиэлектролит, в интервале рН 2,9–4,0 он образует нерастворимые в воде
поликомплексы с белками различного происхождения, в том числе с
содержащимися в плазме крови. На этом основан гемостатический эффект
препарата. Противопоказание к применению железа полиакрилата — совместное
применение с аминокапроновой кислотой, так как в этом случае нарушаются
условия комплексообразования феракрила с белками крови, и остановки
кровотечения может не произойти. Феракрил оказывает быстрый и надёжный
гемостатический эффект, обладает выраженным антимикробным и умеренным
местно-анестезирующим действием.
При кровотечении из задних отделов полости носа, из носоглотки при
неэффективности передней тампонады производят заднюю тампонаду по Беллоку.
Задний тампон представляет собой туго свёрнутые в виде тюка марлевые салфетки,
перевязанные двумя прочными шёлковыми нитями крест накрест. С одной стороны
нить отрезают, а оставшуюся используют для удаления тампона. С другой стороны
необходимо оставить две нити — их выводят через нос и завязывают поверх
переднего тампона. Размер заднего тампона подбирают индивидуально,
соответственно концевым фалангам больного, сложенным вместе. Тампон вводят
поэтапно. После аппликационной местной анестезии 10% раствором лидокаина
через кровоточащую половину носа в носоглотку проводят тонкую резиновую
трубку-проводник, которую выводят щипцами через рот. К концу трубки
привязывают две нити заднего тампона. Вытягивая проводник через нос, подводят
тампон к мягкому нёбу. После этого врач, стоя справа от больного, заводит задний
тампон указательным пальцем за мягкое нёбо, плотно прижимая его к хоане.
Натягивая нити тампона, производят переднюю тампонаду кровоточащей
половины носа, после чего концы нити плотно завязывают на валике «бантиком».
Третий конец нити фиксируют к коже щеки лейкопластырем без натяжения во
избежание прорезывания мягкого нёба.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Тампонада полости носа позволяет остановить кровотечение в 96% случаев. В 4%
возможны рецидивы, требующие применения хирургических способов остановки
кровотечения.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Техника выполнения тампонады, наличие соматической патологии,
предрасполагающей к рецидивам носовых кровотечений.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Острые отит, околоносовой синусит и дакриоцистит, некроз слизистой оболочки
полости носа при излишне тугой тампонаде, нарушения мозгового кровообращения,
сердечного ритма, приступы стенокардии.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
В качестве альтернативы марлевой тампонады предложено использование
алгинатных пленок, аэрозоля Цимезоль
, заполняющего полость носа пеной,
мероцеля, гидрогелей. Два последних вещества при контакте с водой
увеличиваются в объёме в 2–3 раза и переходят в гелеобразное состояние. При
сохранении ригидности материала это обеспечивает сдавление кровоточащего
сосуда, обеспечивая механическую остановку кровотечения.
Марлевую тампонаду можно заменить пневматической. За рубежом выпускают
различные модели пневматических тампонов: Masing, Brighton, Simpson и Foley. Три
стандартных размера тампонов предусматривают возможность их использования у
больных различных возрастных групп. Пневматический тампон обладает многими
преимуществами по сравнению с марлевым — его легко вводить в полость носа,
даже без контроля зрением, легко удалить, не вызывая повторного кровотечения,
т.к. в отличие от марли он не прилипает к слизистой оболочке. Существенный
недостаток тампонады носа — выключение носового дыхания — можно
преодолеть введением в его конструкцию дыхательной трубки, как в тампоне,
предложенном Masing. Это существенно облегчает состояние больного: сохранность
носового дыхания избавляет от головной боли, сухости во рту, неизбежных при
обычной тампонаде. Пневматический тампон можно изготовить самостоятельно из
перчаточной резины.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ НОСОВОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ
ОБОСНОВАНИЕ
Анализ современных способов хирургического лечения рецидивирующих носовых
кровотечений убеждает в необходимости ступенчатого подхода к лечению данной
патологии. В основу такой тактики следует положить принцип максимального
приближения воздействия к источнику кровотечения в связи с особенностями
коллатерального кровообращения слизистой оболочки полости носа. Меры
воздействия первого порядка — ангиотомия или коагуляция кровоточащего сосуда с
применением при необходимости коррекции эндоназальных структур для
обеспечения доступа к нему. При отсутствии возможности прямого воздействия на
кровоточащий сосуд целесообразны вмешательства на приводящих. В этих случаях
неудачи и осложнения позволяет свести к минимуму ангиографический контроль.
ЦЕЛЬ
Пересечение или перевязка кровоточащего сосуда на протяжении.
ПОКАЗАНИЯ
Рецидивирующие носовые кровотечения.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Тяжёлое общее состояние больного, высокий хирургический или
анестезиологический риск.
ПОДГОТОВКА
Местная или общая анестезия.
МЕТОДИКА
При отсутствии деформаций перегородки носа для лечения рецидивирующих
носовых кровотечений применяют хирургическую отслойку мукоперихондрия
перегородки носа.
Одна из причин рецидивирующих носовых кровотечений — деформация
перегородки носа. На участке искривления слизистая оболочка истончается, и даже
незначительная травма приводит к кровотечению. В этих случаях показана
подслизистая резекция перегородки носа или септопластика. Хирургическая
коррекция перегородки носа необходима и при локализации источника
кровотечения в труднодоступной области шипа или гребня или при невозможности
его визуализации из-за выраженной деформации перегородки носа. В таких
ситуациях эффективная тампонада возможна только после устранения указанных
деформаций.
Упорно рецидивирующие носовые кровотечения можно остановить перевязкой
сосудов на протяжении: трансмаксиллярной (трансантральной) перевязкой
внутренней верхнечелюстной артерии или перевязкой наружной сонной артерии.
Перевязки внутренней верхнечелюстной артерии
Вскрывают верхнечелюстную пазуху типичным подходом через переходную складку
и лицевую стенку пазухи. Последнюю резецируют на значительном протяжении для
широкого доступа к задней стенке пазухи. Затем удаляют внутренние две трети
задней стенки пазухи, получают доступ к клетчатке ретромандибулярного
пространства и крылонёбной ямки. В ней обнаруживают (пальпаторно)
пульсирующий сосуд, который перевязывают.
Схема трансантральной перевязки внутренней верхнечелюстной артерии.
Перевязка наружной сонной артерии
Больного на операционном столе укладывают в горизонтальное положение, под
шею подкладывают валик, голову поворачивают в здоровую сторону. Разрез
проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, начиная от
верхнего края щитовидного хряща. Длина разреза — около 6 см. Рассекают кожу,
подкожную клетчатку, первую фасцию шеи с подкожной мышцей, после чего в
верхнем углу раны обнажают внутреннюю ярёмную вену. По желобоватому зонду
рассекают вторую фасцию, отводят крючком кнаружи грудино-ключично-
сосцевидную мышцу. Внутренняя ярёмная вена проходит латерально и несколько
кзади от артерии. Перед сосудами и параллельно им встречают нисходящую ветвь
подъязычного нерва, который отводят в сторону, однако его случайное пересечение
не приводит к ощутимым осложнениям. Проходящую здесь же поперечную часть
подъязычного нерва (петлю подъязычного нерва) необходимо обязательно
сохранить, так как эта часть иннервирует мускулатуру языка. На пути к артерии
можно встретить лицевую вену или её ветви, их можно перевязать и пересечь
между лигатурами. При выделении артерии необходимо избежать повреждения
блуждающего нерва, располагающегося между артерией и задней стенкой
сосудистого влагалища.
Осторожно рассекают заднюю стенку влагалища мышцы, обнажая рыхлую
клетчатку с лимфатическими узлами и венами, образующими сплетение,
покрывающее артерию.
Тупым крючком разъединяют клетчатку, обнажают конечный отдел лицевой вены и
подъязычный нерв. Наружная сонная артерия лежит в глубине раны в углу между
лицевой веной и подъязычным нервом. Отодвинув внутреннюю ярёмную и
лицевую вены и дугу подъязычного нерва тщательно мобилизуют наружную
сонную артерию и её ветви. Лигатурную иглу подводят снаружи внутрь. При
операциях на сосудисто-нервном пучке шеи необходимо чётко помнить об анатомо-
топографических отличиях наружной и внутренней сонных артерий:
• наружная сонная артерия на шее имеет ветви, а внутренняя — нет;
• наружная сонная артерия расположена медиальнее и кпереди, внутренняя —
латеральнее и кзади;
• наружная сонная артерия на 1,5–2 см выше бифуркации общей сонной
пересекается дугой подъязычного нерва, идущей в поперечном направлении в
соприкосновении с артерией;
• вдоль передней поверхности внутренней и общей сонной артерий располагается
верхняя ветвь шейной петли, которая следует вниз от ствола подъязычного нерва и
анастомозирует с нижней ветвью шейной петли, отходящей от шейного сплетения;
• после пережатия ствола наружной сонной артерии прекращается пульсация
поверхностной височной и лицевой артерий, чего не происходит при пережатии
ствола внутренней сонной артерии.
Перевязка передней и задней решётчатых артерий
Производят доступом через орбиту лобно-носовым разрезом по Киллиану с
отслойкой периоста глазницы до передней части решётчатой кости и наложением
клемм на решётчатые артерии у их входа в соответствующие отверстия в бумажной
пластинке.
Вскрытие клеток решётчатой пазухи
Метод выбора при посттравматических кровотечениях из решётчатой артерии —
широкое вскрытие клеток решётчатой пазухи наружным подходом или
трансантрально с последующей тугой тампонадой этой области. Техника операции:
по скату носа производят кожный разрез, что позволяет идентифицировать лобный
отросток верхней челюсти, носовые кости и нижнюю стенку лобной пазухи. Если
при ревизии этой области обнаруживают костные фрагменты, внедрившиеся в
слизистую оболочку, их тщательно удаляют вместе со слизистой оболочкой вокруг
места травмы. Далее долотом вскрывают передние клетки решётчатой пазухи.
После разрушения межклеточных костных перегородок в пределах передних и
средних клеток решётчатой пазухи и тщательного кюретажа образовавшейся
полости кровотечение прекращается. Операцию завершают тугой тампонадой на 1–
3 сут.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Перевязка внутренней верхнечелюстной артерии неэффективна в 5–20% случаев.
Перевязка внутренней верхнечелюстной и наружной сонной артерий эффективна
при локализации источника кровотечения ниже средней носовой раковины (из
системы наружной сонной артерии).
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Причины неэффективности вмешательств на внутренней верхнечелюстной артерии:
• малый диаметр внутренней верхнечелюстной артерии на стороне кровотечения
(доминирует коллатеральное кровообращение из внутренней сонной артерии по
передней и задней решётчатым артериям либо из лицевой и менингеальной
артерии ипсилатеральной стороны);
• большая вариабельность конфигурации внутренней верхнечелюстной артерии и её
ветвей, затрудняющая поиск нужных сосудов;
• отсроченное развитие компенсаторного коллатерального кровообращения и
возобновление кровотечения;
• технические причины (соскальзывание артериальной клипсы, неадекватность
перевязки артериального сосуда).
Для уменьшения числа неэффективной трансантральной перевязки внутренней
верхнечелюстной артерии необходимо по возможности полностью удалять заднюю
стенку верхнечелюстной пазухи и всю жировую клетчатку из крылонёбной ямки,
накладывать пару зажимов на проксимальную часть внутренней верхнечелюстной
артерии, лигировать нисходящую нёбную, основную нёбную, переднюю и заднюю
решётчатые артерии. Предотвратить неудачи и потенциальные неврологические и
офтальмологические осложнения помогает проведение ангиографии. При
обнаружении значительных изменений в системе внутренней верхнечелюстной
артерии, а также функционирующих назоорбитальных анастомозов остановку
носовых кровотечений осуществляют другими способами.
Если источник кровотечения расположен выше средней носовой раковины,
причиной кровотечения считают повреждение решётчатых артерий, относящихся к
системе внутренней сонной артерии. При кровотечении из передней решётчатой
артерии перевязка наружной сонной может не ослабить, а наоборот усилить
носовое кровотечение. В этих условиях перевязка или коагуляция передней
решётчатой артерии — единственно возможный вариант остановки носового
кровотечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Наиболее частые осложнения при перевязке внутренней верхнечелюстной артерии
связаны с повреждением нижнего глазничного и переднего верхнего альвеолярного
нервов.
Осложнения после перевязки наружной сонной артерии встречаются относительно
редко и связаны с тромбозом внутренней сонной артерии. Это обусловлено, как
правило, слишком близкой к бифуркации перевязкой, поэтому наружную сонную
артерию перевязывают между 1 и 2 ветвями (верхней щитовидной и язычной
артериями). Возможно повреждение подъязычного нерва, приводящее к атрофии
одноименной половины языка, блуждающего нерва, вызывающее односторонний
парез гортани.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Альтернатива перевязок артериальных сосудов — эндоваскулярная эмболизация. В
связи с возможностью развития тяжёлых осложнений её применяют только при
неэффективности других методов остановки носового кровотечения. Показания к
эмболизации ветвей наружной сонной артерии — тяжёлые рецидивирующие
носовые кровотечения, особенно из задних отделов полости носа и носоглотки при
болезни Рандю–Ослера, у больных с гипертонической болезнью и атеросклерозом,
при травматических аневризмах ветвей наружной сонной артерии, возникновении
поздних (5–8 сут) послеоперационных кровотечений из носо- и ротоглотки.
Эндоваскулярную эмболизацию производят после предварительной селективной
ангиографии, позволяющей выявить наличие коллатерального кровотока.
Вмешательство осуществляют путём чрескожной катетеризации бедренной артерии
по методу Сельдингера. Далее катетер продвигают через аорту сначала в общую
сонную артерию, а затем в наружную и, после уточнения топографии её ветвей, —
в верхнечелюстную. Возможно также введение его через поверхностную височную
артерию. Материалом для эмболизации служат висмута оксид, желатиновая и
гемостатическая губки, силикон, изобутил и другие вещества, размер частиц
которых колеблется от 0,1 до 0,9 см
. Ориентируясь на результаты селективной
ангиографии, производят эмболизацию концевых ветвей верхнечелюстной и
лицевой артерий, а при необходимости — поверхностной височной, восходящей
глоточной и язычной.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Аксенов В.М., Пахомов И.Л., Чифлигарова Т.В и д.р. Носовые кровотечения и
современные методы их остановки // Вестн. оторинолар. — 1997. —№ 2. — С. 33–
Бойко Н.В. Хирургическое лечение рецидивирующих носовых кровотечений //
Российская ринология. — 1999. — № 2. — С. 29–33.
Григорьев Г.М., Томилов И.И., Загайнова Н.С. и д.р. Об ошибках при оказании
неотложной помощи при носовых кровотечениях // Российская ринология. —
1994. — Приложение 2. — С. 117–118.
Зенгер В.Г., Дерюгина О.В. Возможности ангиографического исследования и
эмболизации ветвей наружной сонной артерии при носовых кровотечениях //
Российская ринология. — 1994. — Приложение 2. — С. 13–14.
Митин Ю.В., Юрьев Л.П., Федун Н.Ф. и др. Диагностика и лечение
рецидивирующих носовых кровотечений с учётом данных микрориноскопии //
Вестн. оторинолар. — 1990. — № 3.— С. 50–53.
Овчинников Ю.М., Захаров А.Г., Апостолиди К.Г. и др. Возможности контрастной
ангиографии и эндоваскулярной эмболизации при кровотечениях из ЛОР-органов //
Вестн. оторинолар. — 1997. — № 2. — С. 31–33.
Пальчун В.Т., Кунельская Н.А., Кислова Н.М. Экстренная патология носа и
околоносовых пазух // Вестн. оторинолар. — 1998. — № 3. — С.4–12.
Рязанцев С.В., Крель В.А., Русских Н.А. Топографические особенности
верхнечелюстной артерии и её ветвей в крылонёбной ямке // Журн. ушн. нос. и
горл. бол. — 1990. — № 2. — С. 55–59.
Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Носовые кровотечения. Неотл. пом. в
оторинолар. М.: Медицина,1989. — 100–110 с.
Шустер М.А., Рогачикова Т.А., Яушева А.А. и др. Хирургическое лечение больных с
длительными посттравматическими носовыми кровотечениями // Вестн.
оторинолар. — 1983. — № 1. — С. 58–62.
Яшан И.А., Протасевич Г.С. Хирургические вмешательства на перегородке носа
при носовых кровотечениях // Журн. ушн. нос. и горл .бол. — 1985. — № 4. —
С. 62–64.
Anderson R.G., Schaefer S.D., Raney L.A. . и др. A surgical alternative to internal maxillary
artery ligation for posterior epistaxis // Otolaryng. Head, Neck Surg. — 1984. — Vol. 92,
4. — P. 427–433.
Elden L., Montanera W., Terbrugge K.et al. Angiographic embolization for the treatment of
epistaxis: a review of 108 cases // Otolar. Head Neck Surg. — 1994. — Vol. 111, 1. —
P. 44–50.
Elvany S., Abdel-Fatah H. Endoscopic control of posterior epistaxis // J. of Laryng.
Otology. — 1996. — Vol. 110, 5. — P. 432–434.
Quine S.M., Gray R.F., Kudd M., von Blumenthal H. Microscope and hot wire cautery
management of 100 consecutive patients with acute epistaxis — a superior method to traditional
packing // J. of Laryngol. Otol. — 1994. — Vol. 108, 10. — P. 845–848.
СЕПТОПЛАСТИКА
СИНОНИМЫ
Коррекция перегородки носа.
ОБОСНОВАНИЕ
Существует несколько методов и множество разновидностей техники коррекции
перегородки носа. Задача хирурга состоит в выборе наиболее подходящего метода
операции в зависимости от характера имеющейся деформации.
Наиболее старый, классический метод, созданный ещё в начале XIX века, —
подслизистая резекция. Этот метод применяют редко в своем первозданном виде,
так как он способен приводить к ряду осложнений и нежелательных последствий.
После обширной подслизистой резекции перегородка носа превращается в
вибрирующую при дыхании мембрану, и в результате атрофии слизистой оболочки
в ней может образоваться перфорация. Повторная операция на перегородке носа
после её подслизистой резекции технически очень сложна, а иногда невозможна.
Метод септопластики значительно реже сопровождается перечисленными
осложнениями, однако несколько увеличивает риск образования гематомы и
хондроперихондрита в раннем послеоперационном периоде, а также развития
вторичных деформаций перегородки носа, которые могут вновь привести к
нарушению носового дыхания.
Методы подслизистой резекции перегородки носа и септопластики, описываемые
отдельно друг от друга, редко выполняются в чистом виде. Каждая конкретная
операция обычно сочетает в себе моменты подслизистой резекции и пластики.
Разница между двумя методами заключается в особенностях хирургического доступа
и в объёме резекции костно-хрящевого остова перегородки носа, однако понятно,
что никакая септопластика не может быть выполнена без удаления части хряща или
кости. Также и подслизистая резекция обычно не предполагает удаления большей
части остова перегородки носа.
ЦЕЛЬ
Восстановление физиологической формы перегородки носа, восстановление
дыхания через нос, устранение фактора, способствующего нарушению вентиляции
околоносовых пазух и среднего уха.
ПОКАЗАНИЯ
Сама по себе деформация, обнаруженная случайно, как правило, не служит
показанием к операции. Однако если выявлено искривление перегородки носа у
молодого человека, который не жалуется на затруднение носового дыхания, то
лучше убедить его согласиться на операцию, так как со временем патологическое
носовое дыхание неизбежно приведёт к формированию осложнений в виде
хронических воспалительных заболеваний верхних или нижних дыхательных
путей, среднего уха, развитию храпа, синдрома ночного апноэ и т.д. Операция в
этом случае будет носить профилактический характер.
Стандартные показания к септопластике следующие:
• искривление перегородки носа с нарушением носового дыхания через одну или
обе половины носа;
• искривление перегородки носа в сочетании с хроническим или рецидивирующим
синуситом или отитом;
• искривление перегородки носа в сочетании с хроническим дакриоциститом,
нарушением оттока слёзной жидкости;
• деформации отдельных частей перегородки носа, затрудняющие внутриносовой
хирургический доступ к околоносовым пазухам, слёзному мешку.
Септопластику также выполняют в качестве предварительного этапа при
транссептальном доступе к турецкому седлу и параселлярной области.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютных противопоказаний не существует. К относительным (временным)
противопоказаниям относят пожилой возраст, беременность, нарушения
свёртывающей системы крови (требуют гематологического обследования и
соответствующей подготовки), артериальную гипертензию (требует
соответствующего обследования и подбора базисной гипотензивной терапии для
стабилизации артериального давления), острые респираторные и другие инфекции
(не ранее чем через месяц после выздоровления).
При сопутствующем сезонном (интермиттирующем) аллергическом рините
выполнение септопластики противопоказано во время сезона пыления растений,
вызывающих аллергический ринит.
ПОДГОТОВКА
Необходимо выполнить стандартный объём обследования, как и при любой
плановой операции (клинический и биохимический анализы крови, исследование
гемостаза, эпидемиологическое обследование, консультация терапевта,
анестезиолога). Желательно выполнение КТ полости носа и околоносовых пазух,
которая, во-первых, позволяет получить более полную информацию о форме
перегородки носа и геометрических соотношениях в полости носа, а во-вторых —
выявить сопутствующие заболевания (хронический синусит, кисты околоносовых
пазух), которые могут быть излечены одномоментной операцией.
АНЕСТЕЗИЯ
Выбор метода анестезии, местной или общей, зависит от предпочтений хирурга,
степени эмоциональной лабильности и пожеланий больного. Местная
инфильтрационная анестезия обычно позволяет выполнить операцию практически
безболезненно, однако при этом нельзя исключить непроизвольные движения
головы больного во время манипуляций в полости носа. Дополнительные
сложности создаёт стекание крови и раствора анестетика в глотку, что заставляет
больного периодически сплёвывать кровь (нарушение стерильности) и может
вызывать внезапные приступы кашля. С этих позиций общая анестезия выглядит
предпочтительнее, так как позволяет избежать упомянутых неудобств. Наркоз при
операциях на перегородке носа может быть только интубационным, так как только
интубация трахеи даёт возможность исключить аспирацию крови в бронхи. Однако
и в случае наркоза следует выполнить инфильтрацию слизистой оболочки носа
анестетиком.
При местной анестезии в полость носа вводят нескольких турунд с 5% раствором
лидокаина с добавлением деконгестантов, таких, как эпинефрин, оксиметазолин
или ксилометазолин. Возможны комбинации длительно действующего препарата
(ксилометазолин) с препаратом короткого, но более мощного действия (эпинефрин).
Аппликационную анестезию проводят за 20–30 мин до операции, ещё перед
транспортировкой больного в операционную. Уже в операционной удаляют
введённые в полость носа турунды и выполняют инфильтрационную анестезию 1%
раствором лидокаина или артикаина с добавлением эпинефрина (обычно из расчёта
1:100 000). Точки инъекций анестетика выбирают произвольно в зависимости от
формы перегородки носа, начиная с её передних отделов. Раствор можно вводить
как в толщу самой слизистой оболочки, так и под надхрящницу/надкостницу, таким
образом отделяя ткани, что впоследствии существенно облегчает выполнение
операции.
ИНСТРУМЕНТЫ
Для выполнения реконструктивных вмешательств на перегородке носа используют
набор инструментов, который включает: носовые зеркала с обычными и
удлинёнными губками (зеркало Киллиана), обычный скальпель, серповидный
скальпель, остроконечные ножницы, распаторы с различной формой рабочей части,
наконечник отсоса, распатор-отсос, щипцы Блэксли с размером губок 2 или 3,
штыковидный пинцет, прямое долото, молоток (рис. 8-9).
Рис. 8-9. Стандартный набор инструментов для операции на перегородке носа.
ПОДСЛИЗИСТАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
Разрез слизистой оболочки выполняют лезвием скальпеля № 11 или № 15 на левой
стороне перегородки носа, отступив 8–10 мм кзади от колумеллы. Существуют
разные виды разрезов. Наиболее известный имеет дугообразную форму и,
начинаясь с верхних отделов перегородки, спускается книзу, немного изгибаясь
кзади и переходя на дно полости носа. Разрез не следует делать слишком далеко
кзади, так как в этом случае очень легко порвать передний край слизисто-
надхрящничного лоскута при его сепаровке. Глубину разреза можно контролировать
указательным или средним пальцем левой руки, введённым в противоположную
разрезу правую ноздрю. Считают, что кончик скальпеля может рассекать и
подлежащий хрящ, не прорезая при этом слизистую оболочку правой половины
носа.
Закончив разрез, приступают к сепаровке слизистой оболочки на левой стороне, в
зависимости от выраженности кровотечения это делают либо обычным
элеватором, либо распатором-отсосом. Отслаивать слизистую оболочку от хряща
следует вместе с надхрящницей, при этом, попав в правильный слой, хирург чётко
видит голубоватый цвет хряща, который отличается от розовой надхрящницы.
Наибольшие сложности сепаровка мукоперихондрия и мукопериоста вызывает в
области гребней и шипов, а также в области премаксиллярного гребня (сочленения
нижнего края хряща перегородки носа с передними отделами сошника), где
мукоперихондрий и мукопериост перекидываются на противоположную сторону.
Любые действия здесь тупым распатором легко приводят к перфорации слизистой
оболочки. В этой области следует рассекать фиброзную ткань только острым (лучше
изогнутым) распатором либо сомкнутыми остроконечными ножницами.
После того как слизистый лоскут на левой стороне полностью отсепарован,
производят сквозной разрез хряща перегородки носа от его нижнего края кверху, не
доходя примерно 1 см до спинки носа. После этого проникают распатором на
противоположную сторону, аналогичным образом отслаивая слизистую оболочку
от хряща и кости. Хрящ при этом помещают между длинными губками зеркала
Киллиана, разводя ими слизистые лоскуты с обеих сторон (рис. 8-10).
Рис. 8-10. Подслизистая резекция перегородки носа.
Выполнив полное скелетирование остова перегородки носа, щипцами Блэксли или
Брюнингса постепенно удаляют её костно-хрящевой остов. Костные гребни
сбивают долотом, при этом острие долота лучше держать не в горизонтальной, а в
вертикальной плоскости, сбивая только выступающие от средней линии фрагменты.
При выполнении подслизистой резекции в последовательности действий хирурга
могут быть варианты: в сложных технических случаях сначала можно удалить
искривлённые участки костного остова, затрудняющие обзор задних отделов, а
затем продолжить сепаровку слизистой оболочки кзади.
По окончании операции лоскуты слизистой оболочки, сопоставляя, укладывают на
место, швы обычно не накладывают. Полость носа тампонируют с обеих сторон (с
этой целью лучше пользоваться зеркалом Киллиана). Цель тампонады — остановка
кровотечения, фиксация лоскутов слизистой оболочки и профилактика
формирования в послеоперационном периоде гематомы между листками слизистой
оболочки.
ТЕХНИКА РЕЗЕКЦИИ–РЕИМПЛАНТАЦИИ
Техника отличается от описанной выше лишь тем, что резецированные фрагменты
хряща и кости моделируют при помощи скальпеля либо выпрямляют на
специальном расплющивателе (рис. 8-11) и устанавливают между лоскутами
слизистой оболочки таким образом, чтобы заполнить образовавшийся после
резекции дефект костно-хрящевого остова перегородки носа. Реимплантированные
фрагменты обычно хорошо приживают, восстанавливая таким образом опорную
функцию и морфологическую целостность перегородки носа, предотвращая
образование перфорации.
Рис. 8-11. Расплющиватель для хряща и кости перегородки носа и смоделированные
с его помощью фрагменты для реимплантации.
МЕТОДИКА СЕПТОПЛАСТИКИ
Методику лучше рассмотреть на примере так называемой типичной деформации
перегородки носа. Такая деформация включает в себя S-образное искривление
хряща перегородки носа в сочетании с гребнем на его вогнутой стороне. Это
отнюдь не значит, что данный метод септопластики может быть использован
только при одном конкретном виде деформации. Операцию начинают с разреза в
кожной части перегородки носа или на границе кожи и слизистой оболочки (то есть
ближе кпереди по сравнению с подслизистой резекцией) на левой стороне.
Мукоперихондрий отсепаровывают в направлении кзади и книзу, но только до
уровня гребня. После отслойки мукоперихондрального лоскута до уровня вершины
гребня (рис. 8-12а) производят разрез хряща в сагиттальной плоскости на всю его
толщину до кости (рис. 8-12б). Отсечённую нижнюю часть хряща перегородки носа,
которая служит составной частью гребня, отделяют от слизистой оболочки при
помощи острого распатора и удаляют. После смещения хряща перегородки носа
губкой носового зеркала становится хорошо обозримым краниальный край сошника
(рис. 8-12в), и сепаровку мукопериоста можно продолжить на обеих сторонах
перегородки носа под контролем прямого зрения, вплоть до дна полости носа.
Ы Вёрстка! Вставить рисунок «ris_tehnika_septoplastiki_04». КДА Ы
Рис. 8-12. Этапы септопластики. а — мукоперихондрий отсепарован на левой
(вогнутой) стороне хряща; б — разрез вдоль нижнего края хряща перегородки носа
на всю его глубину; в — резекция нижнего края хряща позволяет продолжить
сепаровку мукопериоста книзу по направлению к дну полости носа.
Следующий этап операции — задняя хондротомия, или разделение сочленения
между хрящом и перпендикулярной пластинкой решётчатой кости. Если
передневерхние отделы хряща были резко утолщены, их удаляют, производя разрез
хряща впереди утолщения. После этого мукопериост отсепаровывают на обеих
сторонах перегородки носа на необходимом протяжении. Искривлённые отделы
костного скелета перегородки носа удаляют при помощи долота и щипцов. Как
правило, если посттравматическая деформация выражена несильно, при
использовании данной методики не требуется обширной резекции кости и хряща —
обычно бывает достаточно удаления задневерхних и задненижних отделов хряща
перегородки носа, включая его клиновидный отросток, примыкающей к хрящу
утолщенной части перпендикулярной пластинки решётчатой кости (так
называемого бугра перегородки носа) и крыла сошника, входящего в состав гребня
(рис. 8-13).
Рис. 8-13. Отделы перегородки носа, подлежащие обязательной резекции при
выполнении типичной септопластики (выделены серым цветом).
По окончании описанных этапов операции хрящ перегородки носа сохраняет связь
только с латеральными хрящами носа и мукоперихондрием своей выпуклой
поверхности, в результате чего становится подвижным и может быть зафиксирован
в срединном положении. Если это не удаётся, причиной чаще всего служит то, что
размер хряща превосходит размеры «костной рамки», в которой он должен быть
установлен. Передневерхний размер хряща к этому моменту операции уже
уменьшен путём отсечения его нижней части, входившей в состав гребня, но если
этого недостаточно, то резекция ещё одной горизонтальной полоски необходимой
ширины должна привести размеры хряща в соответствие с размерами «костной
рамки».
Если отслойка мукоперихондрия на вогнутой стороне и уменьшение хряща до
необходимых размеров всё же не позволяют выпрямить перегородку носа, можно
попытаться использовать ещё два метода коррекции формы хряща. Первый из них
заключается в резекции полоски шириной 2 мм вдоль хрящевого свода спинки носа,
в результате чего хрящ перегородки носа становится ещё более подвижным, теряя
связь с латеральными хрящами носа. Для выпрямления самого хряща проводят ещё
2–3 сквозных разреза, параллельных резецированной полоске, но не доходящих до
его каудального края (рис. 8-14а). При смещении (подвывихе) каудального края
хряща его мобилизации и установке в срединном положении способствует резекция
ещё одной полоски, перпендикулярной первой и соединяющей её с
премаксиллой — модифицированный метод «вращающейся двери» (рис. 8-14б). В
последнем случае зафиксировать мобилизованный фрагмент хряща можно при
помощи швов, соединяющих его с медиальной ножкой большого хряща крыла и
колумеллой. Кроме того, для предотвращения послеоперационного смещения хряща
перегородки носа, выделенного из сочленения с премаксиллой, во всех случаях
необходимо фиксировать его каудальный край дексоном или викрилом к
преспинальной фасции (соединительной ткани, расположенной под передней
носовой остью). Операцию заканчивают наложением сквозных швов на линию
разреза и тампонадой обеих половин полости носа эластичными тампонами.
Рис. 8-14. Техника септопластики. а — резекция полоски хряща отделяет хрящ
перегородки носа от хрящевого свода спинки носа; б — модифицированная
методика «вращающейся двери» для коррекции смещения каудального края
перегородки носа.
Техника эндоскопических хирургических вмешательств на перегородке носа.
Нетравматические деформации перегородки носа часто носят локальный характер и
могут быть легко устранены путём минимально инвазивного эндоскопического
вмешательства. Существует две основные методики эндоскопической подслизистой
резекции, используемые в зависимости от характера деформации.
1. При наличии шипа или гребня в костном отделе перегородки носа (рис. 8-15а)
разрез производят по его вершине при помощи серповидного скальпеля или
обычным лезвием № 11, в передних отделах перегородки носа разрез изгибают
кверху, по направлению к спинке носа. После этого распатором или распатором-
отсосом отсепаровывают верхний мукоперихондральный лоскут, обнажая хрящевую
часть гребня. Чтобы избежать разрыва слизистой оболочки при сепаровке нижнего
мукопериостального лоскута, серповидным скальпелем или острым распатором
отсекают хрящевую часть гребня (рис. 8-15б). Этот приём давал возможность
отслоить мукопериост изогнутым пуговчатым зондом или распатором в
направлении книзу при непосредственном эндоскопическом контроле так же, как
это делается при стандартной методике септопластики, описанной выше. Затем
острым распатором производят заднюю хондротомию, то есть проникают на
противоположную сторону (осторожно, чтобы не перфорировать слизистую
оболочку). После этого отсепаровывают мукопериост в направлении кзади и книзу,
обнажая, таким образом, с обеих сторон искривленную часть перегородки носа (рис.
8-15в). Переднюю часть гребня удаляют долотом, а заднюю – щипцами Блэксли как
при обычной подслизистой резекции. Сопоставление краев лоскутов слизистой
оболочки делает линию разреза почти невидимой (рис. 8-15г). Важным моментом
является резекция всех выступающих от средней линии отделов хряща и кости.
Несоблюдение этого правила приводит к натяжению лоскутов и невозможности
плотного сопоставления их краев. В конце операции лоскуты слизистой оболочки
фиксируют введением нескольких кусочков гемостатической губки или небольшого
эластичного тампона.
2. При локальной девиации или утолщении перегородки носа полуовальный разрез
слизистой оболочки, своей выпуклостью обращённый вперёд, проводят перед
деформированным участком. Затем отсепаровывают мукоперихондральный лоскут
на стороне разреза, рассекают хрящ и отслаивают лоскут слизистой оболочки на
противоположной стороне, а затем удаляют деформированный участок остова
щипцами Блэксли. При всех вариантах операция отличается от обычной
подслизистой резекции только ограниченным характером вмешательства. При
наличии нескольких локальных деформаций (гребней, шипов и утолщений)
различные варианты вмешательств могут быть выполнены одномоментно.
Рис. 8-15. Техника эндоскопической операции на перегородке носа.
а — большой костно-хрящевой гребень на правой стороне перегородки носа; b —
лоскут мукоперихондрия отсепарован кверху, разрез в нижней части хряща
серповидным скальпелем; c — лоскуты слизистой оболочки отсепарованы на обеих
сторонах перегородки носа, что обеспечивает адекватный обзор всей искривлённой
части костно-хрящевого остова; d — лоскуты слизистой оболочки уложены на
место, правильная форма перегородки носа восстановлена.
r — правый мукоперихондральный лоскут; ri — правый нижний
мукопериостальный лоскут; с — хрящ перегородки носа; v — сошник; p —
перпендикулярная пластинка решётчатой кости; ci — нижняя носовая раковина.
ЛАЗЕРНАЯ СЕПТОХОНДРОКОРРЕКЦИЯ
Метод основан на эффекте пластической деформации хрящевой ткани под
воздействием излучения высокоэнергетического лазера и позволяет в амбулаторных
условиях неинвазивным путём (бескровно) восстанавливать или улучшать носовое
дыхание за счёт изменения формы деформированного хряща перегородки носа.
Показанием служит деформация хрящевой части перегородки носа.
Лазерную септохондрокоррекцию проводят в положении больного сидя или лёжа
на спине под местной аппликационной анестезией. На голову больного надевают
оголовье (обруч), к которому прикрепляют устройство для механического
выравнивания хряща перегородки носа. Устройство напоминает обычное носовое
зеркало Киллиана, бранши которого вводят в полость носа. При помощи
регулировочных винтов бранши разводят, при этом хрящ перегородки носа
выравнивается, устанавливается и фиксируется в срединном положении.
Лазерное воздействие осуществляют при помощи специального контактора, в
рабочей части которого имеются термодатчики, обеспечивающие контроль за
температурой. Контактор вводят в одну половину полости носа, подводят к хрящу
перегородки носа и плотно прижимают к заданной области. После этого включают
лазерную установку, которая автоматически отключается после достижения
необходимой температуры, обеспечивающей разогрев хряща. Далее контактор
перемещают к следующей точке воздействия. Перемещение контактора производят
в линейном направлении от задней точки к передней. Всего проводят 3–4 таких
линии, в каждой по 5–6 точек. Никаких заметных повреждений слизистой оболочки
при этом не отмечается. Аналогичные действия проводят и в противоположной
половине носа.
Управление процессом лазерной коррекции формы хряща компьютеризировано, что
позволяет обеспечить полную безопасность и завершённость температурного
воздействия. Оптимальным для проведения септохондрокоррекциии считают
полупроводниковый волоконный лазерный скальпель-коагулятор ЛС-1,56 на
эрбий-активированном волокне (длина волны 1,56 мкм).
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД
Независимо от метода коррекции перегородки носа в послеоперационном периоде
необходим уход за полостью носа, выполняемый в течение первой недели лечащим
врачом, который при передней риноскопии очищает полость носа от корочек и
сгустков крови, проводит анемизацию слизистой оболочки, обрабатывает её мазями
с противовоспалительными и стимулирующими регенерацию препаратами. С 5–
7 дня пациент может самостоятельно выполнять промывание полости носа тёплым
0,9% раствором натрия хлорида. В течение 3–4 нед после операции рекомендуют
избегать физических нагрузок, воздушных перелётов, резких перемен климата,
переохлаждения, перегревания (баня, сауна).
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Эффективность септопластики зависит в первую очередь от техники операции,
полноты и адекватности резекции/коррекции всех деформированных отделов
костно-хрящевого остова, а также правильности выбора метода. Слишком грубая
техника, обширные разрывы слизистой оболочки в ходе операции, сепаровка
лоскутов в неправильном слое (между слизистой оболочкой и надхрящницей, а не
между надхрящницей и хрящом) могут сказаться на результате операции,
способствовать образованию перфорации. Наличие сопутствующих заболеваний
также может повлиять на результат. Следует соблюдать осторожность при
выполнении септопластики при сопутствующем атрофическом рините, переднем
сухом рините, так как атрофические изменения слизистой оболочки перегородки
носа могут прогрессировать после операции и существенно осложнять
послеоперационное заживление. Сопутствующий аллергический или
вазомоторный ринит также может ухудшить результат септопластики даже при
безупречной технике операции — улучшение носового дыхания будет
недостаточным, если не проводятся меры по элиминации аллергенов и
соответствующая десенсибилизирующая терапия, а также если пациент продолжает
злоупотреблять сосудосуживающими препаратами в послеоперационном периоде.
Для достижения адекватного эффекта в плане восстановления носового дыхания
при вазомоторном и аллергическом рините обычно требуется одномоментная с
септопластикой операция на нижних носовых раковинах. При планировании
операции на перегородке носа обязательно следует учитывать наличие аномалий
строения внутриносовых структур. Как бы идеально ни была выполнена
септопластика, она не даст желаемого эффекта, если не произведена одномоментная
коррекция выраженной деформации наружного носа (ринопластика), а также если
хирург не обратил внимания на сужение (уменьшение угла) порога полости носа и
не выполнил соответствующего вмешательства в этой области.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Операции на перегородке носа относительно безопасны и редко сопровождаются
осложнениями, однако в литературе приводятся описания различных осложнений
как местных, так и общего плана, связанных с генерализацией инфекции или
рефлекторными воздействиями. В последнюю группу входят коллаптоидные
состояния, остановка сердца, слепота, паралич глазодвигательных мышц, синдром
токсического шока, ангина, лимфаденит, сепсис, тромбоз пещеристого синуса,
субарахноидальное кровоизлияние, менингит, субдуральный абсцесс и абсцесс
мозга. Во время операции на перегородке носа и в послеоперационном периоде
возможны кровотечения, разрывы листков слизистой оболочки с образованием
перфорации, травмирование решётчатой пластинки с последующей риноликвореей,
перфорация передней стенки клиновидной пазухи, формирование гематомы или
абсцесса между листками слизистой оболочки, перихондрит или периостит
оставленных или реимплантированных фрагментов скелета перегородки носа. В
качестве нежелательных последствий подслизистой резекции описаны также
нарушения обоняния (вплоть до аносмии) и дегенеративные изменения слизистой
оболочки полости носа.
Примерно у 15% больных после септопластики развиваются вторичные
деформации, вызывающие затруднение носового дыхания. Наиболее
распространённое осложнение операций на перегородке носа — образование
перфорации, которое обычно связано с погрешностями в технике операции, однако
его частота зависит также и от выбранного метода. По данным исследований, после
подслизистой резекции перфорации образуются почти у 7% больных, тогда как
после септопластики — менее чем у 1%.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Бокштейн Ф.С. Внутриносовая хирургия. М.: Медгиз. — 1956.
Лопатин А.С. Реконструктивная хирургия деформаций перегородки носа. Рос.
ринол. — 1994. — Приложение 1. — С. 3–32.
Самойленко М.А. Деформации носовой перегородки и их лечение. СПб., 1913.
Овчинников Ю.М., Гамов В.П., Шехтер А.Б. и др. Возможности применения
излучения хирургических лазеров с целью произвольного формирования хрящевой
ткани в пластической ЛОР-хирургии // Вестник оториноларингол. — № 3. —
1996. — C. 21–22.
Овчинников Ю.М., Свистушкин В.М., Шехтер А.Б. Отдалённые результаты
лазерной септохондрокоррекции: оценка безопасности и эффективности
воздействия // Рос. ринол. — № 2. — 2005. — 119 с.
Cottle M.H., Loring R.M., Fischer G.G. et al. The “Maxilla-premaxilla” approach to the
extensive nasal septum surgery // Arch. Otolaryngol. — 1958. — Vol. 68. — № 3. — P. 301–
Giles W.C., Gross C., Gross W. et al. Endoscopic septoplasty // Laryngoscope. — 1994. —
Vol. 104. — P. 1507–1509.
Lanza D.C., Rosin D.F., Kennedy D.W. Endoscopic septal spur resection // Amer. J.
Rhinol. — 1993. — Vol. 7. —№ 5. — P. 212–215.
Lopatin A.S. Do laws of biomechanics work in reconstruction of the cartilaginous nasal septum
// Eur. Arch. Otorhinolaryngol. — 1996. — Vol. 253. — № 4–5. — P. 309–312.
Murakami W.T., Wong L.W., Davidson T.M. Application of the biomechanical behavior of
cartilage to nasal septoplastic surgery // Laryngoscope. — 1982. — Vol. 92. — P. 300–309.
Peacock M.R. Submucous resection of the nasal septum // J.Laryngol. Otol. — 1981. — Vol.
95. — № 4. — P. 341–356.
Schonsted-Madsen U., Stocksted P.E., Outzen K.E. Seprophinoplasty procedures versus
submucous resection of the septum using septum perforation as an indicator // Rhinology. —
1989. — Vol. 27. — № 1. — P. 63–66.
РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХАХ
СИНОНИМЫ
Экстраназальные, вненосовые операции, которые производят с разрезом под
верхней губой и формированием достаточно большого костного окна на передней
стенке верхнечелюстной пазухи для обеспечения полного ее санирования.
ОБОСНОВАНИЕ
Наличие хронического гнойного очага инфекции в верхних дыхательных путях
может приводить к различным осложнениям нисходящего (трахеи, бронхи, лёгкие и
др.) и восходящего характера (внутричерепные осложнения, орбитальные,
воспаления среднего уха и др.).
ЦЕЛЬ
Полное удаление всех поражённых, необратимо изменённых тканей в пазухе вместе
с подлежащей слизистой оболочкой и/или патологически изменённой костной
тканью и формировании стойкого сообщения с полостью носа для последующего
дренирования и аэрации пазухи.
ПОКАЗАНИЯ
Наличие необратимых изменений в слизистой оболочке околоносовых пазух —
гнойно-деструктивные процессы, пролиферативные (пристеночно-
гиперпластическая форма, полипозно-гнойная форма), альтеративные
(некротическая форма, казеозная форма), смешанные формы. Вышеуказанные
хронические процессы не могут быть излечены шадящими методами и требуют
радикального удаления всей поражённой ткани.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Относительные. При плановых радикальных хирургических вмешательствах к ним
можно отнести сопутствующую общесоматическую патологию в стадии обострения,
системные заболевания крови в стадии декомпенсации, сердечно-сосудистые
заболевания в стадии декомпенсации. При радикальных операциях производимых
при внутричерепных осложнениях противопоказаний практически нет.
ПОДГОТОВКА
Как и перед любым предстоящим хирургическим вмешательством необходимо
тщательно собрать анамнез больного, уточнить предшествовавшие операции на
ЛОР-органах, переносимость лекарственных средств. Пациент должен быть
информирован о тактике операции, возможных осложнениях и последствиях.
Кроме обычных общеклинических исследований, всем больным в
предоперационное обследование необходимо включить КТ околоносовых пазух,
эндоскопическое обследование. Последнее позволяет определить объём
хирургического вмешательства, необходимость одновременной коррекции
внутриносовых структур, уточнить индивидуальные особенности анатомии и др.
МЕТОДИКА
Радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе обычно производят по методу
Колдуэлла–Люка, а при злокачественных опухолях – по методу Денкера.
Операцию Колдуэлла–Люка производят при положении пациента лёжа на спине,
как правило, под эндотрахеальным наркозом. В преддверии полости рта под
верхней губой делают горизонтальный разрез, отступя на 3–4 мм от переходной
складки. Разрез до кости начинают от 2 зуба и продолжают до 5 зуба (рис. 8-16). В
среднем длина разреза составляет 4 см. Распатором мягкие ткани вместе с
надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки,
представляющей собой переднюю, наиболее тонкую, стенку верхнечелюстной
пазухи, не повреждая при этом подглазничный нерв. Желобоватым долотом
производят трепанацию передней стенки верхнечелюстной пазухи, затем
расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих
производить ревизию пазухи и удаление патологически изменённых тканей. В
среднем костное трепанационное отверстие имеет около 1,5 см в диаметре.
Изогнутым распатором и костной ложкой выскабливают всю патологически
изменённую слизистую оболочку, гнойные, некротические массы, полипы и т.д.
При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи, как правило, в процесс
вовлекаются и решётчатые ячейки, поэтому их вскрывают трансмаксиллярно и
удаляют патологически изменённые ткани вместе с межклеточными костными
структурами в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи.
Рис 8-16. Этапы радикальной операции на верхнечелюстной пазухе.
Показаниями к операции по способу Денкера служат ограниченные
злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи. Разрез производят аналогично
разрезу при операции по Колдуэллу–Люку, с пересечением уздечки и на 2 см
простирается на другую сторону. Распатором отделяют мягкие ткани щеки и
верхней челюсти с обнажением края грушевидного отверстия. Верхнечелюстную
пазуху вскрывают обычным путём через её лицевую стенку, с последующей
резекцией латеральной стенки полости носа вместе с краем грушевидного
отверстия. При распространении опухоли из этого же доступа можно резецировать
лобный отросток верхней челюсти, что создает возможность ревизии верхних
этажей полости носа.
При злокачественных новообразованиях радикальные операции на околоносовых
пазухах и полости носа производят также по способу Мура (разрез кожи начинают у
медиального конца брови, продолжают вдоль основания ската носа и заканчивают,
обогнув крыло носа). Проведение операции возможно с рассечением или без
рассечения верхней губы. Возможно также использование способа Прейсинга (Т-
образный разрез кожи, горизонтально вдоль надбровных дуг, а вертикальный вдоль
спинки носа до треугольных хрящей), способа Зимонта (доступ аналогичен способу
Денкера, более широко резецируют лобный отросток верхней челюсти и удаляют
фрагмент твёрдого нёба для доступа в полость рта) (рис. 8-17).
Рис. 8-17. Разрезы при злокачественных новообразованиях околоносовых пазух: а
— по Муру; б — по Прайсингу; в — по Зимонту; г — по Погосову.
Вскрытие ячеек решётчатого лабиринта можно производить и эндоназально как под
наркозом, так и под местной инфильтрационной анестезией. Для проникновения в
зону решётчатого лабиринта необходимо расширить средний носовой ход путем
смещения (надлома) медиально средней носовой раковины. После достижения
определенной обозримости среднего носового хода инструментом Брюнингса или
Гартманна последовательно спереди назад вскрывают передние и средние клетки
решётчатого лабиринта. При поражении задних решётчатых ячеек проникают через
базальную пластинку средней носовой раковины в задние ячейки (при этом
необходимо помнить о тонкой ситовидной пластинке, отделяющей полость носа от
средней черепной ямки), вскрывая таким образом весь решётчатый лабиринт до
клиновидной пазухи.
Операцию заканчивают наложением соустья (контрапертуры) с полостью носа в
пределах нижнего носового хода со стороны пазухи размером примерно 2,5
1,5 см.
Нижний край контрапертуры сглаживают острой ложкой на уровне дна носа так,
чтобы между дном полости носа и дном пазухи не было порога.
Для предотвращения послеоперационного кровотечения в полость пазухи и в
решётчатый лабиринт вводят длинную узкую марлевую турунду, пропитанную
антибактериальной мазью. Конец турунды выводят из пазухи через контрапертуру в
нижний носовой ход, а затем через преддверие носа выводят наружу. Турунды
удаляют через 1 сут после операции.
При одонтогенной этиологии гайморита может сформироваться стойкое свищевое
отверстие между пазухой и полостью рта. В таких случаях с радикальной операцией
на пазухе одновременно производят пластическое закрытие перфорационного
(свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с
нёба.
После операции больной находится в стационаре 6–7 дней, за это время пазуху
промывают через контрапертуру 2–3 раза растворами антисептиков, производят
туалет полости носа. В послеоперационном периоде назначают
противовоспалительную терапию, анальгетики.
Радикальная операция на лобной пазухе. Наиболее распространена методика по
Риттеру–Янсену с формированием дренажа по Б.С. Преображенскому.
Предварительно сбривают волосы и брови. Разрез производят по верхнему краю
глазницы от середины брови, загибая его к боковой стенке носа. Поднадкостнично
мягкую ткань отсепаровывают от надбровной дуги и боковой стенки носа,
обнажают костную стенку лобной пазухи (рис. 8-18). Долотом и шипцами Гаека
удаляют часть нижней и передней стенки лобной пазухи, формируют отверстие в
виде овала размером 2×1 см. Если по ходу операции нужно сформировать широкое
соустье с полостью носа, костную рану расширяют книзу, резецируют верхнюю
часть лобного отростка верхней челюсти и частично носовую кость. Шипцами и
костной ложкой удаляют патологически изменённые ткани из лобной пазухи и
верхнего отдела решётчатой кости. Через полость носа в пазуху вводят резиновую
трубку примерно 6–8 мм в диаметре и 3 см длиной, для формирования нового
канала лобной пазухи (дренаж по Б.С. Преображенскому). Трубку фиксируют на
коже шелковой нитью, наружную рану послойно зашивают. Дренаж в канале
оставляют на 3–4 нед для формирования стойкого сообщения, пазуху периодически
промывают через дренажную трубку, назначают антибактериальную терапию и
анальгетики.
Рис. 8-18. Этапы радикальной операции на лобной пазухе.
Радикальную операцию на клиновидной пазухе, как правило, осуществляют
трансмаксиллярно. После вскрытия верхнечелюстной пазухи инструментом
Гартманна вскрывают её заднемедиальную стенку, к которой вплотную прилежит
латеральная стенка клиновидной пазухи. Последнюю вскрывают для обеспечения
доступа в клиновидную пазуху, производят её ревизию и удаление патологически
изменённых тканей пазухи. Несмотря на сложность хирургического доступа,
близкое расположение орбиты, черепной ямки, крупных сосудов, плохой обзор и
т.д. этот доступ ранее был наиболее предпочтительным. Однако в настоящее время
для вскрытия клиновидной пазухи применяют эндомикроскопические методы,
позволяющие под постоянным контролем зрения детализировать сложное
анатомическое расположение пазухи и избежать возможных осложнений.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
При радикальных хирургических вмешательствах они обусловлены разнообразием
анатомического строения околоносовых пазух, особенностями внутриносовых
структур. При наличии выраженных необратимых изменений слизистой оболочки
пазухи, которые хирург макроскопически оценивает интраоперационно,
необходимо её полное удаление. Формируемое соустье пазухи с полостью носа
должно быть достаточно большим, так как всегда сохраняется возможность его
заращения, что вызывает нарушение дренирования и рецидивы заболевания.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Состояние носового дыхания, наличие сопутствующего полипозного процесса,
бронхиальная астма, различные атрофические процессы, системные заболевания
могут оказывать существенное влияние на результаты операции. Неполная санация
пазухи и маленький размер сформированного соустья может вызвать рецидив
заболевания.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Произведение операций в полости носа может привести к различным и весьма
опасным осложнениям. Радикальные хирургические вмешательства
сопровождаются кровотечением, операционной травмой, неполным визуальным
контролем хода операции. По данным отечественной и зарубежной литературы,
возможны следующие осложнения (расположены в порядке убывания):
повреждение решётчатых артерий с последующим кровотечением (12%),
повреждение клетчатки орбиты, гематома орбиты (9%), повреждения ситовидной
пластинки и базальная ликворея (8%).
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
К ним можно отнести методы эндоскопической эндоназальной хирургии, которые
завоевывают всё большую популярность в силу малой травматичности,
возможности постоянного визуального контроля операционного поля. Однако
методы эндоскопической хирургии имеют свои определённые показания и
ограничения.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ.
Богомильский М.Р., Чистякова В.Р. Детская оториноларингология. Руководство для
врачей. — Т. 1. — М.: Медицина, — 2005. — С. 670.
Владимирова Е.Б. Морфо-функциональные изменения слизистой оболочки
верхнечелюстных пазух после радикального хирургического вмешательства. —
Дисс.канд.мед.наук. — М. — 2002. — С. 115.
Козлов В.С. Малоинвазивная хирургия параназальных синусов. // Рос.ринол. —
1996. — № 2,3. — С. 84–85.
Лопатин А.С.Эндоскопическая функциональная ринохирургия. // Рос.ринол. —
1993. — № 1. — С. 71–84.
Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. — М.:
Медицина. — 2002. — С. 560.
Пальчун В.Т., Магомедов М.М. Радикальные вмешательства и эндоскопическая
хирургия при синуситах. Тез.докл. IV общероссийской конференции отоларинг. —
М. — 2005. — С. 45–46.
Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. — М.: МИА. — 2006. —
С. 559.
ЭНДОНАЗАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДАКРИОЦИСТОРИНОСТОМИЯ
СИНОНИМЫ
Внутриносовая микроэндоскопическая дакриориностомия.
ОБОСНОВАНИЕ
Длительное и постоянное слёзотечение (симптом эпифоры) вызывает дискомфорт,
склонность к инфицированию коньюктивы, понижает остроту зрения и в конечном
итоге качество жизни пациента.
ЦЕЛЬ
Хирургическое вмешательство при эндоназальной эндоскопической
дакриоцисториностомии направлено на устранение слёзотечения путём устранения
стеноза и формирования нового сообщения слёзноносового канала с полостью носа,
а также санирования гнойного очага инфекции в слёзном мешке (рис. 8-19).
Рис. 8-19. Флегмона слёзного мешка.
ПОКАЗАНИЯ
Наличие стойкого сужения или стеноза на различных уровнях слёзноносового
канала, начиная от слёзных точек и заканчивая слёзным протоком (рис. 8-20).
Рис. 8-20. Уровни сужения слёзно-носового канала: а — схема; б — фото.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Острые и обострение хронических гнойно-воспалительных заболеваний верхних
дыхательных путей, тяжёлая сердечно-сосудистая патология в стадии
декомпенсации.
ПОДГОТОВКА
Тщательный предварительный осмотр полости носа с применением эндоскопа для
определения объёма операции, решения вопроса о необходимости коррекции
внутриносовых структур. КТ околоносовых пазух и слёзного мешка для выявления
особенностей строения латеральной стенки полости носа и состояния
внутриносовых структур. Консультация окулиста для уточнения диагноза и уровня
нарушения оттока слезы.
МЕТОДИКА
Операцию выполняют при лежачем положении больного, под местной анестезией.
За 30 мин до вмешательства больному проводят стандартную премедикацию. В
остиомеатальную область соответствующей стороны носа за 10 мин до операции
вводят турунду, смоченную 0,1% раствором эпинефрина и 10% — лидокаина. Затем
под контролем эндоскопа или микроскопа больному проводят инъекцию 1%
раствором прокаина или 2% — лидокаина с добавлением 0,001% раствора
эпинефрина, в область боковой стенки носа непосредственно впереди средней
носовой раковины, а вторую инъекцию – в место прикрепления средней носовой
раковины (рис. 8-21). Поскольку инфильтрация слизистой оболочки носа суживает
просвет полости носа и затрудняет манипуляции в глубине, расходуют не более 2–
3 мл раствора. Дополнительно тщательно смазывают противолежащую область
носовой перегородки, переднюю и среднюю часть средней носовой раковины,
средний носовой ход 10% раствором лидокаина. У особенно чувствительных
больных анестезию дополняют поднадкостничным введением 1 мл 1% раствора
прокаина выше и ниже внутренней связки века.
Рис. 8-21. Анестезия полости носа: а — латеральной стенки; б — средней носовой
раковины.
Операция состоит из трёх этапов.
• I этап — иссечение и удаление слизистой оболочки латеральной стенки полости
носа в области слёзной кости.
◊ На боковой стенке носа, кпереди и чуть ниже средней носовой раковины,
выкраивают (соответственно проекции слёзной кости) четырёхугольный лоскут
слизистой оболочки. Верхнюю сторону разреза начинают у места прикрепления
средней носовой раковины горизонтальной линией размером примерно 1 см.
Спереди разрез направляют вертикально вниз на 1–1,5 см. Нижняя линия разреза
идет практически по верхнему краю основания нижней носовой раковины и имеет
длину 1,5 см. Сзади края разреза соединяют друг с другом. Лоскут слизистой
оболочки размерами примерно 1,5×1,5 см отсепаровывают от кости и удаляют
(рис. 8-22).
Рис. 8-22. Этапы операции эндоскопической дакриоцисториностомии.
• II этап — трепанация слёзной кости.
◊ Производят трепанацию костного сегмента для образования костного окна. Под
контролем эндоскопа можно идентифицировать выступ заднего края лобного
отростка верхней челюсти, за которым находится слёзная кость и под ней — слёзная
ямка. Иногда по пути к слёзной ямке могут находиться передние клетки решётчатого
лабиринта. Узким прямым долотом или отогнутым долотом типа Веста выкраивают
костный сегмент и удаляют его с помощью щипцов Блексли лёгкими
вращательными движениями. В среднем размер резецируемой при операции кости
должен равняться 1,5×1,0 см.
• III этап — удаление внутренней стенки слёзного мешка.
◊ Выполняют резекцию слёзного мешка. Если костное отверстие было сделано
достаточно широким, то при надавливании пальцем у внутреннего угла глаза с
помощью торцевой оптики хорошо виден выпяченный слёзный мешок. Другой
способ дифференцировать слёзный мешок: помощник зондом, введённым через
верхний или нижний слёзный каналец, выпячивает слёзный мешок в полость носа.
В стенку слёзного мешка вводят 0,5–1 мл анестетика, далее с помощью
серповидного скальпеля и щипцов Блексли удаляют его медиальную стенку. При
этом из мешка может изливаться гнойное содержимое. Поворачивая зонд,
проведённый через слёзный каналец во всех направлениях, убеждаются, что
слёзный мешок вскрыт достаточно широко, а промывная жидкость через слёзный
каналец беспрепятственно проникает в полость носа. Затем проводят тщательный
туалет раны, удаляют остатки костных отломков в полости носа.
Кровотечение при операции обычно незначительное, для его остановки применяют
эпинефрин, перекись водорода, прижимая турунду в течение 4–5 мин к ране.
Заканчивают операцию рыхлой тампонадой области операционной раны
турундами с левомеколем
в течение суток. В послеоперационном периоде в
течение 2–3 дней промывают через слёзные канальцы слёзноносовой путь,
назначают глазные капли, а также осуществляют уход за полостью носа (рис. 8-23).
Рис. 8-23. Стойкая дакриостома через 3 мес после операции.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Гиперплазированный передний конец средней носовой раковины вызывает
сужение операционного поля и послеоперационные синехии, поэтому в ходе
операции необходима её одномоментная коррекция. Также возможна коррекция и
других внутриносовых структур. Необходимо широко вскрывать и удалять
практически всю медиальную стенку слёзного мешка.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Хороший обзор операционного поля, полный гемостаз и адекватная анестезия
очень важны для достижения результата. В конце операции противолежащие
стороны слизистой оболочки боковой стенки, перегородки носа и средней носовой
раковины не должны соприкасаться между собой, что имеет значение для
профилактики синехий в отдалённом периоде, как и тщательный уход за полостью
носа в ближайшие сутки после операции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Интраоперационные осложнения связаны с повреждением решётчатых артерий и
последующим кровотечением, также высока опасность проникновения
инструментом в клетчатку орбиты и её травма с последующей гематомой. Для
контроля над этой ситуацией необходимо помещать в физиологический раствор все
ткани, удаляемые с боковой стенки полости носа. Клетчатка орбиты не тонет, а
полипы, грануляции, фрагменты слизистой оболочки тонут. Осложнения в
послеоперационном периоде могут быть связаны с рубцеванием в области
риностомы с последующим рецидивом слезотечения.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Наружный метод дакриоцисториностомии, при котором производят разрез кожи в
области проекции слёзного мешка. Метод более травматичен, чаще приводит к
рецидивам.
Дакриоцисториностомия с применением хирургического лазера — современный
метод формирования риностомы с применением лазерных диодов. По
эффективности сравним с эндоскопическими методами.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Белоглазов В.Г. Клинические аспекты внутриносовых
микродакриоцисториностомий // Рос. ринол. — 2002. — № 3. — С. 19–20.
Вахрушев С.Г., Буренков Г.И. Антеградная лазерная дакриоцисториностомия. // Рос.
ринол. — 2001. — № 2. — С. 126.
Пальчун В.Т., Магомедов М.М. Эндоскопическая эндоназальная
микродакриоцисториностомия. // Рос. ринол. — 2001. — № 2. — С. 35.
Магомедов М.М. Осложнения при эндоназальной эндоскопической
дакриоцисториностомии. — Материалы V общероссийской научно-практической
конференции «Наука и практика в оториноларингологии». — М. — 2006. — С. 124–
Свержевский Л.И. Заболевания слёзопроводящих путей в зависимости от носа. //
Вестник ушн. нос.гор. болезней. — 1910. — № 1. — С. 1–3.
Krajewski M.J. Endoskopic dacriocisthorinostomi. ISIAN 2001. Plenary
sessions. Jaroslavl. — 2001. — P. 20.
West I.M. The intranasal sae operation, its advantages and its results (1600 cases). Arch. of
Ophth. — 1956. — 55. 4.
ОПЕРАЦИИ НА УХЕ
ПАРАЦЕНТЕЗ
СИНОНИМЫ
Разрез барабанной перепонки.
ОБОСНОВАНИЕ
Заболевания среднего уха, сопровождающиеся накоплением патологического
отделяемого (серозного или гнойного) в барабанной полости, требуют парацентеза
для предотвращения отогенных внутричерепных и других воспалительных
осложнений.
ЦЕЛЬ
Удаление патологического отделяемого из барабанной полости и купирование
болевого синдрома.
ПОКАЗАНИЯ
Острый средний отит, предперфоративная стадия.
Парацентез чаще производят у детей, у взрослых целесообразнее миринготомия.
ПОДГОТОВКА
Необходимо обеспечить хорошее освещение, оптимальное применение
операционного микроскопа.
МЕТОДИКА
Используют специальный инструментарий — так называемую парацентезную иглу.
Благодаря её конструкции возможен хороший обзор её режущей части и места
предполагаемого разреза барабанной перепонки.
Разрез барабанной перепонки производят в месте наибольшего её выбухания.
Следуют направлению снизу вверх ближе к рукоятке молоточка и проходят на всю
толщину барабанной перепонки. В подавляющем большинстве случаев
патологическое содержимое выделяется уже в начале разреза, тем не менее, длина
последнего должна составлять как минимум треть от диаметра барабанной
перепонки. Необходимо помнить, что разрез может оказаться слишком малым и
недостаточным для эвакуации содержимого. И если произвести разрез слишком
далеко кзади, спавшийся участок барабанной перепонки окажется приближенным к
задней стенке наружного слухового прохода и затруднит отток патологического
отделяемого. Кроме того, такой доступ опасен травмой слуховых косточек,
особенно при локализации разреза в области задне-верхнего квадранта барабанной
перепонки. Отделяемое из барабанной полости необходимо удалить отсосом.
МИРИНГОТОМИЯ
СИНОНИМЫ
Разрез барабанной перепонки.
ОБОСНОВАНИЕ
Заболевания среднего уха, сопровождающиеся накоплением патологического
отделяемого (серозного или гнойного) в барабанной полости, требуют
миринготомии для предотвращения отогенных внутричерепных и других
воспалительных осложнений.
ЦЕЛЬ
Удаление патологического отделяемого из барабанной полости.
ПОКАЗАНИЯ
Наличие экссудата в барабанной полости.
Лазерная миринготомия показана больным со злокачественными
новообразованиями основания черепа.
ПОДГОТОВКА
Необходимо подготовить следующее оборудование:
• операционный микроскоп;
• ушные воронки;
• прямую и изогнутую микроиглы;
• микрораспатор;
• микрофорцепт;
• наконечники к отсосу диаметром 0,6, 1,0 и 2,2 мм.
Хирургическое вмешательство у детей выполняют под общим обезболиванием, у
взрослых — под местным. Операционное поле (околоушное пространство, ушная
раковина и наружный слуховой проход) обрабатывают по общепринятым
правилам.
МЕТОДИКА
Под общим обезболиванием или местной анестезией 2% раствором лидокаина
изогнутой иглой рассекают эпидермис в передних отделах барабанной перепонки и
отслаивают его от среднего слоя. Циркулярные волокна последнего разрезают, а
радиальные — раздвигают микроиглой. При правильной технике
миринготомическое отверстие приобретает овальную форму; его расширяют в
соответствии с диаметром вентиляционной трубки микрораспатором, поскольку
миринготомия — это первый этап наложения тимпаностомы. Также
миринготомию можно производить лазером под местной анестезией. Световод
лазерного инструмента приводят в соприкосновение с барабанной перепонкой
(контактный режим) в задненижнем квадранте, после чего воздействуют импульсом
лазерного излучения длиной волны 1,32 мкм, мощностью 3–5 Вт, длительностью
0,4–0,6 с. Как правило, первый импульс приводит к появлению перфорации,
соответствующей диаметру световода.
Перфорация диаметром около 1 мм закрывается в среднем через 5–7 дней, 2 мм —
через 4 нед, более 3 мм сохраняется от года до полутора лет.
ТИМПАНОСТОМИЯ
СИНОНИМЫ
Шунтирование барабанной полости.
ОБОСНОВАНИЕ
Для выравнивания давления и аэрации барабанной полости в барабанной
перепонке формируют длительно функционирующее отверстие.
ЦЕЛЬ
Обеспечение аэрации барабанной полости на период дисфункции слуховой трубы.
ПОКАЗАНИЯ
Дисфункция слуховой трубы.
ПОДГОТОВКА
Инструментарий и обработка операционного поля аналогичны таковым при
миринготомии, дополнительно готовят набор вентиляционных трубок.
МЕТОДИКА
После наложения мирингостомы отсосом удаляют экссудат из барабанной полости.
Жидкий экссудат эвакуируют в полном объёме без затруднений, увеличение его
вязкости требует введения растворов ферментов (трипсин/химотрипсин,
ацетилцистеин) в барабанную полость. Впоследствии устанавливают
вентиляционную трубку, формируя, таким образом, тимпаностому.
Вентиляционную трубку берут микрощипцами, за проксимальный фланец подводят
к мирингостоме под углом 45°, вводят в просвет край дистального фланца.
Микрощипцы удаляют из наружного слухового прохода, и, нажимая на тело
вентиляционной трубки на границе с дистальным фланцем, находящимся снаружи
барабанной перепонки, изогнутой иглой фиксируют трубку в мирингостомическом
отверстии.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
При использовании описанной методики не происходит самопроизвольного
несвоевременного выпадения вентиляционной трубки благодаря плотному
облеганию её тела радиальными волокнами среднего слоя барабанной перепонки.
Введением вентиляционной трубки в передневерхний отдел барабанной перепонки
удаётся не только достигнуть оптимальной вентиляции полости, но и избежать
возможной травмы цепи слуховых косточек, что возможно при наложении
тимпаностомы в задненижнем квадранте барабанной перепонки. Кроме того, при
таком варианте наложения тимпаностомы уменьшается возможность развития
осложнений в виде ателектаза и мирингосклероза, а сама вентиляционная трубка
оказывает минимальное отрицательное влияние на звукопроведение.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Локализация мирингостомического разреза может быть различной: 53%
оториноларингологов накладывают тимпаностому в задненижнем квадранте,
38% — в передненижнем , 5% — в передневерхнем и 4% — в задневерхнем
квадранте.
ТИМПАНОТОМИЯ
СИНОНИМЫ
Вскрытие барабанной полости.
ОБОСНОВАНИЕ
Удаление мукозного экссудата из всех отделов барабанной полости.
ЦЕЛЬ
Снижение числа рецидивирующих форм экссудативного среднего отита.
ПОКАЗАНИЯ
Невозможность удаления экссудата из барабанной полости через мирингостому.
ПОДГОТОВКА
Инструментарий и обработка операционного поля аналогичны таковым при
тимпаностомии, дополнительно готовят «тяпочный» нож.
МЕТОДИКА
Операцию производят под местным обезболиванием, тимпанотомию осуществляют
одновременно с наложением тимпаностомы. После введения вентиляционной
трубки «тяпочным» ножом разрезают кожу наружного слухового прохода по задней
стенке, отступив на 2 мм от барабанного кольца; длина доступа должна составлять
50% окружности барабанной перепонки. Микрораспатором отсепаровывают
меатальный лоскут, изогнутой микроиглой выделяют барабанное кольцо. Весь
меатотимпанальный лоскут отводят кпереди до обеспечения хорошего обозрения
окон лабиринта и промонториальной стенки, адекватного доступа к гипотимпануму
и надбарабанному углублению. Экссудат удаляют отсосом диаметром 2,2 мм,
барабанную полость промывают раствором муколитиков. После тщательной
ревизии всех отделов барабанной полости меатотимпанальный лоскут укладывают
на место и фиксируют полоской перчаточной резины.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Длительность заболевания, невозможность полного удаления оформленного
экссудата, недостаточный разрез кожи наружного слухового прохода.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Детская оториноларингология / Руководство под редакцией М.Р. Богомильского и
М. Чистяковой. «Медгиз», 2005.
Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., Колесова Л.И. Экссудативный средний отит у
детей. Метод. рекомендации. М., 1996. — № 96/2. — С. 20.
Стратиева О.В., Ланцов А.А., Арефьева Н.А. Экссудативный средний отит. Уфа,
Семенов Ф.В. Лазерная хирургия среднего уха. Краснодар, 2005.
Toe M. Руководство по хирургии среднего уха. Перевод с англ. Томск, 2004.
Deguine Ch., Pulec I. Long test ventilation myringostomy // Ear, Nose, Throut lour. — 1993. —
Vol.72. — Р. 327
Gates G.A., Avery C.A., Cooper I.C. et al. Chronic secretory otitis media: effects of surgical
management // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1989. — Vol. 98. — P. l–31.
Paparella M., Froymovich O. Surgical advances in treating otitis media // Ann. Otol. Rhinol.
Laryngol. — 1994. — Vol. 109 (3). — P. 49–53.
Recent Advances in Otitis Media // Proceeding of the Eighth Symposium, June 3–7, 2003, Ft.
Lauderdale, Florida.
АНТРОМАСТОИДОТОМИЯ
СИНОНИМЫ
Простая трепанация сосцевидного отростка, антротомия.
ОБОСНОВАНИЕ
С учётом сложной топографической анатомии сосцевидного отростка при остром
гнойно-деструктивном его поражении возможно развитие тяжёлых, угрожающих
жизни осложнений (отогенные внутричерепные осложнения — менингит, тромбоз
сигмовидного синуса, абсцесс височной доли мозга и мозжечка, паралич лицевого
нерва, отогенные флегмоны шеи, медиастинит, сепсис). Своевременная
диагностика мастоидита и хирургическая санация сосцевидного отростка позволяет
предотвратить эти осложнения, а также рецидивирующий и хронический
воспалительный процесс в среднем ухе.
ЦЕЛЬ
• ликвидация гнойно-деструктивного процесса в сосцевидном отростке с
одновременным дренированием барабанной полости.
• предохранение организма от угрожающей опасности распространения инфекции
на мозговые оболочки, мозг, венозные синусы, канал лицевого нерва.
ПОКАЗАНИЯ
Абсолютные показания к неотложной операции:
• признаки развития внутричерепного осложнения — синустромбоза, менингита,
абсцесса мозга;
• деструктивная форма мастоидита, осложнённого субпериостальным абсцессом и
парезом лицевого нерва, отогенной флегмоной шеи;
• атипичные формы мастоидита (верхушечно-шейная, зигоматицит, петрозит),
опасные своими осложнениями.
Относительные показания:
• обнаружение на рентгенограмме признаков деструкции ячеистой структуры
сосцевидного отростка, безуспешность проводимой консервативной терапии;
• рецидивирующий характер воспалительных изменений сосцевидного отростка.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
При относительных показаниях к операции — тяжёлое общее соматическое
состояние больного, обусловленное поражением внутренних органов и систем
организма в связи с большим риском оперативного вмешательства. При наличии
абсолютных показаний, а именно угрожающих жизни отогенных осложнений
больного оперируют после проведения неотложных лечебных мероприятий в
соответствии с рекомендациями специалистов с последующим
послеоперационным ведением больного в условиях реанимационного отделения.
ПОДГОТОВКА
Она включает общее клиническое обследование больного, рентгенографию
височных костей в проекции Шюллера, при наличии сопутствующих соматических
заболеваний — консультации специалистов для предотвращения развития
возможных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. При
необходимости уточняют распространённость патологического процесса и степень
деструкции костной ткани сосцевидного отростка с помощью КТ височной кости,
также позволяющей визуализировать анатомические детали, осложняющие
проведение операции и приводящие к развитию серьезных осложнений
(предлежание сигмовидного синуса, разрушение lamina vitrea на границе со средней
и задней черепными ямками). Своевременное выявление данных особенностей
позволяет наиболее щадяще провести предстоящую операцию. Наряду с этим с
помощью КТ можно уточнить степень развития сосцевидного отростка, характер
пневматизации, оказывающий значительное влияние на развитие мастоидита.
При подозрении на опухолевый процесс или микотическое поражение среднего уха
для более точной дифференциации воспалительного процесса рекомендовано
проведение МРТ.
МЕТОДИКА
Операцию проводят под интубационным наркозом. Взрослых в ряде случаев
оперируют под местной анестезией, особенно при наличии противопоказаний к
проведению наркоза.
Для достижения поставленной цели производят удаление всей патологически
изменённой кости, широкое вскрытие ячеистой структуры сосцевидного отростка и
превращение их в одну общую полость, имеющую сообщение с барабанной
полостью через вход в сосцевидную пещеру.
Первый этап операции — вскрытие сосцевидной пещеры. Учитывая сложную
топографию среднего уха и близость жизненно важных отделов полости черепа,
очень важно чётко определить проекцию пещеры в пирамиде височной кости. Этой
проекцией служит треугольник Шипо, имеющий три стенки: верхняя стенка —
височная линия — соответствует основанию средней черепной ямки, передняя
стенка — передний край сосцевидного отростка, задняя стенка —
перпендикулярная линия, проведенная от височной линии к верхушке
сосцевидного отростка. Наиболее важное значение имеет верхняя стенка
треугольника Шипо, которую определяют по скуловому отростку височной кости,
верхней стенке наружного слухового прохода и заушной горизонтальной складке, а
после разреза и отсепаровки мягких тканей заушной области — по spina suprameatum
Henle и направлению височного гребня сосцевидного отростка.
Проекционные линии, которыми пользуются у взрослых, неприменимы для детей
грудного и раннего детского возраста, так как расположение их меняется в связи с
развитием сосцевидного отростка. У новорождённых и детей первого полугодия
жизни spina suprameatum Нenle не развит, височный гребень не выражен, поэтому
при операции ориентируются по задневерхнему краю барабанного кольца,
продолжению кзади корня скуловой дуги. Чем меньше возраст ребенка, тем выше
расположена сосцевидная пещера (рис. 8-24).
Рис. 8-24. Положение сосцевидной пещеры в различные возрастные периоды. 1 —
у новорождённых; 2 — в возрасте 5–10 лет; 3 — в возрасте старше 15 лет и у
взрослых.
Дугообразным заушным разрезом, отступив примерно на 0,5 см от линии
прикрепления ушной раковины, после отсепаровки мягких тканей обнажают
кортикальный слой сосцевидного отростка. Разрез стараются сделать не слишком
низкий во избежание ранения задней ушной артерии. Длина разреза 5–6 см. При
проведении разреза следует также обратить внимание на предохранение от травмы
области шилососцевидного отростка, чтобы не поранить выходящий здесь из
костного канала лицевой нерв. Нижнюю треть разреза делают вертикально во
избежание ранения околоушной железы (при высоком стоянии её верхнего полюса)
и последующего образования свища. При субпериостальных абсцессах в
зависимости от степени распространённости очага на чешую или область скулового
отростка разрез производят соответственно выше и более кпереди. Рекомендуют
делать его на месте наибольшего выпячивания, со всеми предосторожностями,
предварительно обложив операционное поле салфетками. Операция значительно
облегчается, если есть свищи в кортикальном слое или если после удаления
кортикального слоя выделяется гной.
После отсепаровки надкостницы расширяют операционное поле с помощью
ранорасширителя типа « Лира», тщательно осматривают кость: если есть фистула, её
осторожно расширяют острой ложкой Фолькманна. При поднадкостничных
абсцессах развиваются довольно большие поражения кортикального слоя. Мягкие
ткани могут оказаться инфильтрированными, периост обнажённым, кортикальный
слой изъеденным, кость размягчённой, рыхлой. При некрозе кортикального слоя
кость кровоточит, её можно снять костной ложкой целыми сегментами. После
снятия желобоватым долотом или бором кортикального слоя убеждаются, что
вскрытая полость — сосцевидная пещера. С помощью пуговчатого зонда проверяют
костные стенки вскрытой полости: если не определить верхнюю костную стенку,
возможно попадание в среднюю черепную ямку; если не определить заднюю
костную стенку, возможно попадание в заднюю черепную ямку. При этом
необходимо иметь в виду возможность кариозного разрушения этих костных стенок
сосцевидной пещеры. Это образование имеет три чётких признака: все его стенки
костные; присутствуют вход в сосцевидную пещеру и выступ горизонтального
полукружного канала.
Затем, расширяя трепанационное отверстие, одновременно широко вскрывают с
удалением патологически изменённой кости, грануляций, секвестров и приступают
к удалению кариозно измененных костных перегородок между ячейками
сосцевидного отростка вместе с патологическим субстратом — кариозной костью,
секвестрами и грануляциями. Для профилактики осложнений в послеоперационном
периоде необходимо тщательно удалить больную кость и грануляции.
Выскабливание острой ложкой производят тщательно и осторожно, с учетом
топографических условий, чтобы не поранить твёрдую мозговую оболочку, канал
лицевого нерва, латеральный полукружный канал и сигмовидный синус.
Необходимо вскрытие всех групп ячеек, в том числе хорошо развитых клеток в
области основания скулового отростка над наружным слуховым проходом. Края
костной раны сглаживают ложкой Фолькманна или фрезой и промывают
антисептическим раствором (рис. 8-25).
Рис. 8-25. Этапы антромастоидотомии. А — после отсепаровки мягких тканей
заушной области обнажён кортикальный слой сосцевидного отростка; хорошо
визуализированы crista mastoideus (1) и spina suprameatum Henle (2). Б — вид
послеоперационной полости после антромастоидотомии.
Элиминацию гнойного очага в сосцевидном отростке завершают снесением задней
стенки наружного слухового прохода до уровня ампулы латерального полукружного
канала, однако с сохранением барабанного кольца. Выполняют также пластику
задней кожной стенки слухового прохода, лоскут подшивают в нижнем углу раны.
Это создаёт предпосылки для последующего закрытого ведения операционной
раны.
Полость после операции выполняют тампоном с синтомициновой эмульсией или с
левомиколем, иногда используют йодоформ или хлороформ (нельзя применять при
обнажении кариозным процессом или по ходу операции твёрдой мозговой
оболочки средней или задней черепной ямки, так как может возникнуть
раздражение этой оболочки с усилением головной боли и многократной рвотой).
При выраженном гнойно-деструктивном процессе предпочтительно открытое
ведение раны. Заживление операционной раны вторичным натяжением
происходит обычно к 15–20-му дню после операции.
Если планируют закрытый способ ведения операционной раны, на рану
накладывают первичный шов, оставляют небольшой выпускник в нижнем отделе
или дренажную трубку для последующего промывания антисептическими
растворами. Просвет полости после тщательного удаления патологического
субстрата заполняют консервированными материалами биологического
происхождения — костной стружкой, мышечной тканью, криоконсервированным
рёберным аллохрящом, кожей взрослого донора, костным аллобрефоматериалом и
твёрдой мозговой оболочкой плода, стерилизованными в водном растворе
антибиотиков и хранимыми в асептических условиях при температуре –10 °C. В
некоторых случаях просвет операционной раны заполняют лекарственными
средствами (висмут-вазелиновой пастой, висмут-йодоформенной пастой,
сульфаниламидами, антибиотиками). В зависимости от условий кровоснабжения
одни аллотрансплантанты в последующем оссифицируются, другие
обызествляются, частично рассасываются или замещаются рубцовой тканью. Этому
варианту лечения отдают предпочтение в случаях необходимости последующего
проведения операций, направленных на улучшение слуха. Недостатки закрытого
ведения послеоперационной полости в этих случаях — антигенная активность и
дополнительные токсические свойства биоматериала после обработки
антисептическими средствами. Закрытое ведение послеоперационной раны
противопоказано при внутричерепных отогенных осложнениях.
При осложненном течении мастоидита с поражением твёрдой мозговой оболочки в
области крыши необходимо тщательно осмотреть поражённый участок, удалить
грануляции.
При мастоидите, осложнённом тромбофлебитом сигмовидного синуса и
перисинуозным абсцессом, после тщательного удаления патологически изменённой
кости и вскрытия всех клеток сосцевидного отростка проводят широкое обнажение
сигмовидного синуса. Если стенки синуса не изменены, то операция на этом
заканчивается. Если присутствуют воспалительные изменения наружной стенки
синуса или если синус вместо своей нормальной синеватой окраски имеет красный,
белый, сероватый или чёрный цвет, особенно при подозрении на формирование в
просвете синуса тромба, проводят его пробную пункцию (рис. 8-26). Пункцию
производят шприцем с соблюдением асептики и некоторых предосторожностей.
Иглу вводят под острым углом к стенке синуса, срез иглы должен быть обращён
кнаружи. Получение крови при отсасывании её шприцем указывает только на
отсутствие тромба в данном участке, и для окончательного суждения о состоянии
синуса нужно произвести 2–3 укола в различных участках. Если кровь при первой
пункции не оказывается в шприце, то диагноз тромбоза не вызывает сомнений.
Появление в шприце при отсасывании гнойной жидкости указывает на гнойное
расплавление части тромба. Для удаления тромба наружную стенку синуса
разрезают на протяжении соответственно намечающейся величине тромба, после
чего обнажённый тромб захватывают и извлекают. Во избежание сильного
кровотечения одновременно из обоих отрезков синуса тромб удаляют в два приёма:
сначала выделяют верхний конец, затем нижний. Ассистент в это время держит
наготове большой тампон для быстрого сдавления стенок синуса и остановки
кровотечения. Стараются удалить наиболее инфицированную центральную часть
тромба. Для полного удаления тромба при его большом размере трепанационную
рану расширяют кверху и кзади вплоть до конца тромба, а также книзу и кпереди до
луковицы яремной вены. Если и при этом кровь из нижнего отрезка не изливается,
производят дополнительно операцию перевязки яремной вены. В последующем
формируется полная облитерация просвета синуса в зоне операции.
Рис. 8-26. Пункция сигмовидного синуса.
При мастоидите, осложнённом отогенным абсцессом височной доли мозга,
долотом сносят tegmen antri. При обнаружении изменения мозговой оболочки
(краснота, выпячивание мозга, отсутствие пульсации) производят пробную
пункцию мозга при помощи толстой и длинной иглы на глубину до 3–4 см во
избежание попадания в желудочки мозга. При получении гноя при аспирации по
направлению иглы крестообразно разрезают твёрдую мозговую оболочку и
мозговое вещество вплоть до абсцесса; после удаления гноя в полость абсцесса
вводят дренаж. При абсцессах мозжечка широко обнажают мозговые оболочки в
области задней черепной ямки.
Непременное условие при антромастоидотомии — использование хирургического
микроскопа для ревизии фаллопиева и горизонтального полукружного каналов.
Послеоперационное лечение
Цель послеоперационного ведения больных — прекращение гнойного процесса в
среднем ухе и заполнение операционной раны репаративной грануляционной
тканью, которая в последующем превращается в рубцовую ткань.
Лечебные мероприятия планируют с учётом общего состояния, степени поражения
среднего уха и других органов, характера возникших осложнений. В
послеоперационном периоде обязательно проводят антибактериальную терапию.
Целесообразно до получения результатов исследования микрофлоры отделяемого из
уха назначение двух антибиотиков, чтобы максимально охватить возможный спектр
потенциальных возбудителей. При неосложнённых формах мастоидита
предпочтение отдают пероральной антибиотикотерапии. Считают целесообразным
использование амоксициллина + клавулановой кислоты (ингибитор β-лактамаз),
амоксициллина + клавулановой кислоты и цефалоспоринов II–III поколения
(цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефтибутен, цефуроксим, цефтриаксон,
цефотаксим и др.). Эту комбинацию антибиотиков оценивают как универсальную
для подавления наиболее вероятных возбудителей острого среднего отита,
осложненного мастоидитом. Последующую коррекцию антибактериальной терапии
проводят с учётом результатов бактериологического исследования отделяемого из
уха.
При осложнённых формах мастоидита в терапию включают фторхинолоны
(ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) и цефалоспорины
парентерально.
При выделении синегнойной палочки используют интестибактериофаг
(аэрогинозобактериофаг) внутрь и местно — на турундах в послеоперационную
полость; октенисепт
(орошение операционной раны); пиперациллин (вводят
внутривенно медленно); тикарциллин, ципрофлоксацин, гентамицин, офлоксацин,
цефтазидим.
При лечении используют детоксицирующую внутривенную терапию, иммунные
препараты, при показаниях — современные антифунгальные средства.
Открытое ведение послеоперационной раны имеет ряд преимуществ в связи с
возможностью постоянного визуального контроля за течением репаративного
процесса и возможностью свободного применения лекарственных средств
направленного действия, стимулирующих регенерацию.
Первую перевязку с удалением тампона производят при нормальном течении на 2–
3-й день у взрослых и на 5–6-й день у детей, затем через день до полного
заживления операционной раны. В случаях разрушения кариозным процессом lamina
vitrea средней или задней черепной ямки с обнажением её твёрдой мозговой
оболочки в послеоперационном периоде возможно появление рвоты и усиление
головной боли вследствие давления тампона на твёрдую мозговую оболочку. При
этой ситуации, а также в случаях гипертермии или усиления воспалительной
реакции окружающих тканей тампон удаляют в более ранние сроки независимо от
даты операции. Если по ходу операции проводили вскрытие сигмовидного синуса,
первая перевязка с удалением тампона из послеоперационной полости проводится
не ранее десятого дня после операции. В первые послеоперационные дни проводят
только смену поверхностных слоёв повязки.
При очень медленном и вялом гранулировании операционной раны применяют
стимулирующие меры общего и местного характера (мазь Вишневского, ируксол
для очищения раны от гнойно-некротического содержимого, иммунопрепараты —
виферон
, антистафилококковую плазму для местного применения; мази певарил
травоген
, левосин
и др.).
При бурном избыточном росте грануляций по краям операционной раны их
удаляют конхотомом или выскабливают ложкой Фолькманна, прижигают для
предупреждения формирования отшнуровавшихся полостей и карманов вследствие
образования спаек и перемычек.
Возможно бестампонное ведение послеоперационной раны при использовании
коллагеновых губок фирмы «Биоткол» с различными лекарственными добавками
(метилурацил
, химотрипсин, ацетилцистеин); это мягкие, эластичные, хорошо
моделирующиеся губчатые пластины с хорошей адгезией к стенкам
послеоперационной полости; они лизируются самостоятельно; их вводят в виде
полосок для рыхлой тампонады полости. Для бестампонного ведения
послеоперационной полости сосцевидного отростка также успешно используют
абсорбирующие гидрофильные пленки МАГ НПО «Экран», обладающие высокими
абсорбирующими свойствами и содержащие в качестве лечебного агента
антисептики, антибиотики, анальгетики и различные стимуляторы регенерации
(диоксидин
, тримекаин, нитрат серебра, репарант прополис
и др.).
Использование этих абсорбирующих лечебных материалов обеспечивает местное
пролонгированное действие направленного действия лечебных препаратов,
исключают необходимость повторных болезненных манипуляций по смене
тампонов в послеоперационной ране. Бестампонный метод ведения операционной
раны сосцевидного отростка особенно показан в случаях разрушения кариозным
процессом или по ходу операции средней и задней черепных ямок с обнажением
твёрдой мозговой оболочки.
Для ускорения заживления послеоперационной раны сосцевидного отростка в
комплексе терапии широко используют гелий-неоновый и НИАГ-лазер. Режим
работы, мощность, экспозиция и, следовательно, энергия, полученная очагом
воздействия, — величины переменные, их определяют исходя из объема
патологической ткани, её расположения, близости к лабиринтной капсуле и стенке
канала лицевого нерва. При лечении лазером «закрытых» полостей в раннем
периоде санирующего хирургического вмешательства для подведения лазерного
излучения используют двойной полиэтиленовый шунт, фиксируемый в полости во
время операции и укрепленный кетгутом в мягких тканях заушной области.
Заживление наступает вторичным натяжением обычно на 3–4-й неделе
послеоперационного периода. Излечением считают полное закрытие операционной
раны и купирование воспалительного процесса среднего уха. В редких случаях
накладывают вторичный шов на рану.
У новорождённых и детей первого полугодия жизни из ячеек сосцевидного
отростка развит только, при гнойно-деструктивном поражении которого
производят антротомию, преимущественно под интубационным наркозом. В
исключительных случаях, когда риск проведения наркоза превышает риск
хирургического вмешательства, антротомию проводят под местной анестезией.
Разрез мягких тканей делают особенно осторожно, послойно из-за опасности
ранения мозговых оболочек и поверхностно расположенного вне канала лицевого
нерва. Ввиду недоразвития и тонкости кортикального слоя вскрытие производят
щадящим безмолотковым способом с помощью стамески Воячека или костной
ложкой Фолькманна в области верхнезаднего отдела барабанного кольца наружного
слухового прохода (spina suprameatum в этом возрасте не развит). Ведение
послеоперационной раны — исключительно открытым методом до полного её
заживления.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
По характеру обнаруженных на операционном столе патологических изменений и
их локализации определяют клиническую форму мастоидита и возможность
развития осложнений. Для профилактики этих осложнений намечают объём
необходимых дополнительных исследований, в зависимости от результатов
которых назначают соответствующее лечение. Обязательно проводят
гистологическую верификацию удалённого патологического субстрата для
проведения чёткой дифференциальной диагностики с микотическим поражением
среднего уха, остеодисплазией височной кости (моно- или полиоссальной),
новообразованием среднего уха (доброкачественным или злокачественным),
лангенгарсово-клеточным гистиоцитозом и другими заболеваниями.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Гистологического исследования послеоперационного патологического материала
вполне достаточно для уточнения степени и характера поражения ячеистой
структуры сосцевидного отростка.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ
Своевременная диагностика деструктивного процесса в ячеистой структуре
сосцевидного отростка и его осложнений; рациональное анестезиологическое
обеспечение; достаточная квалификация хирурга, строгое соблюдение правил
асептики при ведении послеоперационного периода; тщательное
предоперационное обследование и подготовка больных с учётом сопутствующих
заболеваний других органов, которые могут осложнить проведение хирургического
вмешательства и лечение в послеоперационном периоде; достаточное техническое
оснащение операции.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Опасность поражения лицевого нерва в области задней стенки слухового прохода и
в месте выхода его из фаллопиева канала через шилососцевидное отверстие,
опасность повреждения горизонтального полукружного канала, расположенного на
медиальной стенке входа в сосцевидную пещеру, с развитием лабиринтита;
нагноение операционной раны с распространением воспалительного процесса на
сигмовидный синус и мозговые оболочки средней и задней черепных ямок; сильное
кровотечение из сигмовидного синуса при его травме.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
При крайней тяжести состояния, связанной с поражением внутренних органов или
систем организма, с учётом высокого риска хирургического вмешательства под
наркозом, в исключительных случаях при деструктивной форме мастоидита,
осложнённого субпериостальным абсцессом, допускают консервативное лечение с
вскрытием и дренированием абсцесса, парамеатальным введением
антибактериальных препаратов на фоне массивной парентеральной
антибактериальной и детоксической терапии. Однако этот вид лечения
противопоказан при отогенных внутричерепных осложнениях, когда необходимо
максимально тщательное устранение гнойно-деструктивного процесса, в ряде
случаев с обнажением полости черепа и пункцией сигмовидного синуса и вещества
мозга.
Дополнительные сведения (при необходимости). При мастоидите, осложнившем
течение хронического среднего отита, производят радикальную операцию на
среднем ухе; при этом антромастоидотомия будет первым этапом операции.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Пальчун В.Т., Магомедов М.М., Лучихин Л.А. Оториноларингология. М.:Литера, —
2002. — С. 408–416.
Самбулов В.И. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения
хронического гнойного среднего отита у детей / Автореферат диссертации д.м.н. —
М. — 2003. — С. 47.
Устьянов Ю.А. Методика эндаурального дренажа антрума. // Вестник
оториноларингологии — 2005. — № 6 — С. 56–59.
Шадыев Х.Д., Ульянов Ю.П. Острый средний отит. М.:Русский врач — 2006. —
С. 112.
Chole R.A., Donald P.S. Petrous apicits: symptomatology, patology and management. /
Abstracn in Sacramento skull base surgery symposium, University of California. Sacramento —
December 1995
Ghaffar F.A, Wördemann M, McCracken GH Jr.. Acute mastoiditis in children. / A
seventeen-year experience in Dallas, Texas. Pediatr Infect Dis J. — 2001. — Vol. 20. – P.
Go C. and other Intracranial complications of acute mastoiditis, Int. J.Pediatr. Otorhinolaryngol.
— 2000. — Vol. 52. – P. 143–148.
Jacson D.G. and other Brain herniation into middle ear and mastoid: concept in diagnosis and
surgical management // Am.J.Otol. 18 — 1997. — P. 198–206.
Luntz M, Brodsky A, Nusem S, Kronenberg J. et al. Acute mastoiditis-the antibiotic era / A
multicenter study. Int J. Pediatr Otorhinolaryngol — 2000 — Vol. 57. – P. 1-9.
САНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГНОЙНОМ СРЕДНЕМ
ОТИТЕ
ОБОСНОВАНИЕ
Распространённость хронического гнойного среднего отита до настоящего времени
остаётся высокой — 13,7–20,9 на 1000 населения. Хронический гнойный средний
отит в структуре лор-заболеваемости занимает от 15,7 до 22,4%. Удельный вес
холестеатомы при хроническом гнойном среднем отите составляет от 23,7% до
63%. Костную резорбцию при отите с холестеатомой, по данным ряда авторов,
обнаруживают в 78,8% случаев. Поэтому на современном этапе любой пациент,
страдающий хроническим гнойным средним отитом, — потенциальный кандидат
на оперативное лечение. И чем раньше оно будет произведено, тем больше шансов
на полное излечение среднего отита и восстановление (или сохранение) слуховой
функции. Консервативная терапия у больных с хроническим гнойным средним
отитом целесообразна в течение 1–3 мес как подготовка пациента к хирургическому
вмешательству, служащего основным методом лечения данного заболевания.
Однако хирургическое лечение применяют только у 45,0–54,2% больных
хроническим гнойным средним отитом, из них у 77% — радикальную санирующую
операцию. Развитие микрохирургии среднего уха диктует одновременно (или
вторым этапом) с ранней санацией очага воспаления, слухосохраняющий и
реконструктивный принцип операций на ухе. Радикальные операции на среднем
ухе постепенно заменяют щадящим санирующим вмешательством. В то же время
выбор методики операции индивидуален, зависит от длительности хронического
гнойного среднего отита, степени распространённости и выраженности
патологического процесса, анатомических особенностей сосцевидного отростка,
степени слуховых нарушений, состояния слуховой тубы, внутричерепных и
лабиринтных осложнений, от квалификации хирурга и наличия современной
аппаратуры.
ЦЕЛЬ
Цель санирующих операций на среднем ухе — ликвидация очага инфекции в
среднем ухе для профилактики и коррекции тугоухости, предупреждения отогенных
осложнений.
ПОКАЗАНИЯ
• Лабиринтные и внутричерепные осложнения у больных с хроническим гнойным
средним отитом, при которых применяют срочное хирургическое лечение.
• Обострение хронического гнойного среднего отита (эпи- и эпимезотимпанита) с
кариесом и холестеатомой (лечение в этом случае отсроченное, после проведения
предоперационной консервативной подготовки).
• Вялотекущий хронический гнойный средний отит, «сухой» средний отит и его
последствия (плановое лечение).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказаний к оперативному вмешательству при внутричерепных
осложнениях у больных с хроническим гнойным средним отитом не существует.
Относительные противопоказания к операции:
• наличие общих острых или тяжёлых хронических заболеваний;
• глухота противоположного уха.
ПОДГОТОВКА
Подготовка больного к оперативному вмешательству включает в себя обследование
пациента и проведение предоперационного лечения, что позволяет купировать
воспалительный процесс в среднем ухе, определить его распространение,
состояние внутреннего уха и выбрать адекватную методику хирургического
вмешательства.
Обследование больного предусматривает:
• общеклинические исследования [клинический анализ крови, общий анализ мочи,
анализ крови по Вассерману, на ВИЧ, гепатиты B и С, биохимический анализ
крови, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиографию (ЭКГ)];
• сбор анамнеза;
• отомикроскопию;
• пороговую тональную аудиометрию;
• мазок из уха с последующим определением наличия патогенной флоры и её
чувствительности к антибиотикам;
• рентгенологическое исследование височных костей по Шюллеру и Майеру;
• КТ височных костей.
Цель предоперационного лечения заключается в превращении «текущего» уха в
«сухое» путём консервативных мероприятий, включающих ежедневную эвакуацию
экссудата из среднего уха и промывания с использованием слабых антисептиков
(0,5-1% раствор диоксидина
, 0,02% раствор хлоргексидина и др.),
транстимпанальное нагнетание неотоксичных антибиотиков (согласно результатам
бактериологического посева) в комбинации с глюкокортикоидами и
муколитическими препаратами (ацетилцистеин), использование противогрибковых
препаратов (растворы фукорцина
, хлорнитрофенола и др.), физиотерапия (в том
числе и лазеротерапию), кислородотерапия и воздействие на компоненты местного
и общего иммунитета. Хирургическое вмешательство на «сухом» ухе менее
радикально, позволяет правильно дифференцировать, сохранить жизнеспособные
элементы среднего уха и избежать ятрогенных осложнений. Консервативная
терапия оправдана как паллиативная у больных с тяжёлыми сопутствующими
заболеваниями.
МЕТОДИКА
Существует несколько видов санирующих операций на среднем ухе.
• Закрытые операции:
◊ тимпанопластика (с ревизией барабанной полости);
◊ аттикотомия (эпитимпанотомия) с последующей реконструкцией стенки аттика;
◊ антромастоидэктомия (кортикальная мастоидэктомия);
◊ раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой (интактная канальная
мастоидэктомия, тимпанопластика с комбинированным подходом).
• Частично открытые операции:
◊ аттикотомия;
◊ аттикоантротомия.
• Открытые операции:
◊ консервативно-радикальная операция (модифицированная радикальная операция,
консервативно-радикальная мастоидэктомия);
◊ радикальная общеполостная операция (классическая радикальная
мастоидэктомия);
◊ расширенная радикальная общеполостная операция.
Хирургическое вмешательство на структурах среднего уха желательно проводить
под общей анестезией с применением гипотонии. Чем больше предполагают объём
операции, тем больше необходимость в общей анестезии. Операции проводят с
использованием инструментов для операций на сосцевидном отростке, бор-
машины, операционного микроскопа и микроинструментария. В зависимости от
распространённости и интенсивности воспалительного процесса в среднем ухе,
пневматизации сосцевидного отростка используют эндауральный или заушный
хирургический подход (рис. 8-27). Преимущество эндаурального подхода в
этапности санации, щадящем отношении к тканям и более быстром репаративном
послеоперационном периоде. Преимущество заушного подхода в тщательности
санации клеток сосцевидного отростка и больших возможностях для
мастоидопластики. Пути доступа к структурам среднего уха могут быть
трансмеатальными и транскортикальными (рис. 8-28, 8-29).
Рис. 8-27. Разрезы кожи наружного слухового прохода (по М.Тосу, 2004). 1 —
вертикальный (по H. Heermann), 2 — межхрящевой, 3 — латеральный циркулярный
(по H. Heermann), 4 — медиальный циркулярный (по S. Rosen), 5 — медиальный
радиальный, 6 — латеральный радиальный, 7 — радиальный к полости ушной
раковины.
Рис. 8-28. Транскортикальный и трансмеатальный пути при эндауральном подходе
(по М.Тосу, 2004). Раковина оттянута кзади, обнажена верхнезадняя костная стенка
наружного слухового прохода посредством латерального (большая стрелка) и
переднего (маленькая стрелка) смещения кожи. Показаны транскортикальный (ТС) и
трансмеатальный (ТМ) пути, а также трансмеатальные пути для аттикотомии (А),
аттикоантротомии (АА) и мастоидэктомии (М).
Рис. 8-29. Транскортикальный и трансмеатальный пути для мастоидэктомии при
заушном подходе (по М.Тосу, 2004). Кожу слухового прохода смещают
ранорасширителем кпереди для обнажения верхнезадней костной стенки наружного
слухового прохода. Работу на кости проводят транскортикально (снаружи внутрь)
или трансмеатально (изнутри наружу). Показаны транскортикальный (ТС) и
трансмеатальный (ТМ) пути, а также трансмеатальные пути для аттикотомии (А),
аттикоантротомии (АА) и мастоидэктомии (М). Затемнённое округлое образование
– сигмовидный синус.
Тимпанопластика. Операция показана при хроническом «сухом» перфоративном
среднем отите и вялотекущем хроническом гнойном среднем отите с мукозитом.
Это вмешательство выполняют через наружный слуховой проход с использованием
ушной воронки или ранорасширителей. В начале деэпителизируют края
перфорации. После вскрытия барабанной полости интрамеатальным разрезом по
Розену производят ревизию всех её отделов (устья слуховой трубы, аттика, адитуса,
ретротимпанального кармана, гипотимпанума, цепи слуховых косточек и окон
лабиринта) с иссечением (или насечками) гиперплазированных отделов слизистой
мезогипотимпанума. Операцию заканчивают тимпанопластикой I–III типа по
Х. Вульштейну (оссикулопластикой и мирингопластикой) с использованием
аутотканей и биосовместимых материалов с дренированием барабанной полости
силиконовой трубкой под меатальным лоскутом (рис. 8-30). Пластические
материалы (аутофасция височной мышцы, аутохрящ ушной раковины) забирают
через дополнительные разрезы в заушной области.
Рис. 8-30. Классификация тимпанопластики по Х. Вульштейну: а — тип 1 (при
интактной цепи слуховых косточек — мирингопластика); б — тип 2 (при
разрушении или отсутствии рукоятки молоточка и сохранённом наковально-
стременном суставе); в — тип 3 (мирингоинкудопексия), г — тип 4 (экранирование
окна улитки).
Аттикотомия (эпитимпанотомия). Операция показана при деструктивном процессе
в аттикальной области при сохранённой натянутой части барабанной перепонки.
Выполняют её через наружный слуховой проход с использованием ушной воронки
или ранорасширителей. После вскрытия барабанной полости интрамеатальным
разрезом по Розену с помощью бора или долота удаляют латеральную стенку аттика
для ревизии этой области, слуховых косточек и их связочного аппарата. При
наличии ограниченной холестеатомы (кистозной), кариозных косточек все
патологические ткани удаляют в пределах здоровых, восстанавливают цепь
слуховых косточек (различными материалами) и удалённую латеральную стенку
аттика (закрытый вариант). При невозможности тщательного удаления
холестеатомы (стелющейся) из аттика область аттика оставляют открытой с
отграничением мезогипотимпанума и антрума аутофасциальным трансплантатом
для предотвращения распространения холестеатомы.
Антромастоидэктомия (кортикальная мастоидэктомия). Операция показана при
вялотекущем хроническом гнойном среднем отите с мукозитом, выраженных
ателектазах барабанной перепонки вследствие блока адитуса как этап санации.
Методика заключается в транскортикальном вскрытие клеток сосцевидного
отростка, антрума и ревизии адитуса. Операция служит начальным этапом любого
трансмастоидального вмешательства на среднем и внутреннем ухе, лицевом нерве.
Используют технику вскрытия сосцевидного отростка по Швартце или Л.Т. Левину.
Операцию заканчивают ушиванием заушной раны на дренажах для последующего
промывания её антисептиками.
Раздельная аттикоантротомия с тимпанопластикой (интактная канальная
мастоидэктомия, тимпанопластика с комбинированным подходом). Методика
показана при ограниченной холестеатоме и грануляциях в надбарабанном
пространстве и упорном вялотекущем хроническом гнойном среднем отите с
мукозитом. Операция заключается в раздельном удалении латеральной стенки
аттика и вскрытии клеток сосцевидного отростка и антрума с сохранением задней
стенки слухового прохода. На первом этапе интрамеатальным доступом по Розену
вскрывают барабанную полость, производят её ревизию с удалением
патологических тканей (рубцов, грануляций, холестеатомы, кариозных слуховых
косточек, утолщенной слизистой оболочки). Вторым этапом транскортикально
бором вскрывают клетки сосцевидного отростка и антрум. Обязательным условием
методики служит ревизия и расширение области входа в пещеру, вследствие
частого его блока. Операцию заканчивают различного вида тимпанопластикой, в
адитус устанавливают на 2 нед силиконовую плёнку для предотвращения
повторного его блока. На заушную рану накладывают наводящие швы. Заушную
рану в течение 2 нед ведут открыто для дренирования барабанной полости. В
настоящее время данную операцию выполняют редко из-за сложного для больного
послеоперационного периода.
Аттикоантротомия. Относят к группе вмешательств с частичным удалением задней
стенки. Операция показана при деструктивном процессе в аттикальной области и
антруме при сохранённой (или частично сохранённой) натянутой части барабанной
перепонки. Методика предусматривает расширение аттикотомии в заднем
направлении при трансмеатальном подходе. Для этого используют эндауральный
разрез по Геерманну (медиальный или латеральный циркулярный). После
наложения ранорасширителей и отсепаровки меатального лоскута открывают
задневерхнюю стенку слухового прохода. С помощью бора удаляют латеральную
стенку аттика и адитуса, после чего открывают антрум. Задневерхнюю стенку
слухового прохода также резецируют, что приводит к постепенному расширению
антрума (эндауральная операция по Л. Штакке). Операцию заканчивают пластикой
полости меатальным лоскутом. Трансмеатальный подход при склерозированном
сосцевидном отростке и маленьком антруме позволяет сформировать небольшую
мастоидальную полость, что обеспечивает быструю её эпителизацию. При
вскрытии барабанной полости производят её ревизию, удаляют патологические
ткани. Возможен реконструктивный этап (тимпанопластика I–IV типа по
Х. Вульштейну) с отделением мезогипотимпанума барабанной полости от общей
полости. Пластические материалы (аутофасция височной мышцы, аутохрящ козелка)
забирают через сделанный ранее доступ.
Консервативно-радикальная операция (модифицированная радикальная операция,
консервативно-радикальная мастоидэктомия). Операция показана при
деструктивном процессе в аттикоантральной области, распространённой
холестеатоме, лабиринтных осложнениях. Её осуществляют с помощью заушного
подхода и транскортикальным путём с использованием боров. Операция состоит из
следующих этапов: мастоидэктомия с обнажением анртума и аттика, удаление
задневерхней стенки слухового прохода и костного мостика (по Х. Швартце,
Л.Т. Левину или Л. Штакке), сглаживание шпоры лицевого нерва с удалением
патологических тканей и максимальным сохранением элементов барабанной
полости. При диагностике фистулы полукружного канала в условиях выраженного
воспаления предпочтительно сохранять фрагмент матрикса холестеатомы в этой
области для профилактики лабиринтита. В других случаях возможна пластика
фистулы аутотканями (аутохрящ, аутомышца). При сохранённой лабиринтной
функции для предотвращения лабиринтных расстройств вследствие фистулы
показана лазеродеструкция лабиринта. Методику можно дополнить и
реконструктивным этапом (тимпанопластика III–IV типа по Х. Вульштейну,
мастоидопластика) с отделением мезогипотимпанума барабанной полости от общей
полости. Успешному проведению мастоидопластики способствуют тщательное
удаление холестеатомы, кариозной кости, вскрытие мелких клеток с удалением
слизистой оболочки. Операцию заканчивают формированием кожных лоскутов из
слухового прохода и пластикой ими сформированной полости. Заушную рану
ушивают.
Радикальная общеполостная операция (классическая радикальная мастоидэктомия).
Относится также к группе вмешательств с удалением задней стенки. Показания и
объём работы с костной тканью сосцевидного отростка те же, что и при
консервативно-радикальной операции. Однако находящиеся в барабанной полости
структуры удаляют (остатки барабанной перепонки, слуховые косточки, слизистая
оболочка), иногда с пломбировкой устья слуховой трубы. В классическом виде
операцию выполняют редко, так как щадящее отношение к тканям оставляет
перспективу больным на улучшение слуховой функции.
Расширенная радикальная общеполостная операция. Её выполняют при
внутричерепных и лабиринтных осложнения у больных с хроническим гнойным
средним отитом. Используют заушный подход с обнажением площадки
сосцевидного отростка. С помощью боров вскрывают все клетки сосцевидного
отростка, антрум, аттик, удаляют задневерхнюю стенку слухового прохода, костный
мостик, сглаживают шпору лицевого нерва, удаляют цепь слуховых косточек,
барабанную перепонку, обнажают твёрдую мозговую оболочку средней и задней
черепной ямки и сигмовидный синус. Дальнейшие этапы операции и ведение
послеоперационной раны зависят от вида осложнения.
Послеоперационный уход
Санирующую операцию на среднем ухе в любом её варианте заканчивают
выстиланием стенок созданной полости и слухового прохода полосками
перчаточной резины или силикона с последующей рыхлой тампонадой ватными
шариками, турундами, желатиновой губкой, пропитанными антибиотиком или
антисептиком, что облегчает перевязки пациентов. В послеоперационном периоде
пациентам в зависимости от общего состояния назначают дезинтоксикационную
(5% раствор глюкозы, гемодез
) и дегидратационную (40% раствор глюкозы,
маннитол) терапию, антибиотикотерапию (с учётом чувствительности выделенной
патогенной флоры), анальгетики в течение 7–10 дней. Из послеоперационной
полости и слухового прохода постепенно снимают тампонаду к 7–10 дню. В
дальнейшем используют витаминотерапию, местное лечение (3% спиртовой
раствор борной кислоты, растворы фукорцина
, хлорнитрофенола
, мази
преднизолона, триамцинолона, неомицина + флуоцинолона ацетонида,
инсуфляции трибромфенолята висмута, преднизолона, хлорамфеникола) и
физиотерапию (в том числе и лазеротерапию). При тимпанопластике обязательно
проведение электростимуляции мышц слуховой трубы до 10 дней. Сроки
госпитализации — от 10 до 21 дня в зависимости от объёма оперативного
вмешательства и состояния пациента.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Развитие функциональной хирургии уха внесло коррективы в способы санирующих
операций на среднем ухе и их результаты. Выполнение радикальной
общеполостной операции даёт хороший санирующий эффект, но ведёт к ухудшению
слуховой функции. Расширение показаний к консервативно-радикальной операции
и некачественное её выполнение снижает санирующий эффект при сохранении
слуха. Внедрение санирующих операций закрытого типа позволило улучшить слух у
многих больных, но увеличилась частота рецидивирующих холестеатом
(резидуальных и рекуррентных). Наилучших функциональных результатов можно
достигнуть при тимпанопластике I типа по Х. Вульштейну, в то же время
анатомический результат — лишь у 75–90%. Повторные операции у больных с
хроническим гнойным средним отитом показаны не ранее 6 мес после первой
операции, их производят с целью санации, ревизии или улучшения слуха.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Эффективность хирургического лечения больных с хроническим гнойным средним
отитом в первую очередь зависит от интенсивности воспалительного процесса в
среднем ухе. Вынужденное оперативное вмешательство в период обострения
предусматривает только санацию среднего уха, выполнение его технически сложно
из-за плохой визуализации структур на фоне кровотечения, что повышает риск
возникновения осложнений. На эффективность тимпанопластики при хроническом
гнойном среднем отите влияет наличие мукозита, недостаточное кровоснабжение
трансплантата, нарушение тубарной функции. Немаловажные факторы —
квалификация хирурга и применение во время операции современной оптики. На
эффективность любой методики влияет правильный её выбор и тщательное
выполнение.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Сохранение или возобновление отореи (у 7–50% больных).
• Рецидив холестеатомы. Резидуальную холестеатому (вследствие оставления части
матрикса) независимо от применения оптики наблюдают как после открытых (у
17% больных), так и после закрытых (у 13% пациентов) операций. Рекуррентная
холестеатома (вследствие сохранения и создания условий для образования
эпидермальных карманов) более присуща закрытым методикам и встречаются в 5–
35% случаев. Больным с хроническим гнойным средним отитом и холестеатомой, у
которых использовали закрытый вариант хирургического вмешательства, через 6–
12 мес показана плановая ревизия полостей среднего уха для исключения рецидива
холестеатомы.
• Кохлеарные нарушения (в 9,7% случаев). В ближайшем периоде могут быть
обратимыми, но требуют интенсивной внутривенной терапии, плазмофереза с
ультрафиолетовым облучением крови.
• Вестибулярные нарушения. В ближайшем периоде возникают как следствие
манипуляций в области окон лабиринта и операционных находок (фистула).
Требуют интенсивной внутривенной терапии.
• Парез и паралич лицевого нерва. При отсутствии интраоперационного
повреждения канала лицевого нерва требуют интенсивной внутривенной терапии.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Консервативная терапия и постоянное наблюдение у больных с хроническим
гнойным средним отитом и тяжёлой сопутствующей соматической патологией.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Стратиева О.В. Клиническая анатомия уха. СПб.: СпецЛит, 2004. — 271 с.
Тарасов Д.И., Фёдорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.:
Медицина,1988. — 286 с.
Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. Томск, 2004. – Том 1–2.
Люлько В.К., Марченко В.М. Атлас операций на ухе. К.: Здоровья, 1989. — 211 с.
Вульштейн Х. Слухоулучшающие операции. М.: Медицина, 1972. — 421 с.
Ballantyne J., Groves J. Diseases of the ear, nose and throat. The ear. Scott-Brown’s IY
edition, 1979. — Vol. 2. — P. 1003.
Swartz J., Harnsberger H. Imaging of the temporal bone. New York, 1998. — P. 489.
Miglets A., Paparella M., Saunders N. Atlas of ear surgery. St. Louis: Mosby, 1986.
СЛУХОУЛУЧШАЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ
Слухоулучшающие операции — хирургические вмешательства на ухе, выполняемые
с целью улучшения слуха. При этом используют сохранившися элементы
звукопроводящего аппарата среднего уха, а в случае их частичной или полной
утраты производят реконструцию транформационной системы с помощью
различных материалов: аутогенных, аллогенных или современных биоинертных
материалов.
СИНОНИМЫ
Реконструктивную операцию при хроническом гнойном среднем отите обозначют
термином «тимпанопластика». Реконструция цепи слуховых косточек, называемая
оссикулопластикой, входит в состав тимпанопластики.
ОБОСНОВАНИЕ
Возможность хирургического восстановления звукопроводящих структур среднего
уха, поражённых воспалительно-деструктивным процессом, а также улучшения
качества жизни благодаря повышению социальной адаптированности пациента. В
то же время тимпанопластика содержит санирующий компонент при лечении
хронического гнойного среднего отита, так как при закрытии перфорации
восстанавливается нормальный градиент давления в барабанной полости, что
препятствует попаданию инфицированной слизи из носоглотки в барабанную
полость через слуховую трубу.
ЦЕЛЬ
Улучшение слуха.
ПОКАЗАНИЯ
Тимпанопластика показана:
• как самостоятельное хирургическое вмешательство;
• как этап того или иного варианта санирующей операции на височной кости
(мастоидэктомии с удалением задней стенки наружного слухового прохода,
мастоидэктомии с сохранением или реконструкцией задней стенки наружного
слухового прохода, мастоидэктомии с сохранением костного «мостика», антротомии
и др.);
• как реконструктивное вмешательство после произведенной ранее санирующей
операции.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные противопоказания — тяжёлое общее состояние пациента,
внутричерепные и септические осложнения, облитерация слуховой трубы, глухота.
Относительные противопоказания — функциональный блок слуховой трубы,
рецидивирующая холестеатома, полная эпидермизация барабанной полости.
Вопрос об обострении хронического гнойного среднего отита как противопоказания
к тимпанопластике остается открытым. В настоящее время большинство
отоларингологов не считают обострение заболевания, проявляющееся
гноетечением, противопоказанием к операции.
ПОДГОТОВКА
В период подготовки к операции целесообразно провести консервативное лечение,
заключающееся в медикаментозной санации полостей среднего уха и улучшении
дренажной и вентиляционной функций слуховой трубы.
С этой целью проводят транстимпанальное нагнетание сосудосуживающих
(нафазолин 0,1%, эпинефрин 0,1%), антибактериальных препаратов широкого
спектра действия (ципрофлоксацин, метронидазол 0,5%), глюкокортикоидов
(дексаметазон 0,1%), а также местное противогрибковое лечение (туалет наружного
слухового прохода хлорнитрофенолом).
МЕТОДИКА
Выбор способа хирургического вмешательства преимущественно делают в процессе
операции с учётом операционных находок.
Большинство отохирургов в настоящее время стремятся к одномоментной
санирующей операции с тимпанопластикой, если имеется перспектива улучшения
слуха, даже несмотря на распространённую холестеатому и обострение гнойного
процесса.
Все варианты санирующих операций с тимпанопластикой необходимо выполнять
под наркозом, и лишь мирингопластика может быть выполнена под местной
анестезией. Тем не менее санирующую операцию под общим обезболиванием
целесообразно дополнять местной анестезией с целью анемизации операционной
раны. Анестезия производится по Plester — в заушную область и в стенки
наружного слухового прохода. Сначала анестетик вводят в преддверие наружного
слухового прохода, затем, после введения воронки, в точки на 3, 6, 9 и 12 ч. В
глубине наружного слухового прохода целесообразно вводить анестетик на границе
хрящевого и костного отделов. Введение нужно производить медленно, во
избежание отслойки кожи костного отдела наружного слухового прохода с
образованием кровяных булл. Для анестезии используют 4 мл 2% раствора
лидокаина с добавлением 3 капель 0,1% раствора эпинефрина. Анестезию удобнее
производить инсулиновым или двухмиллилитровым шприцем, при этом срез иглы
должен быть всегда повернут к кости.
Для хорошей анемизации сосцевидного отростка местную анестезию производят за
15–20 минут до разреза, то есть фактически перед введением пациента в наркоз.
Существует два основных подхода к среднему уху — ретроаурикулярный и
эндоауральный.
Ретроаурикулярный (заушный) подход. Преимущество доступа — хороший обзор и
доступность для ревизии всей клеточной системы сосцевидного отростка, в том
числе и верхушечных ячеек, хороший обзор переднего тимпанального угла,
тимпанального устья слуховой трубы, недостаток — худшая по сравнению с
эндоауральным подходом возможность осмотра окон лабиринта, стремени и
наковально-стременного сочленения.
Разрез производят до кости, отступив на 5 мм от заушной складки по всей длине
заушной складки. При проведении разреза в области верхушки сосцевидного
отростка необходимо пальпаторно определять нижний край сосцевидного отростка,
так как скальпель может соскользнуть с сосцевидного отростка и повредить лицевой
нерв в месте его выхода из шилососцевидного отверстия.
При заушном разрезе возможно формирование мышечно-надкостничного лоскута
для мастоидопластики.
В коже наружного слухового прохода целесообразно произвести медиальный
(расположенный на 7–8 мм латеральнее барабанного кольца) или латеральный
(расположенный на 12–14 мм латеральнее барабанного кольца) циркулярный
(поперечный) разрез между 6 и 12 ч, от краёв которого проводят радиальные
(продольные) разрезы до барабанного кольца с целью формирования меатального
П-образного лоскута. Лоскут в последующем используют для пластики
послеоперационной полости-укладки на костный «мостик» и область антрума. При
этом происходит блокирование адитуса со стороны мастоидальной полости. При
отслойке П-образного меатального лоскута до барабанного кольца происходит
формирование меатотимпанального лоскута. Под лоскутом хорошо обозревается
цепь слуховых косточек и окна лабиринта. Через разрез в задней стенке слухового
прохода производят ревизию переднего тимпанального угла и устья слуховой
трубы. В случае случайного отрыва меатального лоскута последний используют для
пластики послеоперационной полости так же, как и меатотимпанальный.
Эндоауральный (внутриушной) подход. Преимущество доступа — возможность
ревизии стремени, окон лабиринта, наковально-стременного сочленения, задней
перфорации или ретракции барабанной перепонки. Доступ удобен для удаления
небольших аттикальной и аттикоантральной холестеатомы. Недостаток доступа —
худшая, чем при ретроаурикулярном подходе, возможность осмотра переднего
тимпанального угла и ревизии клеточной системы сосцевидного отростка.
Большинство отохирургов предпочитают производить эндоауральный
межхрящевой разрез по Геерману в разных модификациях (тип А — длиной 1,5 см,
тип В — длиной 2,5 см и тип С — длиной 5–6 см, продолжающийся кзади по
заушной складке). Наложенные два ранорасширителя во взаимно-перпеникулярных
направлениях позволяют значительно расширить наружный слуховой проход.
Разрез по Геерманну чаще всего дополняют медиальным циркулярным разрезом от
12 до 6 ч по Розену, отступив на 4–5 мм от барабанного кольца, причем эти разрезы
могут оставаться как изолированными друг от друга, так и соединяться радиальным
(продольным) разрезом на 12 ч, что позволяет значительно расширить обнажение
кости верхней и задней стенок слухового прохода, spina suprameatica и planum
mastoideum с формированием малого меатотимпанального лоскута.
При проведении латерального циркулярного (поперечного) разреза от внутреннего
края разреза по Геерманну обнажают те же отделы наружного слухового прохода и
сосцевидного отростка и формируют большой меатотимпанальный лоскут.
Материалы для тимпанопластики
Наибольшее распространение получили аутотрансплантанты. Фасцию височной
мышцы берут кверху от завитка отдельным разрезом длиной 2–3 см при
эндоауральном подходе или продлением разреза кверху при ретроаурикулярном
подходе. После взятия фасции её необходимо лезвием очистить от мышечных и
жировых включений. Используют как свежую, так и подсушенную фасцию.
Надхрящницу козелка берут из разреза по своду козелка с его задней поверхности.
Можно также забирать надхрящницу с обеих (задней и передней) поверхностей
козелка. В связи с тем что надхрящница — более плотный материал, чем фасция,
для удобства укладки лоскута подсушивания надхрящницы не требуется.
Хрящ козелка можно взять как отдельным разрезом на 2–3 мм медиальнее свода
козелка, так и при разрезе по Геерманну. Хрящ козелка чаще используют для
палисадной тимпанопластики или оссикулопластики.
Надхрящницу и хрящ ушной раковины получают через дополнительный задний
разрез по задней поверхности между завитком и противозавитком или через
заушный разрез из области ладьевидной ямки. В первом случае хрящ получается
более тонким, а надхрящница более толстой, чем при втором разрезе. При разрезе и
заборе хряща между завитком и противозавитком на наружной поверхности ушной
раковины остается гематома и западение кожи на 2–3 мес.
Надкостницу сосцевидного отростка получают с его поверхности как при
эндоауральном, так и при ретроауральном доступе и помещают на барабанную
перепонку стороной, прилежавшей к кости.
Венозный трансплантат: для тимпанопластики используют подкожную вену
переднего края медиальной лодыжки. Её укладывают внутренней выстилкой к
барабанной перепонке.
Жировую ткань используют редко для закрытия точечных перфораций в виде
пробки.
Кожу слухового прохода и заушной области чаще используют как сандвич-
трансплантат при тимпанопластике хрящом, надхрящницей или фасцией. Кожа в
виде свободного лоскута или лоскута на ножке укладывается раневой поверхностью
на трансплантат и деэпителизированные остатки барабанной перепонки.
Аллогенные трансплантаты в настоящее время используют спорадически. К ним
относят амнион куриного яйца (его применяют чаще для закрытия острых
травматических перфораций), роговицу, твердую мозговую оболочку, брюшину,
перикард, хрящ, надхрящницу. Большинство отохирургов исходят из того, что для
тимпанопластики всегда имеется возможность получить достаточное количество
аутогенного материала без риска заражения пациента ВИЧ-инфекцией, гепатитом В
и С.
Особо следует остановиться на использовании хряща с надхрящницей ушной
раковины или козелка. В настоящее время показано, что функциональные
результаты операции с использованием эластичной неомембраны (фасции,
надхрящницы) и ригидной неомембраны (хряща) одинаковы. В то же время хрящ
имеет ряд преимуществ перед эластичными мембранами: лёгкость формирования по
заданной форме, лучшая приживляемость, низкий риск лизирования, отсутствие
риска образования ретракционных карманов и, как следствие, — резидуальной
холестеатомы. Хрящ значительно большее время, чем фасция, может оставаться без
васкуляризации.
При использовании хряща с надхрящницей ряд отохирургов используют следующий
прием. Хрящевой фрагмент ушной раковины берут в 2–3 раза больше размера
перфорации. С одной из сторон надхрящницу отсепаровывают и от периферии
смещают к центру хряща и оставляют фиксированной к хрящу на участке 1–2 мм² в
центре хряща в виде «бутона». Далее из хряща формируют лоскут по размеру
перфорации. Надхрящницу противоположной стороны отсекают вместе с краями
хряща по размеру перфорации. Хрящ укладывают на перфорацию или в просвет
перфорации, надхрящницу, собранную в центре хряща, расправляется и занимает
площадь, большую чем хрящ, тем самым дополнительно герметизируя место
соприкосновения хряща с барабанной перепонкой.
Хрящ также используют при палисадной тимпанопластике по Геерманну. Способ
состоит в укладке хрящевых полосок шириной 1 мм параллельно рукоятке
молоточка под тимпаномеатальный лоскут.
Общие принципы мирингопластики
В зависимости от положения лоскута по отношению к барабанной перепонке
различают несколько способов укладки лоскута.
• Лоскут уложен на остатки барабанной перепонки или фиброзное кольцо (onlay или
overlay), при этом возможна укладка лоскута после удаления эпителия:
◊ без закрывания трансплантата;
◊ с формированием кожных лоскутов, закрывающих трансплантат;
◊ с использованием сандвич-техники.
• Лоскут уложен под барабанную перепонку или под фиброзное кольцо (underlay).
Укладка лоскута можно производить:
◊ с формированием тимпаномеатального лоскута;
◊ без формирования тимпаномеатального лоскута;
◊ с использованием сандвич-техники.
• Лоскут введён в разрез барабанной перепонки (inlay). Данный способ не
существует как самостоятельный, его используют в том случае, если при
отсепаровке эпидермиса краев перфорации барабанной перепонки
(деэпителизации) эпидермис снимается без разрывов и повреждений по всей
окружности перфорации, что позволяет уложить лоскут на деэпителизированный
участок перепонки (onlay) и укрыть края лоскута отсепарованным эпидермисом.
• Край перфорации введён в разрез в лоскуте (способ можно назвать on-underlay). По
окружности хрящевого трансплантата производят разрез радиально к центру на
глубину 1–2 мм, при этом в центре две пластины хряща остаются соединёнными на
площади 2–3 мм², таким образом хрящевой трансплантат по форме напоминает
катушку. При этом диаметр хряща на 1–2 мм больше диаметра перфорации, а
сформированный при разрезе «сердечник» катушки соответствует диаметру
перфорации. При введении в просвет перфорации внутреннюю пластину катушки
заводят за перфорацию, а наружная пластина ложится на перфорацию. Способ
дополняют изложенным выше расправлением надхрящницы, собранной к центру
трансплантата.
• Комбинированный способ. Чаще его используют для улучшения трофики
свободного фасциального лоскута, когда в заднем отделе фасциальный лоскут
укладывают под меатотимпанальный лоскут, а в переднем отделе — на
деэпителизированную барабанную перепонку. Однако участок перфорации, где
способ underlay переходит в onlay, оказывается наиболее неблагоприятным для
приживления лоскута. В этом месте высока вероятность проникновения
эпидермиса в барабанную полость с формированием холестеатомы, а также
формирования реперфорации.
Важнейшее условие удачного приживления трансплантата — тщательно
выполненная деэпителизация краёв перфорации барабанной перепонки. При этом
важно удалить эпидермис не только с наружной поверхности, но и с края
перфорации путём иссечения, и с внутренней поверхности барабанной перепонки.
Особое внимание следует уделять возможности врастания эпидермиса в
барабанную полость с края перфорации, с рукоятки молоточка, припаянной к
промонториальной стенке или через краевую перфорацию. Вросший в барабанную
полость эпидермис чаще всего формирует в ней холестеатому. При краевой
перфорации для укладки лоскута необходимо удалить часть кожи наружного
слухового прохода до кости. Удалённую кожу можно сохранить в виде лоскута на
питающей ножке для укладки раневой поверхностью на неотимпанальный лоскут.
Для фиксации лоскута используют различные методики.
При onlay-пластике в случае если используют эластичный материал (фасцию или
надхрящницу), при небольших перфорациях достаточно снаружи уложить на лоскут
и барабанную перепонку перчаточную резину или силиконовые полоски. При
больших перфорациях для исключения западения лоскута в барабанную полость
последнюю следует выполнять рассасывающейся губкой.
При underlay-пластике барабанную полость во всех случаях следует выполнять
рассасывающейся губкой. Сверху лоскут укрывают перчаточной резиной или
силиконовыми полосками.
Использование хряща позволяет исключить западение лоскута в барабанную
полость, что освобождает от необходимости заполнения барабанной полости
рассасывающейся губкой. Наружный слуховой проход и послеоперационную
полость выполняют турундами, пропитанными неототоксичными антибиотиками.
ТИПЫ ТИМПАНОПЛАСТИКИ
Существуют различные классификации типов тимпанопластики. Наиболее
распространена классификация по Wullstein (1968).
Тимпанопластику I типа производят после ревизии барабанной полости, когда
хирург убедился в интактности цепи слуховых косточек, отсутствии грануляций в
области устья слуховой трубы и окон лабиринта. В этом случае ревизию барабанной
полости завершают мирингопластикой (рис. 8-31).
Рис. 8-31. Тимпанопластика I типа по Wullstein.
Тимпанопластику II типа выполняют при повреждении цепи слуховых косточек —
дефекте рукоятки молоточка, но при сохранённом наковально-стременном
сочленении. В этом случае неотимпанальную мембрану укладывают на длинный
отросток наковальни (лентикулярный отросток) и выполняют
мирингоинкудопексию. Однако такое сочетание поражения цепи слуховых косточек
встречают достаточно редко, так как чаще при дефекте рукоятки молоточка
возникает разрушение длинного отростка наковальни, что требует проведения
оссикулопластики (рис. 8-32).
Рис. 8-32. Тимпанопластика II типа по Wullstein.
Тимпанопластика III типа означает мирингостапедопексию, не подразумевая
использования колумеллы. В настоящее время такой тип тимпанопластики
используют редко. Большинство отохирургов в данном случае устанавливают
протез на головку стремени (рис. 8-33).
Рис. 8-33. Тимпанопластика III типа по Wullstein.
Тимпанопластика IV типа состоит в экранировании окна улитки при отсутствии
арок стремени (рис. 8-34).
Рис. 8-34. Тимпанопластика IV типа по Wullstein.
Тимпанопластика V типа. При этом типе тимпанопластики производят
фенестрацию латерального полукружного канала. В настоящее время используют
крайне редко (рис. 8-35).
Рис. 8-35. Тимпанопластика V типа по Wullstein.
Классификация по Tos (1993)
Тимпанопластику I типа выполняют при интактной цепи слуховых косточек, она
представляет собой мирингопластику. Соответствует тимпанопластике I типа по
Wullstein.
Тимпанопластика II типа представляет собой оссикулопластику при нарушенной
цепи слуховых косточек и интактном стремени. Производят интерпозицию между
головкой или дугой стремени и рукояткой молоточка или трансплантатом
барабанной перепонки. (рис. 8-36).
Рис. 8-36. Тимпанопластика II типа по Tos.
Тимпанопластика III типа представляет собой введение колумеллы между
основанием стремени и трансплантатом барабанной перепонки или рукояткой
молоточка (рис. 8-37).
Рис. 8-37. Тимпанопластика III типа по Tos.
Тимпанопластика IV типа представляет собой экранирование окна улитки при
наличии подвижности основания стремени. Соответствует тимпанопластике IV
типа по Wullstein.
Тимпанопластика V А типа — фенестрация латерального полукружного канала при
отсутствии слуховых косточек и фиксации основания стремени. Наличие или
отсутствие арки стремени не имеет значения. Включает в себя экранирование окна
улитки. Соответствует тимпанопластике V типа по Wullstein.
Тимпанопластика V В типа. При этом типе операции производят удаление
фиксированного основания стремени с введением в нишу окна преддверия
жировой ткани. Используют крайне редко (рис. 8-38).
Рис. 8-38. Тимпанопластика V B типа по Tos.
Оссикулопластика. Из приведённых выше классификаций видно, что со времени
появления первой концепции тимпанопластики, оссикулопластика стала
неотъемлемой частью реконструкции цепи звукопроведения.
Для оссикулопластики используют аутогенную наковальню, кортикальную кость,
хрящ ушной раковины или козелка, полиэтилен, тефлон, гидроксиапатит,
пластипор, биокерамику, проволочные протезы. В последнее время широкое
распространение получили титановые протезы Kurz — частичные и полные, легко
формируемые по требуемой высоте.
При тимпанопластике II типа по Tos для замещения цепи звукопроведения чаще
применяют метод интерпозиции — помещения трансплантата между головкой
стремени или его дугой и рукояткой молоточка или барабанной перепонкой
(неотимпанальной мембраной). Протез для замещения цепи звукопроведения в
таком случае называется РORP (partial ossicular replacement prosthesis) — частичный
замещающий слуховые косточки протез.
При тимпанопластике III типа по Tos производят колумеллизацию между
основанием стремени и молоточком или барабанной перепонкой
(неотимпанальной мембраной). Протез для замещения цепи звукопроведения в
таком случае называется TORP (total ossicular replacement prosthesis) — тотальный
замещающий слуховые косточки протез.
В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия
(цефалоспорины, фторхинолоны). Тампоны и резиновые или силиконовые полоски,
фиксирующие неотимпанальную мембрану, удаляют на 7–21 сут. В мастоидальной
послеоперационной полости турунды меняют каждые 2–3 сут.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
К ним относят:
• форму хронического гнойного среднего отита — эпитимпанит (эпитимпано-
антральный гнойный средний отит) или мезотимпанит (туботимпанальный
хронический гнойный средний отит);
• степень костно-деструктивных изменений височной кости (оценивают по данным
КТ височной кости);
• наличие холестеатомы, её распространённость и возможность её полного
интраоперационного удаления;
• степень выраженности нарушения слуха;
• расположение перфорации;
• размер перфорации;
• состояние цепи звукопроведения;
• состояние и функцию слуховой трубы (дренажную и вентиляционную);
• выраженность изменений слизистой оболочки барабанной полости;
• наличие обострения заболевания к моменту проведения операции и характер
предшествующих обострений;
• степень выраженности рубцовых изменений в барабанной полости и, в
частности, в цепи слуховых косточек;
• характер микрофлоры среднего уха, особенно в период обострения.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Интраоперационные осложнения: повреждение лицевого нерва, окон лабиринта,
крыши барабанной полости и твёрдой мозговой оболочки, сопровождающееся
отоликвореей, кровотечением из луковицы яремной вены.
Послеоперационные осложнения: отторжение неотимпанального лоскута,
смещение или экструзия протезов слуховых косточек, обострение гнойного
процесса, рецидивирующая и резидуальная холестеатома, формирование порочной
полости, атрезия наружного слухового прохода.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Аппаратное слухопротезирование.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Атлас оперативной оториноларингологии. / Под ред. Погосова В.С. М.:
Медицина. — 1983.
Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.
Медицина, — 1988.
Янов Ю.К., Ситников В.П., Рязанцев С.В. и др. Титановые импланты в
реконструктивной хирургии среднего уха. Материалы Российской научно-
практической конференции оториноларингологов «Проблемы и возможности
микрохирургии уха». Оренбург. — 2002. — С. 162–165.
Harold C., Manning M.. Operative Challenges in Otolaryngology. Head and Neck Surgery.
Chicago, London. — 1993.
Heermann H., Heermann J. Endaurale Chirurgie/Endaural Surgery. Munchen: Urban &
Schwarzenberg. — 1964.
James B., Snow Jr, MD, John Jacob Ballenger, MD Ballenger’s Otorhinolaryngology. Head
and Neck Surgery Sixteenth Edition. 2003. — BC Decker Inc.
Michael E., Glasscock III, Gulya A. J. Glasscock-Shambaugh SURGERY of the EAR. Fifth
Edition. 2003. — BC Decker Inc.
Mirko Tos. Manual of Middle Ear Surgery. New York. — 1993.
Plester D., Hildmann H., Steinbach E. Atlas der Ohrchirurgie. Stuttgart: Kohlhammer. —
Wullstein H.L., Wullstein S.R. Tympanoplasty. Osteoplastic epytympanotomy. Stuttgart:
Thieme. — 1990.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ОТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ
Отогенные внутричерепные осложнения — это тяжёлые в прогностическом
отношении заболевания, развивающиеся как при острых, так и при хронических
средних гнойных отитах и лабиринтитах. Они встречаются в клинической практике
сравнительно часто.
Большинство авторов считают, что отогенные внутричерепные осложнения
представляют собой последовательные звенья единого патологического процесса. В
связи с этим ведущий метод лечения, применяемый ещё с прошлого века, —
хирургический, направленный на устранение первичного очага.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКСТРАДУРАЛЬНОМ АБСЦЕССЕ
ОБОСНОВАНИЕ
Экстрадуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между
соответствующим участком височной кости и наружной поверхностью твёрдой
мозговой оболочки. При отогенном происхождении он локализуется обычно в
средней или задней черепной ямке, что зависит от источников гноя и путей его
проникновения к мозговой оболочке.
При расположении абсцесса между внутренней костной стенкой сосцевидного
отростка и сигмовидным синусом твёрдой мозговой оболочки его называют
перисинуозным. Экстрадуральные отогенные абсцессы редко локализуются вне
границ височной кости.
ЦЕЛЬ
Санация очага.
ПОКАЗАНИЯ
При выявлении экстрадурального абсцесса операцию следует производить в
экстренном порядке.
МЕТОДИКА
Оперативное лечение экстрадурального абсцесса включает три этапа:
• вмешательство на ухе;
• обнажение твёрдой мозговой оболочки;
• обнаружение и вскрытие абсцесса.
Если экстрадуральный абсцесс — следствие острого гнойного среднего отита —
производят простую трепанацию сосцевидного отростка; хронического гнойного
среднего отита — общеполостную операцию на ухе; гнойного поражения
лабиринта — элиминацию патологического очага из него. Указанные
вмешательства подробно освещены в соответствующей главе.
Вторым этапом после эвакуации гноя из первичного очага необходимо обнажить
твёрдую мозговую оболочку. Объём вмешательства определяют в соответствии с
характером и распространённостью патологического процесса, локализацией и
величиной экстрадурального абсцесса. Твёрдую мозговую оболочку следует
обнажать широко, за пределы изменённых участков.
При обширном разрушении височной кости обнажение твёрдой мозговой оболочки
не представляет особых трудностей для хирурга. Техника выполнения этого
ответственного этапа операции в значительной степени зависит от состояния
костных структур.
При склеротическом строении сосцевидного отростка и ограниченной деструкции
кости обнажение твёрдой мозговой оболочки вызывает определённые трудности. В
этих случаях в первую очередь необходимо снять толстый слой склеротической
кости и обнаружить костную фистулу, ведущую в экстрадуральное пространство.
При удалении костной ткани лучше использовать бор или различные по
конфигурации и величине прямолинейные, изогнутые или желобоватые стамески
Воячека. После обнажения твёрдой мозговой оболочки на небольшом участке
снимать прилежащую кость удобно костными ложечками и кусачками разных
размеров. На этом этапе высока опасность повреждения, вплоть до разрыва,
твёрдой мозговой оболочки. Для травмы прилежащей к ней стенки венозного
синуса характерно значительное кровотечение, резко осложняющее операцию. Во
избежание повреждения мозговой оболочки целесообразно предварительно
отслоить её от кости тупым изогнутым распатором или выпуклой стороной костной
ложечки. Такую манипуляцию производят при условии отсутствия в ране
свободного гноя, скопления холестеатомных масс, инфицированных грануляций,
кариозной костной ткани. С помощью электрического отсоса рану освобождают от
гноя, крови, промывной жидкости, мелких твёрдых частиц. Вмешательство на
твёрдой мозговой оболочке производят только на завершающих этапах операции,
когда основные манипуляции по обнаружению и устранению патологического
содержимого из уха уже завершены.
Обнажённую твёрдую мозговую оболочку следует тщательно осмотреть и
обследовать путём пальпации тупым зондом на предмет обнаружения очагов
деструкции и свищей, ведущих в субдуральное пространство. Целесообразно при
этом использовать операционный микроскоп. Грануляции на твёрдой мозговой
оболочке следует оставлять и не травмировать.
После удаления всех патологически изменённых тканей необходимо вскрыть
абсцесс и создать благоприятные условия для его дренирования посредством
устранения узких и глубоких карманов в ране, формирования гладких и ровных
стенок и краёв.
Операцию завершают контрольным осмотром, туалетом раны и рыхлой её
тампонадой по общим правилам. Заушную рану оставляют открытой для
последующего лечения и наблюдения.
При положительной динамике заболевания на заушную рану накладывают
отсроченные или вторичные швы. У некоторых больных после выздоровления
необходимо проводить пластическую операцию по закрытию сформированного
заушного отверстия.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СУБДУРАЛЬНОМ АБСЦЕССЕ
ОБОСНОВАНИЕ
Субдуральный абсцесс возникает в результате скопления гноя между внутренней
поверхностью твёрдой мозговой оболочки и соответствующим участком головного
или спинного мозга; как изолированное, самостоятельное осложнение при
воспалительных процессах уха встречается очень редко. Чаще сочетается с другими
внутричерепными осложнениями — лептоменингитом, энцефалитом, усложняя
клиническую картину заболевания.
Отогенные субдуральные абсцессы локализуются, как правило, в средней черепной
ямке, реже — в задней и, как исключение, в передней.
ЦЕЛЬ
Санация очага.
ПОКАЗАНИЯ
При обнаружении субдурального абсцесса показано экстренное хирургическое
лечение. Без элиминации первичного гнойного очага и удаления
сформировавшегося абсцесса излечение практически невозможно.
МЕТОДИКА
Оперативное лечение субдурального абсцесса включает также три этапа:
• вмешательство на ухе;
• обнажение твёрдой мозговой оболочки;
• обнаружение и вскрытие абсцесса.
При остром гнойном отите, послужившем источником субдурального абсцесса,
производят простую трепанацию сосцевидного отростка, при хроническом —
радикальную операцию на ухе. После удаления патологического содержимого из
первичного очага широко обнажают твёрдую мозговую оболочку до непоражённых
тканей и тщательно её обследуют. Над субдуральным абсцессом она часто не
пульсирует и бывает жёлто-белого или жёлто-зелёного цвета, истончена, отёчна,
покрыта гнойно-некротическим, фибринозным налётом или грануляциями, с
участками некроза или свищами, ведущими в субдуральное пространство. Иногда
через изменённую мозговую оболочку просвечивает гной.
Перед вскрытием абсцесса твёрдую мозговую оболочку дезинфицируют 5%
спиртовым раствором йода, принимают меры для предупреждения затёка гноя в
экстрадуральное пространство. С этой целью следует избегать излишней отслойки
мозговой оболочки от прилежащей кости и предохранять окружающие
неизменённые ткани марлевыми прокладками.
При наличии точечной фистулы, ведущей в абсцесс, её расширяют линейным или
крестообразным разрезом узким скальпелем. Через отверстие с помощью шприца
или отсоса удаляют гной, избегая травматизации окружающих тканей. В случае
отсутствия свища субдуральное пространство пунктируют толстой иглой. Для
предупреждения ранения и дополнительного инфицирования подлежащих
оболочек и мозгового вещества игле придают тангенциальное направление.
При обнаружении гноя в субдуральном пространстве его максимально отсасывают
шприцем, не вынимая иглы, после чего остроконечным скальпелем производят
крестообразный разрез твёрдой мозговой оболочки над абсцессом для
последующего дренирования. Если скопление гноя обнаруживают за пределами
обнажённой твёрдой мозговой оболочки, целесообразно дополнительно её
обнажить в направлении распространения абсцесса. Чем ближе к ране удаётся
вскрыть гнойник, тем легче и эффективнее его дренировать, соответственно,
быстрее наступает его очищение.
Дренирование абсцесса производят полосками перчаточной резины,
полиэтиленовыми и другими мягкими и инертными по отношению к тканям
материалами до прекращения отделения гноя. Преждевременное закрытие
дренажного отверстия в твёрдой мозговой оболочке — причина рецидива
абсцессов или возникновения других, более тяжёлых внутричерепных осложнений.
Не следует ушивать операционную рану за ухом до установления полного
излечения.
ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ ЛЕПТОМЕНИНГИТЕ
ОБОСНОВАНИЕ
Лептоменингит — воспаление мягкой и паутинной мозговых оболочек; проявляется
развитием менингеальных симптомов, изменениями спинномозговой жидкости
воспалительного характера. Отогенные лептоменингиты развиваются вследствие
инфицирования мозговых оболочек непосредственно из первичного гнойного очага
в ухе или вторично, присоединяясь к другим внутричерепным осложнениям.
ЦЕЛЬ
Основная цель хирургического вмешательства — элиминация гнойного очага,
выявление и устранение всех промежуточных абсцессов, широкое обнажение
твёрдой мозговой оболочки и обеспечение эффективной декомпрессии и
дренирования.
МЕТОДИКА
Единственный эффективный способ лечения — хирургический. При острых
средних отитах, послуживших причиной развития лептоменингита, производят
простую расширенную трепанацию сосцевидного отростка, при хронических —
радикальную операцию на ухе. Обязательное условие эффективного
вмешательства — тщательное вскрытие и удаление всех патологически изменённых
ячеек и других участков височной кости и широкое обнажение мозговой оболочки в
области средней и задней черепных ямок. Если во время операции обнаруживают
экстрадуральный абсцесс, после его опорожнения мозговая оболочка в
соответствующем месте оказывается обнажённой за счёт патологического процесса.
В этом случае костный дефект над ней следует расширить до неизменённых
участков. Мозговую оболочку необходимо тщательно обследовать визуально и
пальпаторно с целью выявления свищей, некротических участков, субдурального
абсцесса и синустромбоза. Обнаружение последних служит основанием для
расширения объёма операции.
Аналогичная тактика применима в случае выявления гнойного лабиринтита. При
отсутствии значительных разрушений сосцевидного отростка и свищевого хода
мозговую оболочку следует широко обнажить, обеспечив тем самым благоприятные
условия для декомпрессии мозга.
Удаление кости при менингите, как и при других внутричерепных осложнениях,
необходимо производить максимально щадящим способом на всех этапах операции,
используя для этой цели стамески Воячека, костные ложечки, щипцы и фрезы.
При отогенных гнойных лептоменингитах операцию считают главным, но не
единственным средством лечения.
В послеоперационном периоде необходимо рациональное проведение
антибиотикотерапии и современной этиологической, патогенетической и
симптоматической терапии.
ОПЕРАЦИИ ПРИ АБСЦЕССАХ МОЗГА И МОЗЖЕЧКА
ОБОСНОВАНИЕ
Из всех отогенных внутричерепных осложнений абсцессы мозга и мозжечка —
наиболее тяжёлые в прогностическом отношении.
ЦЕЛЬ
Санация очага.
МЕТОДИКА
Хирургическое лечение отогенных абсцессов мозга и мозжечка включает два этапа.
Первый — вскрытие и удаление первичного гнойного очага, второй — поиск и
ликвидация внутричерепного осложнения. При остром воспалении среднего уха как
причине развития абсцесса мозга или мозжечка обычно ограничиваются широким
вскрытием сосцевидного отростка, при хроническом — производят радикальную
операцию на ухе. В обоих случаях вмешательство завершают широким обнажением
твёрдой мозговой оболочки.
При подозрении на абсцесс височной доли мозга подлежит удалению крыша
барабанной полости и пещеры. При абсцессе мозжечка создают широкий доступ к
твёрдой мозговой оболочке задней черепной ямки посредством удаления кости
кпереди и кзади от обнажённого сигмовидного синуса. При наличии тромбоза
синуса его необходимо вскрыть, тромб по возможности целиком удалить, синус
затампонировать.
Обнажённая в пределах здоровых тканей твёрдая мозговая оболочка подлежит
тщательному осмотру. Обнаружение абсцесса облегчается при выявлении на ней
изменений (грануляции, свищи, выбухание, напряжение, отсутствие пульсации),
указывающие на характер и локализацию внутричерепного осложнения. Выявление
абсцесса усложняется, если твёрдая мозговая оболочка макроскопически не
изменена или выявленные изменения незначительны. От предполагаемой
локализации гнойника зависят место, направление пункции и глубина
продвижения иглы. При подозрении на абсцесс височной доли мозга прежде всего
проводят пункцию отделов, прилежащих к крыше барабанной полости и антрума
(иглу следует направлять попеременно вверх, кпереди и кзади). При поиске
гнойника в мозжечке иглу направляют кпереди от сигмовидного синуса через
траутмановский треугольник, кзади от него или через заднюю стенку синуса после
предварительного его выключения.
Производить пункцию мозга или мозжечка более чем в трёх-четырёх направлениях
и на глубину более 4 см нежелательно. Однако при наличии убедительных
симптомов абсцесса и нарастающей тяжести состояния больного указанное число
диагностических пункций без эффекта не должно служить препятствием для
дальнейших поисков абсцесса с целью его опорожнения.
При попадании иглы в абсцесс обычно содержимое достаточно свободно поддаётся
отсасыванию шприцем, отсоединение шприца от иглы способствует
самопроизвольному истечению гноя. Во избежание инфицирования прилежащих
тканей обнажённую твёрдую мозговую оболочку необходимо изолировать
марлевыми тампонами, смоченными антисептическим раствором.
Опорожнения гнойника можно достигнуть тремя способами:
• повторными пункциями с отсасыванием гноя и введением в полость абсцесса
различных лекарственных веществ;
• вскрытием абсцесса с последующим его дренированием;
• одномоментным радикальным иссечением гнойника вместе с капсулой.
Первый метод относительно прост и малотравматичен. Для лучшей ориентации и
облегчения повторного попадания в абсцесс можно использовать в качестве
проводника тонкую поливиниловую, полиэтиленовую, тефлоновую или другую
аналогичную трубку или нить, помещаемую в просвет пункционной иглы.
Отсасывание и промывание гнойника значительно облегчается при использовании
двух игл (Д.М. Рутенбург). Одну из них соединяют со шприцем, другая служит для
оттока жидкости при промывании абсцесса. Предложены спаренные иглы
(В.Ф. Ундриц, Б.В. Еланцев). Для промывания абсцесса используют стерильный
0,9% раствор натрия хлорида и различные антисептические растворы в
соответствующих концентрациях (раствор этакридина, перманганата калия,
водорода пероксид и др.).
После промывания в полость абсцесса можно ввести растворы йодолипола
метилтиониния хлорида, бензилпенициллина и др. Частота пункций и интервалы
между ними зависят от индивидуальных особенностей больного и динамики
заболевания. В первые 2–3 дня после обнаружения абсцесса пункции
целесообразно производить ежедневно, в последующие дни — каждые 2–3 дня.
При благоприятном течении клинические проявления абсцесса исчезают через 2–
3 нед. Если после трёх-четырёх пункций обратного развития патологического
процесса не происходит и состояние больного ухудшается, следует принять меры
для радикального опорожнения абсцесса в экстренном порядке с помощью других
методов.
Наиболее популярное лечение отогенных абсцессов мозга и мозжечка — их
вскрытие и дренирование. Метод применяют самостоятельно или как дополнение к
пункциям гнойника. Вскрытие абсцесса производят по игле, введённой в его
полость. Делают небольшой (1–1,5 см) линейный или крестообразный разрез
твёрдой мозговой оболочки, после чего скальпелем осторожно проникают в
полость абсцесса. Дренажное отверстие можно сформировать и более щадящим
способом — с использованием киллиановского зеркала, ушного пинцета,
удлинённого кровоостанавливающего или кишечного зажима. В полость абсцесса
вводят бранши инструмента, несколько раздвигают, тем самым создавая канал
необходимой величины для оттока гноя. После вскрытия содержимое абсцесса
частично изливается в рану, нередко под высоким давлением. Во избежание
вторичного инфицирования мозговых оболочек и вещества мозга их
предварительно тщательно изолируют марлевыми тампонами. Для снижения
давления гноя в полости абсцесса и уменьшения риска обсеменации окружающих
тканей перед вскрытием гнойник желательно пунктировать и по возможности
опорожнить.
Извлечение остатков гноя из абсцесса производят марлевыми тампонами, с
помощью вакуумного отсоса, посредством промывания стерильным 0,9% раствором
натрия хлорида или дезинфектантами. После опорожнения абсцесса его полость и
стенки необходимо осмотреть через дренажный канал, при этом можно определить
форму и величину гнойника, выявить имеющиеся отроги и карманы. С этой целью
можно произвести контрастную абсцессографию с йодолиполом
. Полученная
информация о величине и форме абсцесса позволяет адекватно оценить прогноз
заболевания и целенаправленно проводить лечение больного.
Дренирование абсцесса осуществляют с помощью различного рода дренажей
(марлевые турунды, резиновые и стеклянные трубки, перчаточная резина и др.).
Менее травматичным и более эффективным считают использование полосок из
перчаточной резины.
Перевязки и смену дренажей в первые дни после операции производят ежедневно,
при обильном отделяемом — 2 раза в сутки. Сроки и кратность дренирования
абсцесса определяются индивидуальными особенностями больного. Важную роль в
этом отношении играет динамика местных репаративных процессов.
При эффективном дренировании абсцесса и быстром уменьшении объёмов
гнойного отделяемого потребность в ежедневных осмотрах раны исчезает. В таких
случаях во время очередной перевязки не следует погружать дренаж глубоко в
полость, поскольку он постепенно выталкивается тканями наружу по мере
сокращения размеров абсцесса. Однако небольшое дренажное отверстие
необходимо сохранять до полного исчезновения патологического отделяемого,
отсутствие которого при стабильной и убедительной положительной динамике
заболевания позволяет удалить дренаж из раны и прекратить перевязки. Мозговая
рана после этого быстро закрывается. Форсировать извлечение дренажа из полости
абсцесса и сокращать время функционирования дренажного отверстия
недопустимо.
Применение в клинической практике третьего способа удаления абсцессов мозга и
мозжечка весьма ограничены. Используют его нейрохирурги в основном при
гнойниках, располагающихся вдали от первичного очага и имеющих хорошо
оформленную капсулу. Описание техники соответствующих операций приведено в
руководствах по нейрохирургии.
ОПЕРАЦИИ ПРИ СИНУСТРОМБОЗЕ И ОТОГЕННОМ СЕПСИСЕ
ОБОСНОВАНИЕ
Из внутричерепных отогенных осложнений достаточно часто встречаются
синустромбоз (тромбофлебит сигмовидного синуса) и сепсис.
ЦЕЛЬ
Санация очага.
ПОКАЗАНИЯ
Обнаружение обтурирующего синустромбоза у больных с отогенным сепсисом —
абсолютное показание для вскрытия синуса и удаления тромба.
МЕТОДИКА
Ведущий метод лечения больных с синустромбозом и отогенным сепсисом —
хирургический.
При остром среднем отите, послужившем причиной внутричерепного осложнения,
первоначально производят простую трепанацию соответствующего сосцевидного
отростка, при хроническом — расширенную радикальную операцию на ухе.
Следующий этап лечения отогенного синустромбоза — обнажение сигмовидного
синуса, которое может произойти самостоятельно за счёт патологического процесса
в сосцевидном отростке. В связи с этим при удалении грануляций из костной
полости необходимо соблюдать осторожность, так как ими может быть покрыта
стенка синуса. Обнажают его во всех направлениях за пределы изменённых тканей.
Удаление кости над синусом целесообразнее начинать в области сигмовидной
борозды, где внутренняя костная пластинка наиболее тонкая. Здесь удобны в
применении желобоватые стамески, костные щипцы и ложечки различных
размеров. Стамески следует использовать для истончения кости над синусом и
формирования над ним окошка. Дальнейшее обнажение синуса производят острыми
ложечками, осуществляя ими тракцию только в направлении от синуса. В местах
утолщения кости следует истончить её с помощью стамесок и удалять ложечками.
При удалении таких участков, особенно кзади от сигмовидного и по ходу к
поперечному синусу, целесообразно использовать щипцы Люэра или набор
аналогичных инструментов разной величины и формы рабочей части,
предварительно отслоив стенку от кости распатором. Это в значительной степени
облегчит выполнение операции. Истончение кости над синусом можно
производить и фрезами.
Приступая к обнажению сигмовидного синуса и в процессе его осуществления,
необходимо помнить о возможности предлежания синуса, сведения о котором
можно получить предварительно с помощью рентгенологического исследования
височной кости. В случае предлежания все манипуляции на подступах к синусу
необходимо выполнять с повышенной осторожностью.
После обнажения синуса в пределах здоровых тканей его следует тщательно
обследовать. Обращают внимание на общий вид, пульсацию синуса, толщину его
стенки, наличие гиперемии, грануляций, гнойно-некротических наложений,
дефектов и выделений. Внешний вид синуса не всегда отражает его истинное
состояние. Иногда при незначительной гиперемии и утолщении стенки синуса
просвет оказывается полностью закрытым тромбом. Возможна и противоположная
ситуация — при выраженных клинических признаках сепсиса и резко изменённом
внешнем виде синуса он функционирует. Окончательное заключение о состоянии
синуса делают после тщательного обследования, которое следует производить
осторожно, учитывая повышенную ранимость его изменённой стенки, возможность
кровотечения и нарушения целостности септического тромба с попаданием его в
общий кровоток.
Диагноз тромбоза синуса не вызывает сомнения в случаях некроза стенки, высокой
её ранимости, наличия гнойно-некротического налёта, зияющего обширного
дефекта или свища. Однако по внешнему виду синуса не всегда есть возможность с
абсолютной достоверностью определить состояние его просвета, особенно при
наличии в нём пристеночного тромба. Не отличаются высокой диагностической
ценностью также пальпаторное исследование, выявление пульсации или
изменений объёма синуса при дыхательных движениях и ряд других известных
проб и симптомов.
Для окончательного решения вопроса о состоянии синуса, наличии или отсутствии
в нём тромба применяют пробную пункцию. К ней прибегают не только в
сомнительных случаях, но и при достаточно достоверных признаках заболевания
для уточнения характера, локализации и распространённости тромбоза.
Для диагностической пункции целесообразно использовать короткую или средней
длины иглу с достаточно широким просветом. Во избежание дополнительного
инфицирования синуса его стенку предварительно дезинфицируют 5% спиртовым
раствором йода.
Техника выполнения пункции достаточно проста. Иглу со шприцем, обращённую
срезом к стенке синуса, осторожно вводят под острым углом. После прохождения
наружной стенки, что обычно хорошо ощутимо, поршнем отсасывают содержимое
синуса. При этом иглу можно медленно и осторожно продвигать вперед, а также
менять её направление в просвете, не забывая о возможности ранения
противоположной стенки синуса, попадания иглы за его пределы, инфицирования
мозговой ткани.
Результаты пункции могут быть различными. Отсутствие крови в шприце указывает
на наличие обтурирующего тромба, обнаружение гнойного секрета свидетельствует
о тромбозе и гнойном расплавлении тромба, получение крови подтверждает
отсутствие обтурирующего тромба в синусе в месте прокола. Последнее, однако, не
исключает наличия пристеночного тромба в исследуемом отрезке синуса или
обтурирующего тромба в других его отделах или венозных пазухах.
Для уточнения состояния синуса проксимальнее и дистальнее места прокола
используют пробу с выключением кровотока в соответствующих местах синуса
путём поперечного наружного прижатия его тампонами. Так, прекращение
поступления крови в шприц при сдавлении проксимального отрезка синуса
свидетельствует о наличии обтурирующего тромба в дистальном его сегменте и
наоборот.
Более подробные сведения о характере, локализации и распространённости
тромбоза можно получить после 2–3 и более пункций синуса в соответствующих
местах и направлениях.
Техника вскрытия синуса при наличии в нём обтурирующего тромба различна в
зависимости от состояния окружающих тканей и характера тромба. При некрозе
наружной стенки синуса её следует иссечь ножницами до здоровых тканей. При
наличии свища его расширяют скальпелем или ножницами в проксимальном и
дистальном направлениях; наружную стенку, соответственно, иссекают. Если
выстоящая в рану стенка синуса сохранена, в ней предварительно скальпелем
формируют небольшое отверстие. При отсутствии кровотечения и визуализации
тромба в просвете отверстие расширяют ножницами или скальпелем в
проксимальном и дистальном направлениях, иссекая стенку синуса. Обнажение
синуса перед извлечением тромба необходимо завершать дополнительным
отслаиванием его стенки от кости на глубину 0,5–1 см. Образованная таким образом
ниша предназначена для введения в неё тампонов с целью остановки кровотечения
и профилактики тампонады. После вскрытия и иссечения наружной стенки синуса
выстоящий в рану расплавленный или сохранившийся участок тромба извлекают
пинцетом или окончатыми щипцами. Иногда удаляют его полностью или большей
частью. Однако чаще тромботические массы из просвета необходимо извлекать
ложечкой или кюреткой соответствующего размера. Периферические участки
тромба удаляют из синуса поотдельности — в первую очередь верхний, затем
нижний.
В случае глубокого распространения тромбоза производят дополнительную
резекцию кости в необходимом направлении и с большой осторожностью пытаются
освободить синус повторно.
Достоверный признак полного удаления тромба — кровотечение из просвета
синуса, которое останавливают введением марлевого тампона в нишу между костью
и стенкой синуса. Для быстрого и эффективного выполнения этого этапа
вмешательства следует предварительно подготовить несколько тампонов разной
величины. Для гемостаза обычно достаточно одного тампона соответствующей
величины, надежно фиксирующего наружную стенку синуса к внутренней.
У некоторых больных не удаётся полностью удалить тромб из синуса. Однако
элиминация первичного гнойного очага в ухе, частичная тромбэктомия и
проведение общей комбинированной терапии в большинстве случаев приводят к
выздоровлению больного.
Если заболевание продолжает прогрессировать через 1–3 дня после операции,
необходимо более радикальное хирургическое вмешательство на венозных синусах
(чаще поперечном) или внутренней ярёмной вене, включая её луковицу.
Удаление тромба из поперечного синуса не представляет больших трудностей.
Костную рану дополнительно расширяют в верхнезаднем направлении по ходу
синуса и используют аналогичные технические приёмы, как и при тромбэктомии из
сигмовидного синуса.
Обнажение луковицы ярёмной вены достигают последовательным расширением
нижнего угла раны путём радикального удаления верхушки сосцевидного отростка
по ходу дистального отрезка сигмовидного синуса, который постепенно и
осторожно обнажают до нижней границы, минимально травмируя окружающие
ткани. Из других хирургических вмешательств в настоящее время применяют
операцию Иванова. Основной ориентир при углублении раны книзу и доступе к
луковице ярёмной вены — наружная стенка сигмовидного синуса, которой и
следует придерживаться, продвигаясь в дистальном направлении. Достигнув
нижней границы сигмовидной пазухи, тупым крючком приподнимают её кверху,
после чего обнажают восходящее колено синуса и расположенный спереди от него
костный гребень.
Доступ к луковице возможен после удаления костной перемычки, составляющей
одновременно заднюю стенку ярёмной ямки, в которой располагается луковица, и
переднюю стенку восходящего колена синуса. Приступая к удалению костной
перемычки, следует иметь в виду, что её размеры и форма в значительной степени
зависят от топографии ярёмной ямки. Выполнение операции облегчается при
невысокой костной пластинке, что обычно соответствует плоской и неглубокой
ярёмной ямке, а также плавному и почти горизонтальному переходу сигмовидного
синуса в луковицу вены. Труднее обнажать её при сильно углубленной кверху,
высокой ярёмной ямке, что обусловлено высоким расположением восходящего
колена синуса и резко выраженным изгибом его в краниальном направлении, а
также более развитой костной перемычкой. Осторожно сняв последнюю между
восходящим коленом синуса и ярёмной ямкой, обнажают заднюю стенку луковицы.
Если образовавшийся при этом доступ недостаточный, его увеличивают за счёт
дополнительной резекции кости у основания костной перемычки, учитывая, что
оно одновременно составляет край ярёмного отверстия. Расширить подход к
луковице можно также посредством осторожного удаления кости с части наружной
стенки ярёмной ямки.
Удаление тромба из луковицы производят через отдельный разрез её стенки или
разрез, продолженный на неё с сигмовидного синуса. Тромб считают полностью
извлечённым, если после его удаления получают кровотечение. Гемостаз
осуществляют тампонадой луковицы.
Описанный метод обнажения луковицы ярёмной вены по Иванову считают
относительно простым и технически не очень сложным по сравнению с другими,
однако выполнять все этапы операции следует крайне осторожно, с минимальной
травмой тканей.
Для ликвидации распространённого тромбоза, захватывающего одновременно
поперечный и сигмовидный синусы, луковицу и ярёмную вену, производят
операцию Грунерта. Она заключается во вскрытии стенки синуса, луковицы и
самой внутренней ярёмной вены, удалении тромба и образовании открытого
наружу желоба путём подшивания краёв синуса и вены к коже. Однако ввиду
сложности выполнения, большой травматичности, повышенной опасности
повреждения позвоночной артерии и ряда других сосудов и нервов, особенно
лицевого, недостаточного эффекта вмешательства по сравнению с другими, более
простыми методами, операция Грунерта не получила широкого распространения, в
современной отиатрии её практически не применяют.
При тромбозе сигмовидного синуса, распространяющемся на луковицу и
внутреннюю ярёмную вену, более щадящую операцию предложил В.Ф. Войно-
Ясенецкий. В отличие от операции Грунерта согласно Войно-Ясенецкому
внутреннюю ярёмную вену обнажают максимально высоко в зачелюстной ямке,
перевязывают и пересекают, не вскрывая луковицы. При невозможности
тромбэктомии из луковицы через нижнюю часть сигмовидного синуса его
извлекают снизу через культю пересечённой ярёмной вены или вымывают струей
жидкости, направленной в один из концов луковицы. Операция Войно-Ясенецкого
технически более проста и менее травматична, а в сочетании с антибактериальной
терапией обеспечивает достаточно радикальный дренаж и санацию луковицы.
Следует отметить, что в настоящее время вскрытие луковицы ярёмной вены
применяют только в редких случаях воспаления самой костной стенки, окружающей
луковицу. Это относится также и к вопросу о перевязке её при отогенном сепсисе.
Показанием к операции на внутренней ярёмной вене большинство авторов считает
сепсис, продолжающийся у больного спустя 2–3 дня после элиминации первичного
гнойного очага в среднем ухе и ревизии синуса при подозрении на тромбоз
луковицы или самой ярёмной вены.
Техника и объём оперативного вмешательства в такой ситуации зависит от
индивидуальных особенностей пациента и течения заболевания. Существует ряд
общих рекомендаций и правил. Поиск и обнажение внутренней ярёмной вены
целесообразно производить в месте наиболее поверхностного её прохождения,
которое соответствует переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы в
средней трети шеи. Для обеспечения лучшего контурирования мышцы и доступа к
переднебоковому треугольнику шеи под нее подкладывают валик, голову больного
поворачивают в здоровую сторону. Хирург располагается со стороны больного уха.
Производят разрез мягких тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-
сосцевидной мышцы от уровня верхней границы щитовидного хряща книзу
протяженностью 8–10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную
фасцию с подкожной мышцей шеи. В верхнем углу раны наружную ярёмную вену
берут на лигатуры и пересекают между ними. Рассекают передний листок
влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и тупым крючком оттягивают
её кнаружи. Через задний листок мышечно-фасциального ложа, которое
одновременно составляет переднюю стенку влагалища сосудисто-нервного пучка,
визуализируют и пальпаторно определяют пульсацию общей сонной артерии.
Кнаружи от артерии лежит синеватого цвета внутренняя ярёмная вена. Над
фасцией в нижнем углу раны хорошо видна лопаточно-подъязычная мышца.
Осторожно вскрывают влагалище сосудисто-нервного пучка. Лопаточно-
подъязычную мышцу оттягивают книзу или пересекают, если она мешает
дальнейшим манипуляциям. Тупым путём и ножницами освобождают внутреннюю
ярёмную вену из общего фасциального ложа, по возможности сохраняя её
собственный соединительнотканный футляр. Медиальнее и кзади от вены, между
ней и сонной артерией в клетчатке общего ложа расположен блуждающий нерв,
который следует максимально щадить на всех этапах операции. Аналогичную
осторожность следует проявлять к нисходящей ветви подъязычного нерва,
расположенной в верхней части сосудистого ложа на передней поверхности сонной
артерии.
Необходимо аккуратно вычленить ярёмную вену из влагалища в месте впадения в
неё общей лицевой и верхнещитовидной вен. Случайное их ранение вызывает
значительное кровотечение. Верхнещитовидную вену в процессе осуществления
доступа перевязывают и пересекают.
При осмотре, пальпации и освобождении ярёмной вены из сосудистого ложа перед
перевязкой необходимо окончательно определить её состояние, наличие тромба в
просвете и его протяжённость. Иногда при тромбозе ярёмной вены в сочетании с
флебитом и перифлебитом резко меняется её внешний вид. Стенки вены утолщены,
бледно-розового или грязно-серого цвета, окружены спаянными с окружающими
тканями плотными рубцами. Часто вену сдавливают лежащие на ней увеличенные
лимфатические узлы, поэтому её нередко трудно обнаружить и выделить из ложа.
Отличить её от расположенной рядом сонной артерии помогает пальпация, иногда
производят пункцию одного или обоих сосудов.
Перевязку внутренней ярёмной вены производят разными способами в
зависимости от уровня поражения и распространённости тромба. В любом случае
для наложения лигатур её необходимо тщательно мобилизовать, приподнять и
изолировать от располагающегося рядом блуждающего нерва, чтобы одновременно
с веной не перевязать и не пересечь его.
При тромбозе только синуса и луковицы внутреннюю ярёмную вену перевязывают
в верхнем её отделе (не очень высоко) с таким расчётом, чтобы после пересечения
можно было вывести проксимальную её культю из раны для проведения
тромбэктомии, промывания и дренирования.
В случае распространения тромба на верхнюю треть ярёмной вены по возможности
её следует перевязать выше места впадения лицевой вены, тем самым сохраняя
кровоток в ней и дистальном отделе внутренней ярёмной вены. Вену пересекают
между лигатурами, из проксимального отдела извлекают тромб, а культю
используют для последующей санации вышележащих отделов венозной системы.
Если тромб распространяется ниже устья лицевой вены, лигированию подлежат
оба сосуда. Сначала перевязывают двумя лигатурами внутреннюю ярёмную вену,
отступив на 1 см ниже тромба. Если лицевая вена не тромбирована, её
перевязывают двумя лигатурами, отступив на 0,1 см от устья, и пересекают, тем
самым полностью изолируя от ярёмной вены. Если тромбирована, следует
предварительно произвести тромбэктомию из неё, после чего перевязать двумя
лигатурами и отсечь от ярёмной вены. В случае глубокого ретроградного
распространения тромба по лицевой вене и невозможности его полного удаления
поражённую вену целесообразно мобилизовать в доступных пределах и иссечь,
предварительно перевязав её центральный и периферический концы.
По окончании манипуляций с лицевой веной пересекают внутреннюю ярёмную
вену между лигатурами, иссекают поражённый фрагмент вместе с тромбом. При
этом сверху оставляют небольшую культю, которую выводят в верхний угол раны и
сшивают с её краями, формируя кожно-ярёмную фистулу, через которую извлекают
остатки тромба, вводят необходимые лекарства, дренируют вышележащие отделы
вены и луковицу. В случае распространения тромба до уровня ключицы ярёмную
вену следует осмотреть до впадения в подключичную. Однако независимо от того,
свободен или тромбирован её дистальный конец, на него необходимо наложить две
лигатуры. Иногда с этой целью необходимо резецировать соответствующий
фрагмент ключицы. С поражённым отрезком ярёмной вены поступают аналогично
предыдущему варианту.
Все манипуляции в области надключичной ямки, а тем более в непосредственной
близости от подключичной вены необходимо осуществлять максимально
осторожно. При распространении тромба с ярёмной вены на надключичную
характерна картина застоя крови в верхней конечности. Дополнительное
обследование и лечение таких больных целесообразно проводить совместно с
сосудистыми хирургами.
Операционная рана по окончании вмешательства на ярёмной вене заслуживает
пристального внимания ввиду возможности инфицирования, нагноения и
распространения инфекции на окружающие органы и ткани, особенно в
средостение. Для лучшего наблюдения в нижний угол раны целесообразно ввести
резиновый дренаж и сохранять его до появления полной уверенности в
благополучном заживлении.
Просвет кожно-ярёмной фистулы в верхнем углу раны определенное время
необходимо поддерживать в открытом состоянии, до исчезновения признаков
задержки патологического содержимого в синусе и луковице ярёмной вены.
Следует заметить, что тромбэктомия и ликвидация первичного гнойного очага в ухе
не гарантируют полного устранения опасности дальнейшего прогрессирования
заболевания.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ МЕНЬЕРА
ОБОСНОВАНИЕ
Болезнь Меньера по-прежнему остаётся одной из наиболее сложных
периферических патологий внутреннего уха как в плане этиологии и патогенеза, так
и при разработке эффективной консервативной терапии. Вся история хирургии
головокружений начинается с предложений методов хирургического лечения
болезни Меньера, направленного на нормализацию вестибулярной функции. С
точки зрения влияния на состояние слуха эти хирургические методы можно
разделить на слухсохраняющие, частично деструктивные и деструктивные.
Первая группа хирургических вмешательств направлена на восстановление
лабиринтной функции при сохранении слуха посредством нормализации давления
жидкостей и кровообращения во внутреннем ухе. К этой группе относят:
• Экстралабиринтные вмешательства. Например, на эндолимфатическом протоке по
Пальчуну В.Т. с целью декомпрессии эндолимфатического пространства
(рассечение протока). Начиная с 1926 г., когда впервые была описана методика
Портманна, производились хирургические вмешательства на эндолимфатическом
мешке с хорошим результатом. В 1985 г. была предложена более простая по
исполнению, но столь же эффективная операция рассечения эндолимфатического
протока, которая прошла проверку временем (более 20 лет) и в настоящее время
широко применяется в лечении болезни Меньера;
• Вмешательства на лабиринте, такие, как эндо- или перилимфатический дренаж
горизонтального полукружного канала и преддверия с помощью саккулотомии,
криохирургии, кохлеосаккулотомии; дренаж перилимфатического пространства с
помощью фенестрации горизонтального полукружного канала, перфорации
основания стремени, стапедэктомии. Эти операции оказались неэффективными,
поэтому в настоящее время не применяются.
Вторая группа (частично деструктивные вмешательства) включает в себя перерезку
вестибулярной порции VIII черепного нерва, которую производят интракраниально
(ретролабиринтным или ретросигмоидальным доступом); электрокоагуляцию
лабиринта и воздействие на него ультразвуком или лазером с сохранением слуховой
функции; хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе, такие,
как шейная дорсальная симпатэктомия, перерезка или резекция барабанной струны
или барабанного сплетения. Все эти операции не имеют стойкого эффекта и
поэтому их применяют редко.
Третья группа (деструктивные вмешательства) включает в себя удаление
перепончатого лабиринта; электрокоагуляция лабиринта после фенестрации
горизонтального полукружного канала; медикаментозное разрушение сенсорных
структур лабиринта; разрушение вестибулярного аппарата воздействием ультразвука
или лазера после вскрытия горизонтального полукружного канала при
трансмастоидальном подходе; перерезка VIII черепного нерва интракраниально.
Подобные операции применяются как вынужденная мера.
Среди хирургических вмешательств при болезни Меньера наиболее перспективны,
эффективны и технически хорошо разработаны операции на эндолимфатическом
мешке. Операция на эндолимфатическом мешке по методу Портманна эффективна,
но не потому что дренируется мешок после того, как в него вводится шунт. Подход к
мешку связан с отделением твёрдой мозговой оболочки от костной грани пирамиды
височной кости в области выхода эндолимфатического протока, при этом
происходит разрыв протока, отделение его от мешка. Таким образом, происходит
стойкое дренирование эндолимфатической системы.
ЦЕЛЬ
Облегчение состояния больного за счёт купирования приступов системного
головокружения, стабилизация слуховой функции и уменьшение субъективного
ушного шума.
ПОКАЗАНИЯ
Первоначально показаниями к вмешательству на эндолимфатической системе были
тяжёлое течение болезни, проявляющееся частыми или тяжёлыми приступами
головокружения с выраженными расстройствами статики и бурной вегетативной
симптоматикой; отсутствие эффекта от неоднократно проводимых курсов
консервативной терапии в течение года; наличие социально непригодного слуха.
В настоящее время хирургическое лечение проводят при установленном диагнозе
«болезнь Меньера» и подтверждённом гидропсе внутреннего уха. Отсутствие
эффекта от консервативного лечения остаётся поддерживающим показанием к
хирурги внутреннего уха.
Следует помнить, что для первой группы операций, описанных выше, снижение
слуха не является определяющим, так как они позволяют сохранить пациентам
социально пригодный слух. Показанием к деструктивным вмешательствам является
неээфективность консервативной терапии и щадящей хирургии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Хирургическое лечение противопоказано при тяжёлой экстрагенитальной
патологии в связи с невозможностью проведения анестезиологического пособия, а
также при головокружениях, не связанных с болезнью Меньера.
ПОДГОТОВКА
Большая часть хирургических вмешательств должна проводиться под общим
обезболиванием.
МЕТОДИКА
Впервые в России операции на эндолимфатическом мешке были проведены в
1976 г. профессором В.Т. Пальчуном. В дальнейшем, после анализа результатов
хирургических вмешательств, были разработаны клинико-аудиологические
показания к декомпрессии эндолимфатического мешка. Установлено, что
положительные результаты дренирования эндолимфатического мешка возможны,
если при решении вопроса о необходимости операции учитывается
функциональное состояние улитки и её ответная реакция на диагностическую
дегидратацию. Последнюю можно рассматривать как вариант кратковременного
дренирования. Тяжесть клинического течения заболевания и отсутствие эффекта от
консервативной терапии не могут быть критериями в показаниях к дренированию
или декомпрессии эндолимфатической системы. Операция на эндолимфатической
системе целесообразна во II стадии заболевания, когда выявляется гидропс и
диагностирована ускоренная или умеренная регидратация.
Как показали многочисленные последующие наблюдения больных после операции,
создание возможности постоянного оттока эндолимфы изменяет течение болезни
Меньера таким образом, что приступы головокружения не повторяются, а уровень
слуха стабилизируется и часто имеет тенденцию к улучшению.
До настоящего времени считалось, что при выполнении этой операции обнажение
эндолимфатического мешка посредством удаления вблизи него косной ткани и
введение в мешок шунта приводят к уменьшению давления эндолимфы, то есть к
декомпрессии. При выполнении этой операции у одного больного такое обнажение
не удалось по технической причине, был сделан только подход к области
водопровода преддверия. Однако сразу после операции наступил положительный
эффект — прекратились практически постоянные приступы головокружения. Это
обстоятельство дало повод предположить, что эффективность операции зависит не
от обнажения и шунтирования эндолимфатического мешка, а от разрыва
эндолимфатического протока. Разрыв происходит незаметно для хирурга в момент
отделения твёрдой мозговой оболочки от костной поверхности в области выхода
водопровода преддверия. В этих условиях, когда водопровод отделён от мешка,
повышение давления эндолимфы снимается выдавливанием её через водопровод
преддверия, поскольку он разобщён с эндолимфатическим мешком. Последующие
наблюдения в течение 10–20 лет показали, что у оперированных таким образом
больных эндолимфатический гидропс не возникает, что подтверждается
функциональными исследованиями и клиникой течения заболевания.
Техническая цель операции — разделение эндолимфатического мешка и
эндолимфатического протока.
Наружным ориентиром для хирургического доступа служит отверствие наружного
слухового прохода. От середины отверствия на площадке сосцевидного отростка
горизонтально кзади строится линия, на которую условно проецируется отверстие
водопровода преддверия на задней грани пирамиды. Отступив кзади по условной
линии на 2,5 см, делают вертикальный разрез до надкостницы длиной около 6 см.
Мягкие ткани отсепаровывают от надкостницы, сдвигая их кпереди, затем
накладывают ранорасширитель и обнажают надкостницу. По краю раны проводят
разрез размерами 2,5
3 см. Отсепарованную надкостницу укладывают между двумя
предметными стёклами (в конце операции её укладывают на стенки костной раны).
Далее хирургически электроприбором делают отверстие диаметром 3 см, отстоящее
на 2,5 см кзади по намеченной линии. При снятии бором нужно учитывать, что
задней стенкой полости становится тонкая пластинка кости, прилегающая к
сигмовидному синусу (просвечивает через кость синеватым оттенком),
соответственно, может произойти его вскрытие. Эта стенка — ориентир при
продвижении внутрь для прохода к твёрдой мозговой оболочке вблизи отверстия
водопровода преддверия. В вертикальном направлении ориентиром служит ранее
проведённая горизонтальная линия. Костная полость постепенно сужается до 1 см.
Это сужение необходимо для того, чтобы избежать вскрытия антрума, повреждения
заднего канала лабиринта и повреждения лицевого нерва. При продвижении
внутрь следует снимать кость вблизи синуса, чтобы достичь твёрдой мозговой
оболочки и продвинуться кпереди на 4–5 мм. Следующий этап операции —
рассечение эндолимфатческого протока. Изогнутым элеватором проходят между
твёрдой мозговой оболочкой и задней гранью пирамиды в средней её части. При
этом элеватором нащупывают костный козырёк над отверстием водопровода
преддверия, затем движениями элеватора над этим отверстием эндолимфатический
мешок разъединяется с эндолимфатическим протоком. На дно костной раны
укладывают заранее подготовленную надкостницу. Рану ушивают.
Устранение тяжёлых симптомов заболевания происходит после «раскупорки»
закрытой эндолимфатической системы, когда в ней повышается давление, то есть
во II стадии заболевания. По-видимому, в III стадии заболевания деструктивная
патология захватывает критическую массу функциональных элементов рецепторов,
когда после снятия повреждающего фактора остаточная функция оказывается резко
извращённой. Приступы головокружения уже не возникают, поскольку не осталось
достаточных возможностей, но вся функциональная система глубоко
разбалансирована, что выражается постоянным нарушением координации и
вегетативной симптоматикой.
При проведении деструктивных операций во II и III стадиях методом выбора
служит перерезка вестибулярной порции VIII черепного нерва ретролабиринтрым,
ретромастоидальным или транслабиринтным доступами. Эти вмешательства
позволяют избавить пациента от приступов головокружения при неэффективности
другой терапии.
Селективная лазеродеструкция позволяет разрушить ампулярный рецептор, при
этом воздействие лазером проводят только на костную ампулу горизонтального
полукружного канала, что позволяет сохранить слух. Важное условие для
эффективности вмешательства — проведение лазеродеструкции до появления
клинических изменений в здоровом ухе. Операцию проводят под местной
анестезией под контролем электронистагмографии. Лазерное воздействие
продолжают до прекращения нистагменной реакции или кратковременных, не
более 5–7 с, реакций с низкой, угасающей амплитудой. Данная методика не нашла
широкого распространения, возможно её проведение только в условиях
специализированного стационара при наличии соответствующего оборудования.
Хирургические вмешательства на вегетативной нервной системе не опираются на
сколько-нибудь убедительные закономерности патогенеза и основаны на
экспериментальных и клинических наблюдениях, подтверждающих связь сосудов
среднего и внутреннего уха с состоянием вегетативной нервной системы. Эти
операции направлены на прекращение афферентной импульсации и улучшение
трофики органа. Однако дорзальная симпатэктомия, будучи технически сложным
вмешательством, не даёт надёжного положительного результата.
Хирургические вмешательства на нервах барабанной полости при болезни Меньера
впервые были применены Розеном в 1955 г. Автор, аргументируя предложенное им
вмешательство, писал, что барабанное сплетение и барабанная струна передают
афферентные импульсы к сенсорному ядру, связанному функционально с
вестибулярными ядрами.
Хордоплексустомия показана в I–II стадиях болезни Меньера. Наилучшие
результаты были получены при сочетании этого метода с внутривенным введением
натрия гидрокарбоната или трометамола. Однако положительный эффект операции
непродолжителен (около 1 г). В современной зарубежной литературе данных об
операциях на нервах барабанной полости нет, что свидетельствует об их малой
эффективности.
Деструктивные операции направлены на полное или частичное выключение
функции вестибулярного анализатора. При их выполнении часто достигается лишь
частичный эффект и нередко страдает слух, поэтому их применение рекомендуют
при наличии глухоты.
При полном угасании слуховой функции находит применение медикаментозное
разрушение сенсорных клеток внутреннего уха, посредством транстимпанального
введения ототоксических препаратов (гентамицина и стрептомицина).
Тщательно проведённая лабиринтэктомия приводит к купированию тяжёлых
вестибулярных расстройств и может применяться при одностороннем
периферическом поражении вестибулярных рецепторов в сочетании с тугоухостью
высокой степени или глухотой.
Эффект деструктивных операций можно объяснить гипофункцией, а в отдельных
случаях утратой функции вестибулярного анализатора. В целом деструктивные
операции — сложные и небезопасные вмешательства. Наряду с утратой слуха они
иногда осложняются параличом лицевого нерва, менингитом. Учитывая сложность
и высокую степень риска, наряду с положительными отдалёнными результатами
деструктивные операции не получили распространения при лечении болезни
Меньера.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
По результатам наблюдений в течение более чем 10 лет после операции на
эндолимфатическом протоке по Пальчуну В.Т. отмечается полное прекращение и
уменьшение по частоте и интенсивности головокружений в 97% случаев. При этом
данное вмешательство позволяет сохранить слух у большинства больных.
Зарастания рассечённого эндолимфатического протока не происходит, что
подтверждается многолетней стойкостью положительного эффекта.
По данным большинства исследователей, частично деструктивные вмешательства
позволяют избавить пациента от головокружений в 95–98% случаев.
В ранние сроки после селективной лазеродеструкции полукружного канала (2–5 лет)
отмечено исчезновение головокружений в 91,7% случаев. Снижение общей
эффективности операций в сроки 5–10 лет до 57,9% и возобновление редких лёгких
головокружений в 10,5% случаев авторы объясняют вовлечением в процесс
лабиринта другого уха.
Положительный эффект хордоплексустомии непродолжителен (около 1 года). В
современной зарубежной литературе данных об операциях на нервах барабанной
полости нет, что свидетельствует об их малой эффективности.
Среди всех хирургических вмешательств при болезни Меньера наиболее
эффективна и имеет стойкие результаты операция рассечения эндолимфатического
протока. При этом основным фактором для получения высокой эффективности
операции служит наличие у больного гидропса эндолимфатической системы.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Важно отметить, что проведение деструктивных вмешательств требует высокой
квалификации нейрохирурга; современный уровень микрохирургии также важен.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Деструктивные вмешательства имеют больший риск из-за возможных осложнений,
которые могут возникнуть при их проведении. Это и ликворея, и
послеоперационное развитие менингита, и поражение лицевого нерва.
Эффект деструктивных операций можно объяснить гипофункцией, а в отдельных
случаях утратой функции вестибулярного анализатора. В целом деструктивные
операции — сложные и небезопасные вмешательства. Наряду с утратой слуха они
иногда осложняются параличом лицевого нерва, менингитом. Учитывая сложность
и высокую степень риска, наряду с положительными отдалёнными результатами
деструктивные операции не получили распространения при лечении болезни
Меньера.
Основываясь на данных литературы и учитывая наш более чем 25-летний опыт
лечения болезни Меньера, можно утверждать, что целесообразно придерживаться
следующей тактики при лечении болезни Меньера.
• При неэффективности проводимой консервативной терапии и при
подтверждённом с помощью инструментальных методов исследования гидропсе
лабиринта методом выбора служит хирургическое вмешательство на
эндолимфатической системе (рассечение эндолимфатического протока на задней
грани пирамиды височной кости).
• В III стадии заболевания и при тяжёлых симптомах следует рассмотреть вопрос о
вмешательстве на вестибулярной части VIII черепного нерва, лазеродеструкции
ампулы горизонтального полукружного канала, местном применении
ототоксических препаратов.
• Нежелательно применение деструктивных вмешательств, в первую очередь не
использовав более щадящие методы.
Все хирургические методы не излечивают болезни Меньера, хотя частично
прерывают цепь патологического процесса, устраняя приступы головокружения.
Учитывая, что тяжесть течения болезни Меньера определяется в большей степени
частотой и длительностью вестибулярных кризов и выраженностью вегетативных
расстройств, то уже только купирование тяжёлых приступов головокружения
приносит больному заметное облегчение и во многих случаях сохраняет
трудоспособность.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТОСКЛЕРОЗА
ОБОСНОВАНИЕ
Хирургическое лечение отосклероза направлено на восстановление проведения
акустических колебаний к жидкостям внутреннего уха путём восстановления
подвижности стремени или его основания, а также посредством создания отверстия
в основании стремени или стапедэктомии с протезированием. Определённая
устойчивость внутреннего уха к манипуляциям в области преддверия позволяет
получить выраженный положительный результат хирургических вмешательств,
направленных на улучшение слуха при отосклерозе, при условии щадящих действий
в этой зоне.
ЦЕЛЬ
Восстановление звукопроведения, нарушенного отосклеротической фиксацией
стремени.
ПОКАЗАНИЯ
Показанием к хирургическому лечению считают сочетание следующих признаков:
• наличие костно-воздушного интервала на тональной пороговой аудиограмме в
зоне речевых частот от 15 дБ и более;
• пороги звуковосприятия по кости в зоне речевых частот до 40 дБ;
• стабильные пороги слуха в течение 10–12 мес.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютных противопоказаний нет.
Вопрос о возможности проведения и сроках операции решают индивидуально.
Хирургическое вмешательство противопоказано во время острых и обострения
хронических воспалительных процессов; в период декомпенсации существующих у
пациента заболеваний. Возраст не может служить основанием для отказа в
хирургическом вмешательстве. Стабильный в течение 1 года. слух рассматривают
как косвенный признак отсутствия активности отосклеротического процесса, что
позволяет сделать выбор в пользу соответствующей стороны вмешательства.
ПОДГОТОВКА
Предоперационное обследование включает клинический анализ крови,
коагулограмму, общий анализ мочи, постановку реакции Вассермана,
подтверждение отсутствия ВИЧ, вирусов гепатита В и С. Необходимо проведение
ЭКГ, консультации терапевта для оценки возможности планового хирургического
вмешательства. Вечером накануне и утром в день операции назначают седативные
средства (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин по 1 таблетке). За 1 ч до
вмешательства проводят премедикацию (раствор диазепама 2 мл, раствор атропина
1 мл и 1% раствор дифенгидрамина 1 мл или 2% раствор тримеперидина 1 мл).
МЕТОДИКА
Существует множество вариантов хирургического лечения отосклероза. Условно
выделяют методы, связанные с мобилизацией стремени и с удалением той или
иной части его основания (стапедотомия и стапедэктомия) с замещением
суперструктур протезами из различных материалов. В настоящее время первые
потеряли свое значение. Однако в процессе стапедотомии возможна спонтанная
мобилизация стремени, исключающая дальнейшее проведение операции по плану.
В такой ситуации вмешательство завершают, при этом слух улучшается в течение
того или иного периода времени. У подавляющего числа больных выполняют
частичное (стапедотомия в объёме платинотомии с удалением арки стремени) или
полное удаление стремени (стапедэктомия). Стапедотомия имеет ряд преимуществ
перед стапедэктомией:
• меньшая вероятность повреждения мембранозного лабиринта при фенестрации
основания стремени;
• возможность более аккуратного размещения протеза;
• обеспечение устойчивого положения импланта;
• возможность под визуальным контролем безопасно перфорировать видимую часть
основания стремени в случае нависания канала лицевого нерва над нишей окна
преддверия;
• снижение слуховых порогов в зоне высоких частот в послеоперационном
периоде;
• простота и меньший риск смены протеза и манипуляций в нише окна преддверия
в случае реоперации.
Операцию выполняют под местной анестезией (чаще) или общим наркозом. В
первом случае используют 2% раствор лидокаина (или другого анестетика) в объёме
5–7 мл с 0,0001% раствором эпинефрина. Раствор анестетика вводят в верхнюю,
заднюю и переднюю стенки наружного слухового прохода на границе хрящевого и
костного отделов.
Разрез и визуализация ниши окна преддверия
При интрамеатальном доступе разрез кожи наружного слухового прохода проводят
по задней стенке (от 12 до 6 ч) параллельно барабанному кольцу, на 3–4 мм
отступив от него. Отсепаровывают меатотимпанальный лоскут; костный навес над
нишей окна преддверия удаляют кюреткой, долотом или бором. Необходимо
добиться хорошего обозрения канала лицевого нерва над нишей и пирамидального
отростка позади неё (рис. 8-39).
Рис. 8-39. Вид барабанной полости правого уха перед удалением арки стремени.
Меатотимпанальный лоскут откинут, костный навес над нишей окна преддверия
удалён: 1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — лицевой нерв; 3 — арка стремени;
4 — барабанная струна; 5 — наковальня; 6 — ниша окна улитки.
Фенестрация основания стремени
После оценки состояния цепи слуховых косточек, ниши окна улитки и подвижности
стремени основание последнего перфорируют изогнутой микрохирургической
иглой (фрезой, лазером) в средней трети. Сухожилие стременной мышцы отделяют
от стремени микрохирургическим крючком и смещают, сохраняя его целостность (со
слизистой оболочкой), на лентикулярный отросток или наковальню. При
невозможности сохранить сухожилие его пересекают. Ножки стремени пересекают
(надсекают) микрокрючком или бором (фрезой). Производят дезартикуляцию
наковальнестременного сочленения с сохранением лентикулярного отростка на
наковальне. Ножки стремени при необходимости переламывают смещением арки в
сторону канала лицевого нерва, суперструктуры удаляют. Отверстие в основании
стремени расширяют до диаметра, немногим превышающего размер ножки протеза
(0,5–0,9 мм). В случае стапедэктомии стремя удаляют целиком, окно преддверия
закрывают лоскутом из стенки вены, надкостницы или фасции.
Установка протеза
Длину протеза определяют, прибавляя 0,5 мм к расстоянию от основания стремени
до наковальни (чаще 4,25–4,5 мм). Петлёй протеза (проволочной или тефлоновой)
охватывают длинную ножку наковальни в таком месте, чтобы протез расположился
перпендикулярно к основанию стремени. Ножку протеза погружают в отверстие в
основании до уровня его внутренней поверхности. Петлю протеза зажимают (но не
плотно, чтобы избежать асептического некроза наковальни в будущем) с помощью
микрохирургических щипцов вокруг длинного отростка наковальни (рис. 8-40).
Отверстие в основании вокруг ножки протеза закрывают фрагментами жировой
ткани или надкостницы. При стапедэктомии ножку протеза устанавливают на
лоскут из надкостницы, фасции или стенки вены, закрывающий окно преддверия.
Рис. 8-40. Вид барабанной полости правого уха после установки протеза стремени.
1 — меатотимпанальный лоскут; 2 — лицевой нерв; 3 — протез стремени; 4 —
основание стремени с отверстием в средней трети; 5 — наковальня; 6 — ниша окна
улитки.
Закрытие барабанной полости
После удаления крови из барабанной полости и наружного слухового прохода
тимпаномеатальный лоскут укладывают на место. Разрез кожи закрывают полоской
перчаточной резины или силиконовой плёнки размером 0,5
1,5 мм,
предварительно свёрнутой в рулон и помещённой перпендикулярно линии разреза.
После расправления рулона полоска оказывается плотно прижатой к стенкам
слухового прохода, фиксируя края разреза.
Послеоперационный период
Пациента доставляют в палату в горизонтальном положении. Рекомендуют
постельный режим, причём необходимо избегать поворота головы на
оперированную сторону. Отсутствие признаков реакции внутреннего уха позволяет
отменить постельный режим через 1 сут после операции. Осуществляют
ежедневный контроль состояния слуховой функции (камертональное или
аудиометрическое обследование). Повязку из слухового прохода удаляют на 5–6-й,
выписывают пациента на 7–8-й дни.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Эффективность рассматриваемого хирургического вмешательства высокая
(остаточный костновоздушный интервал на аудиограмме до 20 дБ), находится в
пределах 88–96% в отдалённые сроки после операции. Непосредственно в
операционной слуховые пороги при воздушном звукопроведении снижаются, а к 5–
7-му дню повышаются за счёт максимальных проявлений реактивных изменений в
барабанной полости, впоследствии слух вновь медленно улучшается и
стабилизируется через 1,5–2 мес после операции.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Функциональный результат зависит от исходного уровня слуха,
распространённости и локализации отосклеротического процесса, качества
фиксации протеза на наковальне и его длины, возраста пациента.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения со стороны барабанной полости и барабанной перепонки:
• вывих наковальни;
• перфорация барабанной перепонки;
• отторжение протеза с последующим самостоятельным закрытием перфорации
барабанной перепонки;
• некроз длинной ножки наковальни.
Осложнения со стороны внутреннего уха:
• нейросенсорная тугоухость или глухота;
• лабиринтит как следствие инфицирования, попадания костных фрагментов в
преддверие или излишней длины протеза.
Другие осложнения:
• ликворея вследствие расширенного водопровода улитки или преддверия;
• парез лицевого нерва, чаще как следствие интраоперационной травмы;
• нарушение вкуса на соответствующей половине языка.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Электроакустическая коррекция слуха.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Guyot J.P., Sakbani K. Patients' lives following stapedectomy complications // Adv.
Otorhinolaryngol. —2007. — N 65. — P. 348–352.
Marchese M.R., Cianfrone F., Passali G.C. et al. Hearing Results after Stapedotomy: Role of
the Prosthesis Diameter // Audiol. Neurootol. — 2007. — Mar 27, N 12(4). — P. 221–225.
Moller P. Stapedectomy versus stapedotomy // Adv. Otorhinolaryngol. — 2007. — N 65. —
P. 169–173.
Sanna M., Sunose H., Mancini F.et al. Middle Ear and Mastoid Microsurgery. Stuttgart–
New York.: Thieme, 2003. — P. 355–416 p.
Wigand M.E. Restitutional Surgery of the Ear and Temporal Bone. Stuttgart–New York.:
Thieme, 2001. — P. 102–114 .
КОХЛЕАРНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ
ОБОСНОВАНИЕ
Единственный метод реабилитации больных с тотальной глухотой — кохлеарная
имплантация. В настоящее время в мире насчитывается уже более 110 000 больных,
использующих кохлеарные протезы.
Кохлеарная имплантация — это вживление многоканальных электродных систем
во внутреннее ухо с целью восстановления слухового ощущения путём
непосредственной электрической стимуляции сохранных афферентных волокон
слухового нерва.
Для понимания принципов действия кохлеарного импланта необходимо
остановиться на наиболее важных свойствах нормально функционирующей улитки.
Звуковые волны через наружный слуховой проход поступают к барабанной
перепонке, колебания которой приводят в движение слуховые косточки.
Поршнеобразные движения стремени передаются жидкостям внутреннего уха. При
передаче движений через жидкости лестницы преддверия вызываются
сгибательные движения волосковых клеток, сопровождающиеся химической
реакцией в их теле, трансформирующейся в электрические импульсы. Последние
активируют клетки спирального ганглия в пределах канала Розенталя и передаются
далее по волокнам слухового нерва к стволу мозга и слуховой коре.
В норме сохранены все клетки спирального ганглия и нервные волокна. Звуковая
волна, достигающая улитки, возбуждает нервные волокна, при этом паттерн
возбуждения соответствует входному сигналу. При повреждении волосковых клеток
акустический сигнал не достигает сохранных нервных волокон и не может быть
запущен механизм химико-электрических преобразований. При введении
многоэлектродной системы в улитку электроды электрически активируют клетки
спирального ганглия и нервные окончания, стимулируя паттерн, соответствующий
входному сигналу (рис. 8-41). Однако электрически вызванный паттерн не
полностью соответствует по параметрам нормальному паттерну.
Рис. 8-41. Cистема кохлеарной имплантации (схема): а — микрофон; б — речевой
процессор; в — передающая антенна; г — кожа; д — приёмник; е — стимулятор;
ж — электроды; з — слуховой нерв.
Волокна слухового нерва, подходящие к улитке, имеют чёткую тонотопическую
организацию: волокна, передающие высокие частоты, расположены у основания
улитки, в то время как волокна, передающие низкие частоты, расположены в
верхушечной области. Данная предсказуемая ориентация позволяет выделять и
передавать частотно-специфичные особенности речи или других акустических
сигналов к слуховому нерву при расположении электродов в лестнице улитки.
Локализация электродов вдоль лестницы способствует определению частотной
информации, а величина тока (в микроамперах) определяет амплитуду. Согласно
психоакустической терминологии это означает, что слуховому нерву
обеспечивается передача высоты и громкости сигнала. Тонотопическая организация
улитки — определяющая для передачи речевой информации. Она может быть
сравнена с сериями частотных полосовых фильтров, расположенных вдоль улитки.
Спектральная информация, связанная с речью, проходит через эти фильтры и
объединяется в головном мозге, формируя смысловые единицы разговорного языка.
Типы глухоты у больных-кандидатов для кохлеарной имплантации варьируют от
генетической, наследственной или неизвестной до травматической или связанной с
инфекционным заболеванием. Выраженностью патологии определяется степень
подавления функции волосковых клеток и волокон слухового нерва, а также
эффективность передачи информации через улитку.
При наличии оставшихся функционирующих волосковых клеток (остаточный слух)
слуховой аппарат обеспечивает усиление входящих сигналов, вовлекая большое
количество нервных волокон и обеспечивая тем самым слуховое ощущение. Однако
если повреждено большинство волосковых клеток на значительном протяжении
вдоль улитки, даже при использовании большого усиления слуховое ощущение не
вызывается. Больные с глухотой, использующие слуховые аппараты, имеют
проблемы с тонотопическим отражением высоты сигнала, что обусловлено
недостаточным количеством волосковых клеток в различных областях улитки. Эти
больные получают некоторую акустическую информацию при пользовании
слуховыми аппаратами, однако этой информации недостаточно для понимания
речи. Данная группа больных должна рассматриваться в качестве потенциальных
кандидатов на кохлеарную имплантацию.
Наиболее важная функция кохлеарного импланта — обеспечение разборчивого
восприятия речи. Это зависит от:
• расположения, количества и геометрического соотношения имплантированных
электродов;
• различий в локализации и состоянии сохранных нейронов спирального ганглия,
расположенных вблизи электродов;
• способа передачи информации от внешнего процессора к электродам;
• варианта выделения электрических сигналов из речи.
Любая система кохлеарной имплантации включает следующие элементы:
микрофон, воспринимающий звуки и преобразующий их в электрические сигналы,
блоки усиления, анализа, кодирования и передачи сигналов. Кроме того, в этих
системах должнs быть предусмотрены блоки, обеспечивающие приём
электрических сигналов, генерируемых речевым процессором, декодирование этих
сигналов и передачу их к слуховому нерву.
К внешним компонентам относят принимающий микрофон, соединительные
кабели, речевой процессор и передающую антенну (рис. 8-42). Внешние
компоненты импланта собирают, анализируют, кодируют и передают слуховую
информацию к внутренним компонентам импланта, осуществляющим прием,
декодирование и передачу слуховой информации к слуховому нерву.
Рис. 8-42. Речевой процессор Freedom и передающая антенна. Сверху —
конфигурация с заушным контроллером, снизу — конфигурация с карманным
контроллером.
Современные речевые процессоры могут иметь форму карманного или заушного
слухового аппарата. Они обеспечивают анализ звуков практически в реальном
времени. Перед кодированием звуки фильтруются, а амплитуда их регулируется.
Далее закодированные сигналы проводятся к передающей антенне. Как правило,
антенну укрепляют на коже при помощи магнитного притяжения к другому
магниту, расположенному под кожей. Таким образом осуществляется чрескожная
передача сигналов.
Имплант включает принимающую антенну, электронный блок, электродную
систему, а также (во многих системах) заземляющий электрод (рис. 8-43).
Внутренние компоненты располагают в костном ложе сосцевидного отростка (под
кожей), а электроды, как правило, вводят в лестницу улитки. Электронная часть
устройства обеспечивает передачу закодированной информации, полученной от
речевого процессора либо практически одновременно, либо очень быстро к одному
(или более) электроду. Тонкие проволочки, исходящие из электронного устройства,
покрываются инертным материалом, обеспечивающим их защиту от жидкостей
внутреннего уха. Они заканчиваются шариками, пластинками или кольцами.
Рис. 8-43. Многоканальная электродная система Contour Advance с мягким кончиком
Softip™, включающая принимающую антенну, электронный блок, электродную
решётку и заземляющий электрод.
ЦЕЛЬ
Кохлеарный имплант предназначен для обеспечения нефункционирующей
слуховой периферии (патологический процесс локализован на уровне волосковых
клеток) возможности воспринимать информацию об окружающих звуках, речевых
сигналах и музыки наиболее физиологичным способом. Это означает, что больные
после кохлеарной имплантации в идеале должны воспринимать звуки через
сохранные функционирующие слуховые проводящие пути. Учитывая, что при
тотальной глухоте поражена улитка, логичной считают непосредственную
стимуляцию волокон слухового нерва в обход улитки. Именно так и работают
кохлеарные импланты, активирующие нейроны, расположенные за волосковыми
клетками.
ПОКАЗАНИЯ
Основной критерий для определения показаний к кохлеарной имплантации —
повреждение большинства волосковых клеток. Это означает, что информация
передаётся через нормально функционирующее среднее ухо, а далее из-за патологии
улитки не преобразуется в электрические сигналы, передаваемые в норме через
слуховой нерв.
Для отбора кандидатов на кохлеарную имплантацию используют следующие
методики предоперационного исследования.
• Аудиологическое исследование:
◊ тональная пороговая аудиометрия (определение средних значений порогов на
частотах 500, 1000 и 2000 Гц);
◊ акустическая импедансометрия (тимпанометрия с целью исключения патологии
среднего уха; акустическая рефлексометрия для подтверждения высокой степени
тугоухости или глухоты и дифференцировки улитковой и ретрокохлеарной глухоты);
◊ исследование СВП, проведение электрокохлеографии (регистрация микрофонного
потенциала) и оценка вызванной ОАЭ (для исключения возможной сохранности
сенсорных клеток органа Корти) с целью подтверждения высокой степени
тугоухости или глухоты, а также дифференцировки улитковой и ретрокохлеарной
глухоты;
◊ исследование порогов слышимости с оптимально подобранным слуховым
аппаратом в свободном звуковом поле (определение порогов восприятия речи и
распознавания речи);
◊ исследование разборчивости речи.
• Промонториальное тестирование.
• КТ и МРТ.
◊ С целью исключения облитерации улитки (при которой операция крайне
затруднительна), которая весьма часто встречается у детей с врождённой
патологией или перенесших менингит, и выяснения точного расположения и хода
тимпанального канала необходимо проведение КТ внутреннего уха с шагом 1–
1,5 мм . Больным, перенесшим менингит, необходимо дополнительно провести
МРТ.
• Исследование функции вестибулярного анализатора.
Единые критерии отбора больных для кохлеарной имплантации (утверждены
письмом Минздрава России “О внедрении критериев отбора больных для
кохлеарной имплантации, методик предоперационного обследования и
прогнозирования эффективности реабилитации имплантированных больных”, от
15.06.2000, № 2510/6642-32) представлены ниже.
Основные показания к кохлеарной имплантации:
• двусторонняя глубокая нейросенсорная глухота (средний порог слухового
восприятия на частотах 0,5, 1 и 2 кГц более 95 дБ);
• пороги слухового восприятия в свободном звуковом поле при использовании
оптимально подобранных слуховых аппаратов (для бинаурального
слухопротезирования), превышающие 55 дБ на частотах 2–4 кГц;
• отсутствие выраженного улучшения слухового восприятия речи от применения
оптимально подобранных слуховых аппаратов при высокой степени двусторонней
НСТ (средний порог слухового восприятия более 90 дБ) по крайней мере, после
пользования аппаратами в течение 3–6 мес (у детей, перенесших менингит, этот
промежуток может быть сокращен);
• отсутствие когнитивных проблем;
• отсутствие психологических проблем;
• отсутствие серьёзных сопутствующих соматических заболеваний;
• наличие серьёзной поддержки со стороны родителей и их готовность к
длительному послеоперационному реабилитационному периоду занятий с
аудиологами и сурдопедагогами с ребёнком после имплантации.
Возрастные критерии:
• При врождённой глухоте и у детей, потерявших слух в первый год жизни (до
формирования речи), минимально рекомендуемый возраст соответствует 12–18 мес.
Оптимальные результаты могут быть достигнуты в возрасте до 3 лет
(принципиально вопрос об имплантации у ребёнка даже большего возраста должен
решаться индивидуально в каждом конкретном случае с учётом как медицинских,
так и психологических и социальных показателей).
• У взрослых максимальный возраст ограничен общим состоянием здоровья
больного и необходимостью длительного (несколько лет, по крайней мере, более
года) реабилитационного периода.
Наряду с вышеперечисленными, дополнительный критерий отбора на
имплантацию больных с двусторонней нейросенсорной глухотой — разборчивость
на слух предложений, равная или ниже 40%, при использовании оптимально
подобранных слуховых аппаратов.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Противопоказания к кохлеарной имплантации:
• полная или частичная, но значительная облитерация улитки;
• ретрокохлеарная патология;
• отрицательные результаты промонториального теста;
• сопутствующие тяжёлые соматические заболевания;
• интеллектуальная недостаточность;
• наличие очаговой патологии в корковых или подкорковых структурах головного
мозга;
• отсутствие стремления к многолетней работе с сурдопедагогом после
имплантации (у взрослых) или поддержки членов семьи и их готовности к
длительной реабилитационной работе.
Причина, препятствующая передаче слуховой информации, может находиться и на
уровне ствола или слуховой коры, что считают противопоказанием к кохлеарной
имплантации. При повреждении волокон слухового нерва в настоящее время с
успехом используют стволомозговые импланты. При патологии на уровне коры
головного мозга современные технологии не могут обеспечить компенсации
утраченной функции.
ПОДГОТОВКА
Операцию проводят под общим обезболиванием на фоне введения антибиотиков
широкого спектра действия, которое начинают за 2 ч до операции. Открытие
стерильного импланта производят непосредственно перед установкой электродной
системы. Подготовка операционного поля не отличается от таковой при
общеполостной операции на ухе.
МЕТОДИКА
Основные задачи хирургического этапа кохлеарной имплантации — асептическое и
атравматическое введение электродной системы максимально близко к нейронам
спирального ганглия, что обеспечивает стимуляцию раздельных групп нейронов, и
чёткая установки приёмника-стимулятора в подготовленном костном ложе в
сосцевидном отростке с последующей передачей ему посредством радиоволн
информации от антенны.
Этапы хирургического вмешательства:
• подготовка пациента;
• разрез;
• мастоидэктомия;
• задняя тимпанотомия;
• подготовка ложа для приёмника-стимулятора;
• формирование перешейка, соединяющего ложе с полостью сосцевидного отростка;
• кохлеостомия и установка фиксирующих дакроновых полосок;
• введение электродной системы;
• тестирование импланта;
• фиксация импланта;
• послойное ушивание раны.
Электроды можно располагать на медиальной стенке барабанной полости
(экстракохлеарные), в лестнице улитки (интракохлеарные), в модиолюсе или на
поверхности улитковых ядер. Наименее инвазивными считают экстракохлеарные
электроды, наиболее инвазивными — электроды на поверхности улитковых ядер.
Наиболее широкое распространение получили внутриулитковые электроды.
Расположение многоканальных электродных систем в лестнице улитки, близкое к
окончаниям сохранных нервных волокон, обеспечивает воспроизведение
пространственного представления частот, характерного для нормальной улитки.
Так, наличие высокочастотных звуков отражается в стимуляции электродов,
расположенных у основания улитки, в то время как наличие низкочастотных звуков
отражается в стимуляции электродов, расположенных у верхушки.
Качество пространственного отражения частотной информации зависит от числа и
расположения независимых мест стимуляции.
Барабанная лестница — оптимальное место для установки электродной системы в
максимальном приближении к волокнам слухового нерва. При этом электроды
располагают под основной мембраной и дендритами, проходящими через
спиральную пластинку по направлению к клеткам спирального ганглия. Длина
электродной системы кохлеарных имплантов Nucleus равна 25 мм. Система
включает 22 активных электродных кольца, расположенных на расстоянии 0,75 мм,
и 10 неактивных колец, увеличивающих жёсткость системы. Обычно в барабанную
лестницу вводят от 15 до 25 мм электродной системы, что зависит от
анатомических особенностей и наличия патологии. Электроды, оставшиеся вне
улитки, исключают из карты стимуляции (инактивируют).
Разрез
Лекало приёмника-стимулятора располагают таким образом, чтобы его верхний
край соответствовал верхнему уровню прикрепления ушной раковины, а
передний отстоял приблизительно на 1 см от заушной складки. Ранее использовали
перевёрнутый U-образный или С-образный разрезы. В настоящее время
предпочтение отдают эндауральному доступу. Маркером наносят линию разреза,
которая должна быть удалена минимум на 2 см от краёв лекала. Производят
инфильтрация лоскута сосудосуживающими препаратами по ходу разреза и ниже
его, а также кожи задней стенки наружного слухового прохода.
При U-образном разрезе размеры лоскута должны обеспечивать достаточную
мобильность при установке приёмника-стимулятора, а основание его необходимо
сделать достаточно широким для улучшения кровоснабжения кожи (рис. 8-44).
Обязательное правило — разрез не должен проходить над проекцией расположения
приёмника-стимулятора. После подготовки кожного лоскута с подкожной
клетчаткой отсепаровывают второй лоскут, состоящий из глубокой фасции и
надкостницы, который смещают кпереди (рис. 8-45).
Рис. 8-44. Инвертированный U-образный разрез.
Рис. 8-45. Слева — отведённый инвертированный U-образный кожный лоскут с
подкожными тканями, под которым обозначен лоскут, состоящий из глубокой
фасции и надкостницы. Справа — С-образный кожный лоскут с подкожными
тканями, под которым располагается лоскут из глубокой фасции.
Использование двух лоскутов снижает риск распространения поверхностной
раневой инфекции вглубь.
С-образный разрез имеет расходящиеся верхний и нижний края, что обеспечивает
адекватное кровоснабжение тканей через поверхностную височную артерию сверху
и позадиушную артерию снизу. Расстояние между краями разреза и приёмника-
стимулятора, как и при U-образном разрезе, должно превышать 2 см (рис. 8-46).
Рис. 8-46. С-образный разрез.
Эндауральный разрез проводят по задней стенке наружного слухового прохода c
выходом через sulcus preauricularis, огибая основание ушной раковины, и продлевают
на 10–12 см кзади. Данный разрез обеспечивает большее удаление от приёмника-
стимулятора.
Мастоидэктомия и задняя тимпанотомия
Производят классическую мастоидэктомию и заднюю тимпанотомию (рис. 8-47).
При выполнении последней необходимо убедиться, что обозримы все необходимые
ориентиры — латеральный полукружный канал и короткий отросток наковальни.
Операцию продолжают до обозначения структур стремени и ниши круглого окна.
Задняя тимпанотомия должна быть шириной 2 мм как минимум для обеспечения
адекватного доступа к круглому окну. Место её проведения определяют, истончая
кость задней стенки наружного слухового прохода до момента достижения
барабанной струны.
Рис. 8-47. Задняя тимпанотомия. Видны структуры стремени, длинного отростка
наковальни и ниша круглого окна.
Подготовка ложа для приёмника-стимулятора и формирование перешейка между
ним и полостью сосцевидного отростка
Костное ложе должно обеспечивать неподвижность приёмника-стимулятора.
Форму его определяют при помощи специального шаблона (рис. 8-48). Передний
край его необходимо располагать на 1 см кзади от позадиушной бороздки. Ложе
формируют с помощью боров, а его края и дно сглаживают специальными
алмазными борами (рис. 8-49). По обе стороны ложа высверливают два отверстия,
которые используют в дальнейшем для фиксации приёмника-стимулятора швами.
Рис. 8-48. Завершённые мастоидэктомия и задняя тимпанотомия. Шаблон
установлен в области формирования костного ложа для приёмника-стимулятора.
Рис. 8-49. Рассверливание костного ложа для приёмника-стимулятора (сверху);
сглаживание краёв и дна ложа при помощи алмазных боров (снизу).
Далее формируют перешеек между ложем и полостью сосцевидного отростка
(рис. 8-50). В костном выступе высверливаются две пары отверстий для
дакроновых полосок, предназначенных для защиты электродной системы.
Рис. 8-50. Формирование перешейка между костным ложем и полостью
сосцевидного отростка.
Кохлеостомия
Вскрытие барабанной лестницы производят на 1 см кпереди и книзу от ниши
круглого окна (рис. 8-51). При рассверливании отверстия в промонториальной
стенке следует помнить, что диаметр самого большого электродного кольца равен
0,6 мм.
Рис. 8-51. Вскрытие барабанной лестницы в области основного завитка кпереди и
книзу от ниши круглого окна.
Введение электродов
Имплант достают из контейнера; с электродной системы снимают защитную трубку.
Приёмник-стимулятор удерживают между пальцами и начинают введение
электродной системы в кохлеостому при помощи специальной вилочки. Как
правило, без всяких усилий вводят до 9–10 мм электродной системы. После этого
используют вилочку. Как было отмечено выше, последние 10 колец обеспечивают
жёсткость системы и не используются для стимуляции. По этой причине нет
необходимости в их введении в улитку. При наличии какого-либо препятствия для
введения электродов прилагать усилия не следует. В то же время, если удаётся
ввести все 25 мм электродной системы, больному будет обеспечена лучшая
разборчивость гласных, что связано с тем, что большее количество электродов будет
расположено вблизи волокон, наиболее чувствительных к речевым частотам.
При возникновении препятствия введению электродов можно попробовать
деликатно повернуть электрод на 180° (рис. 8-52) по направлению завитка улитки
по часовой стрелке в левом и против часовой стрелки в правом ухе.
Рис. 8-52. Схема изменения направления введения электрода при вращении его в
сторону завитков улитки.
Тестирование импланта
После введения электродной системы имплант тестируют при помощи регистрации
рефлекса стременной мышцы. За 10 мин до начала прекращают введение
миорелаксантов. Сокращение мышцы хирург определяет визуально.
В системе CI24 имеется система автоматической телеметрии, обеспечивающая
определение импеданса электродов и телеметрию нервного ответа (регистрацию
электрически вызванного потенциала действия слухового нерва). Импеданс
измеряют в режиме общей земли. При этом в течение 10 с получают информацию
как о закороченной, так и об открытой цепи каждого из 22 активных электродов.
Проведение телеметрии нервного ответа не требует дополнительных внешних
устройств и внешних электродов. В результате получают информацию об
активности отдельных групп нейронов спирального ганглия, расположенных
соответственно локализации каждого электрода системы.
Стабилизация импланта
После введения электродной системы её необходимо удерживать при помощи
вилочки. Далее затягивают подготовленные узлы из дакроновых полосок (рис. 8-
53). Длина электродной системы (65 мм) позволяет избежать нежелательных
петель. В завершение в область кохлеостомы укладывают кусочки фиброзной ткани.
Приёмник-стимулятор фиксируют при помощи швов из нерассасывающихся
материалов.
Рис. 8-53. Электродную систему вводят в барабанную лестницу через кохлеостому.
Подготовлены дакроновые полоски (сверху); приёмник-стимулятор установлен в
костном ложе и зафиксирован швами (снизу).
Следует помнить, что после установки электродной системы последняя может быть
повреждена электромагнитным излучением, исходящим от электроножа. Последний
можно использовать только в режиме биполярной коагуляции и ни в коем случае в
режиме резания. В случае возникновения кровотечения в пределах 4 см от
импланта приёмник-стимулятор следует удалить, не сдвигая электродной системы.
Закрытие и ушивание раны
Приёмник-стимулятор покрывают фасциальным лоскутом и ушивают, обеспечивая
дополнительную его фиксацию. Рану обрабатывают раствором антибиотика.
Следует помнить, что края фасциального лоскута не должны располагаться под
краями кожного разреза. Для внутренних швов используют дексон, а для кожных —
нейлон.
Подключение речевого процессора
Подключение речевого процессора производят через 4–6 нед после операции.
Первую настроечную сессию проводят в течение шести дней (по три дня в течение
двух недель): осуществляют настройку речевого процессора (определяются пороги
восприятия и комфорта на каждом активном канале) и начинают
реабилитационные мероприятия. Далее сессии проводят раз в 3 мес в течение
одной недели в первый год после операции. В последующие годы контроль над
картой процессора и реабилитационные сессии проводят 2–3 раза в год.
Объективные методы исследования на хирургическом и реабилитационном
этапах
В современных коммерчески доступных имплантах используют различные
стратегии кодирования речевого процессора, принципиально отличающиеся как по
скорости стимуляции, так и по количеству задействованных каналов, точек
стимуляции и максимумов. Это определяет актуальность разработки и внедрения
методик, обеспечивающих объективизацию определения порогового восприятия и
порогов комфортного восприятия электрической стимуляции, а также
объективизации адекватности выбора стратегии кодирования.
В настоящее время в клинике используют телеметрию нервного ответа
(регистрацию электрически вызванного потенциала действия слухового нерва),
регистрацию коротколатентных СВП на электрическую стимуляцию и электрически
вызванного рефлекса стременной мышцы.
Особое место среди объективных методик занимает регистрация электрически
вызванных рефлексов стременной мышцы, которые могут визуализироваться
хирургом во время операции (сокращение мышцы при стимуляции
соответствующих пар электродов после установки кохлеарного импланта), и
регистрироваться на контралатеральной стороне при помощи акустического
импедансометра (интраоперационно или при настройке речевого процессора в
послеоперационном периоде). Отмечена выраженная корреляция порогов
контралатерального электрически вызванного рефлекса стременной мышцы как с
пороговыми, так и с комфортными уровнями электрической стимуляции. Много
нерешённых вопросов остаётся касательно зависимости визуально определённого
ипсилатерального электрически вызванного рефлекса стременной мышцы от
уровней настройки процессора.
Регистрацию электрических потенциалов действия возможна у больных с
имплантами фирмы Cochlear (Nucleus CI24 и Nucleus Freedom) как
интраоперационно, так и в процессе настройки речевого процессора. Эти системы
оснащены функцией «телеметрии нервного ответа», заключающейся в передаче
импульсов радиочастот к электронным компонентам импланта. Данный код
осуществляет контроль над параметрами стимуляции, используемой для вызывания
потенциалов действия. Эти системы включают встроенные усилитель и аналого-
цифровой преобразователь. Для измерения потенциала действия генерируют 2-е
серии импульсов радиочастот, в которых кодируется информация о величине
зарегистрированного напряжения на каждом электроде в определённые временные
отрезки после стимуляции, передаваемые далее к интерфейсу речевого процессора.
Ответы усредняются, анализируются и далее выводятся на монитор компьютера.
При использовании данной методики нет необходимости в применении
поверхностных электродов.
При регистрации электрических потенциалов действия у больных с имплантами
Nucleus CI24 в первую очередь проводят программирование речевого процессора по
порогам восприятия и порогам максимально комфортной громкости. Таким образом
формируют карту стимуляции.
Если исходить из предположения, что электрически вызванные ответы отражают
синхронную активность группы нейронов, то амплитуда ответа или наклон
функции входа/выхода должны быть пропорциональны количеству
активированных при стимуляции нейронов. Исходя из данных, приведённых выше,
можно предположить, что амплитуда ответа отражает количество стимулируемых
нейронов и, соответственно, возможность использования конкретного
стимулируемого электрода для передачи информации.
Рекомендации по использованию объективных методик на разных стадиях отбора
кандидатов на кохлеарную имплантацию и при настройке речевого процессора:
при проведении промонториального теста рекомендуют регистрировать СВП,
контралатеральные электрически вызванные рефлексы стременной мышцы; в
перспективе может быть добавлена методика регистрации электрических
потенциалов действия (после решения проблем, связанных с подавлением
артефакта стимула);
на хирургическом этапе кохлеарной имплантации целесообразно проводить
регистрацию электрических потенциалов действия (телеметрию нервного ответа),
СВП, контралатеральных электрически вызванных рефлексов стременной мышцы,
визуализацию рефлекса стременной мышцы;
при настройках речевого процессора с успехом могут быть использованы
регистрация электрических потенциалов действия (телеметрия нервного ответа),
СВП и контралатеральных электрически вызванных рефлексов стременной мышцы.
Наиболее эффективной при этом считают регистрацию электрически вызванных
рефлексов стременной мышцы. При невозможности их зарегистрировать
рекомендуют начинать настройку с регистрации электрических потенциалов
действия и СВП для определения уровня стимуляции допустимой интенсивности.
Данный уровень необходимо использовать для развития поведенческих рефлексов
на звуки с последующей настройкой речевого процессора, основанной на этих
рефлексах.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Эффективность системы кохлеарной имплантации определяется количеством и
локализацией активированных электродов, методом передачи токов, скоростью
стимуляции и стратегией кодирования речи, используемой в системе.
Сравнение возможностей современного слухопротезирования и кохлеарной
имплантации. Учитывая то, что на выходе кохлеарного импланта имеются
электрические, а не акустические сигналы, исключается проблема обратной
акустической связи. А это означает, что восприятие слабоинтенсивных звуков
может быть обеспечено без изменений в стабильности системы.
Следующее преимущество кохлеарных имплантов — это возможность обеспечивать
поступление информации о высокочастотных составляющих речи, что в принципе
не предусмотрено слуховыми аппаратами. Верхняя граница частот
преобразователей, используемых в мощных слуховых аппаратах, соответствует 3,5–
4 кГц, что обусловлено как невозможностью технического решения комбинации
высокой мощности и широкой полосы в одном преобразователе, так и более
выраженной обратной акустической связью на высоких частотах.
Другое неотъемлемое преимущество кохлеарного импланта — конструктивное
решение проблемы динамического диапазона. Звуки на входе кодируются в
электрические импульсы на выходе. При настройке параметров процессора
последний перекодирует широкий диапазон звуковых сигналов на входе в диапазон
электрических импульсов, воспринимаемых на комфортном уровне.
Итак, основные преимущества кохлеарных имплантов — их независимость от
усиления, ширины полосы и ограничений динамического диапазона.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Эффективность имплантации определяется многими факторами, в частности,
возрастом наступления глухоты, её длительностью, способностью к обучению,
интеллектуальным развитием. Эти факторы могут воздействовать как в
отдельности, так и во взаимодействии друг с другом. Наибольшая эффективность
имплантации может быть достигнута у взрослых и детей, у которых глухота
наступила после развития речи (постлингвальная глухота). К следующей по
эффективности группе относятся взрослые и дети с постлингвальной глухотой,
длящейся в течение длительного времени. Особое место занимают дети с
прелингвальной глухотой. У данной категории больных эффект может быть
достигнут лишь в случае проведения интенсивной работы по развитию слухового
восприятия и разговорного языка.
Для детей после кохлеарной имплантации особое значение приобретает
взаимодействие между аудиологом, сурдопедагогом и родителями, а также
эмоциональный контакт каждого из них с ребёнком. Аудиологу для успешной
настройки речевого процессора необходимо наличие у пациента некоторых умений
(реагировать на присутствие или отсутствие звука, сосчитать количество звучаний,
определить субъективно ощущаемую абсолютную или относительную громкость
звука и др.). Сурдопедагог может определить и показать, как и какими способами
научить ребёнка этим умениям. Однако основной процесс обучения, автоматизации
необходимых умений обеспечивается родителями в домашних условиях.
Уже в процессе дооперационного психолого-педагогического обследования ребёнка
можно сделать предварительный прогноз о результативности кохлеарной
имплантации. Важные показатели — не только и не столько уровень общего
(соответствие возрасту его познавательной, эмоционально-волевой,
интеллектуальной сферы) и речевого развития (состояние устной и письменной
речи, перцептивных навыков при коммуникации с окружающими). Опыт показал,
что в некоторых случаях решающими оказываются психологическая готовность
родителей к повседневной кропотливой работе с собственным ребёнком (чёткое
выполнение заданий сурдопедагога, пунктуальное посещение сеансов настройки
речевого процессора и педагогических занятий) и владение ими (или их
способность к овладению) элементарными педагогическими знаниями и умениями,
необходимыми для целенаправленной работы в домашних условиях. Весьма
существенными факторами считают также обеспечение ребёнка после имплантации
речевой средой (пребывание среди нормально говорящих сверстников и взрослых)
с учётом уровня его общего и речевого развития и усвоения общеобразовательной
программы (детского сада, школы), соответствующей возрасту. Отсутствие
возможности положительного решения этих проблем ставит под сомнение
успешность операции. Прогресс в слуховом восприятии и продукции речи, наряду с
перечисленными выше критериями, зависит и от длительности использования
кохлеарного импланта.
ОПЕРАЦИИ В ОБЛАСТИ ГЛОТКИ, ГОРТАНИ, ШЕИ
АДЕНОТОМИЯ
СИНОНИМЫ
Удаление аденоидных вегетаций.
ОБОСНОВАНИЕ
Как часть лимфоидного глоточного кольца Вальдейера–Пирогова, аденоиды
(носоглоточная миндалина) выполняют важную защитную функцию, обеспечивая
первый уровень защиты организма от внедрившейся в верхние дыхательные пути
инфекции. Однако увеличиваясь в размере в результате длительного
воспалительного процесса, аденоиды вызывают значительные местные и общие
нарушения в организме: резкое нарушение носового дыхания, рецидивирующий и
хронический воспалительный процесс нёбных миндалин, околоносовых пазух,
среднего уха, гортани, нарушение формирования лицевого скелета,
рецидивирующие и хронические трахеобронхиты, пневмонии;
психоневрологические и рефлекторные расстройства (неврозы, эпилептиформные
припадки, энурез, наклонность к спазмам голосовой щели), осложняют течение
бронхиальной астмы, способствуют снижению иммунной реактивности организма,
становятся источником инфекции и аллергизации.
Своевременная диагностика гипертрофии аденоидов и удаление их обеспечивает
последующее нормальное физическое и психоречевое развитие пациентов и
предотвращает различные осложнения со стороны ЛОР-органов, внутренних
органов и систем организма.
ЦЕЛЬ
Восстановление свободного носового дыхания; устранение очага инфекции в
носоглотке, предотвращение развития осложнений, поражающих другие органы и
системы организма, в том числе ЛОР-органы.
ПОКАЗАНИЯ
К ним относят:
• частые простудные заболевания;
• выраженное нарушение носового дыхания;
• гипертрофию аденоидов II и III степени (при поражении уха также аденоиды I
степени для освобождения устья слуховой трубы);
• рецидивирующий и хронический трахеобронхит;
• рецидивирующую и хроническую пневмонию;
• бронхиальную астму;
• рецидивирующий и хронический синусит;
• кондуктивную тугоухость;
• секреторный, острый рецидивирующий и хронический средний отит;
• нарушение формирования речи;
• отставание в физическом развитии;
• психоневрологические и рефлекторные расстройства (энурез, эпилептиформные
расстройства);
• деформацию лицевого скелета (нарушение формирования альвеолярного отростка
верхней челюсти с его сужением и клинообразным выстоянием кпереди —
прогностический прикус; сужение и высокое стояние нёба — готическое нёбо);
• быструю утомляемость, ишемические головные боли, нарушение памяти;
• неэффективность консервативного лечения аденоидита.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Острые инфекционные заболевания, их предвестники или контакт с больными
детскими инфекциями (после ангины, острого респираторного вирусного
заболевания можно оперировать через 1 мес, после гриппа — через 2 мес, после
профилактической прививки — через 2–3 мес, после ветряной оспы — через 3 мес,
после краснухи, скарлатины — через 4 мес, после кори, коклюша, паротита,
инфекционного мононуклеоза — через 6 мес, после инфекционного гепатита —
через 1 год с контрольным анализом крови на билирубин; после менингита — через
2 года).
• Заболевания крови (острый и хронический лейкоз, геморрагический диатез,
иммунные гемопатии).
• Носительство токсигенной коринобактерии дифтерии.
• Острые заболевания ЛОР-органов или обострение их хронических заболеваний.
• Острые заболевания внутренних органов или обострение хронических
заболеваний.
• Декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, почек, печени и лёгких.
• Кариес зубов.
• Тимомегалия.
• Аномалия сосудов глотки.
• Период менструаций.
• Фурункулёз, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов.
• Выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом.
• Период эпидемических вспышек гриппа, дифтерии и полиомиелита.
Детям с аллергическими изменениями со стороны верхних дыхательных путей
аденотомию производят в осенне-зимний период на фоне
гипосенсибилизирующего и общеукрепляющего лечения. При сахарном диабете
необходима тщательная подготовка к операции и правильный выбор момента
хирургического вмешательства на фоне пролонгированного и быстро действующего
инсулина, по возможности под систематическим контролем уровня глюкозы крови
и мочи; обязательное условие — отсутствие кетоза, одновременное проведение
антибактериальной и гемостатической терапии.
ПОДГОТОВКА
Перед операцией больные проходят обследование, минимум которого обеспечивает
безопасность хирургического вмешательства: анализ крови клинический с
гемосиндромом, анализы для выявления ВИЧ и австралийского антигена, анализ
мочи, мазок со слизистой оболочки глотки для диагностики бациллоносительства
токсигенной коринобактерии дифтерии, санация полости рта, рентгенография
грудной клетки у детей в возрасте до 3 лет (возможность гиперплазии вилочковой
железы), разрешение лечащего врача на хирургическое вмешательство (под местной
анестезией или под наркозом), заключение специалиста (если больной состоит на
специальном учёте), справка об отсутствии контакта с инфекционными
заболеваниями в течение последних 3 нед. В течение недели перед операцией
ребенку назначают препараты, повышающие свертываемость крови (аскорбиновую
кислоту, кальция глюконат), накануне операции — менадиона натрия бисульфит.
МЕТОДИКА
Операцию производят под местной анестезией и под наркозом. Под местной
анестезией операцию проводят в стационаре одного дня. Аденоиды удаляют
аденотомом Бекмана; используют также корзинчатый аденотом и аденотом фирмы
Storz с фиксацией ткани удалённого аденоида.
Аденотомию производят утром натощак. При операции под местной анестезией
ребенка фиксируют простыней, сажают на колени помощника, который руками
фиксирует грудь и руки ребенка, коленями зажимает его ноги; второй помощник
удерживает голову в срединном положении. Хорошая фиксация ребенка
необходима для предотвращения возможных осложнений (рис. 8-54).
Рис. 8-54. Аденотомия. А — аденотом Бекмана; Б — фиксация ребенка при
аденотомии, производимой под местной анестезией.
Аденотом вводят в носоглотку строго по средней линии, затем продвигают кверху и
кпереди до заднего отдела перегородки носа (сошника), прижимают верхнее ребро
инструмента к куполу носоглотки. При этом аденоидная ткань входит в кольцо
аденотома (рис. 8-55). Быстро и резко продвигают аденотом кпереди и вниз, срезая
аденоиды. Остатки лимфоидной ткани и обрывки других тканей, свисающих в
глотку, удаляют конхотомом Шмидена или Гартманна. Если аденоидные
разрастания сочетаются с гипертрофией нёбных миндалин или с хроническим
тонзиллитом, производят одновременно тонзиллотомию или тонзиллэктомию в
соответствии с показаниями.
Рис. 8-55. Операция аденотомии.
В последние годы в практику внедрены различные варианты эндоскопической
аденотомии под наркозом: аденотомия в условиях подвесной фарингоскопии с
визуальным контролем за эндоскопом, введённым в задние отделы полости носа;
шейверная аденотомия с использованием диатермокоагуляции; органосохраняющая
эндоскопическая аденотомия с оставлением части лимфоидной ткани в области
перехода свода носоглотки в её заднюю стенку, на задней и боковой стенках
носоглотки до уровня мягкого нёба для сохранения функции глоточной миндалины;
при этом под оптическим контролем на остатки лимфоидной ткани воздействуют
высокочастотной энергией с помощью плазменной установки.
Послеоперационное лечение. Строгий постельный режим; назначение средств,
повышающих свёртываемость крови. Спустя 3 ч при отсутствии кровотечения
после контрольного осмотра больного выписывают домой с рекомендациями по
домашнему режиму, щадящей диете, приёму повышающих свёртываемость крови
средств, освобождению от занятия физкультурой в течение одного месяца.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Удалённая ткань аденоидов имеет вид образования бледно-розового цвета с
широким основанием, неровной поверхностью, разделённой продольно
расположенными щелями на отдельные фрагменты лимфоидной ткани. При
удалении ткани другого вида и характера обязательно проводят гистологическую
верификацию с последующим направлением больного к соответствующему
специалисту.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ
Тщательная предоперационная подготовка больных с учётом сопутствующих
заболеваний других органов и систем организма, способных осложнить течение
операции и послеоперационного периода; строгое соблюдение правил асептики;
достаточная анестезия операционного поля; адекватное техническое оснащение
операционной и достаточная квалификация хирурга.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Кровотечение из носоглотки может быть интраоперационным, ранним и поздним
послеоперационным. В связи со стеканием крови по задней стенке глотки
возникает рвота с примесью крови, ухудшением общего состояния больного. При
кровотечении из носоглотки производят повторную аденотомию для удаления
остатков лимфоидной ткани и сгустков крови из носоглотки, препятствующих
сокращению кровеносных сосудов. Внутривенно вводят кальция хлорид,
аминокапроновую кислоту, кальция глюконат в возрастных дозах. Оценку
послеоперационной кровопотери проводят с учётом общего состояния больного по
трём критериям: артериальное давление, пульс и показатель гематокрита (уровень
гемоглобина в связи с кровопотерей может быть завышен и необъективно
информировать врача).
• Анафилактическая реакция на анестезирующее средство: немедленно проводят
противошоковые мероприятия.
• Асфиксия вследствие недостаточной фиксации удалённого аденоида и
проникновения его в гортань. В этих случаях срочно проводят прямую
ларингоскопию и удаление аспирированного инородного тела. При невозможности
провести прямую ларингоскопию производят коникотомию.
• При нарушениях правил асептики возможно нагноение операционной раны с
развитием регионарного лимфаденита, заглоточного или парафарингеального
абсцесса, медиастинита, сепсиса. В этих случаях проводят массивную
антибактериальную терапию, детоксикацию и иммунотерапию наряду с активным
местным противовоспалительным лечением.
• Травма мягкого нёба и нёбных дужек с последующим развитием паралича мягкого
нёба и возникновением дисфагии и дисфонии. По возможности производят
ушивание операционной раны; в послеоперационном периоде назначают комплекс
витаминов B (мильгамма), средства, влияющие на микроциркуляцию, препараты
антихолинэстеразного действия, ноотропные препараты, иглорефлексотерапию,
вибрационный массаж мягкого нёба, фониатрическую реабилитацию.
• Травма корня языка обычно сопровождается массивным кровотечением и требует
тщательной гемостатической терапии с коагуляцией кровоточащих сосудов.
• Аспирационная пневмония. Проводят соответствующее общепринятое лечение.
• Адреналовый криз у детей раннего возраста с тимомегалией (возникает, если до
операции не сделана рентгенография грудной клетки). Купируют проведением
глюкокортикоидной терапии, по возможности в соответствии с суточным ритмом
секреции гормонов.
• В некоторых случаях после удаления аденоидов у детей голос приобретает
носовой оттенок звучания типа открытой гнусавости, что связано с недостаточным
приспособлением мягкого нёба к новым условиям. Соответствующие
логопедические занятия быстро восстанавливают нормальную речь.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Крио-, лазеродеструкция или ультразвуковая дезинтеграция глоточной миндалины
с воздействием через полость носа или через полость рта.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Борзов Е.В. Аденоиды. Детская оториноларингология. Руководство для врачей. /
Под ред. М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой. — 2005. — Т.1. — С. 296–307.
Карпов В.А., Козлов В.С. Аденотомия под контролем гортанного зеркала. // Рос.
ринол. — 2000. — № 4. — С. 27–30.
Кошель В.И., Фаянс А.А., Зекерьяев Р.С. и д.р. Эндоскопическая аденотомия с
использованием установки «Коблатор». // Рос. оторинолар. — 2002. — № 2. —
С. 80–81.
Лопатин А.С. Эндоскопическая аденотомия. // Новости оторинолар. и
логопатол. — 1996. — № 3–4. — С. 10.
Мельников М.Н., Соколов А.С.- Эндоскопическая шейверная аденоидэктомия // Рос.
ринол. — 2000. — № 1. — С. 4–6.
Пальчун В.Т, Крюков А.И. Гипертрофия нёбных и носоглоточной миндалин.
Руководство для врачей. Оториноларингология. М.:Медицина. — 2001. — С. 312–
Пухлик С.М. Есть ли альтернатива аденотомии // Рос. ринол. — 2001. — № 3. —
С. 32–34.
Чистякова В.Р. Болезни глотки. Детская оториноларингология. / Под ред.
М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой. М.: Медицина — 2006. — С. 264–268.
Шербул В.И, Олейников В.Б, Кувнах Т.Т. Диатермокоагуляция и шейверная система
при эндоназальной эндоскопической аденотомии. // Рос.ринол. — 2002. — № 2. —
С. 190.
ТОНЗИЛЛОТОМИЯ
СИНОНИМЫ
Частичное удаление миндалин.
ОБОСНОВАНИЕ
Выраженную гипертрофию нёбных миндалин преимущественно наблюдают в
раннем детском возрасте. Несмотря на отсутствие воспалительных изменений
лимфоидной ткани миндалин, это заболевание приводит к значительному
нарушению состояния детей. Нёбные миндалины практически сходятся по средней
линии и служат препятствием для дыхания и глотания. Отмечают кашель по ночам,
храп, дизартрию (затруднение речи, неправильное произношение некоторых
гласных), дисфагию (трудности при заглатывании пищи), симптомы,
обусловленные хронической гипоксией мозга.
ЦЕЛЬ
Удаление избыточной, выступающей за пределы нёбных дужек в сторону полости
рта части гипертрофированной нёбной миндалины для обеспечения свободного
дыхания через верхние дыхательные пути, нормализации приема пищи и
обеспечения правильного речевого развития ребёнка.
ПОКАЗАНИЯ
К ним относят:
• гипертрофию нёбных миндалин III степени;
• дисфагию (нарушение глотания из-за большого размера миндалин);
• дизартрию (нарушение нормального формирования речи, неправильное
произношение гласных звуков);
• признаки хронической гипоксии мозга вследствие нарушения свободного дыхания
(беспокойный сон, бледность кожных покровов, повышенную раздражительность,
быструю утомляемость);
• необходимость произведения аденотомии в случаях, когда проведению аденотома
в носоглотку препятствуют увеличенные нёбные миндалины.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К ним относят:
• острые инфекционные заболевания; контакт с больными или продромальный
период детских инфекций;
• заболевания крови (острый и хронический лейкоз, геморрагические диатезы,
иммунные гемопатии);
• носительство токсигенной дифтерийной паточки;
• кариес зубов, стоматит;
• острые заболевания ЛОР-органов или обострение их хронических заболеваний;
• острые заболевания внутренних органов или обострение их хронических
заболеваний;
• декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, лёгких, печени и почек;
• тимомегалию;
• аномалию сосудов глотки (ангиодисплазия, аневризма, гемангиомы,
лимфангиомы);
• менструации;
• фурункулёз, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов;
• выраженную кетонурию у больных сахарным диабетом;
• периоды эпидемических вспышек гриппа, дифтерии и полиомиелита.
Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как при аденотомии.
ПОДГОТОВКА
Тщательное клиническое обследование с диагностикой сопутствующих заболеваний
внутренних органов или систем организма, способных осложнить проведение
операции и течение послеоперационного периода, консультации специалистов в
связи с обнаруженными нарушениями состояния больных; анализ крови с
гемосиндромом, определение группы крови и резус-фактора, анализы на ВИЧ и
австралийский антиген; мазок со слизистой оболочки глотки для исключения
бациллоносительства токсигенной коринебактерии дифтерии, санация полости рта,
справки о контактах с носителями инфекций в детском учреждении, которое
посещает ребенок, и по месту жительства, для детей раннего возраста обязательно
проводят рентгенографию грудной клетки для исключения тимомегалии.
МЕТОДИКА
Операцию производят под местной анестезией или под интубационным наркозом с
помощью тонзиллотома Матье или Слюдера гильотинного типа с вилочкой для
удержания срезанной лимфоидной ткани (рис. 8-56). Кольцо инструмента надевают
на миндалину по направлению снизу вверх. Увеличенная, выступающая из-за
нёбной дужки часть миндалины входит в кольцо инструмента, её быстро снимают и
после отсечения фиксируют вилкой тонзиллотома (рис. 8-57).
Рис. 8-56. Тонзиллотом Матье.
Рис. 8-57. Операция тонзиллотомии (по Пальчуну В.Т., Крюкову А.И).
После операции ребенка укладывают в постель с низкой подушкой, голову
поворачивают на сторону во избежание аспирации крови и рвотных масс. Пить
разрешают через 4–5 ч. Постоянно наблюдают за ребенком, заставляют сплевывать
слюну в салфетку, чтобы не пропустить момент возникновения возможного
кровотечения. Через 8–10 ч разрешают прием полужидкой тёплой пищи. При
отсутствии осложнений через сутки ребенка выписывают домой.
Послеоперационное лечение: щадящий режим с освобождением от физкультуры на
один месяц, щадящая диета, полоскание горла после еды антисептическими
средствами, аэрозоли с анестезирующим действием, в течение недели прием
гемостатических средств (аскорбиновая кислота + рутозид, кальция глюконат,
менадиона натрия бисульфит). Наблюдение отоларинголога.
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
Поскольку гипертрофия миндалин возникает без предшествующих ангин и
респираторных заболеваний, воспалительные изменения в удаленной части
миндалин отсутствуют; эпителий, выстилающий лакуны, сохранен;
субэпителиальная лимфоидная ткань обычного строения. Клеточный состав
представлен в основном незрелыми клетками и фибробластами. При нарушении
структуры лимфоидной ткани миндалин проводят гистологическую верификацию с
последующим направлением к специалисту в соответствии с выявленными
нарушениями.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ
Тщательное предоперационное обследование больных с учётом сопутствующих
соматических заболеваний, которые могут осложнить течение операции и
послеоперационного периода; строгое соблюдение правил асептики; хорошая
анестезия, достаточное техническое оснащение операционной, соответствующая
квалификация хирурга.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Кровотечение из паренхимы миндалины во время операции и в
послеоперационном периоде. В связи с тем что после тонзиллотомии очень сложно
остановить паренхиматозное (а тем более сосудистое) кровотечение, рекомендуют
после обкалывания тонзиллярной ниши раствором прокаина произвести полное
удаление миндалины — тонзилэктомию — с последующей остановкой
кровотечения в тонзиллярной нише общепринятыми методами.
• Анафилактическая реакция на анестезирующее средство. Срочно проводят
противошоковые мероприятия.
• Асфиксия вследствие недостаточной фиксации удаляемого фрагмента нёбной
миндалины и аспирации его в дыхательные пути; срочно производят прямую
ларингоскопию и удаление инородного тела; при невозможности проведения
прямой ларингоскопии показана коникотомия, трахеотомия.
• Нагноение операционной раны приводит к развитию регионарного гнойного
лимфаденита, паратонзиллярного или парафарингеального абсцесса; при бурном
развитии нагноительного процесса есть опасность развития медиастинита и
сепсиса. Проводят активную антибактериальную, детоксикационную терапию,
вскрытие и дренирование абсцессов, иммунотерапию.
• Травма нёбных дужек и мягкого нёба с развитием его паралича и с
возникновением дисфонии и дисфагии. Назначают комплекс витаминов B,
антихолинэстеразные препараты, средства, влияющие на микроциркуляцию,
вибромассаж мягкого нёба, иглорефлексотерапию, фонопедическую реабилитацию.
• Травма корня языка сопровождается сильнейшим кровотечением; необходим
тщательный гемостаз с проведением коагуляции кровоточащих сосудов, крио- или
лазеродеструкции.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Крио- и лазеродеструкция, гальванокаустика, ультразвуковая дезинтеграция
гипертрофированной ткани нёбных миндалин, смазывание миндалин 3–5%
раствором ляписа.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Лазарев В.Н. Хронический тонзиллит. Детская оториноларингология. / Под ред.
М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой. М.: Медицина — С. 308–323.
Пальчун В.Т., Крюков А.И. Гипертрофия нёбных и носоглоточной миндалин.
Руководство для врачей. Оториноларингология. М.:Медицина. — 2001. — С. 312–
Руководство по оториноларингологии / Под ред. А.Г. Лихачева. М.: Медицина —
2001. — С. 257–315.
Руководство по оториноларингологии / Под ред.И.Б. Солдатова. М.:Медицина. —
1997. — С. 283–364.
Солдатов И.Б. Морфолого-гистологическая характеристика лимфаденоидного
глоточного кольца. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1973. —
№5. — С. 3–11.
Чистякова В.Р. Болезни глотки. Детская оториноларингология. / Под ред.
М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой. М.: Медицина — 2006. — С. 295–311.
ТОНЗИЛЛЭКТОМИЯ
СИНОНИМЫ
Полное удаление миндалин.
ОБОСНОВАНИЕ
При декомпенсированной форме хронического тонзиллита нёбные миндалины не
способны выполнять барьерную функцию, а наоборот, становятся очагом
патогенной инфекции и постоянным фактором общей сенсибилизации организма,
приводящей к формированию аутоиммунных процессов, развитию
метатонзиллярных заболеваний внутренних органов (ревмокардит,
гломерулонефрит, деформирующий полиартрит, иммунные гемопатии,
капилляротоксикоз и др.) и значительно осложняющей течение рецидивирующих и
хронических заболеваний ЛОР-органов. Своевременное удаление миндалин
купирует все воспалительные изменения и предотвращает формирование тяжёлых
осложнений.
ЦЕЛЬ
Устранение гнойного очага в глотке для предотвращения развития тяжёлых
инфекционно-аллергических заболеваний внутренних органов и ЛОР-органов.
ПОКАЗАНИЯ
К ним относят:
• повторные ангины, протекающие тяжело, с высокой температурой и длительным
последующим субфебриллитетом;
• объективные признаки хронического тонзиллита при фарингоскопии:
разрыхленность миндалин, казеозные пробки и жидкий гной в расширенных
лакунах, рубцовая спаянность миндалин с нёбными дужками, признак Зака —
отёчность верхнего угла, образованного передними и задними дужками над
верхним полюсом миндалин, признак Преображенского — валикообразное
утолщение, краевая инфильтрация нёбных дужек, признак Гизе – краевая гиперемия
небных дужек; регионарный лимфаденит;
• безуспешность консервативного лечения;
• метатонзиллярные заболевания внутренних органов (гломерулонефрит,
ревмокардит, ревматоидный полиартрит; геморрагический васкулит,
капилляротоксикоз и иммунные гемопатии в стадии ремиссии; другие
инфекционно-аллергические заболевания);
• рецидивирующие и хронические заболевания ЛОР-органов;
• паратонзиллярный абсцесс, развившийся на фоне хронического тонзиллита;
• хроническая тонзиллогенная интоксикация у детей раннего возраста;
• тонзиллогенный хрониосепсис;
• парафарингеальная флегмона тонзиллярного происхождения;
• тиреотоксикоз и другие эндокринные заболевания, протекающие на фоне
хронического тонзиллита.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Абсолютные противопоказания:
• болезни крови (острые и хронические лейкозы, геморрагические диатезы;
иммунные гемопатии и капилляротоксикоз в стадии обострения );
• сосудистые аномалии глотки (ангиодисплазии, аневризмы, подслизистая
пульсация сосуда);
• тяжёлые нервно-психические заболевания;
• активная форма туберкулёза лёгких;
• тяжёлая форма сахарного диабета;
• декомпенсированные состояния при заболеваниях сердца, лёгких, печени и почек.
Относительные противопоказания:
• острые инфекционные заболевания или продромальный период детских
инфекций;
• острые воспалительные заболевания и обострение хронических воспалительных
заболеваний внутренних органов;
• острые воспалительные заболевания и обострения воспалительных заболеваний
ЛОР-органов;
• туберкулёзная интоксикация и туберкулёзный бронхаденит (подготовка к
операции под руководством фтизиатра);
• менструация;
• кариес зубов;
• фурункулёз, острые дерматиты или обострение хронических дерматитов;
• выраженная кетонурия у больных сахарным диабетом;
• период эпидемических вспышек гриппа и полиомиелита;
• носительство токсигенной каринобактерии дифтерии;
• гипертония в связи с возможностью развития сосудистого криза.
Сроки операции после инфекционных заболеваний такие же, как при аденотомии.
Сахарный диабет не служит противопоказанием к тонзиллэктомии. Необходимы
очень тщательная подготовка к операции и правильный выбор момента
хирургического вмешательства на фоне пролонгированного или быстро
действующего инсулина, по возможности под систематическим контролем уровня
глюкозы крови и мочи. Обязательные условия тонзиллэктомии у больных сахарным
диабетом — отсутствие кетоза, одновременное проведение антибактериальной и
гемостатической терапии.
У больных ревматизмом тонзиллэктомию производят после курса
антиревматического лечения или в неактивной фазе заболевания, а при
гипертонической болезни — на фоне применения гипотензивных средств.
В настоящее время считают показанной тонзиллэктомию у детей-носителей
коринобактерии дифтерии. В патогенезе длительного дифтерийного
бациллоносительства наряду с другими факторами значительную роль играет
патологическое состояние лимфоидного кольца глотки. Основным условием для
хирургического лечения в этой ситуации служит носительство нетоксигенной
коринобактерии дифтерии.
К решению вопроса о хирургическом лечении хронического тонзиллита у больных с
метатонзиллярными заболеваниями нужно подходить строго индивидуально.
Окончательное решение принимает отоларинголог совместно с терапевтом.
ПОДГОТОВКА
При подготовке к операции проводят клиническое обследование, обеспечивающее
безопасность хирургического вмешательства: определение группы крови и резус-
фактора, анализ крови с гемосиндромом, анализ мочи, определение ВИЧ и
австралийского антигена, мазок из глотки для выявления бациллоносительства
токсигенной коринобактерии дифтерии, санация полости рта, у детей младшего
возраста — рентгенография грудной клетки для исключения тимомегалии;
тщательное обследование для диагностики заболеваний, которые могут осложнить
течение операции и послеоперационного периода; накануне операции для детей
берут справку в поликлинике об отсутствии контакта с носителями детских
инфекций.
МЕТОДИКА
Тонзиллэктомию выполняют под местной анестезией или под интубационным
наркозом. Непосредственно перед операцией под местной анестезией
парентерально вводят нейролептик в возрастных дозах или сильное седативное
средство. После смазывания нёбных дужек раствором лидокаина (ксилокаина,
кокаина, тримекаина) проводят инфильтрационную анестезию паратонзиллярной
области 1% раствором прокаина с добавлением 0,1% раствора эпинефрина (иглу
вводят через переднюю дужку в трёх точках: у верхнего и нижнего полюсов
миндалины и в области её среднего отдела). Через дугообразный разрез по краю
передней дужки элеватором тупо выделяют верхний полюс миндалины и
захватывают щипцами или зажимом Кохера. Затем выделяют миндалину
элеватором до нижнего полюса. Отсепарованную миндалину снимают петлей
Бохона (рис. 8-58). Кровотечение останавливают тампонадой ниши. На
кровоточащие сосуды накладыванют зажимы, а затем — кетгутовые лигатуры.
Рис. 8-58. Этапы операции тонзиллэктомии. А — разрез нёбной передней дужки и
фиксация миндалины. Б — снятие петлёй Бохона выделенной из тонзиллярной
ниши миндалины.
Послеоперационное лечение. Больного укладывают на бок в постель с низкой
подушкой во избежание аспирации крови и рвотных масс. На шею кладут пузырь со
льдом, попеременно перемещая его с одной стороны на другую. Пить разрешают не
раньше чем через 6–8 часов.
Проводят постоянное наблюдение с целью своевременной диагностики
возможного кровотечения. В день операции назначают голод. В последующие дни
назначают щадящую диету (полужидкая и негорячая пища). Проводят лечение
препаратами, повышающими свертываемость крови, используют аэрозоли с
анестезирующими средствами; при наличии метатонзиллярных осложнений
проводят короткий курс антибактериальной терапии. Строгий постельный режим
соблюдают 2–3 дня. Фибринозный налет в тонзиллярных нишах обычно исчезает
на 7–10-е сутки.
ОПЕРАЦИОННЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ
Морфологические изменения выявляют во всех отделах миндалин. Наиболее
выраженные инфекционно-деструктивные изменения обнаруживают в
эпителиальном покрове глоточной поверхности миндалин и в области стенок их
лакун, особенно в глубоких и ветвистых их отделах: отторжение эпителия,
массивная инфильтрация паренхимы миндалин лимфоцитами и плазматическими
клетками и распад клеточных элементов в фолликулах с образованием
множественных микроабсцессов. Активный хронический воспалительный процесс
вызывает образование грануляций среди лимфоидной ткани, а также разрастание
соединительной ткани в виде рубцовых перерождений нагноившихся фолликулов;
гнёздные инфильтраты в основном локализуются вокруг мелких сосудов.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ
Тщательное предоперационное обследование больных с диагностикой и учётом
сопутствующих соматических заболеваний и других обстоятельств, которые могут
осложнить течение операции и послеоперационного периода; строгое соблюдение
правил асептики, обеспечение хорошей анестезии, достаточное техническое
оснащение операционной, соответствующая квалификация хирурга, назначение
адекватного рационального послеоперационного лечения.
ОСЛОЖНЕНИЯ
• Наиболее частое осложнение — кровотечение из тонзиллярных ниш 1–8%,
преимущественно в раннем послеоперационном периоде при наличии
сопутствующих заболеваний; кровотечение может быть сосудистым и
паренхиматозным. Сосудистое кровотечение останавливают
кровоостанавливающими зажимами с последующим лигированием сосуда. При
паренхиматозном кровотечении проводят тампонаду ниши с гемостатическими
средствами (при необходимости длительного удержания тампона в нише над ним
сшивают нёбные дужки). Внутримышечно вводят менадиона натрия бисульфит,
внутривенно вводят этамзилат, 10% раствор кальция хлорида, 5% раствор
аминокапроновой кислоты, плазму и др. При тяжёлом кровотечении и
безуспешности его остановки производят перевязку наружной сонной артерии.
К другим осложнениям относят:
• флегмону шеи, при которой производят широкое вскрытие флегмоны обязательно
с наложением контрапертуры для улучшения условий её дренирования;
• подкожную эмфизему;
• парезы черепных нервов;
• гематому глотки;
• острое воспаление язычной миндалины;
• стоматит;
• глоссит;
• острый средний отит;
• обострение хронических заболеваний ЛОР-органов;
• обострение хронических заболеваний внутренних органов.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Крио-, лазеродеструкция , ультразвуковая деструкция, гальванокаустика миндалин и
рассечение лакун.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Лазарев В.Н. Хронический тонзиллит. Детская оториноларингология. / Под ред.
М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой. М.: Медицина— С. 308–323.
Пальчун В.Т., Крюков А.И. Гипертрофия нёбных и носоглоточной миндалин.
Руководство для врачей. Оториноларингология. М.:Медицина. — 2001. — С. 293–
Руководство по оториноларингологии / Под ред. А.Г. Лихачева. М.: Медицина —
2001. — С. 257–315.
Руководство по оториноларингологии / Под ред.И.Б. Солдатова. М.:Медицина. —
1997. — С. 283–364.
Солдатов И.Б. Морфолого-гистологическая характеристика лимфаденоидного
глоточного кольца. // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. — 1973. —
№5. — С. 3–11.
Чистякова В.Р. Болезни глотки. Детская оториноларингология. / Под ред.
М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой. М.: Медицина — 2006. — С. 268–313.
Преображенский Ю.С., Попова Г.Н. Ангина, хронический тонзиллит и
сопряжённые с ними общие заболевания. — М.: Медицина — 1980. — С. 89.
ВСКРЫТИЕ ПАРАТОНЗИЛЛЯРНОГО АБСЦЕССА
СИНОНИМЫ
Паратонзиллярный абсцесс, паратонзиллит (paratonsillitis).
ОБОСНОВАНИЕ
Паратонзиллит — воспаление тканей, окружающих нёбную миндалину. В
большинстве случаев паратонзиллит возникает вследствие распространения
инфекционного процесса за пределы капсулы миндалины и часто заканчивается
абсцедированием. Паратонзиллит может развиться во время ангины или вскоре
после неё, а также иметь травматическое, одонтогенное или отогенное
происхождение при интактной миндалине.
В развитии паратонзиллита выделяют следующие стадии:
• стадию инфильтрации,
• стадию абсцедирования,
• стадию разрешения.
При созревании и благоприятном течении паратонзиллярный абсцесс на 3–5-й
день может вскрыться самостоятельно, хотя нередко заболевание затягивается.
Осложнения паратонзиллитов наблюдаются у 2% больных. Это гнойный
лимфаденит, парафарингит, медиастинит, сепсис, паротит, флегмона дна полости
рта, тромбофлебит, нефрит, пиелит, заболевания сердца и др.
В зависимости от локализации различают передневерхний, передненижний, задний
и наружный паратонзиллиты. Чаще возникают передневерхние. Иногда
паратонзиллиты развиваются с обеих сторон.
Клиническая картина паратонзиллита характеризуется лихорадкой, ознобом, общей
интоксикацией, сильными болями в горле с иррадиацией в ухо или зубы. Часто
нарушено глотание, имеется обильная саливация. Может возникнуть дисфагия с
забрасыванием пищи или жидкости в носоглотку и полость носа. Характерными
симптомами являются тризм, затрудняющий осмотр полости рта и глотки,
вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону,
неприятный запах изо рта. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и
болезненны при пальпации.
Определёнными особенностями характеризуются паратонзиллиты у детей, которые
болеют ими, хотя и редко, начиная с грудного возраста. Чем меньше ребёнок, тем
тяжелее протекает заболевание: с высокой температурой тела, поносом и
затруднением дыхания, лейкоцитозом.
Паратонзиллит следует дифференцировать от флегмонозных процессов,
возникающих при заболеваниях крови, дифтерии, скарлатине, роже глотки, абсцессе
язычной миндалины, флегмоне языка и дна полости рта, опухолях.
При фарингоскопии воспалительные изменения наиболее выражены около
миндалины. Последняя увеличена и смещена, оттесняет воспалённый, иногда
отёчный язычок. В процесс вовлекается мягкое нёбо, подвижность которого
вследствие этого нарушается. При передневерхнем паратонзиллите смещённая
книзу и кзади миндалина может быть прикрыта передней дужкой.
Задний паратонзиллярный абсцесс развивается около задней нёбной дужки или
непосредственно в ней. Она воспаляется, утолщается, иногда отекает, становясь
почти стекловидной. Эти изменения в той или иной степени распространяются на
прилежащую часть мягкого нёба и язычок. Припухают и становятся болезненными
регионарные лимфатические узлы, часто отекает соответствующий черпаловидный
хрящ, имеет место дисфагия, но тризм незначителен.
Нижний паратонзиллит диагностируют редко. Абсцесс этой локализации
сопровождается сильными болями при глотании и высовывании языка,
иррадиирующими в ухо. Максимально выраженные воспалительные изменения
отмечаются у основания нёбно-язычной дужки и в борозде, отделяющей нёбную
миндалину от корня языка и язычной миндалины. Прилежащий участок языка резко
болезненный при надавливании шпателем, гиперемирован. Воспалительная
припухлость с отёчностью или без таковой распространяется на переднюю
поверхность надгортанника.
Наиболее опасен наружный паратонзиллит, при котором абсцедирование
происходит латеральнее миндалины и полость абсцесса лежит глубоко,
труднодоступна; чаще, чем при других формах, наступает декомпенсация дыхания.
Такая локализация, как и нижний паратонзиллит, встречается редко. Миндалина
выступает кнутри, однако, как и окружающие её мягкие ткани, относительно мало
изменена. Отмечается болезненность при пальпации шеи с соответствующей
стороны, вынужденное положение головы и тризм, развивается регионарный
шейный лимфаденит.
В анализе крови имеется лейкоцитоз и увеличение скорости оседания эритроцитов
(СОЭ).
Основным способом амбулаторного лечения паратонзиллитов и паратонзиллярных
абсцессов с 3–5-го дня заболевания является их вскрытие.
ЦЕЛЬ
Вскрытие и опорожнение гнойной полости, располагающейся в паратонзиллярной
клетчатке.
ПОКАЗАНИЯ
Наличие паратонзиллита в стадии абсцедирования является прямым показанием
для экстренного хирургического вмешательства.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Терминальное или очень тяжёлое состояние больного, обусловленное патологией
внутренних органов; тромбоз сосудов головного мозга, разлитой менингит.
ПОДГОТОВКА
Перед вскрытием паратонзиллярного абсцесса предварительно проводят
премедикацию тримеперидином. С целью обезболивания и для уменьшения тризма
может быть использована внутрикожная блокада прокаином в проекции нёбной
миндалины.
МЕТОДИКА
Операция заключается во вскрытии паратонзиллярного абсцесса, впоследствии
назначают противовоспалительную терапию.
Разрез обычно производят под поверхностной анестезией, осуществляемой путем
смазывания или пульверизации 10% раствором лидокаина. Она обычно
малоэффективна, поэтому предварительно целесообразно произвести
премедикацию омнопоном или тримеперидином. С целью обезболивания может
быть также использована внутрикожная блокада прокаином в проекции нёбной
миндалины.
Места типичных разрезов представлены на рис. 8-59.
Рис. 8-59. Разрезы для вскрытия паратонзиллярного абсцесса.
При наиболее частой передневерхней форме паратонзиллита абсцесс вскрывают
через верхнюю часть нёбно-язычной (передней) дужки острым или тупым путём с
помощью изогнутого инструмента (зонда, кровоостанавливающего зажима) через
надминдаликовую ямку. Посредством разреза опорожнение абсцесса достигается
более эффективно. Он должен быть достаточно длинным (широким), но не глубже
5 мм. На большую глубину допустимо продвигаться только тупым путём с помощью
корнцанга в сторону капсулы миндалины. При задних абсцессах разрез следует
проводить по нёбно-глоточной дужке вертикально, а при передненижних — через
нижнюю часть нёбно-язычной дужки, после чего тупым путём проникнуть кнаружи
и книзу на 1 см или же пройти через нижний полюс миндалины.
Вскрытие передневерхних абсцессов принято производить в точке просвечивания
гноя или на середине расстояния между краем основания язычка и задним зубом
верхней челюсти на стороне поражения или же в месте пересечения этой линии с
вертикалью, проведённой по нёбно-язычной дужке. Для предотвращения ранения
сосудов рекомендуют обмотать лезвие скальпеля на расстоянии 1 см от кончика
несколькими слоями липкого пластыря или пропитанной раствором фурациллина
марлевой полоской (употребляемой для тампонады полости носа). Следует
разрезать лишь слизистую оболочку, а глубже продвигаться тупым путём (рис. 8-60).
Рис. 8-60. Расслоение более глубоких тканей тупым путём.
Попадание в абсцесс при его вскрытии определяют по внезапному прекращению
сопротивления тканей продвижению корнцанга.
При вскрытии задних паратонзиллитов делают вертикальный разрез позади
миндалины в месте наибольшего выпячивания, предварительно убедившись в
отсутствии артериальной пульсации на данном участке. Остриё скальпеля не
следует направлять в заднелатеральную сторону.
После вскрытия абсцесса ход в него следует расширить, раздвигая бранши
введённого корнцанга в стороны. Таким же образом расширяют проделанное
отверстие и в тех случаях, когда в результате разреза гноя не получено.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Осложнения возможны при ранении сосудов и развитии кровотечения.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ
Радикальным способом лечения паратонзиллярных абсцессов является
абсцесстонзиллэктомия, которую производят при частых ангинах в анамнезе или
повторном развитии паратонзиллита, его затяжном течении, плохом дренировании
вскрытого абсцесса, при возникновении кровотечения вследствие инцизии или
спонтанно в результате аррозии сосуда, а также при развитии других
тонзиллогенных осложнений. Тонзиллэктомия показана при всех боковых
(наружных) абсцессах. После уже произведённой инцизии тонзиллэктомия
необходима, если на протяжении суток после неё не отмечают положительной
динамики, из разреза продолжается обильное выделение гноя или свищ из абсцесса
не ликвидируется. Противопоказаниями к абсцесстонзиллэктомии считают
терминальное или очень тяжёлое состояние больного, обусловленное патологией
внутренних органов; тромбоз сосудов мозга, разлитой менингит.
Тонзиллэктомию при паратонзиллитах можно делать под местной анестезией или
под наркозом. Однако первая никогда не даёт полного обезболивания, и
выполнение операции затруднено из-за тризма. При осуществлении вмешательства
под местной анестезией следует начинать с премедикации тримеперидином и
атропином.
Наилучшим способом анестезии при абсцесстонзиллэктомии является
ингаляционный наркоз с миорелаксантами и назотрахеальной интубацией по
общепринятой методике. Его всегда необходимо применять при наличии в
стационаре соответствующих условий. Техника абсцесстонзиллэктомии аналогична
обычной тонзиллэктомии (рис. 8-61).
Рис. 8-61. Абсцесстонзиллэктомия.
Операцию начинают с надреза слизистой оболочки вдоль края передней нёбной
дужки. Через разрез за капсулу вводят распатор и выделяют верхний полюс
миндалины. Как правило, при его выделении происходит вскрытие и опорожнение
абсцесса. Верхний полюс берут на зажим и тупым путем отсепаровывают
миндалину от передней и задней нёбных дужек до нижнего полюса. Спайки
разрушают тупым путём или рассекают ножницами. После окончания операции
следует внимательно осмотреть нишу: нет ли выпячиваний, за которыми может
скрываться парафарингеальный абсцесс. Абсцесстонзиллэктомию можно
производить у больных различного возраста — от 3–4 до 70 лет и старше.
ВСКРЫТИЕ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА
СИНОНИМЫ
Заглоточный абсцесс, ретрофарингеальный абсцесс (abscessus retropharyngealis).
ОБОСНОВАНИЕ
Заглоточные абсцессы возникают после травмы или являются следствием
воспалительного процесса в позвоночнике (например, туберкулёзного спондилита),
ухе, основании черепа, околоушной слюнной железе и т.п. В большинстве случаев,
в основном в раннем детском возрасте, они образуются в результате нагноения
заглоточных лимфатических узлов вследствие аденоидита или ангины нёбных
миндалин.
Заглоточный абсцесс может не только спускаться в заднее средостение
(медиастинит), но и распространяться в стороны, приводя к развитию глубоких
флегмон шеи и аррозивных кровотечений. Наличие заглоточного абсцесса опасно
также в связи с возможностью развития сепсиса и асфиксии вследствие сдавления
дыхательных путей или аспирации гноя при спонтанном прорыве.
Заглоточный абсцесс может распространяться на уровне носовой, ротовой или
гортанной части глотки либо захватывать сразу несколько её отделов, вызывая
соответствующие функциональные нарушения (затруднение дыхания, гнусавость,
нарушение глотания). При продвижении абсцесса вниз сдавленными могут
оказаться пищевод и трахея. Характерным признаком заглоточного абсцесса
является отсутствие сильной боли и тризма.
Заглоточный абсцесс всегда сопровождается значительным увеличением
лимфатических узлов под углом нижней челюсти, кпереди от грудино-ключично-
сосцевидной мышцы, что заставляет ребёнка держать голову в вынужденном
положении, несколько наклонённой в сторону поражения. Ранним симптомом
является боль при глотании, при возникновении которой маленькие дети
становятся беспокойными, плачут, отказываются от пищи; кроме того, может
отмечаться дисфагия.
Заглоточный абсцесс сопровождается такими же общими нарушениями, как и
описанные выше паратонзиллит, паратонзиллярный и парафарингеальный
абсцессы. При дифференциальной диагностике следует исключить заболевания
позвоночника, основания черепа, полости рта и слюнных желёз, а также
заглоточные и окологлоточные опухоли.
При фарингоскопии на фоне гиперемии видно выпячивание вперёд задней стенки
глотки, так что последняя становится «мелкой». У других больных обнаруживают
округло-овальную флюктуирующую припухлость задней стенки, несколько
асимметричную по отношению к средней линии. У маленьких детей абсцессы
носовой и гортанной частей глотки часто можно диагностировать только с
помощью пальпации.
ЦЕЛЬ
Вскрытие и опорожнение абсцесса, предупреждение развития осложнений.
ПОКАЗАНИЯ
Установление диагноза заглоточного абсцесса является прямым показанием к
хирургическому лечению — вскрытию абсцесса.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Отсутствуют.
ПОДГОТОВКА
Премедикация тримеперидином и атропином.
МЕТОДИКА
Основным способом лечения является вскрытие абсцесса через рот. Вскрытие
заглоточного абсцесса производят под поверхностной местной анестезией (10%
раствор лидокаина). После вмешательства назначают полоскания горла
антисептиками и антибактериальную терапию (с учётом возраста больного).
Предварительно, для предотвращения быстрого истечения большого количества
гноя и его аспирации, следует произвести пункцию абсцесса толстой иглой и
отсосать гной. Разрез делают в месте наибольшего выбухания. Начинают
вмешательство с прокола абсцесса концом узкого скальпеля. Разрез задней стенки
глотки следует производить вертикально вблизи от средней линии на глубину
0,5 см (рис. 8-62), а далее манипулировать корнцангом, как при вскрытии
паратонзиллярных абсцессов. После вскрытия абсцесса больного просят резко
наклониться вперёд (ребёнка кладут лицом вниз).
Рис. 8-62. Вскрытие заглоточного абсцесса.
Если через рот вскрыть абсцесс невозможно ввиду его больших размеров или
распространения в сторону, необходимо делать операцию с наружным доступом. С
этой целью производят разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной
мышцы, а затем тупо продвигаются в глубину в направлении к передней
поверхности позвоночника. Можно сделать разрез и кпереди от этой мышцы, как
при вскрытии глубоких флегмон шеи.
ОСЛОЖНЕНИЯ
Возможно кровотечение из крупных сосудов, медиастинит.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Атлас оперативной оториноларингологии. Под редакцией проф. В.С. Погосова. —
М.: «Медицина», 1983.
Гапанович В.Я., Александров В.М. Оториноларингологический атлас. — Минск.:
«Вышэйшая школа», 1989.
Тарасов Д.И., Миньковский А.Х., Назарова Г.Ф. Скорая и неотложная помощь в
оториноларингологии. — М.: «Медицина», 1977.
Шустер М.А., Калина В.О., Чумаков Ф.И. Неотложная помощь в
оториноларингологии. — М.: «Медицина», 1989.
Руководство по оториноларингологии. — М.: Медгиз, 1960.
Ballenger’s Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery. 2003.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ НАГНОЕНИИ
КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ШЕИ
СИНОНИМЫ
Вскрытие и дренирование клетчаточных пространств шеи, шейная
медиастинотомия.
ОБОСНОВАНИЕ
Нагноение клетчаточных пространств шеи возникает как осложнение большого
числа разнородных заболеваний (перитонзиллярный абсцесс, острый эпиглоттит,
мастоидит и др.), диагностических исследований, лечебных манипуляций и
операций на органах шеи. Флегмонам такой локализации свойственно крайне
тяжёлое течение. Повышенное внимание к данной проблеме обусловлено быстрым
прогрессированием заболевания и развитием таких грозных осложнений, как
медиастинит, сепсис, тромбоз кавернозного синуса твёрдой мозговой оболочки,
тромбофлебит лицевых вен и др.
Возникновению и распространению флегмоны клетчаточных пространств шеи
способствует ряд факторов — сопутствующая данной нозологии патология и
анатомические особенности этой зоны (хорошо развитая некостная основа, большое
количество фасций и межфасциальных пространств, выполненных клетчаткой).
На шее по В.Н. Шевкуненко выделяют пять фасций — поверхностную,
собственную, лопаточно-ключичную, внутришейную и предпозвоночную. Между
ними расположены так называемые фасциальные щели, простирающиеся вниз в
средостение, заполненные клетчаткой. Пластины, отходящие от второй фасции
(lamina superfiсialis fasciae colli propriae), разобщают клетчаточные пространства
передних и задних отделов шеи, поэтому затёка гноя из передних отделов в задние в
клинической практике почти не наблюдают.
Окологлоточная клетчатка — основное передаточное звено при распространении
гнойных процессов с первичной локализацией в миндалинах, нижней челюсти,
околоушной слюнной железе на шею и в средостение.
Ретровисцеральное пространство в верхних отделах средостения ограничено
фасциальными пластинками, расположенными сагиттально между боковыми
поверхностями пищевода и предпозвоночной фасцией. Оно является наиболее
частым путём распространения гноя как при локализации первичного процесса на
шее, так и при повреждении пищевода и глотки.
В превертебральное пространство гной распространяется существенно реже, о чём
свидетельствует невысокая частота выявления синдрома Бернара–Горнера.
ЦЕЛЬ
Устранение источника заболевания, адекватное дренирование гнойных полостей.
ПОКАЗАНИЯ
Оперативное лечение показано всем больным с установленным диагнозом
флегмоны шеи.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Единственная причина отказа от оперативного лечения больных с нагноением
клетчаточных пространств шеи — серозный характер воспаления или адекватное
самостоятельное дренирование флегмоны наружу или в просвет гортаноглотки.
Серозное воспаление возможно:
• при микроскопических перфорациях и небольших повреждениях гортаноглотки
инородными телами в случае их удаления непосредственно после внедрения либо
при отсутствии их в момент обследования, если в клетчатку не поступают воздух и
жидкость;
• при инструментальном повреждении гортаноглотки, если размеры дефекта
слизистой оболочки не превышают 1–1,5 см, а ложный ход широкий и неглубокий
(до 1,5–2 см);
• после хирургических вмешательств на органах средостения.
ПОДГОТОВКА
В специфической предоперационной подготовке больные с нагноением
клетчаточных пространств шеи не нуждаются; необходимо проведение
антибиотикопрофилактики.
МЕТОДИКА
Любое оперативное вмешательство по поводу флегмон шеи включает следующие
этапы:
• выбор оперативного доступа и его осуществление;
• устранение источника гнойного процесса;
• санация и дренирование гнойных полостей.
Кроме того, перед хирургом практически всегда встают вопросы о
целесообразности наложения трахеостомы и выборе способа отключения
пищевода.
Все оперативные вмешательства целесообразно проводить под эндотрахеальным
наркозом. Интубацию пациентов с затруднением дыхания выполняют под
контролем фиброскопа, при невозможности выполняют превентивную
трахеостомию. При ограниченном гнойном процессе возможно проведение
оперативного вмешательства под местной анестезией.
В настоящее время к клетчаточным пространствам шеи и при необходимости к
средостению используют шейные доступы.
При подподбородочной локализации гнойного процесса производят срединный
разрез от подбородочной ости к середине тела подъязычной кости, крестообразно
рассекая подкожную мышцу шеи для лучшего дренирования.
Кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру инфильтрата
вскрывают очаг и эвакуируют гной. При локализации процесса у дна полости рта
(ангина Людовика) необходим более широкий доступ. Производят дугообразный
разрез от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы до середины
нижней челюсти. Необходимо тупым способом дойти до капсулы слюнной железы,
в ткани которой происходит формирование абсцесса. Слизистую оболочку дна
полости рта не вскрывают. При распространении процесса на другую сторону
подобный разрез делают и на противоположной стороне. Полость исследуют
пальцем, некротические массы и гной эвакуируют, в рану устанавливают дренаж.
Швы на рану не накладывают.
При флегмоне поднижнечелюстного пространства разрез кожи делают в
поднижнечелюстной области длиной, соответствующей размеру инфильтрата,
отступив 3 см от вершины угла нижней челюсти до центра подбородка. Рассекают
подкожную мышцу и подходят к центру инфильтрата, вскрывают абсцесс,
дренируют рану. При разрезе ближе к краю нижней челюсти возможно
повреждение краевой нижнечелюстной ветви лицевого нерва.
Перитрахеальные флегмоны располагаются между гортанью, трахеей и длинными
прямыми мышцами шеи, ниже подъязычной кости. Это пространство связано с
передним средостением. Для вскрытия гнойной полости этой локализации
проводят воротниковый разрез кожи, подкожной клетчатки и передних мышц шеи,
при этом рану необходимо широко дренировать.
При ретровисцеральной флегмоне (между трахеей и пищеводом либо между
пищеводом и фасцией, покрывающей переднюю поверхность позвоночника) разрез
производят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Формируют контрапертуру для адекватного оттока гнойного содержимого.
При наличии глубокой флегмоны шеи и подозрении на верхний медиастинит
вскрытие проводят из специального шейного доступа, предложенного для ревизии
клетчаточных пространств шеи и средостения (боковая чрезшейная
медиастинотомия). Кожный разрез производят по внутреннему краю грудино-
ключично-сосцевидной мышцы от сосцевидного отростка до ярёмной ямки (рис. 8-
63). Отсепаровывают внутренний край мышцы, вскрывают срединную фасцию шеи
и выделяют её сосудистый пучок (рис. 8-64). Пересекают двубрюшную мышцу,
создавая подход к переднему шейному средостению, пищеводу и позвоночнику
(рис. 8-65). Продвижение тупым путём продолжают до средостения, которое
защищают тампонадой (рис. 8-66). При препаровке встречающиеся лимфатические
узлы удаляют. Продвижение вверх ведут по заднему краю двубрюшной мышцы. Это
позволяет вскрыть окологлоточное пространство и подойти к задней поверхности
миндалины. Во время операции тщательно осматривают внутреннюю ярёмную и
общую лицевую вены.
Рис. 8-63. Направление кожного разреза при шейной медиастинотомии.
Рис. 8-64. Шейная медиастинотомия. Обнажён сосудистый пучок.
Рис. 8-65. Шейная медиастинотомия. Сосудистый пучок оттянут кзади, открыты
пищевод и превертебральное пространство.
Рис. 8-66. Шейная медиастинотомия. Тампонада нижнего угла раны (средостения).
Вены иссекают при наличии в них тромбов. По окончании операции производят
рыхлую тампонаду, накладывают по два шва на верхний и нижний края разреза.
При необходимости вмешательства на пищеводе рекомендуется пересечение
лопаточно-подъязычной мышцы и щитовидных артерий.
Медиастинотомия по В.И. Разумовскому позволяет произвести ревизию глубоких
клетчаточных пространств шеи, а также верхних отделов переднего средостения.
Это имеет большое значение при операциях по поводу вторичных гнойных
медиастинитов.
Одновременно производят санацию первичных очагов инфекции (вскрытие
перитонзиллярного абсцесса, удаление зуба, инородного тела и др.).
ДРЕНИРОВАНИЕ КЛЕТЧАТОЧНЫХ ПРОСТРАНСТВ ШЕИ
Идеальных способов дренирования клетчаточных пространств шеи не существует.
У больных с флегмоной шеи необходимо активное дренирование. Метод активной
проточной аспирации, позволившей добиться серьёзного улучшения результатов
лечения, впервые применил Н.Н. Каншин. Гнойное отделяемое у большинства
больных содержит значительное количество детрита и плёнок фибрина. Это
обусловливает высокую вероятность закупорки дренажа, поэтому предпочтительнее
использовать проточно-аспирационное дренирование.
Выбор растворов, используемых при активной аспирации, зависит от применяемой
методики. При проточно-аспирационном дренировании можно использовать
любую индифферентную жидкость, поскольку основной эффект зависит от
механического действия раствора. При проведении программированной
региональной перфузии используют растворы различных антисептиков.
Необходимо помнить, что при развитии вторичных нагноений в местах вывода
дренажей возможно их выпадение. Для предупреждения этого осложнения
фиксацию дренажей необходимо осуществлять не менее чем двумя прошивными
лигатурами.
Количество и длину дренажей определяют непосредственно в момент операции.
Выводить дренажную трубку необходимо так, чтобы дренаж не перегибался и не
лежал вблизи сосудисто-нервного пучка (для исключения аррозивного
кровотечения).
Таким образом, можно выделить ряд требований к дренированию клетчаточных
пространств шеи:
• использование активных дренажей, конструктивно защищённых от обтурации
детритом;
• надёжная фиксация дренажей и проведение мероприятий по профилактике
вторичных нагноений в местах их вывода.
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Медикаментозное лечение не менее важно, чем правильно выполненная операция.
Базисное терапевтическое воздействие направлено на ликвидацию микробной
эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде. Для достижения этой
цели необходимы нейтрализация бактериальных возбудителей, элиминация их
токсинов и оптимизация иммунного ответа. Терапия должна посиндромно
корригировать расстройства органов и систем, инициированные интоксикацией.
Принципы проведения антибактериальной терапии аналогичны таковым при
других тяжёлых формах гнойной хирургической инфекции. Лечение начинают с
одной из стандартных схем. В дальнейшем проводят коррекцию
антибиотикотерапии с учётом получаемых сведений о виде и чувствительности
возбудителей к антибиотикам.
При использовании цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам
третьего (цефоперазон, цефтазидим, цефтриаксон) или четвёртого поколения
(цефепим). Из аминогликозидов применяют гентамицин, тобрамицин, амикацин.
Среди карбапенемов предпочтительно использование меропенема. При
неэффективности терапии карбапенемами используют ванкомицин (препарат
выбора при развитии у больного гнойным медиастинитом острой почечной
недостаточности).
При выявлении возбудителя, малочувствительного к ванкомицину, последний
обычно не отменяют, но к лечению добавляют второй антибиотик или
нитрофурановый препарат.
При неэффективности терапии гликопептидами дополнительно назначают
противогрибковый препарат (амфотерицин В или флуконазол).
Эмпирическую терапию проводят по принципу эскалации. Стартовая
антибактериальная терапия после операции включает комбинацию
цефалоспоринов и аминогликозидов в сочетании с метронидазолом. При
неэффективности данной схемы через 48–72 ч (при отсутствии данных
антибиотикограммы) добавляют имипенем в комбинации с циластатином или
меропенем. В наиболее тяжёлых случаях при одонтогенных и тонзиллогенных
флегмонах без тенденции к отграничению гнойного процесса и с развитием
осложнений терапию проводят по принципу деэскалации. В качестве первого
препарата эмпирического выбора используют имипенем в комбинации с
циластатином или меропенем в сочетании с метронидазолом.
Иммунотропная терапия. Главное направление иммунотерапии — метод пассивной
иммунизации. Основу её в раннем послеоперационном периоде составляет
применение различных препаратов иммуноглобулинов, например,
иммуноглобулина человеческого нормального. При стабилизации состояния
целесообразно применение иммунотропных лекарственных средств различного
происхождения.
Иммунокорректоры подразделяют на три группы:
• лекарственные средства экзогенного происхождения (на основе бактериальных и
грибковых препаратов) — продигиозан
, пирогенал
и др;
• медиаторы иммуногенеза и их синтетические аналоги. К первому поколению
препаратов данной группы относят тимуса экстракт, тимоптин
и другие средства,
получаемые из ткани тимуса. В настоящее время широко применяют синтетический
аналог естественных гормонов тимуса — альфа-глутамил-триптофан. Кроме того, в
клиническую практику вошли аналоги интерлейкинов (интерлейкин-2) и
гранулоцит-колониестимулирующего фактора (ленограстим, филграстим);
• синтетические лекарственные средства, обладающие специфической или
сопутствующей биорегуляторной активностью (левамизол, азоксимер и др.).
Дезинтоксикационная терапия
В литературе имеются сообщения об использовании в лечении флегмон различных
экстракорпоральных методов детоксикации: гемосорбции, плазмафереза, перфузии
крови через ксеноселезёнку. Из других эфферентных воздействий применяли
непрямое электрохимическое окисление крови (трансфузии 0,03% раствора натрия
гипохлорита), облучение её низкоинтенсивным лазером, терапию экзогенным
оксидом азота (NO-терапия аппаратом «Плазон»).
Использование форсированного диуреза на фоне тяжёлых водно-электролитных
расстройств у таких больных нецелесообразно. Базисными компонентами
дезинтоксикационной терапии остаются внутривенные дезинтоксиканты, при
возможности энтерального введения препаратов — энтеросорбенты.
Коррекция питательного статуса
При невозможности приёма пищи внутрь применяют парентеральное питание в
режиме внутривенной гипералиментации. При первой возможности применяют
смеси для энтерального питания, обогащённые глютамином и растительной
клетчаткой, для улучшения трофики слизистой оболочки кишечника, замедления
белкового катаболизма и повышения иммунорезистентности. Питательная смесь
должна обеспечивать поступление не менее 3000–3500 ккал в сутки.
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Эффективность хирургического лечения зависит не только от качества
выполненной операции, но и от ряда других факторов. На течение
послеоперационного периода влияет длительность гнойного процесса. Часто
пациенты обращаются за специализированной медицинской помощью поздно,
через несколько суток от начала заболевания, после предварительного
безрезультатного лечения антибиотиками. Немаловажную роль в процессе
выздоровления играет сопутствующая патология (сахарный диабет, ВИЧ-инфекция,
болезни сердечно-сосудистой системы и др.). Эти факторы необходимо учитывать
при назначении медикаментозной терапии в послеоперационном периоде.
ОСЛОЖНЕНИЯ
При несвоевременной диагностике, недостаточном объёме оперативного
вмешательства или неадекватном послеоперационном лечении возможно развитие
тяжёлых осложнений — сепсиса, медиастинита.
Сепсис — патологическое состояние, обусловленное непрерывным или
периодическим поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного
воспаления, характеризующееся несоответствием тяжёлых общих расстройств
местным изменениям и часто образованием новых очагов гнойного воспаления в
различных органах и тканях. Сепсис развивается при внедрении в организм
патогенных микробов при изменённой реактивности макроорганизма. Диагностика
его при флегмонах шеи достаточна сложна, так как нагноение клетчаточных
пространств шеи само может вызывать озноб, выраженную лихорадку, изменения в
лейкоцитарной формуле (сдвиг влево). Сразу после установления диагноза
необходимо провести ревизию очагов гнойной инфекции: повторно вскрыть
флегмону и устранить гнойные затёки. Можно произвести ревизию не только
клетчаточных пространств, но и путей распространения инфекции.
Медиастинит — не менее частое осложнение флегмоны шеи (острое гнойное,
ограниченное или разлитое воспаление клетчатки средостения, которому
свойственно крайне тяжёлое течение). Заподозрить развитие медиастинита
необходимо в тех случаях, когда несмотря на адекватное вскрытие и дренирование
клетчаточных пространств, противомикробную, противовоспалительную и
дезинтоксикационную терапию состояние больного продолжает ухудшаться.
Наиболее частый симптом —боль в груди, спонтанная, пульсирующего характера,
усиливающаяся при поколачивании по грудине и пассивном смещении трахеи
(симптом Рутенбурга–Ревуцкого). Отмечают положительный симптом Герке —
усиление боли при разгибании шеи. Для переднего медиастинита характерна
пастозность кожи в области тела грудины, для заднего — в паравертебральных
зонах. Наблюдается симптом Равич–Щербо — появление глубокого втяжения в
ярёмной вырезке при глубоком вдохе и паравертебральный симптом Штейнберга —
рефлекторная ригидность длинных мышц спины. Необходимо подчеркнуть, что
инфильтрация мягких тканей груди не всегда свидетельствует о распространении
гнойного процесса. Она может развиваться из-за блокады путей лимфооттока
вследствие инфильтративных изменений медиастинальной клетчатки, иногда её
отмечают даже на ранних стадиях заболевания. Для больных с распространёнными
формами гнойного медиастинита характерно вынужденное полусидячее положение
с наклонённой кпереди головой. Это уменьшает боль и облегчает дыхание при
тяжёлых расстройствах кровообращения. Возможны нарушения функции органов
грудной клетки, обусловленные гнойным медиастинитом — дисфагия, осиплость
голоса, лающий кашель и др.
Лечение больного медиастинитом необходимо продолжать совместно с
торакальными хирургами и при необходимости, выполнять торакотомию.
Необходимо качественно дренировать средостение, наладить активную вакуумную
аспирацию, провести адекватную антибиотикотерапию и использовать
дополнительные методы лечения (гипербарическая оксигенация, плазмаферез,
ультрафиолетовое облучение крови). Данные манипуляции позволяют существенно
снизить летальность и длительность пребывания пациента в клинике.
СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Волочков А.С. Диагностика и лечение перфораций пищевода: автореф. дисс. канд
мед наук. — 24 с.
Губин М.А., Гирко Е.И., Харитонов Ю.М. Диагностика и лечение одонтогенного
медиастинита // Вестник хирургии. — 1996. — № 3.
Зенгер В.Г. Клиника и диагностика повреждений гортаноглотки и шейного отдела
трахеи и пищевода // Альманах клинической медицины. — 2004. — Т. VII.
Колкин Я.Г., Вечерко В.Н., Паниотов А.П. и др. Лечение медиастинита //
Хирургия. — 1995. — № 3.
Маньченков И.В., Никитин А.А., Стучилов В.А. и др. Современные методы
диагностики и лечения одонтогенных медиатинитов // Российская
оториноларингология. — 2004. — № 5 (12).
Робустова Т.Г., Губин М.А., Харитонов Ю.М., Гирко Е.И. Диагностика и лечение
контактного одонтогенного медиастинита // Стоматология. — 1996. — № 6.
Фраучи И.В., Петросян Э.А., Сергиенко В.И. Топографическая анатомия и
оперативная хирургия. — М., 2001
Шаргородский А.Г. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных
заболеваний лица и шеи. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2002.

Приложенные файлы

  • pdf 1225635
    Размер файла: 2 MB Загрузок: 0

Добавить комментарий